Caso Clinco DM

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
PROCESO ENFERMERO (PE)
I.-VALORACION (ANEXO)
1.1.- Datos de Filiación:

Nombre: Cabanillas Quiñones Lucio
Edad: 45 años Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Adulto Joven
Lugar de Nacimiento: Trujillo
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Conductor de reparto
Estado Civil: en proceso de divorcio
Número de hijos: 2
Religión: cristiano
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente varón adulto joven de 45 años de edad refiere que trabaja como
conductor de reparto, tiene que trabajar para dar de comer a su familia 2 hijas y a
su mamá, Mide 1.65 , pesa 73 kg , vive en Trujillo en la Av Jaime Ibañez 260 Urb
la Noria.
Paciente de piel y mucosas pálidas, con falta de algunas piezas dentarias,

respirando espontáneamente por ambos campos pulmonares ingresa por
emergencia al hospital EsSALUD de Moche el dia 16 de mayo del 2023 a las 5:
35 pm en silla de ruedas presentando heridas en el miembro inferior izquierdo y
con dolor intenso de 7/10 en la escala de EVA. Por lo cual el médico le
Diagnostica Diabetes Mellitus, (pie diabetico) Así mismo el refiere que no sabia
que tenia esa enfermedad tenias las heridas en pie pero no le daba importancia y
sentía mucho dolor en el pie por ello acudió al hospital además refiere que años
atrás tuvo un accidente de tránsito que casi le pierde la vida le causó fracturas el
cráneo, clavícula, rodilla por la cual se evidencia las cicatrices y también fue
Diagnosticado con TB y menciona que esta un poco preocupado por su salud
pero siempre a salido del todo, Además cuenta con vía periférica salinizada en
miembro superior izquierdo,él no suele comer mucha sal ni grasa , azúcar, alcohol
solo cuando tiene reuniones 3 veces al mes, no fuma, consume agua como 2
litros siempre a tratado de cuidar su alimentación actualmente está con
alimentación dietética hospitalaria vía oral y está tratando de dormir pero no
puede por el dolor y necesita ayuda para realizar su actividades de la vida diaria.
1.3. Antecedentes Patológicos:
Personales: TB
Familiares: Se desconoce
1.4. Diagnóstico Médico:
Diabetes Mellitus
1.5.Examen físico
Control de funciones vitales
PA: 173/79 mmHg, F.R 22 , T: 36.1o C
Peso: 73 Kg ,
Talla: 1,65
I
1. ETAPA: Valoración
1.1 Recolección de datos.
- En la guía de recolección de datos según patrones funcionales de salud de M. Gordon,
describir los hallazgos normales y alterados.
- Registrar los datos significativos (subjetivos y objetivos) en el siguiente cuadro.
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
Subjetivos Objetivos
PATRON 1: PERCEPCION-MANEJO ● Dolor intenso de ● Paciente de piel y

DE LA SALUD
7/10 en la mucosas pálidas.
escala de EVA. ● falta de algunas piezas
● Fracturas del dentarias.
cráneo,
clavícula, rodilla
por la cual se
evidencian las
cicatrices.
PATRON 2: NUTRICIONAL ● Consume agua ● Vía periférica salinizada

METABOLICO
como 2 litros en miembro superior
siempre ha izquierdo.
tratado de
cuidar su
alimentación se
encuentra con
dieta en el
hospital por vía
oral.
PATRON 3: ELIMINACIÓN ● Heridas en el

miembro inferior
izquierdo.
PATRON 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO ● Respirando

espontáneamente por
ambos campos
pulmonares.
● necesita ayuda para
realizar su actividades
de la vida diaria
● PA: 173/79 mmHg,
● F.R 22
● T: 36.1 C
● Peso: 73 Kg
● Talla: 1,65
PATRON 5: SUEÑO Y DESCANSO ● Está tratando de
dormir pero no
puede por el
dolor.
PATRON 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL ● Sentía mucho

dolor en el pie
PATRON 7:
AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO
PATRON 8: RO-RELACIONES ● Separado
PATRON9: SEXUALIDAD Y ● 2 hijos

REPRODUCCION
PATRON 10: ADAPTACIÓN ● Esta un poco

TOLERANCIA AL ESTRÉS
preocupado por
su salud pero
siempre a salido
del todo
PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS ● Cristiano

1.2 Identificación de datos clave y elaboración de inferencias.
Dato Conocimiento Información

(Inferencias)
Es el tejido vivo o muerto del hospedador, causando una amplia Heridas del
gama de lesiones, según el área afectada; miembro inferior
● Heridas en el siendo considerada por algunos autores como una
miembro inferior enfermedad infecciosa desatendida.
izquierdo. Piñón-García K, Almeida-Esquivel Y. Miasis en miembro inferior
izquierdo. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta
[Internet]. 2022 [citado 28 May 2023]; 47 (6) Disponible en:
https://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/3183
La intensidad dolorosa, con la escala de EVA se toma en cuenta

● Dolor intenso de
7/10 en la escala 10 parámetros radiográficos con puntuación numeración 0 (no Intensidad
de EVA. había dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) en sus extremos, dolorosa
valorándose el dolor como leve (1 -3 cm), moderado (4 - 6 cm) y
severo (7- 10 cm).
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/handle/20.500.12672/9787
Una cicatriz es el resultado del proceso de cicatrización de todo Cicatrización

