CÓDIGO: CVC-REG-001

VERSIÓN: 01
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - (A.T.S.)
FECHA: 12/2/2021

PÁGINA: 1 de 2
AREA/UBICACIÓN: JEFE DE AREA: Nombre y firma FECHA: / /
NOMBRE DEL TRABAJO: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:

PROYECTO: HERRAMIENTAS A USAR:

Personal integrante: Nombre - Firma

1. 6. 11.
_______________________________ - _______________ _______________________________ - _______________ _______________________________ - _______________
2. _______________________________ - _______________ 7. _______________________________ - _______________ 12. _______________________________ - _______________
3. _______________________________ - _______________ 8. _______________________________ - _______________ 13. _______________________________ - _______________
4. _______________________________ - _______________ 9. _______________________________ - _______________ 14. _______________________________ - _______________
5. _______________________________ - _______________ 10. _______________________________ - _______________ 15. _______________________________ - _______________

Consecuencia
Probabilidad

de Riesgo
N° pasos

Nivel
Medidas de Control
Descripción de los pasos de la tarea Peligro Riesgo
y acciones requeridas

Supervisor directo del trabajo (Nombre y firma):

CONSECUENCIA
NIVEL LEVE (1) MODERADO (2) GRAVE (3)

Hora de elaboración (AM/PM): 3 6 9

PROBABILIDAD

ALTO (3)

Permisos Requeridos (marcar X): MEDIA (2) 2 4 6

Bloqueo y etiquetado Trabajo en altura Espacio Confinado BAJO (1) 1 2 3
Excavación Trabajo en caliente Medio Ambiente Bajo: 1-2 Medio: 3-4 Alto: 6-9

Otros Ninguno Se procede con el trabajo

Se hace el trabajo con No se trabaja bajo ninguna
supervisión permanente circunstancia
 CÓDIGO: CVC-REG-01

VERSIÓN: 01
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - (A.T.S.)
FECHA: 12/2/2021

PÁGINA: 2 de 2

Consecuencias
Probabilidad
N° pasos

Nivel de
Riesgo
Medidas de Control
Descripción de los pasos de la tarea Peligro Riesgo
y acciones requeridas

OBSERVACIONES DEL DÍA:

Supervisor directo del trabajo: Nombre y firma

 CÓDIGO: CVC-REG-002
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO- VERSIÓN: 01
ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 12/2/2012
PÁGINA: 01 DE 01
N° REGISTRO:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
FECHA :

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES

ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/
MES ÁREA/SEDE DE N° Total
MORTAL TRABAJO LEVE SEDE Índice de N° dÍas Índice de Índice de
Accid. Trab. ÁREA/SEDE Horas hombres
Incap. trabajadas frecuencia perdidos gravedad accidentabilidad

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA:
 CÓ DIGO: CVC-REG-003

REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO- VERSIÓ N: 01

ENFERMEDAD OCUPACIONAL FECHA: 12/2/2021

PÁ GINA: 01 de 01
N° REGISTRO:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA:

ENFERMEDAD OCUPACIONAL

MES N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/

N° Enf. Ocup. ÁREA/ SEDE N° Trabajadores Tasa de Incidencia Con PELIGROSOS SEDE SEDE
expuestos al agente Cáncer Profesional

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA
FECHA:
 CÓDIGO: CVC-REG-004
VERSIÓN: 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE ARNÉS DE SEGURIDAD FECHA: 12/2/2021

PÁGINA: 01 DE 01
INSPECCIONADO POR:
PROYECTO:

FECHA DE FABRICACIÓN:
NÚM. SERIE:

IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO:

CERTIFICACIÓN ANSI: SI NO

Colocar un ( √ ) si el estado es bueno y una ( X ) si el estado es malo.

