PROCESO DE ATENCIÓN A PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DEL CLUSTER B

1
HAN INTERVENIDO EN LA REALIZACIÓN DEL DOCUMENTO:
Marisa García, Sara Herrera, Carmen Moragrega, Déborah Ortiz, Almudena Ortiz, Paz
Villalba, Cristina Linares, Miriam Pavo, Lourdes Rodríguez, Fernando Ripoll, Arantxa
Orozco. Coordinadora: Josefina Mas Hesse

2
INTRODUCCIÓN.
La atención a los pacientes con trastornos de la personalidad
requiere que intervengan diferentes recursos sociosanitarios en distintos
momentos del tratamiento o simultáneamente. Con este documento se
pretende organizar de la manera más idónea posible los recursos
existentes para dar una respuesta eficaz y eficiente a esta población.
Aunque no es fácil delimitarla, los datos de que disponemos nos muestran
que en el Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, a la que se dirige este
documento, se han atendido en el año 2011, a 614 pacientes
diagnosticados de Trastorno de la Personalidad.
De ellos a 464 se les diagnosticado de TP por primera vez en este año, lo
que probablemente sea un artefacto, ya que anteriormente no se
introducía apenas este diagnóstico, y probablemente aparecen como
diagnosticados por primera vez pacientes que llevaban ya tiempo en
tratamiento. De hecho, el número de pacientes nuevos, que entran en la
red por primera vez en 2011, diagnosticados de TPs es de 66.
La cifra de 614 pacientes supone el 5.8% de pacientes en tratamiento en
la red, y, por tanto, en el CSM.
De ellos han requerido hospitalización en la Unidad de Salud Mental
Hospitalaria 87casos, lo que supuso un 31.75% de los ingresos. Estos 87
ingresos corresponden a 64 pacientes.
En CAID se han atendido a 72 personas diagnosticadas de TPs (11.7%
del total de pacientes atendidos)
En Hospital de Día, a 28 pacientes diagnosticados de TP
En el CRL se han atendido 9 pacientes diagnosticados de TP
En el CD, a 5 pacientes diagnosticados de TP
En Miniresidencia de Espartales, a 9 pacientes diagnosticados de TP
En Miniresidencia de Alcalá a12 pacientes diagnosticados de TP
En EASC a 10 pacientes diagnosticados de TP
En CRPS a 11 pacientes diagnosticados de TP
En UTP a 4 pacientes diagnosticados de TP

Se va a empezar la redacción de este “Proceso” limitándolo al grupo de

pacientes diagnosticados de Trastornos de la Personalidad caracterizado
por la inestabilidad en distintos ámbitos y el escaso control de impulsos,
fundamentalmente Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y Trastorno
Histriónico de la Personalidad.

Esta decisión se debe a las diferencias en la clínica y necesidades de

atención de los diferentes TP, a la existencia de suficientes publicaciones
mostrando la utilidad de algunos tratamientos, fundamentalmente
psicoterapéuticos, para los pacientes límite, así como a la falta de apoyo
bibliográfico sobre intervenciones validadas con otros TP.

3
Además, el grupo de los TLP es el más prevalente de los TP y constituye
un porcentaje significativo de las personas atendidas en los recursos de
Salud Mental. Los estudios de prevalencia (1) iestablecen, para TLP entre
un 11-20% en los Centros de Salud Mental, un 18-32% de los ingresos en
las Unidades de Salud Mental Hospitalarias y un 1-2% en población
general. Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia de este Trastorno
en personas jóvenes.

Las cifras de TP en el CAID coinciden con los que aparecen en la

literatura, no así los de los CSM del área, que son inferiores, lo que indica
diferencias con lo referido en ella respecto a la evaluación y diagnósticos
que se realizan.

El curso clínico de los pacientes límite es generalmente inestable, con

cambios significativos en su funcionamiento, que puede oscilar entre
temporadas con una mayor o menor adaptación social, otras en que
domina la clinofilia o/y otras con agudización de conductas como
autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, síntomas
disociativos (que pueden aparecer como psicótico-like), comportamientos
impulsivos, trastornos en la conducta alimentaria, trastornos en el sueño o
trastornos en el estado de ánimo.

Su tipología cambia de manera muy significativa no solo entre distintos

momentos de la vida de cada paciente sino entre pacientes. En esta
variabilidad clínica influyen, de manera importante, cuestiones derivadas
de las clasificaciones actuales 1: en el DSM IV se pide que cumplan con al
menos 5 de nueve criterios, lo que da lugar, hipotéticamente, a más de
200 combinaciones de síntomas para un mismo diagnóstico. La CIE 10
diferencia entre dos tipos de “Trastornos fronterizos o límite”: los
impulsivos y los límite propiamente dichos.

La comorbilidad es tan frecuente que raramente se diagnostica a un

paciente exclusivamente de TLP. Generalmente existe comorbilidad con
al menos otro TP, y más frecuentemente con varios, y con uno o más
trastornos del eje I. El TLP es más frecuente en mujeres que en hombres,
con una proporción de 3:1, es decir alrededor del 75% son mujeres. Se
observa que con frecuencia la presentación en ambos géneros es algo
diferente, probablemente por diferencias en la comorbilidad pero también
de roles sociales.

1
Thomas Insel, director del The National Institute of Mental Health, ha cuestionado recientemente la validez del
DSM, no considerándolo útil para investigación.
4
En la clínica se encuentra que la comorbilidad de los trastornos del eje I
con un TP conlleva generalmente un peor pronóstico.

El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales, como el trastorno

de identidad disociativo no especificado o el trastorno por estrés
postraumático complejo, es con frecuencia sutil, además de que pueden
coexistir. Probablemente dentro del amplio espectro de lo que hoy se
consideran TLP se incluyan problemáticas muy diferentes.

En las últimas décadas se ha producido un aumento, en los distintos

niveles de los recursos de salud mental, del número de pacientes
diagnosticados de TLP (2), posiblemente a costa de otros diagnósticos
que han disminuido, como el T histriónico de la personalidad.

Paralelamente ha ido habiendo un desarrollo de tratamientos específicos

para este Trastorno que han mejorado los resultados de las intervenciones
terapéuticas, y se ha ido conociendo mejor lo que se puede esperar de su
evolución natural, cuestionándose la creencia anterior que aseguraba para
ellos una mala evolución.

Por el contrario, diferentes estudios (1) longitudinales han mostrado que

el pronóstico a lo largo del tiempo es, en general, más favorable de lo que
se esperaba, al encontrar en seguimientos de TLP de al menos 15 años
tan solo un 25% que mantuviera una clínica que justificara aún el
diagnóstico, mientras que lo que presentaba la mayoría se reducía a
dificultades moderadas, sin criterios para diagnosticar el trastorno de la
personalidad. Los síntomas con evolución más favorable fueron los
impulsivos, seguidos de los cognitivos y las relaciones interpersonales.
Pero esto no quiere decir que no sea un trastorno grave, un 8-10% de
estos pacientes fallece por suicidio consumado, sobre todo en los primeros
5 años.

Otro prejuicio que se ha mantenido durante muchos años como idea

predominante ha sido que se podía hacer poco por estos pacientes, esta
idea se basaba en la experiencia cotidiana de los profesionales, ya que los
límite no encajaban bien en los servicios de salud mental, dificultando el
tratamiento a otros pacientes y se les daban respuestas que no les
ayudaban, con resultados frustrantes, estrés profesional y un alto consumo
de recursos (2).

Pero recientemente han ido apareciendo publicaciones con resultados

positivos para determinadas terapias e intervenciones y se ha ido viendo
que estos pacientes responden con marcos estructurados de atención y
con programas específicos para su adecuado tratamiento, como queda
recogido en la Guía del TLP (guía del profesional) del SERMAS (2)

5
En el momento actual contamos con modelos de tratamiento
psicoterapéutico que han sido validados y conocemos algunos principios
organizativos que comparten diversos tratamientos psicoterapéuticos
efectivos (3) para estos TP. Pese a ello seguimos encontrando gran
variabilidad en la práctica clínica de profesionales y servicios (1), con
escasa evaluación de sus resultados.

Con la redacción de este Proceso se pretende facilitar la organización de

los distintos recursos y programas en la red de atención a la salud mental
del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital
Universitario Príncipe de Asturias, con terapias específicas y validadas,
adaptando la intervención al momento evolutivo del paciente y a sus
características individuales específicas. La coordinación entre recursos y
el trabajo en equipo ha de propiciar una coherencia y continuidad entre los
distintos dispositivos que intervengan en la atención a estos pacientes,
disminuyendo el riesgo de abandono y fomentando una intervención
adecuada a las posibilidades y necesidades de cada uno.

Algunos principios generales que han guiado la elaboración de este

documento han sido:
• El protagonista del proceso ha de ser el paciente y su familia.
• El abordaje ha de ser integral, dando respuesta a las necesidades
sanitarias, sociales y psicosociales del paciente.
• La familia (progenitores, parejas, hijos.) ha de ser atendida,
detectando sus necesidades y respondiendo a ellas.
• La necesaria intervención de distintos servicios hace que sea
necesaria la coordinación entre ellos
• El proceso ha de ser consensuado entre todos los servicios que van
a intervenir en él.
• Se ha de tener en cuenta el respeto a los derechos humanos de los
intervinientes en el proceso.
• Se ha de incluir la perspectiva de género.
• Se pretende detectar carencias y necesidades de formación de los
profesionales.
• Dada la situación de no crecimiento en los dispositivos sanitarios,
pretendemos redactar este Proceso ciñéndonos lo más posible a los
recursos con los que ya se cuenta, aunque será necesario poner en
marcha alguna nueva actividad, por ejemplo, un grupo de regulación
emocional (DBT), terapias individuales supervisadas , intervenciones
familiares y una comisión específica para el proceso.
• Sabemos que se trata de una primera aproximación a esta cuestión,
con pocos antecedentes, tanto dentro como fuera de nuestro país,
de intentar organizar y optimizar los recursos sociosanitarios con los
que se puede atender a los pacientes límite de una población
6
 determinada. Contamos con guías y programas, pero no con el
compromiso de todos los implicados, dirección y profesionales, de
llevarlo a cabo y someterse al escrutinio de unos indicadores de su
cumplimiento y adecuación. Al establecer los indicadores nos
encontramos con que tenemos que definirlos “de novo”, sin el apoyo
de bibliografía ni experiencia en otros lugares. Por tanto, será aún
más necesario que en otros procesos evaluar periódicamente su
contenido e introducir los cambios pertinentes.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE INTERVENCIONES

PSICOLÓGICAS, PSICOFARMACOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES EN
EL TRATAMIENTO DEL TLP.

Tomamos esta información de la excelente revisión coordinada por Lalucat

e incluida en la “Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la
personalidad de la Generalitat de Catalunya” (GPC-Catalunya) (1). Estos
autores han actualizado los resultados de la GPC internacional más
reciente, la del NICE, de 2009, realizando una exhaustiva revisión de
publicaciones posteriores a esta fecha.
Tenemos alguna diferencia en la consideración de qué terapias han
demostrado su utilidad ya que consideramos que deben incluirse algunas
más por estar suficientemente avaladas para ello por investigaciones de
resultados. En lo demás estamos de acuerdo, por lo que no añadimos
nada más.

