Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 21 vistas

    Consulta Medica

    Cargado por

    Briana Gavidia
    Este documento es una plantilla de formulario de referencia médica que incluye secciones para proporcionar información sobre el paciente, el médico remitente y receptor, el diagnóstico, el tipo de servicio solicitado, y detalles sobre el seguro médico del paciente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Consulta Medica

    Cargado por

    Briana Gavidia
    21 vistas2 páginas
    Este documento es una plantilla de formulario de referencia médica que incluye secciones para proporcionar información sobre el paciente, el médico remitente y receptor, el diagnóstico, el tipo de servicio solicitado, y detalles sobre el seguro médico del paciente.

    Descripción original:

    Consulta médica escuela

    Título original

    Consulta medica

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es una plantilla de formulario de referencia médica que incluye secciones para proporcionar información sobre el paciente, el médico remitente y receptor, el diagnóstico, el tipo de servicio solicitado, y detalles sobre el seguro médico del paciente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    21 vistas2 páginas

    Consulta Medica

    Cargado por

    Briana Gavidia
    Este documento es una plantilla de formulario de referencia médica que incluye secciones para proporcionar información sobre el paciente, el médico remitente y receptor, el diagnóstico, el tipo de servicio solicitado, y detalles sobre el seguro médico del paciente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 2

    PLANTILLA DE FORMULARIO DE REFERENCIA MÉDICA

    DEVOLVER EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REFERIDO FORMULARIO DE


    REFERENCIA COMPLETADO A POR
    REFERENCIA MÉDICA
    MD DE
    ATENCIÓN
    REFERENCIA
    TELÉFONO ESPECIALIDAD
    CORREO
    TELÉFONO
    ELECTRÓNICO
    FORMULARIO COMPLETADO POR FAX
    CORREO
    NOMBRE
    ELECTRÓNICO
    PCP si es
    TELÉFONO
    diferente
    FECHA TELÉFONO PCP

    INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE SERVICIO SOLICITADO INFORMACIÓN DE SEGUROS


    APELLIDO ¿SE REQUIERE SÍ
    AUTORIZACIÓN?
    NOMBRE NO
    FECHA DE
    AUTH. NO.
    NACIMIENTO MOTIVO DE LA
    REMISIÓN
    FEMENINO /
    NO. de VISITAS
    MASCULINO

    NOMBRE DEL
    HMO
    GUARDIÁN
    PACIENTE IDENTIFICACIÓN
    CONSCIENTE DEL SEGURO
    del
    GRUPO MÉDICO
    DIRECCIÓN DEL motivo de la
    PACIENTE derivación? De
    no ser así,
    TELÉFONO
    sírvase
    explicarlo.
    DIAGNÓSTICO DE REFERENCIA TIPO DE SERVICIO SOLICITADO COMENTARIOS ADICIONALES
    CONSULTA
    DIAGNÓSTICO DE TRANSFERENCIA DE
    REFERENCIA CAREnueva evaluación / gestión de
    pacientes

    También podría gustarte