N° ITEM DESCRIPCIÓN BIEN MAL MEDIDAS CORRECTIVAS / RESPONS. FECHA CUMPL. DIAGRAMA ARNES DE SEGURIDAD
PREVENTIVAS
1 Correas de hombros
2 Correas de muslos
3 Correa subpélvica
ELEMENTOS FIBRA

4 Costuras de correas de hombros

5 Costuras de correas de muslos

6 Costuras de extremos de correas de hombro

7 Costuras de extremos de correas de muslos

8 Costuras de etiqueta
9 Costuras de correas subpé lvicas
10 Anillo en D, de espalda
METÁLICOS

11 Anillo en D, de cadera (de haberlos)

ELEM.

12 Ajustador / hebilla
13 Hebilla de correas de muslo
LÍNEA ANCLAJE ELEM. PLÁSTICO

14 Pieza de colcació n del anillo de espalda en D

15 Guía para correa del tó rax

16 Trabilla
17 Etiqueta
21 Certificació n
22 Absorverdor de impacto
23 Estado de mosquetones
24 Estado de costuras
26 Otros
Nota: No se puede utilizar un arnes y línea de anclaje sin certificación ANSI.

FIRMA INSPECTOR FIRMA SUPERVISOR

 CÓDIGO: CVC-REG-005

VERSIÓN: 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
FECHA: 12/2/2021

PÁGINA: 01 DE 01

PROYECTO: FECHA: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ÁREA:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RESPONSABLE DE ÁREA: FIRMA: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Item Herramientas Manuales Excelente Bueno Regular Malo No se tiene Observaciones

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

REPORTE DE HERRAMIENTAS EN MAL ESTADO QUE DEBEN DARSE DE BAJA

Item Descripción de la herramienta Daño presentado Observaciones

Próxima fecha de seguimiento a las

recomendaciones dadas: Firma de quién realiza la inspección: Firma del responsable de área notificado:

_______/______/__________ ________________________________________ _____________________________________________

Nombre: Nombre:
 CÓDIGO: CVC-REG-006
VERSION: 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE MEZCLADORA DE CONCRETO FECHA: 12/2/2021
PÁGINA: 01 DE 01
PROYECTO: EFECTUADO POR:

IDENTIFICACIÓN EQUIPO: FECHA:

Colocar un ( √ ) si el estado es bueno y una ( X ) si el estado es malo.

ESTADO
MEDIDAS CORRECTIVAS /
N° ITEMS A SER VERIFICADOS OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA CUMPL.
BUENO MALO NA PREVENTIVAS

1 Poleas
2 Medidor de aceite
3 Tapa de combustible
4 Bujia
5 Tubo de escape
6 Correas
7 Choque
8 Yoyo
9 Acelerador
10 Volante de operació n
11 Motor
12 Filtro de combustible
13 Tapó n de aceite
14 Tornillos en general
15 Guarda de los pinñ ones
16 Tapa protectora motor
17 Tambor
18 Estrias de compactació n (interno)
19 Llantas (cortes, desgaste, inflado)
20 Engrase en general
21 Balineras
22 Freno de seguridad (tambor)
23 Pintura
24 Orden y limpieza
Nota: Los siguientes items deben econtrarse en óptimas condiciones de lo contrario el equipo NO PUEDE OPERAR : 1 al 22

FIRMA OPERADOR FIRMA DE RESPONSABLE DE INSPECCIÓN

 CVC-REG-007
CÓDIGO:
01
VERSIÓN:
FORMATO DE INSPECCIÓN DE EQUIPOS ELÉCTRICOS
12/2/2021
FECHA:
01 DE 01
PÁGINA:

PROYECTO: ………………………………………………………………………………………………………………… RESPONSABLE Y/O SUP. DE OBRA: …………………………………………………………………………………

ÁREA: ……………………………………………………………………… FIRMA: ……………………………………………

BUENO ( B ) MALO ( M ) NO APLICA (N/A) MES:

COLOR:

