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Casos Clnicos

EMBARAZO Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA SEVERA: TODAVA UNA MUY RARA ASOCIACIN
Leonardo Sosa 1, Mariela Tliz 1, Claudia Sol 1, Ins Alonzo 2, Patricia Di Landro 2, Marta Gutirrez 3.
1 Clnica Mdica B, Departamento Clnico de Medicina; 2 Clnica Ginecotocolgica B, Departamento Clnico de Ciruga, 3 Clnica Mdica C, Departamento Clnico de Medicina; Hospital de Clnicas Dr Manuel Quintela, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica del Uruguay.

RESUMEN Mujer de 37 aos, multpara. Intensa fumadora, bronqutica crnica e historia de disnea sibilante de aos de evolucin. Cursando embarazo de 30 semanas de edad gestacional, mal controlado y mal tolerado por aumento progresivo de su disnea que llega a ser de mnimos esfuerzos en el ltimo trimestre. Consulta por expectoracin purulenta, ebre e insuciencia respiratoria. Es valorada con radiografa de trax, gasometra y espirometra. Tratada en base a antibiticos, oxgeno y broncodilatadores. Se realiza induccin del parto a las 38 semanas. Requiere cesrea de urgencia por agravacin de la insuciencia respiratoria, obtenindose recin nacido de 2688 g con Apgar 6 /9. La evolucin de ambos fue favorable. Se discute la incidencia de esta rara asociacin y su posible aumento en el futuro. Se revisan los aspectos espiromtricos de mal pronstico que podran contraindicar la gestacin y que permanecen controversiales. PALABRAS CLAVES: Embarazo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC, tabaquismo SUMMARY Woman aged 37, multiparous. She was an intense smoker and has chronic bronchitis. She has sibilant dyspnea with years of evolution. Going throw pregnancy of 30 weeks of gestational age without the appropriate control and not well tolerated by their dyspnea. She consulted for purulent expectoration and fever. She was evaluated with thorax x-ray, blood gas analysis and spirometry, and treated with antibiotics, oxygen and bronchodilators. Induction is performed at the 38th week of gestational age. It requires caesarean section for aggravation of the breathing inadequacy, being obtained a newborn of 2688 g with Apgar score 6/9. They both follow up favorably. We discuss the incidence of this strange association and it possible increase in the future. The spirometrycs aspects of bad prognosis are revised and that it might contraindicate the gestation, although remain controversial. KEY WORDS: Pregnancy, chronic obstructive pulmonary disease, COPD, tabaquism

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INTRODUCCIN Segn el estudio PLATINO la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), si se toma como criterio diagnstico un valor de 70% para la relacin VEF1/CVF (relacin ja), tiene una prevalencia en Uruguay de 19,7% y en caso de utilizar el criterio GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de 7,8%. Cabe acotar que el estudio PLATINO excluy menores de 40 aos y tambin a embarazadas (1). Estas cifras coinciden en general con las informadas a nivel internacional, aunque hay una amplia variabilidad (2). Su mayor incidencia es sobre todo en hombres mayores de 45 aos. Sin embargo, esta enfermedad viene experimentando profundos cambos epidemiolgicos vinculados al gnero (3). Llamativamente en el Reino Unido (RU) encuentran que la prevalencia en mujeres viene aumentando en las ltimas dcadas, particularmente en el grupo etario de 20 a 44 aos y desde mediados de los 90 la enfermedad es ms prevalente en mujeres (4). Tambin la mortalidad por esta enfermedad est cambiando su perl y tanto en Estados Unidos (EEUU) como en el RU se observa un aumento de la mortalidad en las mujeres y se estima que la diferencia con los hombres puede desaparecer en el futuro prximo (4,5). Todos estos cambios an no han impactado en las mujeres en edad reproductiva y la ocurrencia de EPOC en ellas sigue siendo rara. A su vez, la experiencia publicada de la asociacin de gestacin y EPOC es escasa (4,6). No obstante, debido al aumento de la incidencia del tabaquismo en las mujeres (7), su inicio ms precoz en los ltimos aos (8), su probable mayor susceptibilidad en la adolescencia (9), la importancia que ha cobrado la observacin de que la exposicin al humo de biomasa en los pases en vas de desarrollo afecta sobre todo a las mujeres (10), as como los cambios demogrcos con respecto a la fecundidad que se estn experimentando (11,12), hace que la asociacin de embarazo y EPOC pueda en el futuro no ser excepcional. Por otra parte, los cambios siolgicos que ocurren durante el embarazo y que repercuten en la mecnica ventilatoria, as como en los gases en sangre, hacen que la insuciencia respiratoria durante la gestacin suponga un riesgo considerable para el binomio materno fetal, a la vez que un desafo de manejo para el equipo tratante. El objetivo de este trabajo es a propsito de un caso clnico, abordar y discutir varias interrogantes que se plantean acerca de la incidencia actual y futura de la asociacin EPOC y embarazo, as como