● Fracturas del tipo de herida cutánea, lineal, puntual o amplia. Refleja el modo Cutánea
cráneo, clavícula, de reparación de la piel lesionada. Las heridas que afectan a una
rodilla por la cual parte de la epidermis y la dermis superficial.
se evidencian las
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S129329651
cicatrices.
9427096
● sentía El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable, Pie diabetico

mucho dolor asociada a una lesión tisular real o potencial que consta de un
sistema neuronal sensitivo (nociceptores) que contiene unas vías
en el pie nerviosas aferentes que responden a estímulos nociceptivos
tisulares.
Vicente Herrero MT, Delgado Bueno S, Bandrés Moyá F, Ramírez

Iñiguez de la Torre MV, Capdevila García L. Valoración del dolor.
Revisión Comparativa de Escalas y Cuestionarios. Rev Soc Esp
Dolor [Internet]. 2018 [citado el 30 de mayo de
2023];25(4):228–36. Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-804
62018000400228
● Trata de
dormir pero
no puede por
el dolor.
● Actualmente La alimentación dietética garantiza que los pacientes reciban la
está con cantidad adecuada de nutrientes y vitaminas durante su estadía
en el hospital. Alimentación
alimentación dietética
¿En qué consiste la Nutrición clínica y la dietética hospitalaria?
dietética [Internet]. UCMA. 2023 [citado el 30 de mayo de 2023]. Disponible hospitalaria
hospitalaria en:
vía oral. https://www.universitatcarlemany.com/actualidad/blog/nutricion-die
tetica-universidades/
● Paciente de Debido a una disminución de eritrocitos por falta de

piel y eritropoyetina, en la cual da menor vida de eritrocitos y
disminución en el aporte de oxígeno hacia los tejidos y por lo
mucosas tanto da una coloración pálida a los tejidos.
pálidas.
● Falta de La reabsorción ósea causada por la disminución de vitamina D
algunas junto con una mala higiene, acumulación de biofilm y cálculo
dental, son factores que además de producir inflamación gingival
piezas
y periodontitis; aceleran la destrucción del hueso alveolar más
dentarias. rápido que en pacientes únicamente con enfermedad periodontal.
Vizuete Bolaños MX, Dona Vidale MA, Gordon Navarrete DP,

Sempertegui Jácome DA, Sosa Carrero MÁ, Singo Salazar CA.
Estado de salud bucal en pacientes con insuficiencia renal crónica
bajo tratamiento con hemodiálisis. Rev Odontol Mex [Internet].
2019 [citado el 30 de mayo de 2023];22(4):206–13. Disponible en:
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S187
0-199X2018000400206
● Necesita La Promoción de la Salud es parte de esta caracterización y Manifestación de

ayuda para trabaja tomando en cuenta el origen de los determinantes, ayuda en sus
analizando la forma en que las personas se exponen a los riesgos actividades
realizar sus y desarrollar diferente enfermedades la cual implica alimentación,
actividades diarias
actividad fisica, higiene y salud, la cual se brinda ayuda para
de la vida mejorar su calidad de vida,
diaria.
De La Guardia Gutiérrez MA, Ruvalcaba Ledezma JC. La salud y
sus determinantes, promoción de la salud y educación sanitaria. J
Negat No Posit Results [Internet]. 2020 [citado el 30 de mayo de
2023];5(1):81–90. Disponible en:
X2020000100081
1.3 Validación de datos. Validar la información a fin de evitar deducciones incorrectas. Realizar
las siguientes preguntas:
¿Los datos están bien caracterizados o descritos?
¿Hay coherencia entre los datos?
¿Hace falta recoger otros datos? ¿Cuál?
1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración por
patrones funcionales.
2. ETAPA: Diagnóstico
2.1. Agrupación de datos.
Elegir un criterio para agrupar los datos. Criterio más frecuente: Causa-efecto.
Encontrar patrones o relaciones entre los datos.
Hacer inferencias.
Identificar vacíos en los datos.
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5

● El paciente ● Heridas en El paciente Sentía mucho Heridas en el
presenta mucho el miembro presenta herida dolor en el miembro inferior
dolor en el pie el inferior en la parte de pie. izquierdo
cual es intenso sus dedos del
izquierdo. pie pie diabetico.
y tiene una pie izquierdo la
valoración de ● Paciente de cual ocasiona diabéticos.
7/10 en la piel y complicaciones Fracturas del
escala de EVA. mucosas como cráneo,
● Está tratando de pálidas. amputación,inmo clavícula,
dormir pero no ● falta de vilización la cual rodilla por la
puede por el algunas se relaciona con cual se
su salud..
dolor. piezas evidencian las
dentarias. cicatrices.
GRUPO 6 GRUPO 7 GRUPO 8 GRUPO 9 GRUPO 10
Está con Está con falta de Está un poco
Necesita ayuda para alimentación alimentación algunas preocupado por su
realizar sus actividades dietética dietética
piezas salud pero siempre
hospitalaria vía hospitalaria vía
de la vida diaria. dentarias. ha salido del todo,
oral. oral.
pie diabetico. DX diabetes pie diabetico. Heridas esta
mellitus. Vía periférica infectadas en hospitalizado por
salinizada en el miembro pie diabico con
miembro inferior presencia de
superior izquierdo. heridas infectadas
izquierdo. Necesita Está con
ayuda para alimentación
realizar sus dietética
hospitalaria vía oral.
actividades
de la vida
diaria.
pie diabetico
y se
encuentra
hospitalizado
.
2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema
Grupo de Datos Interpretación y problema identificado
● El paciente El paciente presenta un cuadro de dolor intenso localizado en el pie, medido

