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    Ángel Romo
    Una mujer de 28 años sufrió un accidente de trabajo mientras viajaba en transporte de su empresa desde su casa a su trabajo. Se reporta dolor cervical y dorsal luego de un choque por alcance. En el examen físico se observa dolor a la palpación en la región cervical y limitación para rotación lateral. La radiografía muestra rectificación de la columna cervical. El diagnóstico es esguince cervical grado 1, por lo que se receta analgesia y reposo. Se envía al paciente al servicio de salud en el trabajo para continuar el trámite de cal

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    PARÁ SER LLENADO POR LOS SERVICIOS CE

    ATENCIÓN
    DATOS PATRON
    RON O

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL AUTOLIV MEXICO SA DE CV otr


    CALLE Y NJA'ERC
    ENRIQUE OLIVARES SANTANA
    AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y cocot0A O FRACCICÑN'ENTO. O VJÃC,FIO. ESTADO

    CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE COLONIA PARQUE INDUSTR\ FINSA


    DE TRABAJO ST-7 AL AGFIJOUASCALIENTEs
    CODIGO POSTAL

    cp 20393
    5) REGISTRO PATRONAL
    5
    FOUO: Y454360810-5
    NOS&ERO OS D.V. APELLIDO PATERNO.
    O
    2614946313-0 IF19940R
    GARCIA AGUILAR ARELY JANNETE EDAD
    91 C I}RP
    28
    INE 0086092083801 GAAA940329MASRGR02
    CALLE NUMERO COLONIA O FR•CCIONAWENTO

    C MA GUADALUPE SERNA DIAZ FRACC LAS CUMBRES


    SOLTERA
    114 l
    CORREO ELECTRONICO
    COD,OO POSTAL TELÉFONO noo ADSCRIPCION 10
    CIUOO ESTADO CELULAR 15)
    SERVICIO >úDtCO
    AG S AGUASCALIENTES 20179 PROBABLE 4495825390FECHA Y HORA DE RECEPCION EN
    ACCIDENTE DE 21)
    EL
    DE DESCA%SO HORARiO OE TRABAJO EL Y HORA DEI
    PREVIO AL ACCIDENTE DEL ACCIDENTE

    AGS 06:30 A 15:30 MES


    2022
    HO RA
    06 12
    ANO HORA

    12 05:30 2022 14:38


    SEÑALAR C OCURRIO ACCIDENTE

    FEMENINO DE 28 AÑOS DE EDAD...MENCIONA QUE EL DIA DE HOY AL VIAJAR EN TRANSPORTE DE


    LA EMPRESA
    SUFREN CHOQUE POR ALCANCE UANDO SE DIRIA DE SU CASA A SU TRABAJO EN 3ER ANILLO CUMBRES
    (POR

    DONDE ESTA LA DOLOR CERVICAL Y DORSAL...? VALORADA EN STAR MEDICA CON DONDE
    DIAGNOSTICAN ESGUINCE CERVICAL...Y DEJAN MANEJO ANALGESICO....APP: ALERGIA...NO QX.,3
    CESAREAS.. SIN ENFERMEDADES CRONICAS... AGO : FUR... 05 12 2022... COSTURERA...AVISA A SUPERIO R .
    EXPLORACEON FISICk DE ESTUCOS DE LABORATORIO WO GABINETE

    CONCiENTE..TRANQUlLA..OlRENTADA. NO PALIDEZ DE TEGUMENTOS.. MO


    HIDRATADAS. .REGION CERVICAL CON DOLOR A LA PALPACION Y A NIVEL DE TRAPECIO
    IZQUIERDO..LIMITACION PARA LA ROTACION LATERAL... NO DATOS DE RADICULOPATIA.
    SE SOLICITA RXS.... SE OBSERVA RECTIFICACION DE COLUMNA CERVICAL..
    24) D'4GNOST'CO,Sl CE

    ESGUINCE CERVICAL GRADO 1


    25,

    ANAGESICO Y REPOSO
    SGNOS Y CMARQUE CON UNA
    INTO)OCACION ALCOHOLICA sí
    INTOXICACIÓN POR ENERVANTES
    27' ¿HUBO ATENCION MEDICA PREVIA EXTRA'NSTITUCICNAL, ESPEC'FIQUE:

    'NCkP20DAD INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NUMERO DE FOUO NUMERO DE D AS 30) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO
    ANO AUTORIZADOS DE:

    MV/ SALUD EN EL TRABAJO

    06 12 2022
    *OSCRE COMPLETO Y DEL MEDICO TRATANTE 33) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
    32) MAT ícuLA

    sep
    UMFIO
    MARTINEZ HERNANDEZ
    DANIE ESPI

    DE ESTE FORMATO, UNODE ELLOS PA


    ENTREGARLOALPATRONPA Q
    PROPORCIONE
    INST(TUTOLAINFORMACIÓNY
    DOCUMENTACION PARA LO CUA
    PODRÁ LLENAR EL APARTAD
    CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO.

    ¯ñÉFON0 Dt CONTACTO DEL ASEGURADO O BENtEFiCiARIO


    O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
    SERVE)O LLENADO,EL DE ASEGURADO. SALUD EN EL O TU8AJO BENEFbCtAP}O QUE O LE
    FAWUAP CORRESPONDA O REPRESENTANTE PARA ENTREGAR DEL UN ASEGURADO TANTO DE
    ESTE DEBERÁ FOPAATO ACUDIR Y EN CONTINUAR UN puzo CON MÁXIMO EL TRÁN!TE DE 72
    OE HORAS CALIFICACION, POSTERIORES AUNQUE A LA FECHA EL PATRON DEL NO
    ACCIDENTE,HUBIERA

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