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS. Podemos sostener con ellos

que las intervenciones psicoterapéutica s “pretenden reforzar la
adaptación de los pacientes ante situaciones de estrés, facilitar los
procesos de recuperación y el funcionamiento familiar, social y laboral, y
aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y
tensiones interpersonales o biográficas”; “pueden favorecer el análisis o la
modificación de estilos perceptivos o mecanismos de defensa, e incidir en
áreas como el manejo de momentos de crisis y la prevención de recaídas,
la adquisición de habilidades para afrontar el trastorno y el funcionamiento
social y laboral”. “Los resultados son mejores si se realizan dentro de un
programa estructurado y en el marco de una red asistencial con objetivos y
medios que se articulan en torno a finalidades terapéuticas definidas e
individualizadas, que garantice la continuidad de cuidados a lo largo de
todo el proceso asistencial y facilite la adaptación de las intervenciones a
cada uno de los momentos evolutivos”.
Añadimos a esto los resultados del metanálisis de Bateman y Fonagy de
de 2000 (3) ya que su recopilación de las características comunes a
diferentes tratamientos efectivos tiene completa actualidad. Estas
características son:

7
1.- Buena integración de cada servicio con el resto de recursos
sociosanitarios que utilice el paciente.
2.- Tratamientos muy estructurados, con coherencia teórica.
3.- Focalizados
4.- Que tengan en cuenta la importancia de las relaciones interpersonales,
promoviendo el vínculo entre paciente y terapeuta. 5.- Flexibles, capaces
de adaptarse a las necesidades y posibilidades del paciente en cada
momento.
6.- Individualizados, con un plan de tratamiento personalizado para cada
paciente.
7.-Su duración es larga.

Actualmente hay un número ya importante de intervenciones

psicoterapéuticas que pueden considerarse eficaces, por contar con
estudios que las avalan, aunque las conclusiones no sean totalmente
evidentes y se requiera más información. Las más reconocidas son: la
terapia dialéctico conductual, la terapia cognitiva centrada en esquemas y
la terapia basada en la mentalización (1), la terapia focalizada en la
transferencia (4) y la terapia cognitivo analítica (5) . Todas ellas están
sostenidas por estudios en los que han mostrado su capacidad de mejorar
la clínica, disminuir los intentos autolíticos y las autolesiones, reducir las
recaídas y las hospitalizaciones, aumentar la capacidad de relación y la
funcionalidad, así como la integración social y laboral. La calidad de las
intervenciones psicológicas y psicosociales depende de que los terapeutas
posean los conocimientos, la formación y las habilidades necesarias para
implementar alguna de las intervenciones que han sido efectivas en
entornos de investigación, así como del apoyo organizativo imprescindible.
Al inicio del tratamiento conviene realizar psicoeducación, para informar al
paciente sobre su trastorno mental, pero también para acordar con él un
encuadre y una óptica de trabajo terapéutico.

De acuerdo con la literatura sobre el tema, se recomiendan las siguientes

cuestiones generales:

1.- En las intervenciones psicoterapéuticas, siguiendo la GPC-Catalunya

(1), se recomienda:

• Para introducir una intervención psicológica se debe considerar la

gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivación y capacidad
de cada paciente.
• Se deben considerar los objetivos terapéuticos y las preferencias de
cada paciente en relación a las modalidades de intervención
disponibles.

8
 • Al proporcionar un tratamiento psicológico tanto el equipo terapéutico
como el terapeuta responsable del paciente deben aplicar un
planteamiento teórico explícito, que compartirán con el paciente.
• Cada intervención ha de estar integrada en el marco terapéutico
general, y se ha de ofrecer como parte integrante de una asistencia
integral y estructurada.
• Que los profesionales cuenten con espacios de supervisión que
garanticen la adecuación de las técnicas empleadas y el seguimiento
de los procesos terapéuticos
• Monitorizar los efectos de la intervención sobre los síntomas del
TLP, sobre las variables de resultado comúnmente aplicadas y sobre
el funcionamiento global del paciente.

2.- En cuanto a la rehabilitación funcional e integración laboral, siguiendo

la GPC-Catalunya (1), se recomienda:

• Ofrecer programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria

a aquellas personas con TLP que presentan deterioro funcional con
objeto de mejorar su autotomía personal y su calidad de vida.
• Ofrecer programas de apoyo a la ocupación del tiempo libre para las
personas con diagnóstico de TLP que lo requieran.
• Ofrecer intervenciones de rehabilitación cognitiva a las personas con
TLP con alteración cognitiva, integradas en programas más amplios
de rehabilitación psicosocial e incorporadas al plan de tratamiento.
• Ofrecer programas de inserción laboral para personas con TLP
carentes de actividad laboral, con objeto de mejorar su autonomía
personal y su calidad de vida.

3.- Respecto al tratamiento farmacológico, en la GPC Catalunya los

autores se preguntan qué tipo de intervención farmacológica muestra una
mayor eficacia y efectividad en la población con manifestaciones o
diagnóstico de TLP, ya que no existe ningún fármaco aprobado por la
Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (AEEM) o la Food and
Drug Administración (FDA) con la indicación específica para el tratamiento
del TLP, y en nuestro país ningún fármaco tiene la autorización oficial para
el tratamiento específico de pacientes con TLP. En la Guía terapéutica de
la APA (2001), aunque no existía evidencia sólida, se aconsejaba el
tratamiento farmacológico sintomático de algunos síntomas
característicos, como la desregulación afectiva, la impulsividad-descontrol
conductual y los síntomas cognitivos preceptúales. En cambio, en la más
reciente GPC-NICE se desaconseja el tratamiento farmacológico
específico por síntomas para evitar la tendencia a la polimedicación. En la
GPC Catalunya se revisan las publicaciones posteriores a la GPC NICE y
9
no se encuentra ninguna evidencia para cambiar esta opinión. Se hace
énfasis en la importancia de evitar los ansiolíticos. Se recomienda lo
siguiente:
• Se puede considerar el tratamiento farmacológico de forma
coadyuvante a una intervención psicoterapéutica o psicosocial para
mejorar de forma global o alguno de sus síntomas característicos
• El tratamiento farmacológico deber ser siempre considerado en
aquellos casos de comorbilidad con otros trastornos que sí tienen un
tratamiento farmacológico con evidencias d eficacia
• El tratamiento farmacológico en pacientes con TLP debe someterse
a una monitorización del estado de salud del paciente a fin de
detectar posibles efectos secundarios
• El tratamiento farmacológico en pacientes con TLP debe revisarse
periódicamente dada la inestabilidad del trastorno con el objetivo d e
retirar fármacos innecesarios o no efectivos, así como para evitar la
polimedicación.
• Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con TLP
(sin comorbilidad), dado que ningún fármaco posee dicha indicación
aprobada, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se
regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
• Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con TLP
(sin comorbilidad) se deberá proceder según la ley 41/2002 básica
reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica lo
que incluye proceder al consentimiento informado.
• Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con TLP
(sin comorbilidad) se deberá adecuar la prescripción a la Guía de
prescripción terapéutica en la que se expone la información de
medicamentos autorizados en España

4.- En cuanto a la actitud de los profesionales con pacientes límite, los

principios de las intervenciones que están mostrando ser útiles a los
pacientes con esta patología (3, 6), y que se recomiendan en este
proceso, son:
• Mantener las intervenciones dentro del umbral de tolerancia del
paciente, ayudándole a tranquilizarse en situaciones de
desbordamiento emocional.
• Mantener una actitud de interés por su subjetividad. Focalizar las
intervenciones en las vivencias, motivaciones y el proceso mental del
paciente más que en sus acciones.
• Reconocer y adecuarse a los déficits de los pacientes, que pueden
quedar camuflados por una aparente competencia.

10
DEFINICIÓN FUNCIONAL:
Conjunto de actividades secuenciadas y coordinadas destinadas a la
evaluación diagnóstica y la atención integral a pacientes con un patrón
mantenido de inestabilidad afectiva, inestabilidad en la identidad y en las
relaciones interpersonales, con impulsividad y tendencia a conductas de
riesgo, atendidos en Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental
del HUPA de Alcalá de Henares, Madrid. Se pretende también minimizar,
al menos en la población atendida en los CSM, el impacto de las
situaciones de riesgo para el desarrollo de estos trastornos.
Esto incluye (2):
• Detección, identificación y diagnóstico de las personas con estos
Trastornos de la Personalidad
• Evaluación clínica y funcional del paciente, su familia y su entorno
más cercano.
• Elaboración consensuada de un plan individualizado de tratamiento
• Aplicación de distintas intervenciones sanitarias basadas en la
evidencia.
• Aplicación de las intervenciones sociosanitarias que se valoren
necesarias.
• Seguimiento periódico de los pacientes
• Garantizar en todo momento la continuidad asistencial, mediante la
coordinación de los diferentes profesionales implicados
• Detección y atención temprana de niños y adolescentes con alto
riesgo de desarrollar un TP.

LIMITE DE ENTRADA:

Paciente con:
Un patrón mantenido de inestabilidad afectiva, inestabilidad en la identidad
y en las relaciones interpersonales, con impulsividad y tendencia a
conductas de riesgo
Patrón que produce un deterioro familiar y/o sociolaboral significativo.
El paciente requiere una intervención sanitaria en salud mental, incluyendo
(2):
• Intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas, rehabilitadoras o/y
psicosociales.
• Intervenciones de apoyo a la familia o/y sobre su medio social
• Atención de diferentes servicios: sanitario, social, laboral, educativo.
Los criterios diagnósticos a los que se hace referencia corresponden a las
categorías 301.83, algunos 301.50 y 301.59, y algunos 301.9 de CIE 9-
CM

11
LIMITE MARGINAL
Pacientes con rasgos de las personalidades citadas, aunque el diagnóstico
principal sea otro
Algunos Trastornos Disociativos.
Algunos Trastornos Explosivos que puedan ser tratados en los recursos de
esta Proceso.
Quedan fuera los Trastornos disociales de la personalidad y los Trastornos
orgánicos de la personalidad.