presenta mucho por la escala de eva lo cual afecta drasticamente a su salud debido a que
tiene diagnosticado diabetes , esto se convierte en un problema grave para su
dolor en el pie
salud debido a que puede complicar mas su salud y desarrollar riesgos como ,
el cual es paros cardiacos, amputación.
intenso y tiene Vicente Herrero MT, Delgado Bueno S, Bandrés Moyá F, Ramírez Iñiguez de la
una valoración Torre MV, Capdevila García L. Valoración del dolor. Revisión Comparativa de
de 7/10 en la Escalas y Cuestionarios. Rev Soc Esp Dolor [Internet]. 2018 [citado el 30 de
escala de EVA. mayo de 2023];25(4):228–36. Disponible en:
● Está tratando https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-804620180004
00228
de dormir pero
no puede por el
dolor. Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que
efectos tiene en el sujeto de cuidado?
El dolor es tan fuerte que puede producir paros cardiacos y acabar con la vida
en un instante y esto se debe a una lesión fisica en el cuerpo o en el
organismo.
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)
R/C E/P
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionad Característica definitorias
Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos e/p herida en el miembro inferior
izquierdo y dolor intenso de 7/10 en la escala de EVA.
Dominio Clase
12. Confort 12.Confort físico
Población de riesgo Condición asociada


Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas
de enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al problema de enfermería.
● Heridas en el Si tiene diabetes, puede tener un mayor riesgo de

miembro inferior desarrollar úlceras o llagas en los pies, también
izquierdo. llamadas úlceras diabéticas,
● Paciente de piel palidez.https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-int
y mucosas egral-63-articulo-el-pie-diabetico-13044043
pálidas. La falta de dientes provoca problemas evidentes a nivel
● falta de algunas estético, implica también pérdida de autoestima y confianza a
la hora de sonreír e impide disfrutar de la
piezas
vida.https://www.higienistasvitis.com/consecuencia-falta-de-di
dentarias.
entes/
Conclusión
Que los pacientes con diagnóstico de diabetes

mellitus tiene un factor de riesgo muy alto de
presentar heridas en los pies.
Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit del conocimiento e/p fracasó al
emprender acciones para reducir los factores de riesgo de la Diabetes Mellitus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---- Etiqueta Factor relacionado o
factor de riesgoCaracterísticas
definitorias
Dominio : promoción de la salud Clase gestión ineficaz


● El paciente El “pie diabético” es el resultado de la coexistencia

presenta herida lesiones e infección, y puede progresar a situaciones
en la parte de tan graves por tanto, una importante causa de
sus dedos del
morbimortalidad en los pacientes diabéticos, e
pie izquierdo.
Pie diabetico. incluso puede llegar a ocasionar situaciones
francamente invalidantes como consecuencia de las
técnicas quirúrgicas empleadas
(amputación).https://www3.paho.org/relacsis/index.ph
p/es/foros-relacsis/foro-becker-fci-oms/61-foros/consu
ltas-becker/956-amputacion-de-dedo-pie/
Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, qué
Un pie diabetico tiene diversas complicaciones ya que presenta heridas

infecciosas las cuales pueden llevar a una amputación de dedos y parte del
miembro hasta la mortalidad.
Deterioro de la integridad cutánea r/c alteraciones de la circulación y

sensibilidad e/p destrucción de las 3 capas de la piel.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
definitorias
Dominio Clase
Sentía mucho dolor en Tener un dolor en el implica complicaciones en todo el organismo la cual tiene
puede alterar los ritmos cardíacos y la presión arterial , el paciente tiene
el pie.
diagnosticado DM por ende generar una herida en su cuerpo es complicado
pie diabéticos. debido a que no cicatriza rápidamente si no al contrario demora incluso
Fracturas del cráneo, puede hasta extenderse y correr ciertos riesgos como la amputación.
González de la Torre H, Berenguer Pérez M, Mosquera Fernández A, Quintana Lorenzo ML,
clavícula, rodilla por la Sarabia Lavín R, Verdú Soriano J. Clasificaciones de lesiones en pie diabético II. El
cual se evidencian las problema permanece. Gerokomos [Internet]. 2018 [cited 2023 May 30];29(4):197–209.
Available from:
cicatrices. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000400197
Conclusión
Tiene una herida en el pie y esto puede poner en riesgo su salud debido a que
es DM.
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c pie diabetico y conocimiento deficiente

sobre el proceso de las enfermedad e/p alteraciones de la piel y retraso de la
curación de las heridas periféricas.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
definitorias
Dominio Clase

