DJ ELVIS - Tarapoto

UNIDAD EJECUTORA 008
GERENCIA ADMINISTRATIVA DE SAN MARTIN
ANEXO 01 - DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE
ELVIS RUDDY FERNANDEZ VASQUEZ

Yo, …………………………………………………………………………………… 71981762 , domiciliado
identificado(a) con DNI N° .........................
JR: PROGRESO Nª 662
en ……….………………………………………., TARAPOTO Provincia de …..……………..
Distrito de ……………….., SAN MATIN Departamento de
elvisferfer@gmail.com
………………………..
SAN MARTIN con correo electrónico ………………………………………, en mi condición de postulante al CONCURSO
PÚBLICO DE MÉRITOS N° –202 –MP–FN–UEDFSMAR-DISTRITO FISCAL DE S A N M A R T Í N , a la plaza ………………...
AA-NTF1 Cargo Asist.
con Código (de la plaza a postular) ……….………. Adtvo. Notificador Régimen Laboral D. L. N°………………:
……………………………...…… 728
Declaro BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS SI NO
1. Declaro bajo juramento cumplir con el perfil mínimo del puesto al que postulo, y con las x
bases del concurso publicadas.
2. Declaro bajo juramento haber cumplido con realizar el servicio rural y urbano marginal de
Salud - SERUMS (aplica para el caso de profesionales de la Salud1).
3. Declaro bajo juramento que la información brindada y los documentos a presentarse x

durante el concurso son verídicos. Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado, me
someto a lo dispuesto en la Ley del Procedimiento Administrativo General, sin perjuicio de
las responsabilidades que pudiera corresponderme por tal hecho.
II. IMPEDIMENTOS LEGALES SI NO
4. Declaro bajo juramento no tener impedimento para ser contratado por Entidades del X
Estado.
5. Declaro bajo juramento no haber sido destituido o despedido por causal de falta grave en X
el sector público o privado en los últimos cinco (5) años (no encontrarse inscrito en Registro
Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC).
6. Declaro bajo juramento no tener antecedentes policiales, penales ni judiciales. X
7. Declaro bajo juramento no estar inmerso en algún Procedimiento Administrativo X

Disciplinario
Detallar:
8. Declaro bajo juramento no estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos X

- REDAM).
Detallar:
X
9. Declaro bajo juramento no estar inmerso en algún Procedimiento judicial (en calidad de
imputado).
Detallar:
10. Declaro bajo juramento no encontrarme en el Registro de Deudores de Reparaciones

Civiles (REDERECI)
X
1 Artículo 1 de la Ley N° 23330.
UNIDAD EJECUTORA DE SAN MARTÍN

JR. 20 DE ABRIL N°1598 – 2do. PISO – MOYOBAMBA
https://portal.mpfn.gob.pe/convoca/convocatorias
11. No figuró en el Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa de X

Libertad (RENADESPPLE).
12. No he sido condenado por sentencia firme por delito de terrorismo, apología de terrorismo, X
trata de personas, proxenetismo, violación de libertad sexual, tráfico ilícito de drogas.
Detallar:
13. Declaro bajo juramento no percibir del Estado más de una remuneración, retribución,
X
pensión, emolumento o cualquier tipo de ingresos (no ser nombrado y contratado bajo
cualquier régimen laboral o por locación de servicios o bajo cualquier condición contractual
con entidades del Estado), salvo por función docente. De serlo y de resultar seleccionado
para el servicio que postulo, suspenderé mi pensión - si es del Estado y/u otro vínculo
contractual que tuviera con otra entidad del Estado, salvo función docente.
14. De ser ganador del concurso, a no patrocinar en procesos judiciales durante el ejercicio X
de la función pública en el Ministerio Público.
III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD SI NO
15. Declaro bajo juramento no tener algún vínculo de parentesco, legal o civil hasta el cuarto X
grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o por matrimonio y unión de hecho,
entre personal administrativo, bajo cualquier modalidad contractual, como son el
nombramiento, contratación a plazo indeterminado, o sujetos a modalidad, Contrato
Administrativo de Servicios, designación o nombramiento en cargos de confianza, en
actividades ad honorem u otras que involucran una relación directa con la entidad y entre
estos y Fiscales pertenecientes al mismo Distrito Fiscal y Cobertura Nacional2.
16. Declaro bajo juramento no tener algún vínculo de parentesco, legal o civil hasta el cuarto
X
grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o por matrimonio, con los funcionarios
de dirección y/o personal de confianza del Ministerio Público que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal o tengan injerencia directa o indirecta en el
proceso de selección3.
17. Declaro no tener vínculo familiar, legal o civil hasta el cuarto grado de consanguinidad y X
segundo de afinidad con personal de la institución y a continuación detallo los datos
respectivos:
N° APELLIDOS Y NOMBRES VÍNCULO LEGAL O DEPENDENCIA RÉGIMEN CARGO