LIMITE DE SALIDA:

1.- TRAS EVALUACIÓN:

No cumplen criterios para estar incluidos en proceso:
Por no cumplir criterios diagnósticos

2.- PARA CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES: cumplimiento de objetivos

o finalización del programa
1.- Alta terapéutica
Alta por fin de tratamiento: consecución de todos los objetivos
contemplados en el plan de tratamiento o finalización de éste
Alta por fin de la demanda: consecución de los objetivos
propuestos sin deseo de establecer nuevos objetivos por parte
del paciente
2.- Alta voluntaria: salida del paciente de una actividad en la que ya ha
participado, sin ser recomendada esta salida por el equipo terapéutico o
en contra de su opinión.
Desde el recurso en que esté el paciente que pide el alta, se
comunicará esta petición al terapeuta de referencia (o
viceversa) y al equipo de continuidad de cuidados.
Para que éstos puedan intervenir de manera adecuada, se
tardará al menos una semana en dar el alta administrativa,
aunque puede prolongarse cuando la petición de alta voluntaria
de un recurso se de en el contexto de una reactivación de la
sintomatología, fundamentalmente si requiere ingreso0
3.- Expulsión: incumplimiento grave del contrato terapéutico o normas.
4.- Fallecimiento
5.- No completa proceso de evaluación
6.- Otros

12
3.-PARA EL PROCESO:
1.- Alta terapéutica
Alta por fin de tratamiento: consecución de todos los objetivos
contemplados en el plan de tratamiento y finalización del
programa
Alta por fin de la demanda: consecución de los objetivos
propuestos sin deseo de establecer nuevos objetivos por parte
del paciente
2.- Alta voluntaria: salida del paciente sin ser recomendada por el equipo
terapéutico.
Necesaria la firma del documento de alta voluntaria por parte
del paciente
Desde el recurso en que esté el paciente que pide el alta, se
comunicará esta petición al equipo de continuidad de
cuidados, y se valorará con ellos.
3.- Abandono: salida del paciente sin conseguir los objetivos propuestos y
sin firmar el alta voluntaria.
4.- Derivación:
Fuera de la red: cambio de domicilio etc.
Dentro de la red: derivado a otro proceso.
5.- Fallecimiento
6.- No completa proceso de evaluación
7.- Otros

DESTINATARIOS DEL PROCESO

• Pacientes
• Familiares
• Otros profesionales sociosanitarios

OBJETIVOS DEL PROCESO

• Mejorar la salud general de la población de pacientes susceptibles

de ser diagnosticados de TP del Cluster B dentro del área de
cobertura

• Orientación comunitaria, con proximidad de los recursos

sociosanitarios a aquellos que los necesiten.

• Incluir a la familia, tanto para atender las necesidades derivadas de

la patología atendida como para optimizar sus posibilidades de
intervenir en la recuperación del paciente.

• Accesibilidad: promover que se atienda en un plazo breve a las

personas que lo requieran o sean derivadas para ello en cada uno

13
 de los recursos disponibles, realizándose pronto la evaluación y plan
de tratamiento para cada una de ellas

• Lograr que el tratamiento que se ofrezca a los pacientes tenga unos

mínimos de homogeneidad, en función de los conocimientos
actuales sobre eficacia y eficiencia de las intervenciones, tipo de
tratamiento, donde, cómo y cuándo realizarlo, independientemente
de quien sea su terapeuta de referencia.

• Asegurar que se respete el principio de individualidad para cada uno

de las personas atendidas.

• Facilitar que cada paciente incluido en el proceso esté informado de

qué es lo que se le ofrece en cada momento, lo que puede esperar y
lo que se espera de él en cada actividad terapéutica y de cada
dispositivo

• Asegurar que cada profesional de la red conozca los recursos con

que cuenta para el tratamiento de los pacientes con TP incluidos en
este proceso.

• Garantizar un tratamiento integral, con coordinación entre los

profesionales intervinientes.
• Organización horizontal de los recursos

• Flexibilidad del proceso, que tendrá que ir adaptándose a los

cambios y progreso que se realizan en los conocimientos sobre el
tema, y en la situación social de la población diana.

• Ser evaluable y modificable

ACTIVIDADES DEL PROCESO:

1.- PREVENCIÓN:
• Intervención sobre adolescentes con rasgos de trastorno de la
personalidad, tanto en el CSM como en el HD. Convendría realizar
algún seguimiento para valorar el impacto de estas intervenciones en
la evolución.
• Intervención sobre hijos de pacientes con TMG y TPs , directa con
los hijos o indirecta con los padres, encaminada a mejorar la función
parental o a aumentar la resiliencia de los hijos ante determinadas
conductas o problemas derivados del trastorno mental de los padres
(ingresos repetidos, trastornos de conducta, dificultades en el
vínculo). Convendría valorar la necesidad de intervenir desde el

14
 momento de nacimiento del niño. En el epígrafe del CSM se aporta
información sobre los recursos existentes actualmente en el área.
• En el programa de prevención de riesgo suicida se atiende a
pacientes con TP establecidos o que pueden acabar
desarrollándolos.

2.- DETECCION:
Profesional responsable: Facultativos responsables de las puertas de
entrada de la red sanitaria: Médicos de Atención Primaria, Médicos
Especialistas de la red, MIR y PIR, desde la urgencia. Profesionales de
servicios sociales. Profesionales del CAID.

Modo de realizar la actividad. Características de Calidad

• El diagnóstico de TP no se puede realizar en una única entrevista.
• Ante la sospecha de TP en AP o en el HUPA, se valorará la
repercusión en la vida del paciente y la pertinencia de enviarlo al CSM.
Son motivos para esta derivación la no mejoría de trastornos del Eje I,
entre los que destaca la depresión, y la repercusión de las
características de personalidad en la vida del paciente y en su entorno.
• Para mejorar la detección, se contará con la información de familiares y
de otras fuentes de información relevantes.
• Desde SS.SS se informará de los trámites necesarios para ser atendido
en los servicios sanitarios.
• Es importante que desde el inicio, ante la sospecha de TLP, los
profesionales mantengan la actitud descrita anteriormente, con el
objetivo de crear un vínculo que facilite el tratamiento y evite la
yatrogenia.
• Es importante la formación continuada en atención primaria en
habilidades de entrevista, exploración psicopatológica, y derivación.
• Si en un paciente con criterios para ser diagnosticado como TP
predomina el uso de sustancias psicoactivas, se derivará a tratamiento
al CAID

3. DERIVACIÓN AL CSM/CAID:
Profesional responsable Facultativos responsables de las puertas de
entrada de la red sanitaria: Médicos de Atención Primaria, Psiquiatra de
urgencias, MIR y PIR, desde la urgencia, facultativos de HD infantojuvenil

Modo de realizar la actividad. Características de Calidad

Para CSM y CAID
• Desde dispositivo sanitario: EAP o HUPA: Activar mecanismo de
derivación a CSM
• Derivación a urgencias si el caso lo requiere.
Para CAID

15
 • El paciente puede llegar derivado desde cualquier recurso
sociosanitario o directamente por decidir él acudir a tratamiento.

Como característica de calidad, el paciente debe ser recibido antes de un

mes. En casos preferentes este tiempo se reducirá, adecuándose a lo
recomendado por los derivantes

Registro de la actividad
Anotación en historia según el registro que emplee cada dispositivo. AP-
Madrid en caso de AP, HP-Doctor en médicos especialistas de consultas o
urgencias o Registro personal en los dispositivos de SS.SS.. Sería
aconsejable poder acceder a todos estos registros desde cualquier punto
de la red, no sólo para la historia sino para acceder a anexos,
documentación…

4.- ASIGNACIÓN DE FACULTATIVO RESPONSABLE. PRIMERA

EVALUACIÓN.

Profesional responsable
• Facultativo del CSM o CAID que evalúa al paciente derivado desde
AP, consulta de especialidades o urgencias del HUPA. El será, en
adelante, el facultativo de referencia del paciente, si éste no pide
cambio de terapeuta, y siempre que el profesional se mantenga en
este puesto de trabajo
• Facultativo de referencia de un paciente que, en el curso del
tratamiento, sospeche la presencia de un TP por el curso o evolución
Mediante entrevista clínica se evalúa la presencia de un TP y sus rasgos
fundamentales. Se recomienda recoger en la anamnesis historia clínica,
en la que en estos casos recomendamos atender a cuestiones como
cambios de estado mental, cuales son los detonantes y mantenedores, y
qué capacidad tiene el paciente de recuperar la regulación emocional
cuando la pierde, como son sus relaciones significativas, como les
afectan, vicisitudes significativas en sus relaciones, tratamientos previos, si
hay presencia traumas en su historia personal.

Ante el diagnóstico de TP se informará a la administración de la unidad

para dar entrada al paciente en la base de datos del proceso, en caso de
confirmación del diagnóstico de sospecha.

El facultativo que se haga cargo de su tratamiento entregará a los

pacientes diagnosticados de alguno de los TPs incluidos en este proceso
un folleto informativo sobre el mismo (ANEXO 1). Además establecerá con
él/ella un contrato del proceso (ANEXO 2).

16
Tanto en el momento de entrada como en cualquier momento del
seguimiento del paciente, y en función de sus recursos, motivación y
sintomatología, se decidirá el tipo de tratamiento que se le ofrece, y en
qué dispositivo de la red

Si el paciente va a seguir “tratamiento como de costumbre”, tanto en CSM

como en CAID, con su facultativo de referencia, o va a participar en un
grupo de relajación o en el grupo de terapia interpersonal, se informará de
esta decisión en la Comisión de TPs.

Si va a utilizar cualquiera de los demás recursos, la derivación y gestión de

la espera se hará en la Comisión de TPs

Si existe comorbilidad con Trastorno de la conducta alimentaria, entraría

también en el proceso de TCA

Si un paciente con criterios para ser diagnosticado como TP presenta un

consumo significativo de sustancias que requiera atención prioritaria, se
derivará para tratamiento al CAID.

Se construirá un archivo con la información sobre el itinerario por la red de

salud mental recorrido por cada paciente, que ha de estar a disposición de
cualquier profesional que intervenga en su tratamiento (anexo3)

Registro de la actividad

Anotación en historia HP-Doctor. Censo del proceso de TP(L)

5.- DERIVACIÓN A OTROS NIVELES.

COMISION DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Esta comisión estará compuesta por un miembro de cada uno de los
recursos del proceso, exceptuando la Unidad de Trastornos de la
personalidad y la Unidad de Media Estancia. Se reunirá con una
periodicidad mensual, al menos al inicio.

Sus funciones serán:

Elaborar un listado de pacientes con los diagnósticos de Trastornos de la
personalidad incluidos en el proceso (301.8 y 301.9 y mantenerla
actualizada (incluyendo pacientes de CSM y CAID)
Realizar un seguimiento de los recursos que van usando estos pacientes,
de manera que pueda identificarse en un momento dado donde están los
pacientes con este diagnóstico y cuáles y cuando los ha utilizado un
paciente dado.
Elaborar, con este fin y con apoyo de informática, una ficha de los
pacientes.

17
Ofrecerse como “grupo reflexivo” donde pensar sobre el tratamiento a
ofrecer a pacientes difíciles o que requieran el uso coordinado de varios
dispositivos.
Realizar un plan piloto con pacientes nuevos durante el año 2014
Valorar y discutir indicadores ofertados en el proceso.

La derivación entre recursos seguirá haciéndose en la comisión de

derivación a recursos

Si el paciente es derivado a terapia individual con un profesional distinto

del de referencia, a terapia de grupo focalizada en mentalización o a
terapia de grupo conductual dialéctica, así como si se decide derivarlo a
otro recurso del proceso, se informará de ello a la Comisión de TPs.
También se informará de pacientes con derivaciones entre niveles I II que
no pasan por la comisión de derivación.