Conclusión
Riesgo de caídas r/c los cambios de la marcha y/o problemas de los pies.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
definitorias
Dominio Clase

Necesita ayuda para

realizar sus
actividades de la vida
diaria.
pie diabetico.
Alimentación
hospitalaria.
Conclusión
Desequilibrio nutricional r/c disminución de la ingesta de alimentos e/p

diagnóstico médico; Diabetes Mellitus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
definitorias
Dominio Clase

Está con alimentación Los alimentos adecuados para la diabetes significa comer
dietética hospitalaria una variedad de alimentos saludables de todos los grupos de
vía oral. alimentos bajos en azúcar:
DX diabetes mellitus.
● Frutas y vegetales
● Granos integrales como trigo integral, arroz integral,
cebada, quinua y avena
https://medlineplus.gov/spanish/diabeticdiet.html#:~:text=Frut
as%20y%20vegetales,como%20leche%2C%20yogur%20y%
20queso
Conclusión
La alimentación en pacientes diabéticos debe consistir en bajo de azúcar para

poder prevenir la progresión de la DM

Déficit del conocimiento de la dieta r/c Cambios de su alimentación e/p su
enfermedad.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
definitorias
Dominio Clase

Está con alimentación pie diabético al resultado de vasculopatía que

dietética hospitalaria
vía oral. favorece la aparición de lesiones tisulares e
pie diabetico. infección y pudiendo progresar hasta ocasionar
Vía periférica
como una “entidad de lesión y/o ulceración del pie”
salinizada en miembro
superior Las úlceras de los pies y las amputaciones que son
izquierdo.hospitalizado consecuencia de la neuropatía diabética y de la
enfermedad,
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=78
77328
La cateterización venosa periférica consiste en la

inserción de un catéter de corta longitud en una
vena superficial la cual muchas veces limita los
movimiento.
Conclusión
un paciente con vía periférica limita los movimientos

de acuerdo al diagnóstico del paciente como un pie
diabetico pasa mucho tiempo postra lo cual le puede
causar lesiones o upp por la falta de movilidad.
Riesgo de úlceras por presión r/c su estado de salud.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
definitorias
Dominio Clase
El paciente tiene una herida en el pie la cual le dificulta movilizarse y

realizar sus propias actividades esto puede complicar su salud debido a que
falta de algunas piezas
para en cama y puede presentar otros riesgo como escaras, upp, debido a que
dentarias. no para en movimiento y eso sería un problema la salud
Heridas en el miembro
inferior izquierdo.
Necesita ayuda para
realizar sus Conclusión
actividades de la vida ¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que
diaria.
pie diabetico y se El deterioro de la movilidad se da cuando se presenta una lesión física en el
encuentra cuerpo la cual impide el movimiento muscular
hospitalizado
R/C E/P
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---- Etiqueta Factor relacionado o factor de riesgoCaracterísticas definitorias
Deterioro de la movilidad física r/c limitaciones del movimiento e/p pie

diabetico
Dominio Clase
4 Actividad / reposo Actividad /ejercicio

inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posibles problemas
Está un poco La Ansiedad está relacionada con la preocupación debido a que altera el
sistema nervioso y puede complicar la salud gravemente conllevando a
preocupado por su
derrames cerebrales,parálisis facial, entre otras.
salud pero siempre ha
salido del todo, esta
hospitalizado por pie
diabico con presencia
de heridas infectadas.
Conclusión
La preocupación genera ansiedad y eso se debe a los problemas que rodean a
nuestro alrededor ya familiar o por estado de salud
R/C E/P
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o factor de riesgo Características definitorias
Ansiedad r/c cambios de el estado de salud E/p preocupación y temor

de la amputación.
Dominio 9 Afrontamiento tolerancia al Clase

estrés 2 Respuestas de afrontamiento
3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos.
Elegir el criterio de priorización (Maslow/Gordon)
1. Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos e/p herida en el miembro
inferior izquierdo y dolor intenso de 7/10 en la escala de EVA.
Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit del conocimiento e/p fracasó al
emprender acciones para reducir los factores de riesgo de la Diabetes
Mellitus.
Deterioro de la integridad cutánea r/c alteraciones de la circulación y

sensibilidad e/p destrucción de las 3 capas de la piel.
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c pie diabetico y conocimiento deficiente

sobre el proceso de las enfermedad e/p alteraciones de la piel y retraso de
la curación de las heridas periféricas.
Riesgo de caídas r/c los cambios de la marcha y/o problemas de los pies.
Desequilibrio nutricional r/c disminución de la ingesta de alimentos e/p

diagnóstico médico; Diabetes Mellitus.
Déficit del conocimiento de la dieta r/c Cambios de su alimentación e/p su

enfermedad.
Riesgo de úlceras por presión r/c su estado de salud.
Deterioro de la movilidad física con limitaciones del movimiento e/p pie

diabetico.
Ansiedad r/c cambios de el estado de salud E/p preocupación y temor de la

amputación.
3.2. Plan de cuidados.

(VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00132 - Dolor agudo Código: 2102 - Nivel de dolor Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 12. Confort Dominio: VSalud percibida
Clase: 1. Confort físico Clase: V Sintomatología
Dolor agudo r/c lesión por Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
agentes biológicos e/p herida en
el miembro inferior izquierdo y 2102 - Nivel de dolor 210201 - Dolor referido Desviación grave del rango normal 1 2 2
dolor intenso de 7/10 en la Desviación sustancial del rango normal
escala de EVA.
210206-Expresión faciales Sustancial - leve 2 4 4

de dolor
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 1: - Dolor referido INTERVENCION 2: -Expresión faciales de dolor

Código: 210201 Código: 210206
Dominio: 1.Fisiológico: Básico Campo: 4 Conocimiento y conducta de la salud
Clase: V Sintomatología Clase: S Conocimiento sobre promoción de la salud
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
Realizar una valoración exhaustiva del dolor Identificar la localización del dolor y de esta Monittoriar el dolor utilizando la Mide la intensidad del dolor cuyos
que incluya localización, aparición, manera poder emplear técnicas de tratamiento escale de eva para medir su nivel. extremos se encuentran en la expresiones
duración, frecuencia e intensidad, así como para poder controlarlo. extremas de un síntoma.
Vicente Herrero MT, Delgado Bueno S, Bandrés Moyá F, Ramírez Iñiguez de la Torre MV, Capdevila García L.
los factores que lo alivian y agudizan. Valoración del dolor. Revisión Comparativa de Escalas y Cuestionarios. Rev Soc Esp Dolor [Internet]. 2018
[citado el 30 de mayo de 2023];25(4):228–36. Disponible en:
observar si hay indicios no verbales Evita las reacciones alteradas
de incomodida o tensión de dolor. repentinamente ocasionados por un
Se tiene menos densidad de dolor en la zona fuerte dolor.
ubicada debido a que la posición del musculo se
Colocar al paciente en posición antálgica. extiende sin opresión Prevenir o controlar los efectos Previene de toxicidad y de una
Posgrado Segunda Especialidad U. FACULTAD DE ENFERMERÍA [Internet]. Edu.pe.
[citado el 30 de mayo de 2023]. Disponible en: secundarios de los medicamentos. posible negligencia medica.
https://repositorio.unprg.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12893/1634/BC-TES-TMP-471.p
df?sequence=1
Sirve para informar al medico de que

Suministrar medicamentos como: Alivia el dolor y previene de ciertas infecciones. Comunicar al medico que los suministre otros medicamentos que si
ceftriaxona y metamizol según lo indicado Se verifica si hay fugas o chorreos de analgesicos no estan asiendo efecto. resulten efectivos siempre y cuando
por el médico. medicamento durante la estadía del paciente. se evsluados primero.
García Carranza A, Caro Pizarro V, Quirós Cárdenas G, Monge Badilla MJ, Arroyo
Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Pierna Med Costa Rica [Internet].
2020 [citado el 30 de mayo de 2023];37(1):74–86. Disponible en:
Herrero Jaén S. La Farmacología del Cuidado: Una aproximación deductiva
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074
cuidadológica desde el paradigma de la salud y el modelo de Avedis
Donabedian. Ene [Internet]. 2019 [cited 2023 May 30];13(4). Available from:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2019000
Se evalua si los tratamientos y estrategias están 4000
Monitorear las vías periféricas si están
haciendo efectos sobre el paciente para aliviar
correctamente conectadas.
su dolor.
Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor

Evita el colapso ante un movimiento exforsivo.
que siente si es leve o intenso o aliviado.
Asegurarse de que el paciente no realice

Fomenta la tranquilidad del familiar y
esfuerzo al movilizarse de la camilla.
ladespreocupación
Informar al paciente y familiar el motivo

del dolor y cuáles serán los cuidados
brindados.


Código: 00276 Código:1609) Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: promoción de la salud Dominio: Conocimiento y conducta de salud.
Clase: Gestión de la salud Clase: Conducta de salud
Gestión ineficaz de la salud r/c Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
déficit del conocimiento e/p
fracasó al emprender acciones (1609) Conducta (160902) Cumple el 1 Nunca demostrado 2 4 5
para reducir los factores de
terapéutica: régimen terapéutico 2 Raramente demostrado
riesgo de la Diabetes Mellitus.
enfermedad o recomendado 3 A veces demostrado
lesión (160903) Cumple los 4 Frecuentemente
tratamientos demostrado
prescritos. 5 Siempre demostrado
( 160911) Supervisa NA No aplica
los cambios en el
estado de la
enfermedad
INTERVENCION 1: Enseñanza: proceso de enfermedad INTERVENCION 2: Establecimiento de objetivos