*EXTENSIONES ELÉCTRICAS Y

*REGULADOR DE AMPERAJE

ELECTRODOS Y/O PISTOLA

GUARDAS, CARCAZAS Y/O

*MANDIL DEL TALADRO

TENAZA DE CONEXIÓN A
CORDÓN ELÉCTRICO DE

ELECTRODO Y TIERRA
*TABLERO ELÉCTRICO
*CONEXIÓN A TIERRA

*TENAZA DE PORTA
*CABLES DE PORTA
TOMACORRIENTES
*INTERRUPTORES
ALIMENTACIÓN

*VENTILADOR
DE SOLDAR
(AISLADO)
ENCHUFE

MANGOS
N° de SERIE Y/O

TIERRA
EQUIPOS ELÉCTRICOS MARCA OBSERVACIONES
CÓDIGO

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Inspeccionado por: Firma: Cargo: Fecha:

Mantenimiento *
 CÓDIGO: CVC-REG-008

REGISTRO DE INSPECCIÓN MIXER VERSIÓN: 01

CHECK LIST PRE USO FECHA: 12/2/2021
PÁGINA: 01 DE 01

PROYECTO: FECHA:
TURNO:
N° PLACA:

OPERADOR:

Colocar un (√) si el estado es bueno y una (X) si el estado es malo.

ESTADO MEDIDA CORRECTIVA / PLAZO

N° ITEMS A SER VERIFICADOS OBSERVACIONES
BUENO MALO NA PREVENTIVA CUMPL.
I.- LUCES
1 De trabajo delanteras
2 De trabajo traseras
3 Direccionales delanteras traseras
4 Stop traseros
II.- LLANTAS
5 Sin cortaduras profundas y sin abultamientos
6 Estado fisico (no lisas).
III.- ESTADO MECÁNICO
7 Control de fugas hidráulicas
8 Estado de correas
9 Caja de cambios en buen estado.
10 Radiador
11 Tanque de combustible (abrasaderas-soporte)
12 Mangueras en general
13 Cadena cardan
IV.- CABINA
14 Espejo retrovisor
15 Espejos laterales
16 Alarma (o pito) de retroceso
17 Pito normal
18 Switch encendido.
19 Freno de servicio
20 Freno de emergencia
21 Direcció n / suspensió n (terminales).
22 Cinturones de Seguridad (ajuste, hebillas)
23 Estado de la puertas
24 Vidrio frontal en buen estado.
25 Limpia parabrisas
26 Estado de los asientos
27 Indicadores (hidraulico- voltimetro).
28 Motor- refrigerante-horó metro, aire).
29 Velocímetro
30 Bateria y cables
V.- SEGURIDAD
31 Circulina azul (dañ os, funcionamiento)
32 Extintor
33 Cuñ as de seguridad
34 Conos de seguridad (0.90 m, 02 unidades)
35 Botiquin de primeros auxilios
36 Identificació n del equipo
37 Cinta reflectiva
38 Protecció n antivuelco
39 Kit Antiderrames

NOTA: Los siguientes Items 1 al 30 se deben encontrar en óptimas condiciones de lo contrario el equipo NO PUEDE OPERAR.
PARADAS POR MANTENIMIENTO y FALLAS
Código Falla Hora Inicial Hora Final Observaciones Código Descripción
MP-01 Mantenimiento Preventivo
RP-02 Reparació n Programada
FM-03 Falla Mecánica
FE-04 Falla Eléctrica
CE-05 Corte Energía
AI-06 Accidentes / Incidentes

FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL PREVENCIONISTA

 CÓDIGO: SCH-REG-001

VERSIÓN: 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE RETROEXCAVADORA
FECHA: 1/20/2022

PÁGINA: 01 DE 01

PROYECTO: FECHA:
N° PLACA: TURNO:
OPERADOR:
Colocar un √ si el estado es bueno y una X si el estado es malo.
ESTADO
N° ITEMS A SER VERIFICADOS OBSERVACIONES MEDIDA CORRECTIVA / PLAZO
BUENO MALO NA PREVENTIVA CUMPLIDO