También se informará de cuando son admitidos los pacientes en los

diferentes tratamientos o recursos a los que son derivados

Para la derivación entre recursos se requiere, según los casos, uno o

ambos de los siguientes documentos: informe de derivación clínico (anexo
1) , informe de continuidad de cuidados (anexo 2). En el informe médico se
incluirá la valoración del paciente con el GAF (anexo 3) hecha por el
facultativo de referencia. A los pacientes derivados a estos recursos se les
asignará un coordinador del Programa de Continuidad de Cuidados

En este momento se hará una valoración del paciente que incluya,

además de la información resultante de la evaluación clínica, la
administración de una serie de escalas para tener criterios más “objetivos”
de diagnóstico y evaluación de comorbilidad (anexo 4)

Cuando el paciente inicie un tratamiento terapéutico o rehabilitador, será

informado del modelo de intervención que se le ofrece, y se consensuará
con él un contrato para este recurso, en el que se acuerden objetivos,
acciones a realizar para lograrlos y, en los casos en que se estime
oportuno, duración aproximada de este tratamiento. El contrato se
reevaluará periódicamente, adaptándose a la evolución del paciente.
6.- ALTA DE ACTIVIDADES O DEL PROCESO
Ver “límite de salida”

7.- SEGUIMIENTO DEL PROCESO

A Lo largo de todo el proceso el paciente seguirá en contacto con su
terapeuta de referencia y su coordinador de cuidados del CSM. Estos
realizarán un seguimiento del paciente a lo largo de su itinerario por el
proceso. Para ello se incluirá un documento en HP-Doctor

18
RECURSOS del PROCESO

ESQUEMA DE RECURSOS:

19
CENTRO DE SALUD MENTAL

DEFINICIÓN DEL RECURSO

Dispositivo asistencial ambulatorio multidisciplinario, localizado

geográficamente en la comunidad de referencia, abierto, orientado a la
asistencia de la población del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y
Salud Mental de Alcalá de Henares( en adelante, AGCPSM), a cuya Red
de SM pertenece. Acceso mediante derivación de otro facultativo (desde
Atención Primaria o Atención Especializada, ambulatoria u hospitalaria).
Actividades asistenciales de nivel I y II y III y actividades de coordinación
con el resto de dispositivos asistenciales, de rehabilitación y residenciales.

INDICACIONES INCLUSIÓN EN Proceso Asistencial Integrado para

Trastornos de la Personalidad (en adelante, PAITP)

A) Pacientes que presenten clínica susceptible

a. inestabilidad emocional
b. inestabilidad en la identidad
c. inestabilidad en las relaciones interpersonales
d. impulsividad (alimentación, tóxicos, promiscuidad, compras,
hurtos)
e. auto o heteroagresividad
f. intentos/amenazas suicidas
g. síntomas disociativos
h. síntomas psicóticos transitorios

A) Pertenencia al AGCPSM
B) Aceptación voluntaria del paciente

CONTRAINDICACIONES

A) Retraso mental
B) Trastorno de la Personalidad orgánico
C) Estar incluido en otro PAI más adecuado a sus necesidades
D) No aceptación del paciente

REQUISITOS DE INCLUSIÓN EN PAITP

A) Criterios clínicos/sospecha clínica de Trastorno de la Personalidad

B) Mayoría de edad
C) Voluntariedad
D) Compromiso terapéutico
E) Pertenencia al AGCPSM

20
DOCUMENTOS REQUERIDOS (anexo 5)
A) Ficha administrativa
B) Parte de Interconsulta (de Atención Primaria o Atención
Especializada)
C) Historia Clínica
D) Historia /Informe Social
E) Ficha/protocolo de derivación a otros dispositivos asistenciales/de
rehabilitación/recursos residenciales
F) Informe Clínico de la situación actual (para los efectos
pertinentes)
G) Informe de alta de los respectivos dispositivos utilizados
H) Ficha de sesión de Psicoterapia de grupo (semanal)
I) Ficha de evolución.
J) Ficha de control de calidad (que refleje los indicadores de calidad
del PAITP).
K) Contrato terapéutico del proceso (anexo 2)
L) Hoja de Actividad (“captura” de la actividad HPdoc)

REUNIONES COORDINACIÓN
1.- Comisión de TPs
Se presentaran en la Comisión de TPs:
• Los pacientes derivados al grupo de terapia basada en la
mentalización, y los derivados al grupo de de terapia conductual
dialéctica y a terapia individual realizada por un profesional distinto
del de referencia
• Los pacientes derivados a Psicoterapia de familia.
• Los pacientes derivados del CSM al CAID o de este al CSM
2.- Reuniones de derivación a Comunidad Terapéutica Hospitalaria
para Trastornos de Personalidad y a recursos
rehabilitadotes/residenciales/Unidad de Media Estancia.
Los pacientes derivados a dispositivos de nivel V y VI (programadas
mensualmente) con coordinador para derivación a Comunidad
Terapéutica Hospitalaria para Trastornos de Personalidad (en
adelante CTHTP), y las programadas mensualmente con
coordinador para derivación a recursos
rehabilitadotes/residenciales/Unidad de Media Estancia (en adelante
UME)
3.- Coordinaciones de CSM con Unidad de Hospitalización Breve (en
adelante UHB) bisemanalmente.
4.- Coordinación de CSM con HD: 1) el terapeuta de referencia con
HD cuando derive a este dispositivo, 2) mensualmente los miembros
designados para ello en el CSM con el HD.

21
PRESTACIONES
PROCESOS PROCEDIMIENTOS
ACOGIDA Recepción del paciente, comprobación de la cita previa
y datos administrativos, resolución de posibles errores.
EVALUACIÓN: tratamiento habitual/Nivel I Identificación del facultativo responsable
Entrevista individual/familiar
Apertura historia clínica (identificación de la demanda,
anamnesis y exploración psicopatológica, consignar
antecedentes medico psiquiátricos personales y
familiares, historia consumo tóxicos, biografía, contexto
social y familiar.
Elaboración diagnóstico de presunción en V ejes.
Elaboración plan de intervención:

DEVOLUCIÓN A DISPOSITIVO DERIVANTE Indicaciones psicoeducativas para la salud

Informe de alta con indicaciones de tratamiento
farmacológico si procede
Información sobre actuaciones en caso de
recaída/nueva demanda

TRATAMIENTO Manejo clínico y tratamiento farmacológico

Psicoterapia individual
Psicoterapia grupo interpersonal
Psicoterapia de familia
Asistencia ambulatoria urgente
Consulta de seguimiento de enfermería
Taller de relajación
Extracción y gestión de analíticas para
determinaciones protocolizadas
Programa de continuidad de cuidados
Intervenciones domiciliarias
Orientación y apoyo social
Coordinación con otros dispositivos sociales y
sanitarios
Consultoría psiquiátrica en Atención Primaria
Psicoterapia de Grupo Interpersonal, tratamiento
familiar, grupos de autorregulación emocional, grupo
MBT
Prevención de TP: grupos de padres con trastorno
mental grave

ALTA Elaboración de Informe de Alta (motivo de consulta,

anamnesis y exploración psicopatológica,
antecedentes médicos y psiquiátricos personales y
familiares, datos biográficos relevantes, evolución en e
l programa terapéutico realizado, diagnóstico al alta
,motivo del alta, tratamiento propuesto, si procede).
El alta puede ser del CSM o de la intervención
realizada

22
En el tratamiento ambulatorio se incluyen:

1.- PREVENCIÓN DE TP
Se está haciendo un grupo de escuela de padres para pacientes con
enfermedad mental grave con menores a su cargo. La responsable del
programa es la psicóloga del CSM Puerta de Madrid . Para derivar se
concierta una cita con el paciente derivado se decide si se incorpora o no
al grupo. Este es cerrado, de 11 sesiones. Puede derivar cualquier
facultativo de adultos

2.- NIVEL I: ES el tratamiento habitual en el CSM. Está indicado para

cuadros leves, con poca alteración del funcionamiento social y laboral.
También para pacientes que (aún) no estén motivados para otro
tratamiento más intensivo. Puede incluirse derivación a grupo de
relajación. Incluye atención al paciente y a su familia (por cuestiones
relacionadas con los problemas del paciente)

3.- NIVEL II Y III incluye psicoterapias específicas individuales y grupales

ambulatorias, intervenciones específicas de rehabilitación social o laboral
ambulatorias o que requieran soporte residencial temporal.

TRATAMIENTO INTENSIVO AMBULATORIO. REQUISITOS DE

DERIVACIÓN
Se trata de un programa compuesto por tratamiento “como de costumbre”
con terapeuta de referencia + sesión semanal de terapia de grupo +
seguimiento en continuidad de cuidados (necesaria siempre en nivel III).
Puede tener o no terapia individual.

A) Capacidad y disponibilidad del paciente. Motivación para este

tratamiento
B) Aceptación del contrato terapéutico
C) Diagnóstico en eje II con características de cluster B
D) Estadio contemplativo/determinación/recaída
E) Identificación de problemas y objetivos terapéuticos concretos:
a. para la terapia de grupo N II, identificación de pautas
disfuncionales interpersonales; sobre las que se va a
focalizar
b. para la psicoterapia del N III, identificación de pautas
disfuncionales interpersonales, y valoración de capacidad
de mentalizar, se derivará a pacientes en los que esta
capacidad está alterada de manera generalizada o
situacional, conllevando aparición de sintomatología con
repercusiones importantes para su funcionamiento

23
CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
INTERPERSONAL (anexo 6)
A) Duración supeditada a consecución de objetivos
B) Frecuencia semanal en sesiones de 1,5 horas
C) Grupo etario de 17 a 23 (jóvenes) y mayores de 24 (adultos)
D) Modelo orientado en la psicoterapia de grupo interpersonal de
Yalom
E) Grupo abierto de 8 a 10 pacientes
F) 2 terapeutas facultativos + dos observadores (residentes) con
rotaciones como coterapeutas (supervisión por los terapeutas)

CARACTERÍSTICAS DE TERAPIA DE GRUPO INTERPERSONAL

BASADO EN MENTALIZACIÓN (anexo 7)

A) Duración del tratamiento de cada uno de sus miembros supeditada a

consecución de objetivos.
B) Frecuencia semanal en sesiones 1.5 horas
C) Grupo etario: adultos, a partir de 18.
D) Modelo en que se integra Terapia de Grupo Interpersonal y Terapia
Basada en Mentalización
E) Grupo cerrado, que se abre cada 6 meses para evaluar altas y nuevas
incorporaciones.
F) 2 terapeutas (facultativos o residentes con supervisión) + MIR o PIR
observadores (detrás del espejo)
E) cada MIR o PIR se encargará de asegurar la continuidad de tratamiento
con terapeuta de referencia de algunos de los pacientes, de manera que
ésta se asegure para todos ellos
F) registro de la actividad en Hp Doctor

Los tratamientos en grupo sería secuenciales, no simultáneos

TERAPIA INDIVIDUAL
Con:
• Terapeuta de referencia (psiquiatra o psicólogo)
• Residentes con supervisión
Para:
Pacientes que necesitan tratar sus problemas en este ámbito, se trataría
de cuestiones poco imbricadas en dificultades interpersonales o
cuestiones que el paciente no quiere o no puede trabajar con otros.
Como complemento a pacientes en terapia de grupo que necesitan más
contención o apoyo psicoterapéutico, ya sea por cuestiones de contención,
adherencia, trabajar concomitantemente al grupo cuestiones individuales...