Código: (5602) comunes
Dominio: Conductual Código: 4410
Clase: Educacion de los pacientes Campo: Conductual
Clase: Terapia conductual.
● Evaluar el nivel de Mantener una educación continua a lo largo ● Identificar el El reconocimiento nos permite realizar
conocimiento del del tratamiento con evaluaciones periódicas reconocimiento con fluidez y eficiencia muchas de las
que nos reporten el nivel de conocimientos a actividades de nuestro día a día. Así,
paciente por parte del
lo largo del evaluar a las personas su capacidad
relacionado con el paciente de su
tiempo.https://scielo.isciii.es/scielo.php?scri de reconocimiento puede ser de gran
proceso de propio ayuda en diferentes ámbitos de la
pt=sci_arttext&pid=S2254-2884201500010
enfermedad problema. vida.https://www.cognifit.com/pe/habili
0004
específico. La información tiene que tener en cuenta lo
dad-cognitiva/reconocimiento
que significa que deberá adaptarse al
proceso de su nivel de enfermedad ● identificar con Identificar las necesidades reales
intelectual y cultural. utilizar un lenguaje el paciente los y potenciales del paciente y
técnico, siempre y cuando luego se objetivos de los establecer planes de cuidados
● describir el proceso expliquen de manera clara y llanamente al cuidados. individuales para cubrir y resolver
de la enfermedad paciente.https://scielo.isciii.es/scielo.php?sc los problemas , prevenir o curar la
según corresponda. ript=sci_arttext&pid=S1699-695X20090001 enfermedad.https://www.hospitaln
00005E euquen.org.ar/wp-content/uploads
/2020/02/Proceso-de-Atencion-de
En cada momento de la valoración del paciente se
realiza de manera simultánea y coordinada por los -Enfermeria-2.pdf
TATS de la unidad, siguiendo la secuencia que se
● identificar cambios desarrolla para identificar los cambios que
presenta.https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/dat
en el estado físico a/402.htm
del paciente. La seguridad del paciente es fundamental
para prestar servicios sanitarios esenciales de
calidad.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/
● Dar seguridad detail/patient-safety
sobre el estado del
paciente según
corresponda.


Código: 00046 - Deterioro de la Código: Escala de Medición Puntuación Diana
integridad cutánea
Dominio 11: Seguridad protección Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase 2 : Lesión física Clase: L. Integridad tisular
Deterioro de la integridad Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
cutánea r/c alteraciones de la
circulación y sensibilidad e/p
destrucción de las 3 capas de la
piel.
Sustancial (4) 4 3 3
Moderado (3)
1103 - Curación de la 110303 - Secreción

herida : por segunda purulenta
intención
110322- inflamación de la Sustancial(2)

herida Moderado(3) 2 4 4
INTERVENCION 1: Cuidado de heridas INTERVENCION 2: Irrigación de heridas

Dominio: 2. Fisiológico Complejo Dominio: 2. Fisiológico Complejo
Clase: L. Control de la piel heridas Clase: L. Control de la piel heridas

El cuidado de las heridas es una técnica estéril, ● Limpiar desde la zona Es muy importante, para las
● Afeitar el vello que rodea la por lo que previamente a su realización se más limpia de la herida nuevas generaciones de
zona afectada, si es necesario. deberá realizar lavado de manos y colocación a la más sucia. médicos y cirujanos, conocer el
de guantes. Además, es fundamental informar ● Limpiar y secar la zona arsenal diagnóstico y
● Monitorizar las características alrededor de la herida terapéutico para el manejo de
al paciente sobre el procedimiento (que en
de la herida, incluyendo después del heridas complejas, para
ocasiones es desagradable o doloroso) y
drenaje, color, tamaño y olor. procedimiento. optimizar la calidad de vida del
preservar su intimidad (cortinas, biombos…). ● Informar al médico de paciente y ahorrar recursos,
● Comparar y registrar El cuidado de la herida se realizará en la cualquier signo de dejando atrás los conceptos
regularmente cualquier infección y/o necrosis. folclóricos y carentes de
posición más adecuada para el mismo (según la
cambio producido en la ● Eliminar los vendajes evidencia científica.
localización de la herida) y dependerá de las
herida. sucios y los suministros
características de la lesión: extensión, de manera adecuada.
profundidad, zonas afectadas.


Código: 00204 Código: 0407 Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio 4: Actividad y Reposo Dominio 4: Salud fisiológica
Clase 4: Respuesta cardiovascular/ Clase: Cardiopulmonar

pulmonar
Perfusión tisular periférica Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
ineficaz r/c pie diabetico y
conocimiento deficiente sobre el 1 Gravemente 4 3 2
proceso de las enfermedad e/p (040716) Llenado comprometido
alteraciones de la piel y retraso (0407) capilar de los dedos
de la curación de las heridas Perfusión 2 Sustancial- comprometido
de los pies. 3 Moderada- comprometido
periféricas. tisular : (040713) Dolor 4 Levemente comprometido
periférica localizado en 5 No comprometido
extremidades. NA No aplic
( 040743) Palidez.
( 040744) Debilidad
muscular.
(040746) Ruptura de
la piel.
INTERVENCION 1: Cuidados de las heridas INTERVENCION

Código: 3660 Código:
Dominio: Fisiológica Dominio: :
Clase: Control de la piel / heridas Clase:D.

● Lavado de manos. ● Elimina la flora bacteriana.
● Ayuda a eliminar residuos,
● Limpiar con microorganismos y células muertas
solución salina de la herida.
fisiológica.
● La familia se la considera como

contexto. Es decir, como un mero
● Enseñar a los
recurso, por lo tanto, las
familiares el
intervenciones de enfermería van
cuidado correcto
orientadas a mantenerla en su rol de
de la herida.
cuidadora.
● La frecuencia de cambio de apósito

se considera uno de los principales
generadores de costes en el manejo
● Cambiar los de heridas, junto con el tiempo de
apósitos y el cicatrización y la incidencia de
esparadrapo según complicaciones Una inadecuada
la cantidad de frecuencia de cambio podría retrasar
exudado y drenaje. la cicatrización, incrementar el
exudado y favorecer las infecciones.
● Administrar ● Se usa para tratar determinadas

ceftinizina 1g infecciones ocasionadas por
según indicación bacterias
médica.