CIVIL LABORAL
1
IV. BONIFICACIÓN ADICIONAL SI NO
18. ¿Usted es una persona con discapacidad y cuenta con la certificación correspondiente? X
(*) Adjuntar la Resolución emitida por el Consejo Nacional para la Integración de la
Persona con Discapacidad 4
2 Ley N° 30483, Ley de la Carrera Fiscal.

“Artículo 41. Incompatibilidades
Hay incompatibilidad por razón de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por matrimonio y unión de hecho:
1. Entre el Fiscal de la Nación y los fiscales supremos; entre estos y los fiscales superiores, provinciales y adjuntos de los distritos judiciales de la República.
2. En el mismo distrito fiscal, entre fiscales superiores y entre estos y los fiscales provinciales y adjuntos en las respectivas categorías; entre los fiscales provinciales y entre estos y los adjuntos.
3. Entre el personal administrativo y entre estos y los fiscales, pertenecientes al mismo distrito fiscal”.
3 Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley N° 26771.
4 Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.

19. ¿Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la certificación X
correspondiente?
(*) Adjuntar Constancia que acredite la condición de personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas emitido por la Autoridad competente.5
20. ¿Usted es una persona reconocida como Deportista Calificado y cuenta con la acreditación X
otorgada por la Federación Peruana del Deporte y el Comité Olímpico Peruano?
(*) Adjuntar copia simple del documento oficial emitido por el Instituto Peruano del Deporte.
6
Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz. De ser seleccionado y de verificarse que la información es falsa,
acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático sin perjuicio de las acciones legales que correspondan.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas de ley.
Miercoles 23 de……...…de
………………., …… Nov. 22
20.….
………………………………………………
FIRMA
…………………………………………………
NOMBRES Y APELLIDOS
………………………
DNI
Huella dactilar
(Índice Derecho)
5 Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar.

6 Decreto Supremo N° 089-2003-PCM, Reglamento de la Ley N° 27674, Ley que establece el acceso de Deportistas de Alto Nivel a la Administración Pública.


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Declaro BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

3. Declaro bajo juramento que la información brindada y los documentos a presentarse x

II. IMPEDIMENTOS LEGALES SI NO

6. Declaro bajo juramento no tener antecedentes policiales, penales ni judiciales. X

7. Declaro bajo juramento no estar inmerso en algún Procedimiento Administrativo X

8. Declaro bajo juramento no estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos X

10. Declaro bajo juramento no encontrarme en el Registro de Deudores de Reparaciones

1 Artículo 1 de la Ley N° 23330.

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11. No figuró en el Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa de X

III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD SI NO

N° APELLIDOS Y NOMBRES VÍNCULO LEGAL O DEPENDENCIA RÉGIMEN CARGO

IV. BONIFICACIÓN ADICIONAL SI NO

2 Ley N° 30483, Ley de la Carrera Fiscal.

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5 Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar.

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