24
4.- DERIVACIÓN A NIVELES IV, V Y VI:

NIVEL IV y V.- Cuando necesite mayor contención y estructura, y en

función de en que grado la necesite, se valorará si:
Se deriva a Hospital de Día (NIVEL IV)
Se deriva a Comunidad Terapéutica (NIVEL V)

NIVEL VI.- Tratamiento continuado hospitalario involuntario.

Si el paciente requiere atención preferente y específica por consumo de

sustancias, esta se realizará en el CAID de Alcalá de Henares.

Como se ha dicho, todos estos recursos estarán interconectados, de

manera que el paciente, en función de su evolución, pueda pasar de uno a
otro. Asimismo, desde cualquiera de ellos se puede decidir derivar un
paciente en crisis ala Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital
de referencia, el HUPA.

Ubicación del Centro de Salud Mental

• Cualquier paciente puede elegir especialista. En ese caso lo realizará a
través del SCAE.
• Hay 3 subequipos dentro del CSM de Alcalá, 2 de ellos se ubican en el
Centro Integrado de Diagnóstico y Tratamiento (CIDT), Tlf: 918303870,
y 1 subequipo en el CSM Puerta de Madrid c/ Alfonso de Alcalá s/n, Tlf:
918871506.

En el área existe un programa denominado Programa de Presencia Física

de Consultor de SM en AP, donde un psiquiatra se desplaza a AP una vez
a la semana, y una psicóloga una vez al mes a atender pacientes nuevos y
supervisar con los MAP.

CAID DE ALCALA DE HENARES

DEFINICIÓN

El Centro de Atención Integral al Drogodependiente (CAID) es un

dispositivo asistencial de carácter ambulatorio del Plan Municipal de
Drogas del Ayuntamiento de Alcalá de Henares.
Forma parte de la Red de Servicios de Salud mental correspondientes al
Hospital Universitario Príncipe de Asturias y de la Red de recursos
asistenciales de la Agencia Antidroga a través del convenio que mantiene
con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Su finalidad es prevenir la aparición de problemas de drogodependencias

y restablecer la salud de las personas que presentan trastornos por el uso,
25
abuso o dependencia de sustancias tóxicas desde un modelo de
intervención comunitario orientado a la mejora continúa y que responda a
las necesidades y demandas de la población.

Cuenta con un equipo multidisciplinar que realiza una planificación global

sobre el problema de salud desde un enfoque bio-psico-social y prioriza la
normalización e integración de la población afectada.

REQUISITOS

El acceso puede ser directo o derivado de otros servicios.

Para recibir prestaciones en el CAID se requiere:

- Firma del contrato de adhesión terapéutica

- Pacientes en tratamiento en salud mental: derivación de su
psiquiatra de referencia o de la comisión de derivación de recursos
- Consentimiento de los padres o tutores legales en el caso de
menores de 16 años
- Aportación de la orden judicial correspondiente en los casos de
cumplimientos alternativos de condenas.
INDICACIONES

Personas en riesgo de presentar problemas adictivos y/o con problemas

de uso, abuso o dependencia de sustancias

CONTRAINDICACIONES
- Pacientes en tratamiento en salud mental que no hayan sido
derivados por su psiquiatra de referencia o desde la comisión de
derivación de recursos
- Menores de 16 años sin consentimiento del tutor legal
- Pacientes con patología orgánica y/o mental que requieran
atención urgente o prioridad de atención, en otros servicios de
salud

OBJETIVOS
- Mejorar la salud de los pacientes buscando la estabilización, la
remisión parcial o la remisión total de los síntomas

26
- Prevenir o disminuir factores de riesgo de recaídas y aumentar los
factores de protección
- Reducir los riesgos que conlleva el consumo de drogas en
drogodependientes activos, con el fin de disminuir la incidencia de
enfermedades e introducir mejoras en su forma de vida.
- Orientar y apoyar a familiares o responsables
- Potenciar la integración social y evitar situaciones de marginalidad

27
PRESTACIONES: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA Realización de entrevistas individuales con la persona que
presenta problemas de uso, abuso y/o dependencia de
sustancias, recogida de la demanda, explicación del proceso
de asistencia, firma de consentimiento informado y citas
para evaluación bio-psico-social
EVALUACION Entrevista individual y familiar (si procede) para la
evaluación médica, psicológica y social
Exploración psicopatológica (anamnesis, elaboración historia
clínica, petición realización de pruebas complementarias)
Elaboración del diagnóstico bio-psico-social
Valoración de problemas enfermeros
Diseño del Plan de Tratamiento individualizado
Asignación del tutor de continuidad de cuidados
TRATAMIENTO Manejo clínico y tratamiento farmacológico
Desintoxicación ambulatoria
Psicoterapia individual, familiar, grupal
Grupos psicoeducativos
Grupo de relajación
Análisis toxicológicos
Tratamientos directamente supervisados
Atención domiciliaria
Seguimiento de problemas enfermeros
Educación para la salud: intervención individual y/o grupal
Talleres de reducción de riesgos para pacientes en
tratamiento
Seguimiento clínico tras alta de tratamiento
Seguimiento en el medio de pacientes en tratamiento:
asistencia al metabus y farmacias concertadas
Intervención individual para asesoría, orientación laboral y
realización de cursos de formación
Información y búsqueda de recursos de ocio y tiempo libre
Acompañamientos a recursos socio-sanitarios y órganos
judiciales
Intervención individual y/o grupal para familiares de
pacientes en tratamiento

Valoración y derivación a recursos asistenciales de la Red

de atención a drogodependientes de la Comunidad de
Madrid
Coordinación continuada con técnicos de los Servicios
educativos, sociales y sanitarios y de los dispositivos de la
red Asistencial de la Agencia Antidroga y de la red Sanitaria
REDUCCIÓN DE Intervención individual con consumidores activos en medio
RIESGOS abierto
Dispensación de material estéril en medio abierto y en
consulta

28
ASESORÍA Y Consulta individual para familiares y población general
ORIENTACIÓN dirigida a asesorar y orientar sobre sospecha o situaciones
de uso y/o abuso de drogas

DOCUMENTOS DEL CAID: (anexo 8)

UBICACIÓN
Centro Municipal de Salud
C/ Santiago, 13 1º planta
Teléfono: 91- 8.77.17.40
Fax: 91 – 8.83.65.19
plandrogas@ayto-alcaladehenares.es

29
HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO PARA ADULTOS

DEFINICIÓN.
Es un dispositivo asistencial de tratamiento intensivo, activo y estructurado
en régimen de día. En esta modalidad de tratamiento predominan los
principios que rigen un ambiente terapéutico, es decir, se focaliza en las
interrelaciones que se producen entre los pacientes y entre éstos y el
personal con fines terapéuticos. Proporcionan una doble dimensión de
tratamiento, ya que a la terapia intensiva se une la posibilidad de
contención directa durante una parte del día. Este HD está proyectado
para atender de manera fundamental, aunque no única, el conjunto de TP
a los que nos venimos refiriendo en este Proceso. El modelo de
intervención es el de la Terapia Basada en la Mentalización.

REQUISITOS PARA DERIVACIÓN A HD DE ADULTOS:

• Pacientes mayores de 18 años.
Derivación desde CSM con documentación establecida para ello (anexo X)
• Valoración en Comisión deTPs del Área.
Reunión de presentación al equipo del HD por parte del terapeuta y los
profesionales implicados en su tratamiento en el CSM.
• El paciente está de acuerdo con realizar un tratamiento intensivo en
régimen de día y acepta sus normas de convivencia.
• Suficiente soporte personal, familiar y social que permite contención
fuera del horario del HD.

INDICACIONES DEL HD DE ADULTOS:

Las indicaciones de HD para pacientes con TP son:
• Pacientes difíciles de tratar ambulatoriamente, por necesitar más
contención de la que a este nivel se puede ofrecer o por requerir
mayor intensidad terapéutica.
• Son pacientes que con frecuencia tienen una historia previa de
ingresos repetidos, o por el contrario, de aislamiento social.
• Con suficiente motivación para el cambio, con capacidad para
implicarse y participar activamente en un tratamiento de las
características del HD.

CONTRAINDICACIONES:
• Capacidad intelectual que no permita el abordaje psicoterapéutico en el
HD
• Deterioro o déficit cognitivo grave que impida trabajar de forma activa.
• Trastorno orgánico de la personalidad.
• Patrón de dependencia de sustancias que interfiera con el tratamiento en
HD.
• Conductas psicopáticas estructuradas y de larga evolución.

30
• Riesgo de suicidio a corto plazo u otras situaciones que requieran
ingreso a tiempo completo.

OBJETIVOS:
• Los objetivos en una fase inicial son:
– Contención.
– Controlar los síntomas.
– Disminuir conductas de riesgo (impulsividad, auto/heteroagresividad…).
– Desarrollar alianzas que permitan aceptar el tratamiento y mejorar la
conciencia de enfermedad.
• Los objetivos en una fase intermedia de tratamiento son:
– Propiciar una forma de relacionarse más adaptada y satisfactoria.
– Aumentar la capacidad de regulación emocional.
– Aumentar la capacidad de mentalización.
• Los objetivos a largo plazo son:
- Prevención y reducción de recaídas.

PRESTACIONES: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA Recepción del paciente, comprobación de datos administrativos, resolución
de posibles errores.