I.- LUCES
1 De trabajo delanteras
2 De trabajo traseras
3 Direccionales delanteras traseras
4 Stop traseros
II.- LLANTAS
5 Sin cortaduras profundas y sin abultamientos
6 Estado fisico (no lisas).
III.- ESTADO MECÁNICO
7 Control de fugas hidráulicas
8 Estado de correas
9 Caja de cambios en buen estado.
10 Radiador
11 Tanque de combustible (abrasaderas-soporte)
12 Mangueras en general
13 Cadena cardan
IV.- CABINA
14 Espejo retrovisor
15 Espejos laterales
16 Alarma (o pito) de retroceso
17 Pito normal
18 Switch encendido.
19 Freno de servicio
20 Freno de emergencia
21 Direcció n / suspensió n (terminales).
22 Cinturones de Seguridad (ajuste, hebillas)
23 Estado de la puertas
24 Vidrio frontal en buen estado.
25 Limpia parabrisas
26 Estado de los asientos
27 Indicadores (hidraulico- voltimetro).
28 Motor- refrigerante-horó metro, aire).
29 Velocímetro
30 Bateria y cables
V.- SEGURIDAD
31 Circulina azul (dañ os, funcionamiento)
32 Extintor
33 Cuñ as de seguridad
34 Conos de seguridad (0.90 m, 02 unidades)
35 Botiquin de primeros auxilios
36 Identificació n del equipo
37 Cinta reflectiva
38 Protecció n antivuelco
39 Kit Antiderrames

NOTA: Los siguientes Items 1 al 30 se deben encontrar en óptimas condiciones de lo contrario el equipo NO PUEDE OPERAR.
PARADAS POR MANTENIMIENTO y FALLAS
Código Falla Hora Inicial Hora Final Código Descripción
MP-01 Mantenimiento Preventivo
RP-02 Reparació n Programada
FM-03 Falla Mecá nica
FE-04 Falla Elé ctrica
CE-05 Corte Energía
AI-06 Accidentes / Incidentes

FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL JEFE DEL Á REA

FIRMA DEL ENCARGADO DE INSPECCIÓ N
 CÓDIGO: CVC-REG-010
VERSIÓN: 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE VIBRADORA DE CONCRETO FECHA: 12/2/2021
PÁGINA: 01 DE 01
PROYECTO: N° IDENTIFICACIÓN:

FECHA: INSPECCIONADO POR:

TURNO:

Colocar un (√) si el estado es bueno y una (X) si el estado es malo.

ESTADO MEDIDAS CORRECTIVAS / FECHA
N° ITEMS A SER VERIFICADOS OBSERVACIONES RESPONSABLE
BUENO MALO PREVENTIVAS CUMPL.
1 Limpieza del equipo
2 Tanque alimentador
3 Arrancador manual
4 Guarda del arrancador manual
5 Cuerda de arrancador
6 Pinza de vibració n
7 Mango de operació n
8 Estado de manguera
9 Bandeja antiderrame
10 Hojas MSDS del combustible en el á rea
11 EPP completos
12 Otros

FIRMA INSPECTOR FIRMA SUPERVISOR

 CÓDIGO CVC-REG-011
VERSIÓN 1
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
FECHA 12/2/2021
PÁGINA 01 DE 01
PROYECTO: HORA:
LOCALIZACIÓN DE BOTIQUÍN

MARCAR CON UNA (X) CADA PREGUNTA

PREGUNTA FECHA

N° DÍA MES AÑO

¿Se encuentran disponibles los siguientes insumos? Cantidad
Mínima
SÍ NO REPUESTO
1 Paquete de Guantes quirú rgico 2
2 Frasco de yodopovidoma 120 ml solució n antiseptico 1
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1
4 Frasco de alcohol mediano 250 ml 1
5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cmx10 cm 5
6 Paquetes de apó sitos 8
7 Rollo de esparadrapo 5 cm x 4,50 m 1
8 Rollo de venda elá stica de 3 pulg. x 5 Yardas 2
9 Rollos de venda elá stica de 4 pulg. X 5 Yardas 2
10 Paquete de algodó n x 100 g 1
11 Venda triangular 1
12 paletas baja lenguas (para entablillado de dedos) 10