la determinacin dad objetivos. Caso clnico

de ciertos

parmetros de seguri-

Se trataba de una mujer de 37 aos procedente de medio socioeconmico decitario y con exposicin a humo de biomasa durante al menos 12 aos. Fumadora intensa desde la niez, con un ndice paquete/ao de 42. Bronqutica crnica y portadora de disnea sibilante lentamente progresiva en los ltimos 3 aos. Gran multpara, cuyo ltimo parto haba sido 3 aos antes por va vaginal. Cursando gravidez no controlada de 32 semanas de edad gestacional. Desde haca 2 meses tena disnea de esfuerzo clase funcional II y 20 das previos al ingreso agudizacin de su sintomatologa agregando expectoracin purulenta y ebre de hasta 39 C. En el examen fsico se destacaba: paciente lcida, apirtica, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y espiracin prolongada. Fascie abotagada, con hiperemia conjuntival y presentaba dedos hipocrticos. A nivel pleuropulmonar la sonoridad global estaba aumentada y a la auscultacin haba gemidos y sibilancias difusas. En lo cardiovascular presentaba un ritmo regular 80 ciclos por minuto, no presentaba ingurgitacin yugular ni edemas de miembros inferiores, la presin arterial era de 100/60 mm Hg. La radiografa de trax evidenciaba aumento del dimetro pico-caudal, aplanamiento diafragmtico, horizontalizacin costal e hiperclaridad pulmonar generalizada, no haba imgenes de consolidacin parenquimatosa (Figura 1). En la TAC de alta resolucin de trax se observaron reas de ensema centrolobulillar a predominio de ambos lbulos superiores y segmentos apicales de los lbulos inferiores, tractos densos a nivel hilioapical bilateral y ensema paraseptal, no haba otras alteraciones parenquimatosas (Figura 2). Se realiz tratamiento en base a antitrmicos, oxgeno, antibiticos sistmicos (ampicilina sulbactam), broncodilatadores e hidrocortisona. En la evolucin destacaba una gasometra, ventilando espontneamente aire, que mostraba una insuciencia respiratoria tipo II que mejor con la oxigenoterapia (Tabla I). La espirometra evidenci alteracin obstructiva muy severa, parcialmente reversible con broncodilatadores. El ecocardiograma transtorcico mostr cavidades normales, insuciencia tricuspdea leve, sin evidencias ecocardiogrcas de hipertensin pulmonar. La determinacin de alfa 1 antitripsina fue de 261 mg/dL (valor normal de 140 a 320 mg/dL). El test del sudor realizado por mtodo iontofortico y

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Figura 1. Caso clnico, radiografa de trax (ver descripcin en el texto).

estimulacin con pilocarpina fue negativo, con determinacin de cloruro de 15 mEq/L para valores de referencia de hasta 50 mEq/L. A las 38 semanas de edad gestacional se decide interrupcin del embarazo mediante induccin farmacolgica con oxitocina. Previo al inicio se coloca catter peridural para analgesia del trabajo de parto con el objetivo de disminuir el trabajo respiratorio generado por el dolor. La induccin se realiza durante 12 horas diarias por 3 das consecutivos. Durante la misma la paciente permaneci semisentada y/o en decbito lateral izquierdo, con oxgeno a permanencia por cnula nasal y broncodilatadores. Se monitoriz con oxmetro de pulso. Se realiz adems monitorizacin electrnica fetal continua, sin evidencia de sufrimiento fetal agudo. Al tercer da de induccin, present buena dinmica uterina, comenzando el trabajo de parto. En las siguientes 2 horas se evidencia aumento del trabajo respiratorio, por lo que se comienza ventilacin no invasiva, no obtenindose buena respuesta, lo que lleva a decidir realizar cesrea de urgencia (Tabla I). Se obtiene un recin nacido vivo de sexo femenino, Apgar 6/9, con un peso de 2688 g. Buena evolucin puerperal con alta al quinto da en conjunto con neonato en buenas condiciones. Se realiza espirometra a los 2 meses del parto que no evidencia cambios signicativos. DISCUSIN La asociacin de EPOC vinculada al tabaquismo y embarazo es un hecho muy poco frecuente. Las pacientes embarazadas que presentan signos de insuciencia respiratoria y obstruccin de la va area que no son asmticas deben ser estudiadas para descartar enfermedades crnicas como el dcit de alfa 1 antitripsina (a1AT), brosis qustica o bronquiectasias.