EVALUACION PREVIO A ENTRADA DEL PACIENTE

1.- Llega informe de derivación a Comisión de Seguimiento.
En la que se decide tratar al paciente en HD.
2.- Reunión con terapeuta en CSM y otros profesionales
implicados, para una mejor comprensión de la situación y
evolución del paciente, su pronóstico y objetivos del
tratamiento en HD
3.- Asignación de terapeuta de referencia en HD

CON EL PACIENTE
1.- Entrevistas clínica con el paciente y con su familia. Estas
entrevistas se realizan con el psiquiatra que será su terapeuta
de referencia en el HD. Evaluación médica, psicológica y
social
2.- Exploración psicopatológica (anamnesis, elaboración
historia clínica, realización de pruebas complementarias: se
administra una batería de escalas (anexo X), en su mayoría,
aunque no todas, autoaplicadas. Posteriormente se realiza
una entrevista semiestructurada con el SCID II.
3.- Una vez decidido el inicio del tratamiento en el HD se
realiza evaluación de enfermería y analítica protocolizada
(anexo X)

31
 4.- La terapeuta ocupacional, junto a la monitora de terapia
ocupacional, valoran el funcionamiento del/la paciente en las
actividades y sus patrones interpersonales en la convivencia
en el HD, ayudándola a integrarse. Realizan, además, una
valoración de su autoimagen y le piden que se presente
mediante un collage.
5.- Diagnóstico biopsicosocial. Diseño del Plan de Tratamiento
individualizado(PTI)
6.- Al mes de acudir al HD (si existe un TCA se hace en la
primera semana el contrato específico de TCA), se invita al
paciente a una reunión con todo el equipo, se hace una
devolución de la evaluación y se propone un plan
individualizado de tratamiento (PTI), explicando cada
profesional de manera pormenorizada como se va a concretar
éste en cada una de sus actividades.
Se discute y acuerda el PTI con el paciente
RATAMIENTO: FASES El modelo de intervención el de la Terapia Basada en la
MEDIA Y DE Mentalización, dentro del contexto de “ambiente terapéutico”,
FINALIZACIÓN entendido con los principios de la Terapia de Grupo
Interpersonal
Manejo clínico y tratamiento farmacológico
Psicoterapia individual y grupal
Intervenciones y/o tratamiento familiar
Grupo de relajación
Grupos de terapias somatosensoriales
Actividades encaminadas a organizar la vida cotidiana ya
facilitar metas laborales y/u ocupacionales en los casos en
que sea necesario
Consultas de enfermería: problemas con autocuidados, con
pautas de alimentación, seguimiento analíticas, seguimiento
toma de medicación (si es preciso)
Mientras el paciente esté en tratamiento en el HD serán los
profesionales de este recurso los encargados íntegramente de
su tratamiento (prescripción y control farmacológico,
psicoterapia etc), excepto los casos excepcionales en que, por
alguna razón, se decida conjuntamente un tratamiento en el
que intervengan distintos dispositivos (uso concomitante de
drogas, alguna intervención determinada etc)

A lo largo del tratamiento, se realizan evaluaciones periódicas

y se va ajustando, función de esto, el plan de tratamiento,
adecuándolo a la evolución de cada paciente y a sus
necesidades en distintos periodos
En la mayoría de los casos en fase de finalización del
tratamiento en HD se va disminuyendo la asistencia de los
pacientes, que queda reducida a algunos días y algunas
actividades terapéuticas (tratamiento parcial)

32
ALTA Planificación del alta
El HD es un tratamiento con objetivos determinados y está
limitado en el tiempo.
Terminará cuando estos objetivos se hayan alcanzado o, si
no es posible, cuando se llegue al límite de las posibilidades
terapéuticas.

Los criterios de alta son:

• Consecución de los objetivos previstos en el programa
terapéutico.
• Fracaso de las expectativas de consecución de dichos
objetivos.
• Cuando se considere que en ese momento el paciente
puede beneficiarse más de un tratamiento en otro dispositivo
asistencial.

Valoración psicopatológica del paciente y los posibles

cambios con las mismas escalas que al inicio del tratamiento

Se pide que cumplimenten una escala de satisfacción del

usuario.

Antes del alta: coordinación con los profesionales

encargados del tratamiento del paciente en el CSM, para
asegurar la continuidad.
Informe de alta, uno firmado por el terapeuta responsable del
caso en el HD y otro firmado por la enfermera
Confirmar que el paciente tenga cita en el CSM.

COORDINACIÓN CON OTROS RECURSOS:

El paciente seguirá acudiendo a su CSM durante su tratamiento en el HD,
para mantener el vínculo con su terapeuta de referencia.
Se mantendrá, al menos, una reunión de coordinación mensual con cada
subequipo del CSM, mediante reunión, por una parte, con los
profesionales del CSM encargados de ello, y por otra con el equipo o
personas designadas del HD.
Independientemente de esto se mantendrá contacto telefónico entre los
profesionales del CSM implicados en la atención al paciente y los
profesionales del HD siempre que se considere necesario.
Siempre que un paciente del HD utilice otros recursos sociosanitarios se
establecerá comunicación en persona o telefónicamente, para asegurar la
continuidad y coherencia de las intervenciones.
En caso de que un paciente necesite acudir al servicio de urgencias del
HUPA se contactará con el HD lo antes posible, evitando ingresar sin
haberlo discutido antes con el terapeuta de referencia del paciente en el
HD.

33
DOCUMENTOS DEL HD ADULTOS: (ANEXO 9)
UBICACIÓN
Calle Alfonso de Alcalá s/n
Alcalá de Henares
Madrid................
Tfno: 918771505
HORARIO
Días laborables, de 9 a 16 hs

HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO PARA ADOLESCENTES

DEFINICIÓN
El hospital de día psiquiátrico para adolescentes de Alcalá de Henares se
constituye como un dispositivo integrado en el Área de Gestión Clínica de
psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Príncipe de Asturias
de Madrid. Es un dispositivo de tercer nivel de atención que proporciona
tratamiento intensivo a aquellos adolescentes (12-18 años) que puedan
padecer un amplio espectro de enfermedades mentales que por la
naturaleza del trastorno o por el impacto que este produce en el curso
natural de su desarrollo vital precisan de un tratamiento intensivo.
Está dotado de un Equipo Docente, dependiente de la Consejería de
Educación, que procura paliar la interrupción del proceso educativo de
aquellos adolescentes que se incorporan al programa de hospitalización
de día garantizando la continuidad de su escolarización mientras dura su
tratamiento. Para ello se ofrecen un programa docente de 10 horas
semanales.

REQUISITOS para ser derivados

Los pacientes son derivados por Solicitud de alguno de los facultativos de

los equipos de atención a niños y adolescentes de los tres subequipos de
los Servicios de Salud Mental de Alcalá de Henares, del CSM de Torrejón
de Ardoz, del CSM de Coslada Y de las Unidades de Hospitalización
psiquiátrica para menores del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús y
del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

34
INDICACIONES
o TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
Se incluyen:
• Síndrome de Asperger
• Autismo Infantil
• Trastornos desintegrativos
Se excluyen:
• Retraso Mental de 70.
• Síndrome de Rett.
• Trastornos hipercinéticos con retraso mental y movimientos
estereotipados.
Los pacientes que cursen con retraso mental inferior a CI 70 y/o con
patología orgánica asociada quedarían excluidos a priori debido al pobre
beneficio que les brinda este tipo de tratamiento.

o TRASTORNOS DE CONDUCTA
Se incluyen:
• Trastorno disocial, cuya consecuente falta de adecuación a las
normas no haya producido una severa inadaptación en medios
normalizados.
Se excluyen:
• Conductas psicopáticas estructuradas y de larga evolución.
• Consumo de tóxicos como primer diagnóstico o consumo que no
pueda abandonarse a lo largo del tratamiento.

o TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Se incluyen:
• Trastornos depresivos y/o maníacos que no respondan a
tratamientos ambulatorios.
Se excluyen:
• Determinadas conductas suicidas que no pueden controlarse en los
períodos que el paciente permanece fuera del Centro.

o TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Se incluyen:
• Anorexia Nerviosa, restrictiva y purgativa.
• Bulimia Nerviosa.
• Obesidades con ingestas buliformes.
• Algunos casos de delgadez acusada por motivos psicológicos, que
no llegan a cumplir los criterios para ser considerados como anorexia
nerviosa.
Se excluyen:
• Pacientes que presentan un riesgo somático importante.

35
o TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS
Se incluyen:
• Trastornos de la actividad y de la atención (aquellos casos graves
donde el grado de inquietud extremo produce cuadros
desadaptativos).
Se excluyen:
• Aquellos cuadros que sean secundarios a trastornos orgánicos.
• Que el trastorno esté asociado a retraso mental.

o OTROS TRASTORNOS
Se incluyen:
• Esquizofrenias de distinto tipo, especialmente en sus fases de inicio
y siempre que no hayan desembocado en cuadros residuales con
déficit cognitivos definitivos.
• Trastornos de Ansiedad Graves: Trastorno Obsesivo Compulsivo,
Fobias,…,
• Trastornos de personalidad graves de distintos subgrupos.
• Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la
infancia o adolescencia.
• Pacientes con diagnóstico difícil y en donde es relevante llegar a
éste y es necesario un período de observación.

CONTRAINDICACIONES

Además de los criterios de exclusión especificados para cada diagnóstico,

no son indicaciones de tratamiento en Hospital de Día-CET:
1. Trastornos psicorgánicos.
2. Abuso de sustancias como primer diagnóstico o consumo que no pueda
abandonarse a lo largo del tratamiento.
3. Necesidades de cuidados mínimos diurnos u otra forma de asistencia
no sanitaria derivada de la falta de cobertura familiar durante el horario
laboral y que o sea consecuencia de la enfermedad mental.
4. Problemas de socialización y comunicación no debidos a enfermedad
mental grave.
5. Dificultades de adaptación escolar por fracaso escolar, absentismo o
trastornos del comportamiento en el aula en ausencia de trastorno
mental.

36
OBJETIVOS
1. Mejorar la salud mental de los pacientes

2. Favorecer la sensibilización y detección de la patología indicada

3. Capacitar y movilizar recursos mediante asesoría, formación, y

apoyo en los entornos institucionales ( principalmente educativo)
adecuados

4. Organizar los planes de tratamiento con la combinación adecuada de

actividades terapéuticas teniendo en cuenta el contexto familiar,
social e institucional en el que se pone de manifiesto el trastorno

PRESTACIONES:PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESOS PROCEDIMIENTOS

DERIVACIÓN Existe un informe tipo de derivación que es

remitido al HD. Comienza el proceso de
evaluación.
EVALUACIÓN Primera entrevista con el menor la familia.