13 Frasco de solució n de cloruro de sodio al 9/1000 X 1l (para lavado de 1

heridas)

14 Paquetes de gasa tipo Jelonet (para quemaduras) 2

15 Frascos de colirio de 10 ml 2
16 Tijera punta Roma 1
17 Pinza 1
18 Camilla Rígida 1
19 Frazada 1
ESTADO DE LOS INSUMOS SÍ NO OBSERVACIÓN
20 Se encuentran los medicamentos debidamente clasificados e identificados

21 Todos cuentan con las fechas de vencimiento al día para ser utilizados

22 Los medicamentos vencidos se encuentran identificados para su eliminació n

23 El botiquín de primeros auxilios se encuentra en un lugar visible y accesible

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL SUB COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FECHA

FIRMA FIRMA
 CÓDIGO: CVC-REG-012
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y VERSIÓN: 1
SIMULACRO DE EMERGENCIA FECHA: 12/2/2021
PÁGINA: 01 DE 01
DATOS DEL EMPLEADOR
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, 4. ACTIVIDAD 5. N° TRABAJADORES
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR ( X )
6. INDUCCIÓN 7. CHARLA DE 5 MINUTOS 8. CAPACITACIÓN 9. ENTRENAMIENTO 10. SIMULACRO DE EMERGENCIA

11. TEMA

13. FECHA 14. N° HORAS

12. NOMBRE DEL CAPACITADOR (ES) O
ENTRENADOR (ES)

15. NOMBRES Y APELLIDOS 16. DNI 17. ÁREA 18. FIRMA 19. OBSERVACIONES
01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Firma Fecha
Nombre del Capacitador y/o
Entrenador
Firma Fecha

20. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
Firma:
 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pú blica o privada, puede adoptar el modelo de determinació n de causas, que mejor se adapte a sus
características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA
Completar en la fecha de ejecució n propuesta, el
DESCRIPCIÓ N DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSA- ESTADO de la implementació nde la medida
BLE correctiva (realizada, pendiente, en ejecució n).
DÍA MES AÑ O

1.

2.

3.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO
CVC-REG-014
VERSIÓN
REGISTRO DE AUDITORÍAS FECHA
01

12/2/2021
PÁGINA
01 DE 01
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓ N SOCIAL O DENOMINACIÓ N DOMICILIO (Direcció n, distrito, departamento, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC EN EL CENTRO
SOCIAL provincia) ECONÓ MICA
LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores. b) Plan de acció n para cierre de no conformidades
(posterior a la auditoría). Este plan de acció n contiene la descripció n de las causas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementació n,
fecha de ejecució n, estado de la acció n correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓ N DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE
EJECUCIÓ N
Completar en la fecha de
ejecució n propuesta, el
DESCRIPCIÓ N DE NOMBRE DEL RESPONSABLE ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS implementació n de la medida
DÍA MES AÑ O correctiva (realizada,
pendiente, en ejecució n).

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA
 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripció n de las
labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE
(SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓ N Completar en la fecha de ejecució n

propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓ N DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementació n de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑ O ejecució n).
1.-

2.-

3.-

4.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓ DIGO CVC-REG-016
VERSIÓ N 01
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FECHA 12/2/2021
PÁ GINA 01 de 01
Nombre y Apellido del Trabajador:

Á rea/Puesto que Desempeñ a: Fecha Firma Huella

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

BOTAS LENTES GUANTES TAPONES RESPIRADORES PROTECCIÓN SOLDADURA CHAQUETA PANTALÓN
AUDITIVOS

CHALECO DE SEGURIDAD
MANDIL SOLDADURA

CAMISA INDUSTRIAL
PROTECTOR FACIAL
OREJERAS - CASCO
FECHA FIRMA Y HUELLA

PREMOLDEABLES
TRANSPARENTES

G. POLIURETANO
IMPERMEABLES

CORTAVIENTO
G. SOLDADOR
TRAJE TYVEK

CH. NARANJA
MASCARILLA
BARBIQUEJO

SOLDADURA
SEGURIDAD

P. NARANJA
G. SERRAJE

DOBLE VÍA

CH. VERDE
OREJERAS

MONOVÍA
OSCUROS

P. VERDE
CH. AZUL
G. LÁ TEX

OVEROL
CARETA

POLERA

P. AZUL
FILTRO
CASCO

VISOR
RESPONSABLE DE LA ENTREGA RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA:
 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informació n subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaració n del afectado, de ser el caso.
- Declaració n de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigació n de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pú blica o privada puede adoptar el modelo de determinació n de las causas que mejor se adapte a sus características.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓ N Completar en la fecha de ejecució n propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓ N DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA RESPONSABLE implementació n de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES AÑ O ejecució n)

1.-

2.-

3.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CÓDIGO: CVC-REG-018
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, VERSIÓN: 01
QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y FACTORES DE
RIESGO DISERGONÓMICO FECHA: 12/2/2021
PÁGINA: 01 DE 01
DATOS DEL EMPLEADOR DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O RUC (DIRECCIÓN,DISTRITO, ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
DENOMINACIÓN SOCIAL DEPARTAMENTO, ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
PROVINCIA)

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREO (AGENTES
ÁREA MONITOREADA FECHA DE FÍSICOS, QUÍMICOS,PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
MONITOREO
RIESGO DISERONÓMICO)

CUENTA DE PROGRAMA DE FRECUENCIA DE MONITOREO N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

MONITOREO (SI/NO) CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIÓN PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE RESULTADOS DEL MONITOREO

ADJUNTO:
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relaci ó n
de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología
empleada, tamañ o de muestra, relació n de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibració n de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
 CÓDIGO CVC-REG-019

VERSIÓN 01
REGISTRO DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
FECHA 2/12/2021

PÁGINA 01 DE 01

INFORMACIÓN GENERAL

Actividad que realizaba: Fecha del Evento:

Lugar del Evento Hora del Evento:

Reportado por (Opc.): Cargo:

Descripción del evento:

Sugerencias al evento:

(foto)

Clasificación del evento (Marque con X)

Casi accidente: Potencial de Riesgo

Alto:
Condició n Insegura:

Medio:
Acto Inseguro:

Bajo:
impacto ambiental

Cierre del Evento

Responsable: Fecha Cierre

S N N°:
Requiere o no acción?: I O

PERSONAL REPORTADO
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Hoja 47 de 49
 CÓDIGO: CVC-REG-021

VERSIÓN: 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES FECHA: 12/2/2021

PÁGINA: 01 de 01

FECHA INSPECCIÓN: Nº INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN:

B BUENO NT NO TIENE
R REGULAR NA NO APLICA
M MALO NR NO SE PUEDE REVISAR O NO VISIBLE

TIPO REVISIÓN ESTADO GENERAL

PQS CILINDRO

FECHA DE VENCIMIENTO
PRUEBA HIDROSTÁTICA

SOPORTE COLGAR O RUEDAS

RING O ARO DE SEGURIDAD
MANIJA DE TRANSPORTE

MANIJA DE DISPARO
SOLKAFLAM 123

CAPACIDAD

SEÑ ALIZACIÓ N
MANÓ METRO
AUTOADHESIVO

MANGUERA
BOQUILLA

CORNETA
FECHA/TIPO

PRESIÓ N
OTROS
No. UBICACIÓN OBSERVACIONES

PINTURA
AGUA

GOLPES
CO2
ABC
BC

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN RESPONSABLE DE REGISTRO

NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA:
 CÓDIGO:
CVC-REG-020
VERSIÓN:
01
REGISTRO DE ENTREGA DOCUMENTARIA
FECHA:
12/2/2021
PÁGINA:
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