Código: 00303 - Riesgo de caídas del Código: Escala de Medición Puntuación Diana
adulto
Dominio: 11. Seguridad / protección Dominio:
Clase: 2. Lesión fisica Clase:
Riesgo de caídas r/c los Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
cambios de la marcha y/o
problemas de los pies.
INTERVENCION 1: INTERVENCION 2:
Código: Código:
Dominio: Campo:
Clase: Clase:


Código: Código: Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: Dominio:
Clase: Clase:
Desequilibrio nutricional r/c Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
disminución de la ingesta de
alimentos e/p diagnóstico
médico; Diabetes Mellitus.
Código: Código:
Dominio: Campo:
Clase: Clase:


Dominio: Dominio:
Clase: Clase:
Déficit del conocimiento de la Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
dieta r/c Cambios de su
alimentación e/p su enfermedad.
Código: Código:
Dominio: Campo:
Clase: Clase:

Dominio: Dominio:
Clase: Clase:
Riesgo de úlceras por presión Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
r/c su estado de salud.
Código: Código:
Dominio: Campo:
Clase: Clase:


Código: 00085 Código: Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 4 Actividad / reposo Dominio: 1 salud funcional
Clase: 2 Actividad /ejercicio Clase:C Movilidad
Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
Deterioro de la movilidad física
con limitaciones del movimiento 020815 Integridad osea de sustancialmente comprometido 2 4 4
e/p pie diabetico.karen. la extremidad inferior. levemente comprometido
020810 Marcha sustancialmente comrpmetido 2 4 4
levemente comprometido
INTERVENCION 1: Integridad osea de la extremidad inferior. INTERVENCION 2: Marcha

Dominio: 1 Fisiologico basico Dominio:1 FIsiologico basico
Clase: C Control de inmovilidad Clase:c control de inmovilidad
Explicar las razones del reposo en Mantiene informado sobre su Estado Monitorizar la circulación ,pulso Mide qué tan bien funciona el sistema
cama al paciente o familiar. de salud. ,relleno capilar y sensibilidad en la vascular en las manos y los pies, las
parte corporal lesionada. partes del cuerpo que están más
Cambiar de posición al paciente Previene de las UPP y de las escaras en distantes del corazón.
el cuerpo.
cada 2 horas .
Cubrir la heridas abierta con un Previene de inflamaciones, infecciones y
la presencia de una herida en la piel aposito y controlar las hemorragias. de presencia de bacterias.
puede dañar los tejidos y de esta
Vigilar su estado de piel. manera llegar a musculo y dañar Disminue la lesión primaria y evitar el
completamentamente el hueso. Monitorizar la movilidad en la sona progreso o aparición de la lesión
Lasheras Balduz MI, Cobo González D. Conceptualización de la piel en la persona desde la perspectiva del
lesionada. secundaria.
cuidado: una aproximación desde su pérdida. Ene [Internet]. 2019 [citado el 30 de mayo de 2023];13(2).
Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2019000200008
Colocar al paciente sobre un Evita la formación de escaras en la piel Ayudan a mantener la fuerza. También
colchom o cama terapeutica. la oprimición de las arterias en el Recomendar la realización de pueden desarrollar la fuerza, pero no
cuerpo. ejercicios isométricos de manera eficaz. Se pueden realizar en
cualquier lugar.
Ayudar con su higiene y
Evita que el paciente realise esfuerzos o
alimentación.
movimientos bruscos. Los ejercicios isométricos sirven para el entrenamiento de la
fuerza? [Internet]. Mayo Clinic. 2022 [citado el 30 de mayo de
2023]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/healthy-lifestyle/fitness/ex
pert-answers/isometric-exercises/faq-20058186

Código: 00146 Código: Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 9 Afrontamiento tolerancia Dominio: III salud Psicosocial

al estrés
Clase: 2 Respuestas de Clase:O Autocontrol de la ansiedad

afrontamiento
Ansiedad r/c cambios de el Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
estado de salud e/p
preocupación y temor de la 1402 Autocontrol de 14022 Comparte Raramente demostrado 2 4 4
amputación. la ansiedad preocupaciones con otros Frecuentemente demostrado
140212 Mantiene la Raramente demostrado 2 4 4

concentración Veces demostrado
INTERVENCION 1: Comparte preocupaciones con otros INTERVENCION 2: Mantiene la concentración