Firma de consentimiento para intercambio de

información sobre el menor

Contacto telefónico con centro escolar y/o

pediatra y/o Servicios Sociales
Entrevista con padres o tutores
Otras entrevistas si es necesario
Elaboración de Historia clínica y EEAG
Elaboración de Informe de Evaluación si no se
acepta la derivación.
PLAN DE TRATAMIENTO Formatos en los Hospitalización de día
que se organizan propiamente dicha
las actividades hospitalización de día
terapéuticas parcial (incluye comedor
terapéutico)
tratamiento ambulatorio
intensivo.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Firma del Consentimiento informado

Y contratos específicos de tratamiento en su
caso
Se asigna un facultativo responsable
ACTIVIDADES Y o Reuniones, entrevistas y
PRESTACIONES comunicaciones con pacientes,
Realizadas por los distintos familiares u otros profesionales
37
miembros del equipo. implicados que se pueden realizar por
Pueden realizarse fuera del Hospital teléfono, en el H de Día, en el domicilio,
de Día y sobre personas involucradas en el Centro escolar o en otros lugares.

o Evaluación de enfermería (paciente, en

domicilio u Hospital de Día)

o Seguimiento y control de Enfermería

(paciente, en el Hospital de Día)

o Taller de salud (en el Hospital de día

para el paciente)

o Psicoterapia individual (en el H de Día

para el paciente)

o Psicoterapia familiar (en el H de Día

para el paciente)

o Grupo Terapéutico (en el H de Día para

el paciente)

o Grupo grande asambleario (en el H de

Día para el paciente)

o Taller creativo (en el H de Día para el

paciente)

o Taller de psicomotricidad (en el H de

Día para el paciente)

o Taller expresivo (en el H de Día para el

paciente)

o Taller de ocio (en el H de Día para el

paciente)

o Grupo Multifamiliar o grupo de Padres

(en el H de Día para el paciente y sus
familiares)

o Grupo informativos o psicoeducativos

(en el hospital de día o fuera de él, para
pacientes, familiares u otros profesionales
implicados)

o Grupos para ensayar y adiestrar

habilidades especificas (en el H de Día
para pacientes o para sus familiares)

o Intervención farmacológica (en el H de

38
 Día para el paciente)

o Actividad escolar (en el H de Día para el

paciente)

o Comida (en el H de Día para el paciente)

o Comedor terapéutico (en el H de Día

para paciente)

ALTA Asegurar seguimiento en CSM

Elaboración de informe de Alta

DOCUMENTOS: anexo 10

UBICACIÓN
Calle Alfonso de Alcalá S/N
Alcalá de Henares
Madrid 28802
Tlf: 918771505
Fax: 918880584

39
DISPOSITIVOS HOSPITALARIOS: UHB Y URGENCIA/OBSERVACIÓN
DEL HUPA Y PROGRAMA DE APOYO EN DOMICILIO Y ATENCIÓN AL
ALTA PRECOZ

DISPOSITIVOS HOSPITALARIOS: UHB Y URGENCIA/OBSERVACIÓN

DEFINICIÓN DEL DISPOSITIVO
La unidad de Hospitalización Breve es un dispositivo con estructura clara y
sencilla donde la contención de 24/24 horas es el elemento terapéutico
más importante en una situación crítica del paciente que no es posible
manejar de forma ambulatoria. La contención que ofrece la hospitalización
proporciona la oportunidad de realizar evaluaciones e intervenciones
terapéuticas que serían imposibles en otro ámbito.

Los ingresos en la UHB deben formar parte del plan global del tratamiento
del paciente.

Es recomendable establecer un contrato con explicitación de los objetivos,

una fecha de alta, y acordar cómo proceder con el seguimiento
ambulatorio.
Los objetivos deben establecerse desde el principio de forma clara aunque
pueden ser revisables. Un elemento importante es el mantener un flujo de
información continuo sobre el paciente entre todo el equipo que atiende al
paciente (tanto dentro de la UHB como entre los distintos dispositivos del
área).

40
DERIVACIÓN AL HUPA:

Tipo de pacientes que acuden a la urgencia:

1.- Pacientes que acuden por voluntad propia (solos o con su familia).

2.- Pacientes que no quieren acudir pero que de alguna manera son
traídos por su familia.

3.- Pacientes derivados desde su MAP para valoración psiquiátrica: En

este caso los pacientes suelen acudir con un informe de derivación de su
médico (p10), en el que se exponen los motivos para la derivación.

4.- Pacientes derivados desde otros dispositivos del área (CRPS,

Miniresidencia, Hospital de Día, CRL…). Lo más adecuado es contactar
telefónicamente con el psiquiatra de guardia previamente, para comentar
con él/ella el caso previamente, y los objetivos de la valoración.

5.-Pacientes derivados desde el CSM: Como en el caso anterior, con

pacientes derivados desde otros dispositivos de Salud Mental lo adecuado
es ponerse en contacto telefónico con el psiquiatra de guardia, también es
adecuado el aportar un pequeño informe clínico sobre la situación del
paciente. Al igual que en el caso anterior, el principal motivo de derivación
a la urgencia es el de ingreso hospitalario, o valoración para ingreso.

INDICACIONES DE INGRESO EN UHB

Las indicaciones de ingreso pueden dividirse en:
1/ Ingreso urgente:
Tentativa suicida grave
Trastorno del eje I que requiere ingreso (e.g. episodio psicótico,
depresivo…)
2/ Ingreso programado: El terapeuta de referencia indica el ingreso para
proporcionar estabilización suficiente para continuar el plan terapéutico
Se pueden dar otras circunstancias en la urgencia cuya decisión pueda
posponerse hasta poder hablar con el terapeuta de referencia. Mientras, el
paciente puede requerir permanecer en observación unas horas hasta que
el contacto sea posible.

Ante la imposibilidad de ingreso por falta de camas en la UHB existen 2

posibilidades:

a) Ingreso en observación de urgencias: cuando se conozca que van a

producirse altas en la unidad de psiquiatría en un espacio breve de tiempo.
En el caso de que el paciente no quiera quedarse en la observación, o sea
necesario por los motivos que sean la sujeción mecánica, hay que
comunicar al juez de guardia, como si de un ingreso involuntario en la

41
unidad se tratase su internamiento en la observación, en un plazo de 24
horas.

b) Traslados: Si el paciente requiere un ingreso en una unidad de agudos,

y no están previstas altas en la unidad de psiquiatría, se valorará más que
el ingreso en observación, el traslado a otro centro hospitalario. Para ello
el psiquiatra de guardia contactará directamente con los psiquiatras de
guardia de otros hospitales para el traslado. Se deberá valorar la
necesidad del traslado en un vehículo especial (ambulancia psiquiátrica),
en especial según el nivel de agresividad del paciente y el estado clínico, y
si debe ir con personal sanitario acompañante (celador, enfermera,
auxiliar).

ALTERNATIVAS AL INGRESO EN LA UHB

a) Ingreso en observación de urgencias: Es adecuado en el caso de

pacientes en los que se considera que puede existir una mejoría con la
aplicación de un tratamiento en unas horas (pacientes con clínica psicótica
que se sospeche reactiva a consumo de tóxicos), o en el caso de que se
considere que la evolución en las próximas horas puede ser clarificador de
cara a mejoría clínica, realización de un diagnóstico sin necesidad de
ingreso en UHB.

b) Programa de apoyo domiciliario y atención al alta precoz

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL INGRESO EN UHB

Principales objetivos y previsión de duración de la estancia:

Objetivo Explicación Duración

Intervención en Riesgo de violencia/ intentos
2-6 días
crisis suicidas
Evaluaciones Se coordinan más fácilmente
psicológicas o desde el hospital; para algunos
2-6 días
neurológicas pacientes, es la única forma de
amplias realizarlas
Desarrollo de un Pacientes graves cuya situación
plan de tratamiento no permite el abordaje 3-14 días
y de personal ambulatorio
Sólo ocasionalmente y de
Cambios en
acuerdo con el responsable del 3-14 días
terapias previas
caso

42
EVALUACIÓN E INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA UHB
Para una orientación práctica que permita conseguir esos objetivos de
forma eficaz, es útil que exista claridad y simplicidad en las estructuras de
las unidades de hospitalización: jerarquía clara, funciones fijas y abordajes
coherentes. Cada paciente tiene un psiquiatra asignado que evalúa al
paciente, dirige el plan de tratamiento hospitalario, coherente con el
tratamiento global, delega tareas y prescribe el tratamiento farmacológico.

Al ingreso se realizarán una serie de pruebas complementarias básicas

(dentro del protocolo de la UHB):

-Analítica básica: que incluya bioquímica básica, hemograma, TSH,

sistemático y sedimento de orina y test de embarazo en el caso de
mujeres en edad fértil.

- Analítica más completa si se considera necesario: serología, Vit B12, Ac

fólico...

- Prueba de imagen si se considera necesario

-ECG.

-Tóxicos en orina: Especialmente útil en pacientes en los que sospeche

que la clínica es reactiva al consumo de tóxicos.
La psicoeducación de las familias puede comenzar en este periodo
(entrevistas para mejorar la comunicación).
Los programas de hospitalización a corto plazo no deberían incluir
reuniones o terapias de grupo que potenciasen la cohesión o los vínculos.
En este estadio son más valiosos los grupos orientados a aprender
técnicas de afrontamiento, tratamiento de crisis y psicoeducación. Aunque
en general se acepta que los pacientes diagnosticados de trastorno de
personalidad no se benefician de los ingresos, sobre todo cuando estos se
repiten y no existen suficientes alternativas de tratamiento, estos se
producen bien por la gravedad de la conducta, bien porque no exista otro
recurso disponible. En general se recomienda que los ingresos no se
prolonguen para evitar la regresión, imitación y refuerzo de conductas así
como la distorsión del tratamiento de los demás pacientes.

Otra de las cuestiones a decidir cuándo se hace un ingreso es la

modalidad de éste, pudiendo ser:

a) Voluntario: el paciente acepta quedarse en la unidad, en las condiciones

del ingreso, y da su consentimiento por escrito. Para ello el paciente debe
estar capacitado legalmente, si no es así el consentimiento debe ser dado
por su tutor o responsable por escrito.

43
b)Involuntario: El paciente no acepta quedarse y si se considera que el
ingreso es necesario se recurre al Artículo 763 de la ley de Enjuiciamiento
Civil, para tramitar el internamiento involuntario, solicitando autorización al
juzgado correspondiente en un plazo de 24 horas

COORDINACIÓN CON OTROS DISPOSITIVOS Y FINALIZACIÓN DEL

INGRESO:
Durante el ingreso la psiquiatra de la UHB se coordinará con el
psiquiatra del CSM y/o del Hospital de Día en el caso de que el paciente
esté en tratamiento en dicho dispositivo, tanto al inicio del ingreso para
acordar objetivos como durante el mismo si se precisa y al alta para citar
en dispositivo ambulatorio.
También re realizaran coordinaciones con los profesionales que
atienden al paciente en otros dispositivos en el caso de que estuviera en
alguno de ellos (Miniresidencia, CRPS, CRL, C.Día, EASC)
El paciente será dado de alta de la UHB o de la
urgencia/observación una vez se hayan cumplido los objetivos pactados al
ingreso, se haya producido una estabilización de la situación de crisis que
motivó el mismo y esté en condiciones de continuar el tratamiento de
forma ambulatoria.
En caso de ingreso voluntario, si el paciente solicita el alta voluntaria
antes de la consecución de los objetivos acordados, se le planteará que
espere a tener entrevista con su psiquiatra de UHB en el caso de que la
solicite fuera del horario de mañana y que se pueda realizar una
coordinación el psiquiatra que atiende al paciente de forma ambulatoria.
En el caso de no aceptar este planteamiento y no existan criterios de
involuntariedad, se dará el alta voluntaria y se contactará lo antes posible
con su psiquiatra.

44
Al alta deberá tener una cita fijada en el CSM y estar reflejada en el
informe de alta, o en el Hospital de Día en el caso de que el paciente esté
en tratamiento en dicho dispositivo.

