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CERTIFICADO DE SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS

EN ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES (EMPRESA INSTALADORA)


A DATOS DE LA INSTALACIÓN
Titular: NIF/CIF:
Domicilio del titular:
Población: Provincia: CP:
Representante: NIF: Teléfono:
Domicilio de instalación: Teléfono:
Población: Provincia: CP:
Definir las instalaciones realizadas de acuerdo con el proyecto/memoria:
B TÉCNICO AUTOR DEL PROYECTO/MEMORIA
Nombre: NIF:
Titulación: Teléfono:
Colegio oficial: Nº de colegiado:
C EMPRESA INSTALADORA
Especialidad:
Nombre: CIF:
Domicilio: Teléfono:
Población: Provincia: CP:
D TÉCNICO TITULADO DE LA EMPRESA INSTALADORA
Nombre: CIF:
Titulación: Teléfono:
E CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA INSTALADORA
CERTIFICA:
Que las presentes instalaciones, realizadas por la empresa instaladora de la que soy titulado técnico, están acorde
con los reglamentos y disposiciones vigentes que las afectan y, en especial con el Reglamento de Instalaciones de
Protección contra Incendios, aprobado por el Real Decreto 1942/1993 de 5 de noviembre y disposiciones que lo
complementan, Real Decreto 2267/2004 de 3 de diciembre (BOE 17.12.04), así como que han sido ejecutadas
conforme al proyecto y sus modificaciones, y habiéndose realizado las pruebas reglamentarias con resultado
favorable.

, de de 20

El técnico de la empresa instaladora Sello de la empresa instaladora

Fdo:
F PRUEBAS REALIZADAS

, , de de 20

Fdo:
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CERSEGIN 09/2010

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