INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRA

EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES

ARL EMPRESA ✘

DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)

EPS 16 Coomeva E.P.S. ACCIDENTE (AT)
Cod

ARL 29 ARP La Equidad Seguros

Cod

AFP 3 Porvenir LEVE ✘ GRAVE

Cod
SEGURO SOCIAL
✘

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL

práctica médica realizada a

(1) EMPLEADOR Actividad Económica: pacientes externos o
ambulatorios
✘ (2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO Código A.E. 5742101

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Hospital- Francisco Luis Valderrama

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC No. 890.981.137-8

DIRECCIÓN: Cr35N3121 TELÉFONO: 57(4)8272088

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): Siauturbo@hfv.gov.co DEPARTAMENTO: 05 ANTIOQUIA

Cod dpto

MUNICIPIO: TURBO 05837- 05 ZONA U ✘

Cod ciud - Cod dpto

II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO
✘ ✘
Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: práctica médica realizada a pacientes externos o ambulatorios

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: 5742101

DIRECCIÓN: Cr24 #100-230 Turbo Antioquia TEL: 57(4)8272088

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): siauturbo@hfv.gov.co DEPARTAMENTO: 05 ANTIOQUIA

Cod dpto

MUNICIPIO: TURBO 05837- 05 ZONA U

Cod ciud - Cod dpto

III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN
(1) Planta (2) Misión ✘ (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente

PRIMER APELLIDO: PACHECO SEGUNDO APELLIDO: RENTERIA

PRIMER NOMBRE: CLAUDIA SEGUNDO NOMBRE: MARIA

ARP-1030 (22-07-2010)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC No. 35786432

FECHA DE NACIMIENTO: 14 Septiembre 1985 SEXO: F ✘

dd mm aaaa
DIRECCIÓN: Cr35N3121 TELÉFONO: 3225437865

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): Renteriaclaudia@gmail.com DEPARTAMENTO: 05 ANTIOQUIA

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN
ARBOLETES
CIUDAD 05051- 05 ZONA U

Cod ciud - Cod dpto

CARGO: ENFERMERA OCUPACIÓN HABITUAL: Auxiliar enfermería
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT SALARIO U HONORARIO:
dd mm (MENSUALES)
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:
12
dd
Septiembre
mm
1994
aaaa

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA ✘ (2) NOCTURNA (3) MIXTO

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL AT /IT 17 Junio 2008 HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs)

dd mm aaaa

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT ✘

LU MA MI JU VI SA DO Antioquia

JORNADA EN QUE SUCEDE ✘ (1) NORMAL (2) EXTRA

ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? ✘ SI NO CUAL Auxiliar enfermería

(Diligenciar solo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT 06 00

Hr Min

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI ✘ NO

FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR

dd mm aaaa

MUNICIPIO: SIN
TURBO
CIUDAD 05837- 05 DEPARTAMENTO: 05 ANTIOQUIA
Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular
(2) Áreas de producción (7) Oficinas
(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes
(4) Corredores o pasillos (9) Otro
✘
(5) Escolares Especifique sala atención

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE

(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural

TIPO DE LESIÓN 170 Cortada, laceración, pinchazo

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

PARTE DEL CUERPO AFECTADA 340 Dedos mano

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

ARP-1030 (22-07-2010)
AGENTE DEL ACCIDENTE 9900 Ninguno
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE 120 Sobre esfuerzo

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:

La enfermera se encontraba realizando su labor de todos los días y llegó un paciente que había tenido un accidente lo cual ella c
momento preparó una inyección y se la puso al paciente, después que le puso la inyección, ella se retiró un poco del paciente, s
tenía la jeringa todavía en sus manos, de repente sintió los pinchazos en los dos dedos en índice y medio
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

CLAUDIA RENTERÍA

METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):

INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):

ARP-1030 (22-07-2010)
 V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TESTIGO No. 1

PRIMER APELLIDO: Carrasco SEGUNDO APELLIDO: Urango

PRIMER NOMBRE: Ana SEGUNDO NOMBRE: Milena
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CC
No. 39476240

CARGO: auxiliar enfermería

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1: Estaba con mi compañera en sala de atención cuando ella sintió el pinchazo
FIRMA DEL TESTIGO No. 1: .de la aguja en los dedos

TESTIGO No. 2
PRIMER APELLIDO: Suarez SEGUNDO APELLIDO: Plata
PRIMER NOMBRE: Natalia SEGUNDO NOMBRE: Judith
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC No. 1026756805

ARP-1030 (22-07-2010)
CARGO: Asistente enfermería

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2: Nosotras nos encontrabamos en sala de atención en el momento del accidente
FIRMA DEL TESTIGO No. 2:

VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ve

CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁ

Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida (accidente) Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas, son

Condiciones Inseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo

CONCLUSIONES:

VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

ACTIVIDADES SEGÚN
AJUSTES /
PRIORIDAD DE RESPONSABLE FECHA DE REALIZACIÓN FECHA DE VERIFICACIÓN ACCIÓN EJECUTADA Y EFECTIVA SI /NO OBSERVACIONES
INTERVENCIÓN

EN LA FUENTE

EN EL MEDIO

EN EL TRABAJADOR

ARP-1030 (22-07-2010)
 VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (E

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

dd mm aaaa

CARGO: FIRMA:

IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: CC CC CC
No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

INVESTIGADOR No. 4 INVESTIGADOR No. 5

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: CC Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: Antioquia

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 DEPARTAMENTO: 00 VACIO

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

ARP-1030 (22-07-2010)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

CARGO: Gerente FIRMA:

X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos -

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: CC Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL:

dd mm

FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE

LUGAR:

FECHA. HORA:

dd mm aaaa Hr Min

Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La Equidad Seg
ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objeción o cobertura de los ATEL reportados por nues

ARP-1030 (22-07-2010)
GACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES

INCIDENTE (IT)
✘
ACCIDENTE (AT)

MORTAL

DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

5742101

FAX: NO APLICA

✘ R

ABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

médica realizada a pacientes externos o ambulatorios

FAX: NO APLICA

R ✘

JADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE

Código PR-BI-016

RENTERIA

MARIA

ARP-1030 (22-07-2010)
 ✘ M

FAX: NO APLICA

Código o.h.: 53291

(4) TURNOS

N SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

03 14
Hr Min

Código 53291

U R✘

sala atención

✘ (5) Propios del trabajo

ARP-1030 (22-07-2010)
 n paciente que había tenido un accidente lo cual ella comenzó a atenderlo hizo su labor y en el
uso la inyección, ella se retiró un poco del paciente, se distrajo en otra labor y no se recordó que
os dos dedos en índice y medio

ARP-1030 (22-07-2010)
OS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Urango
Milena M

Plata
Judith

ARP-1030 (22-07-2010)
CCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)

CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS

den a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Factores Personales

CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

AJUSTES /
OBSERVACIONES RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN

ARP-1030 (22-07-2010)
ENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

STIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 3

CC

INVESTIGADOR No. 6

Otro

FAX:

U R

ARP-1030 (22-07-2010)
NALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)

INVESTIGADOR No. 3

Otro

LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

aaaa

Min

uye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único
l trabajador la objeción o cobertura de los ATEL reportados por nuestros afiliados.

ARP-1030 (22-07-2010)