Figura 2. Caso clnico, tomografa de trax de alta resolucin (ver descripcin en el texto).

Tabla I GASOMETRAS ARTERIALES SERIADAS AL MOMENTO DE LA EVALUACIN

VEA: ventilando espontneamente al aire. MFC: mscara de flujo controlado; CN: cnula nasal. CPAP: presin area positiva continua. PO2: presin parcial de oxgeno. PCO2: presin parcial de dixido de carbono. HCO3: bicarbonato; BE: exceso de base.

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La a1AT es una protena capaz de interferir con varias enzimas proteolcas como la elastasa de los neutrlos. Su dcit, una enfermedad hereditaria, se caracteriza por dicultad para interferir con estas proteasas. Caractersticamente cuando se asocia al tabaquismo produce ensema pulmonar panacinar que puede manifestarse en edad reproductiva. Sin embargo la asociacin con embarazo ha sido publicada slo espordicamente (13). A su vez la brosis qustica, otra enfermedad hereditaria, puede ser causa de EPOC severa. La expectativa de vida de las portadoras de esta enfermedad ha aumentado rpidamente en las ltimas dcadas. Actualmente en EEUU es de 31,6 aos. Esto hace que no sea infrecuente que mujeres con esta enfermedad se embaracen. Tendran los mismos resultados obsttricos que las mujeres sin brosis qustica. Incluso los trabajos coinciden en mostrar mejor funcin pulmonar en las pacientes que se embarazan que en las que no lo hacen, probablemente merced a los cuidados que se les dispensan (14,15). La enfermedad bronquiectsica no ha sido informada particularmente en asociacin con el embarazo. Su manejo teraputico no debera diferir del de las no gestantes, excepcin hecha del uso de aquellos antibiticos que sean riesgosos para el embrin o el feto. Con respeto a la ms frecuente de las enfermedades obstructivas como es el asma, es particularmente importante ser muy riguroso a la hora de diagnosticarla, ya que se ha demostrado que con las mujeres existe cierto sesgo a diagnosticar asma antes que EPOC (16). Por lo tanto se deber tener alto ndice de sospecha de EPOC ya que esta patologa viene en aumento entre las mujeres y podra estar siendo subdiagnosticada. Si bien la EPOC ha sido tradicionalmente mucho ms frecuente en hombres mayores de 45 aos, la tendencia actual podra cambiar esta situacin. Se informan observaciones en EEUU y el RU de aumentos signicativos en la prevalencia, tasas de internacin y de mortalidad por EPOC entre las mujeres (4,5). En EEUU las hospitalizaciones por EPOC tienden a igualarse entre hombres y mujeres a partir del ao 1989 y para 1998 son mayores las de las mujeres. Por primera vez en el ao 2000, el nmero absoluto de mujeres muertas por EPOC es mayor que el de hombres (5). A su vez en el RU se ha observado que la prevalencia de mujeres, del grupo etario de 20 a 44 aos con diagnstico de EPOC, alcanza y supera la de hombres del mismo grupo etario hacia el ao 1995 (4). Estas tendencias podran estar reejando la mayor incidencia de tabaquismo en la mujer a partir