Dominio: III Salud sicosocial Campo: 3Conductual
Clase:M Bienestar Psicologico Clase: Tfomento de la comodida pscicologica
Ayudar al paciente a resolver los Brinda apoyo emocional y a resolver problemas Utilizar un enfoque sereno Ayuda a mantener la calma y no induir en el
problemas de forma constructiva. dando como ejemplo la manera de cómo resolver que dea seguridad panico.
problemas.
tratar de comprender la Se mantiene una amista comprensiva con
Alentar al paciente a recuperarse Regenera fuerzas y energia espiritual para seguir perspectiva del paciente confianza para contar un problema.
rapidamente con palabras amigables y luchando contra los problemas o obstaculos de la vida sobre una situación
brindandole positividad. cotidiana. estresante
Mantiene informado sobre su situación
Utilizar un enfoque sereno.tranquilo, Evita los nervios, tensiones y preocupación. Proporcionar información relacionado con su salud.
objetiva respecto del
Dialogar con el paciente acerca de sus Ayuda desahogar todas las tensiones acumuladas en diagnostico, tratamiento y
problemas escuchar atentamente. la mente. pronostico. Es una forma de incluir aspectos de
interacción y humanos en el cuidado,
Ponce-Díaz C, Aiquipa Tello J, Arboccó de los Heros M. Ayudar al paciente representados por atención, cortesía,
Dependencia emocional, satisfacción con la vida y emocionalmente. delicadeza, comunicación efectiva, tanto
violencia de pareja en estudiantes universitarias. verbal cuanto no verbal.
Propós represent [Internet]. 2019 [citado el 30 de
mayo de 2023];8(1):e351-351. Disponible en: Ponce-Díaz C, Aiquipa Tello J, Arboccó de los
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttex Heros M. Dependencia emocional,
t&pid=S2307-79992019000400005 satisfacción con la vida y violencia de pareja
en estudiantes universitarias. Propós
represent [Internet]. 2019 [citado el 30 de
mayo de 2023];8(1):e351-351. Disponible
en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=
sci_arttext&pid=S2307-79992019000400005
4. ETAPA DE EJECUCIÓN
Con la asesoría de la docente, elegir una actividad y describirla tomando en cuenta los momentos de la
etapa de ejecución.
INTERVENCIÓN
CÓDIGO
DOMINIO
CLASE
ACTIVIDAD
a. Fase de preparación
b. Fase de intervención
c. Fase de documentación o registro

5. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
Diagnóstico:
Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro Extracción de

Basales esperados de de conclusiones
(Situación evolución resultados/indicador ¿Se resolvió el
encontrada ¿Cómo es (Totalmente problema?
en la han logrado,
valoración) cambiado parcialmente
los datos logrado, no logrado)
basales?
Resultado 1
Resultado 2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCOUVER)
Unican.es. [citado el 29 de mayo de 2023]. Disponible en:

https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/16737/VarelaMeizosoOliva.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
org.co. [citado el 29 de mayo de 2023]. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v23n3/v23n3a4.pdf
Escuela de Negocios Euroinnova. Asesoramiento nutricional [Internet]. Escuela de Negocios
Euroinnova. 2022 [citado el 29 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.euroinnova.edu.es/blog/asesoramiento-nutricional
ANEXOS:
- Guía de valoración según patrones funcionales de M. Gordon (Llena con los datos normales
y datos significativos.

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO ENFERMERO (PE)

1.1.- Datos de Filiación:

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente de piel y mucosas pálidas, con falta de algunas piezas dentarias,

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

PATRON 1: PERCEPCION-MANEJO ● Dolor intenso de ● Paciente de piel y

PATRON 2: NUTRICIONAL ● Consume agua ● Vía periférica salinizada

PATRON 3: ELIMINACIÓN ● Heridas en el

PATRON 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO ● Respirando

PATRON 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL ● Sentía mucho

PATRON 8: RO-RELACIONES ● Separado

PATRON9: SEXUALIDAD Y ● 2 hijos

PATRON 10: ADAPTACIÓN ● Esta un poco

PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS ● Cristiano

Dato Conocimiento Información

La intensidad dolorosa, con la escala de EVA se toma en cuenta

Una cicatriz es el resultado del proceso de cicatrización de todo Cicatrización

● sentía El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable, Pie diabetico

Vicente Herrero MT, Delgado Bueno S, Bandrés Moyá F, Ramírez

● Paciente de Debido a una disminución de eritrocitos por falta de

Vizuete Bolaños MX, Dona Vidale MA, Gordon Navarrete DP,

● Necesita La Promoción de la Salud es parte de esta caracterización y Manifestación de

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

● El paciente El paciente presenta un cuadro de dolor intenso localizado en el pie, medido

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Etiqueta Factor relacionad Característica definitorias

Población de riesgo Condición asociada

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

● Heridas en el Si tiene diabetes, puede tener un mayor riesgo de

Que los pacientes con diagnóstico de diabetes

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dominio : promoción de la salud Clase gestión ineficaz

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

● El paciente El “pie diabético” es el resultado de la coexistencia

Un pie diabetico tiene diversas complicaciones ya que presenta heridas

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Deterioro de la integridad cutánea r/c alteraciones de la circulación y

Población de riesgo Condición asociada

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Perfusión tisular periférica ineficaz r/c pie diabetico y conocimiento deficiente

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Población de riesgo Condición asociada

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

Necesita ayuda para

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Desequilibrio nutricional r/c disminución de la ingesta de alimentos e/p

Población de riesgo Condición asociada

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

La alimentación en pacientes diabéticos debe consistir en bajo de azúcar para

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)