El documento es una solicitud de baja definitiva de un programa de protección de accidentes. El solicitante renuncia a la atención médica las 24 horas en caso de accidentes, servicios médicos en hospitales y clínicas privadas en México, atención de médicos certificados, cobertura médica en todo el país, y apoyo económico en caso de pérdidas orgánicas, muerte accidental o gastos funerarios. Adjunta una copia de su identificación oficial.
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El documento es una solicitud de baja definitiva de un programa de protección de accidentes. El solicitante renuncia a la atención médica las 24 horas en caso de accidentes, servicios médicos en hospitales y clínicas privadas en México, atención de médicos certificados, cobertura médica en todo el país, y apoyo económico en caso de pérdidas orgánicas, muerte accidental o gastos funerarios. Adjunta una copia de su identificación oficial.
El documento es una solicitud de baja definitiva de un programa de protección de accidentes. El solicitante renuncia a la atención médica las 24 horas en caso de accidentes, servicios médicos en hospitales y clínicas privadas en México, atención de médicos certificados, cobertura médica en todo el país, y apoyo económico en caso de pérdidas orgánicas, muerte accidental o gastos funerarios. Adjunta una copia de su identificación oficial.
El documento es una solicitud de baja definitiva de un programa de protección de accidentes. El solicitante renuncia a la atención médica las 24 horas en caso de accidentes, servicios médicos en hospitales y clínicas privadas en México, atención de médicos certificados, cobertura médica en todo el país, y apoyo económico en caso de pérdidas orgánicas, muerte accidental o gastos funerarios. Adjunta una copia de su identificación oficial.
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Fecha: ___________________
Programa ARCANGEL AID, AC
Guadalupe Victoria # 68. C.P. 83190 Col. San Benito. Hermosillo, Sonora. Presente.-
Por este conducto, muy atentamente SOLICITO BAJA DEFINITIVA del Programa de Protección en Accidentes ARCANGEL a partir de esta fecha. Por lo anterior lo decido en pleno uso de mis facultades, por así convenir a mis intereses personales y consciente de que A PARTIR DE ESTA FECHA RENUNCIO A: • Atención Médica en caso de accidentes las 24 horas los 365 días del año. • Servicio Médico en los mejores Hospitales y Clínicas Particulares en todo la República Mexicana • Atención de Médicos Certificados y con amplia experiencia (no internos ni pasantes). • Cobertura en todo el país, en Sonora sin costo alguno y por reembolso en los hospitales del resto del país. • Indemnización o apoyo económico en caso de pérdidas orgánicas, muerte accidental o gastos funerarios.
Baja: Titular. Dependiente(s). Ambos.
RFC: _____________________________________________________________________ Nombre del Titular: _______________________________________________________ Nombre de los Dependientes: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ATENTAMENTE
(Nombre y Firma) Anexo: Fotocopia de Identificación Oficial con Fotografía.
PROGRAMA ARCANGEL AID, A.C.
Guadalupe Victoria No. 68 entre Aguascalientes y Nayarit Col. San Benito. C.P. 83190, Hermosillo, Sonora Tels. (662) 3106103 y 3114952 www.arcangelmexico.org