de la dcada del 40 (5,7). Incluso este aumento ha sido tan sostenido que actualmente hay pases que ya informan mayor prevalencia de tabaquismo en mujeres que en hombres y advierten debido a este fenmeno, sobre el aumento en el futuro prximo, de las enfermedades tabaco dependientes en ellas (7,8,17). Adems, el inicio del tabaquismo se ha ido trasladando a edades ms tempranas. Este fenmeno se observa en Uruguay y en la Regin, donde las adolescentes tienen una prevalencia de tabaquismo incluso, ms alta que la de los varones (8). Este hecho tiene la gravedad adicional de poder provocar retraso del desarrollo pulmonar en este grupo etario, a lo que se agrega que la adolescente sera ms vulnerable que el varn (9) Al respecto, se ha demostrado que el impacto del tabaquismo en la mujer, en general, sera mayor que en el hombre. Las mujeres tendran mayor hiperreactividad bronquial en parte por tener una va area de menor calibre (18) y tambin se ha informado mayor susceptibilidad al deterioro funcional (19). Asimismo, no slo se informan mayores tasas de hospitalizacin y mortalidad entre las mujeres con EPOC, sino que desarrollan la enfermedad ms precozmente y tienen una expresin ms severa, an expuestas a la misma cantidad de humo de tabaco que los hombres (20). Adicionalmente, en poblaciones carenciadas, sobre todo de pases subdesarrollados, se debe agregar como agente etiolgico de la EPOC el humo de biomasa. Su calidad de vida, mortalidad y caractersticas clnicas son similares a la EPOC provocada por el tabaquismo. Por razones socioculturales las mujeres se ven ms expuestas a este agente y por lo tanto las afecta con mayor frecuencia (10). En Uruguay, se agregan los cambios demogrcos que se vienen produciendo y que aumentan las posibilidades de embarazos en mujeres mayores de 30 aos. Este fenmeno podra contribuir a que la observacin de EPOC en la embarazada en el futuro, no sea una excepcin. Si bien en Uruguay la tasa global de fecundidad se mantiene en descenso desde 1975, hay una tendencia en los ltimos 40 aos, muy leve pero sostenida, a la recuperacin y ascenso de la fecundidad especca de las mujeres mayores de 30 aos (fecundidad tarda) (21). Esto probablemente reeje la paulatina incorporacin al mercado laboral y profesional de las mujeres y que hara posponer la concepcin. Un fenmeno similar se observa en los ltimos aos en EEUU. An as, para los grupos de edad mayores de 30 aos, Uruguay tiene tasas de fecundidad ms altas que ese pas (22). La baja incidencia de embarazadas con insu-

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ciencia respiratoria obstructiva crnica severa ha hecho que no haya pautas de manejo de este tipo de pacientes. Las controversias se centran en aquellos parmetros espiromtricos y/o gasomtricos que pueden predecir complicaciones y que podran contraindicar el embarazo. Algunos autores han planteado por ejemplo, que un VEF1 inferior al 50% del predicto debera contraindicar el embarazo (14,23). Reconociendo la limitacin que supone la experiencia individual, otros autores proponen un valor de corte de VEF1 de 0,8 L a partir del cual se pueden esperar dicultades en el manejo respiratorio (6). La paciente que presentamos tena un VEF1 de 0,51 L, que corresponda a 20% del predicto, muy por debajo de las cifras informadas en casos aislados y que se podran considerar de seguridad mnimas. Parece claro que se requiere mayor experiencia al respecto. En referencia a los objetivos gasomtricos, el margen podra ser ms estrecho. La oxigenacin fetal adecuada requerira una SaO2 materna de aproximadamente 95% y una PaO2 de 70 mm Hg. No estara tan denido el nivel de PCO2, pero sera deseable un nivel igual o menor de 45 mm Hg de este parmetro (24). CONCLUSIONES La EPOC en mujeres en edad reproductiva sigue siendo una enfermedad rara y por lo tanto son escasas las comunicaciones de su asociacin con el embarazo. En los prximos aos esta enfermedad puede aumentar su incidencia debido al inicio ms temprano del tabaquismo en las mujeres, as como al aumento de las gestantes aosas. Los valores espiromtricos lmites para contraindicar una gestacin no estn resueltos. El embarazo y el buen resultado obsttrico son posibles, pero es recomendable programarlo y considerar el tratamiento agresivo con unos objetivos gasomtricos y/o pulsiomtricos ambiciosos. Es necesaria mayor experiencia para poder realizar recomendaciones ms especcas. BIBLIOGRAFA
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