PROCESOS EN UHB PROCEDIMIENTOS

ACOGIDA Recepción del paciente (personal UHB),
información a paciente y familiares sobre
funcionamiento UHB, datos administrativos,
resolución de posibles errores.
Evaluación de enfermería.
EVALUACIÓN Identificación del facultativo responsable
Entrevista individual/familiar
Apertura historia clínica (identificación de la
demanda, anamnesis y exploración psicopatológica,
consignar antecedentes medico psiquiátricos
personales y familiares, historia consumo tóxicos,
biografía, contexto social y familiar.
Elaboración diagnóstico de presunción en V ejes.
Realización de analíticas y pruebas
complementarias.
Interconsulta a otros especialistas si es necesario.
Elaboración plan de intervención y del plan de
cuidados de enfermería.
TRATAMIENTO (posibilidades de Manejo clínico y tratamiento farmacológico
tratamientos en función de necesidades) Intervenciones psicoterapéuticas individuales
Psicoterapia de grupo
Entrevistas familiares
Programación de permisos progresivos.
Grupo semanal de apoyo a familiares.
Actividades grupales de terapia ocupacional: grupo
de buenos días, terapia ocupacional, salida
terapéutica.
Actividades grupales desarrolladas por enfermería:
relajación, taller de salud…
Coordinación con otros dispositivos sociales y
sanitarios y planificación del seguimiento alta.

ALTA
Elaboración de Informe de Alta en el que conste:
motivo de ingreso, historia actual, antecedentes
médicos y psiquiátricos personales y familiares,
datos biográficos relevantes, exploración
psicopatológica, evolución durante el ingreso,
pruebas complementarias, diagnósticos al alta,
motivo del alta, tratamiento y cita en CSM).
Elaboración de informe de alta de enfermería.

45
PROGRAMA DE APOYO EN DOMICILIO Y ATENCIÓN AL ALTA
PRECOZ
Está dirigido a personas afectadas de enfermedad mental que viven
en el área de influencia del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. El
recurso se dirige a aquellas personas cuya situación sobrepasa las
posibilidades de atención ambulatoria (en el CSM por lo general), pero que
pueden beneficiarse de la opción de evitar el ingreso hospitalario o
prolongar la duración del mismo. Incluye también a aquellos pacientes
ingresados en residencias geriátricas y otros dispositivos sociosanitarios
que puedan desarrollarse en el área.
El equipo del programa: 1 psiquiatra y 1 enfermero se coordinarán
con la UHB y urgencia del HUPA, desde donde se derivarán a los
pacientes y con los CSM (coordinación incluida en la que se realiza
semanalmente entre la UHB y los CSM)

DERIVACIÓN AL PROGRAMA:
El actual es un subprograma de la atención especializada en salud
mental. Por tanto, los pacientes son derivados a la urgencia para
hospitalización (ingreso programado) y allí son valorados, pasando a
hospitalización completa o control domiciliario en función de los criterios
señalados más abajo en este documento. Esta valoración es realizada por
un psiquiatra del programa de apoyo en domicilio. De la misma manera, un
paciente que acude a la urgencia y se considera necesario ingresar, es
valorado por un psiquiatra del programa para valorar las dos alternativas.
El programa también recibe pacientes desde la UHB (altas tempranas).
Indicaciones:
Pacientes que presentan una descompensación y precisarían ingreso pero
en los que el ingreso puede ser sustituido por cuidados domiciliarios.
Pacientes ingresados en el hospital, cuya estancia puede acortarse si se
establece una intervención adecuada y especializada en casa.
Pacientes que no aceptan la indicación de ingreso pero permiten negociar
atención domiciliaria.

En los tres casos anteriores, expectativa de que la intervención domiciliaria

podrá durar hasta 6 semanas y que este periodo será suficiente para
continuar los cuidados médicos/de salud mental/sociales de forma
ambulatoria.

46
DISPONIBILIDAD DEL PERSONAL; HORARIO DEL PROGRAMA;
URGENCIAS DE PACIENTES EN EL PROGRAMA FUERA DE
HORARIO

Horario del programa:

de 8 a 15 h, lunes a viernes
Urgencias fuera de horario:
Llamada al psiquiatra de guardia: facilitar cada día al psiquiatra de guardia
un listado de pacientes que están en el programa para que pueda atender
la urgencia si llaman por tfno.
Establecer con el paciente y familiares, al inicio de la intervención, plan de
crisis (hoja de instrucciones)

Capacidad de atención del programa

- pacientes en intervención intensiva (visita diaria, posibilidad de más de
una visita diaria)
Pacientes en intervención media (hasta 3 visitas/semana)
Pacientes prealta (1-2 visitas/semana)

ACTIVIDADES DEL PROGRAMA:

- Actividades con paciente y familiares/red de apoyo:
Tipos de intervención
Evaluación: Evaluación multiprofesional (psiquiatra, enfermero):
Anamnesis, con el paciente y los familiares, exploración psicopatológica, y
despistaje de patología orgánica. Realización de juicio diagnóstico y
planteamiento de objetivos realistas para el ingreso en domicilio
conjuntamente con el paciente y familiares, elaborando un plan de
tratamiento y cuidados individualizado. Potenciar recursos personales y/o
familiares y establecer previsión de posibles complicaciones y plan de
contingencias en caso de que se produzcan. Protocolo de pruebas
complementarias realizado en el hospital. Culmina con la firma de
compromiso terapéutico.

Intervención intensiva: en este nivel se encuentran pacientes

descompensados con recursos familiares y/o sociales desbordados. Van a
requerir intervenciones diarias de apoyo, cuidados y administración de
tratamiento.

Intervención media: El paciente comienza a estar en una fase de mejoría

de la psicopatología y la familia/red de apoyo es más capaz de asumir los
cuidados. Trabajo sobre adherencia al tratamiento, conciencia de
enfermedad, otorgar significado a la crisis…………

47
Intervención baja: cierre de la intervención, contacto con el CSM…

- Actividades sin los pacientes / red de apoyo:

Registro de la actividad (ingreso y alta a través de admisión central;
registro de la actividad en dos agendas de hospitalización domiciliaria;
descripción de la intervención HP Doctor)
Coordinación con UHB y urgencia para derivación pacientes
Coordinación con CSM (en espacio reglado con la UHB)
Coordinación con otras instancias (Primaria, Emergencias) según
necesidades de los pacientes ingresados
Revisión y mantenimiento del stock de medicación

48
DOCUMENTOS: ANEXO 11

UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. UTP.

DEFINICION
La Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP) es un espacio
independiente dentro del Hospital Dr. R. Lafora, especializado en el
tratamiento de los Trastornos graves de la Personalidad.

Este recurso se propone como una forma intensiva de tratamiento cuando

otros formatos (tratamientos ambulatorios, ingresos en unidades de
hospitalización breve…) se han mostrado insuficientes.
Ofrece un tratamiento multiprofesonal, basado en el modelo de
comunidad terapéutica

REQUISITOS DE DERIVACIÓN
Psiquiatra de Propuesta de candidato a ingreso, mediante
CSM Ficha de derivación e Informes clínicos y
sociales

Responsable de Lleva la propuesta a la Comisión de

Área derivación a UTP
Propone para la UTP a los candidatos que
Comisión de TP cumplen criterios
de la ORCSM
• Entrevista clínica
individual
Valoración en • Entrevista clínica familiar
UTP
• Entrevista social
• Entrevista de devolución al candidato
• Comunicación del resultado a la
Comisión, al Responsable, al Derivante

49
INDICACIONES
-Pacientes diagnosticados de Trastorno de la Personalidad que, por
la gravedad de su psicopatología, hayan fracasado en otros
dispositivos ambulatorios previos y puedan beneficiarse de un
tratamiento intensivo hospitalario.
- Empadronados en la Comunidad de Madrid y con domicilio en la
áreas sanitarias 3, 4, 5 ó 6.
- De edad entre 18 y 65 años.
-Vinculados a un programa de tratamiento en su CSM de referencia.
-Con capacidad de aceptar voluntariamente su ingreso y las
condiciones del mismo por medio de un Contrato Terapéutico.

CONTRAINDICACIONES

-Pacientes con retraso mental leve, moderado o profundo.

-Trastorno Antisocial de la Personalidad y conductas disociales
estructuradas de larga duración.
-Patrón de dependencia de drogas que impida que se cumplan las
condiciones de tratamiento y que precise un abordaje prioritario en
los recursos de toxicomanías.
-Cumplimiento de condena o medidas de seguridad.
-Trastorno Orgánico cerebral que impida su autonomía en la vida
diaria.
-Trastorno Orgánico de Personalidad
-Enfermedades somáticas que precisen un tratamiento hospitalario.

50
PROCESO PROCEDIMIENTOS

Evaluación en la UTP Entrevista clínica

Entrevista social
Pre-ingreso
Entrevista a familiares

Informes clínicos y sociales

Durante el
Exploración de enfermería
Observación ingreso
Directa
Al final del Cuestionarios
ingreso de
Autoinforme

S.I.A.P
Seguimiento
Largo
Informes clínicos y sociales
Plazo

Tratamiento en la UTP

1. Diseño del medio

2. Estructura temporal

3. Intervenciones grupales

4. Intervenciones individuales

5. Intervenciones familiares

51
DOCUMENTOS: ANEXO 12

DISPOSITIVOS DE REHABILITACIÓN:

EASC ALCALÁ DE HENARES

DEFINICIÓN DEL RECURSO

Equipo social multiprofesional, que trabaja en el entorno comunitario y que

está dirigido a ofrecer atención domiciliaria y apoyo social principalmente a
personas diagnosticadas de esquizofrenia y con importantes dificultades
de funcionamiento psicosocial que les impide o les complica en extremo
mantenerse en su propio domicilio o en el entorno familiar.
El trabajo de los EASC ha de hacerse en coordinación y
complementariedad con el Programa de rehabilitación y continuidad de
cuidados.
Su capacidad de atención es de 30 personas.
Los EASC, están integrados en la red pública de Salud Mental, debiendo
coordinarse y colaborar con los recursos específicos de atención social y
con los Servicios Sociales Generales

PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA/ENGANCHE Como estrategias para favorecer la vinculación del usuario al EASC
se emplearán todas aquellas que resulten necesarias y pertinentes
(coordinaciones tanto con el equipo de rehabilitación y continuidad
de cuidados como con otros recursos de la red de salud mental que
atiendan al usuario, reducción del tiempo de espera, no duplicación
de profesionales, acompañamientos, primeros contactos en la UHB
,explicaciones claras al usuario y el entorno acerca de la
intervención, apoyo social, etc.,) buscando siempre su progresiva
implicación y participación activa en su propio proceso de
rehabilitación y apoyo comunitario.

EVALUACIÓN Realización de una evaluación funcional y conductual

individualizada y continua en su propio domicilio y en su entorno
familiar y social
La metodología de evaluación se servirá de cuantos métodos o
instrumentos (entrevista conductual al usuario, familia y entorno,
observación directa, autorregistros, cuestionarios, escalas, etc.)
resulten útiles y relevantes de acuerdo a las características del
usuario y su medio y a los objetivos de intervención planteados.
Realización del Plan Individualizado de Atención Social y Apoyo
Comunitario como resultado de la evaluación

INTERVENCIÓN Estrategias sistematizadas y asertivas de vinculación a recursos

52
 Atención y apoyo social en su propio domicilio y en su entorno
familiar y social sobre las siguientes áreas:
- Autocuidados (vestido, higiene personal, hábitos de
alimentación, hábitos de sueño, etc.)
- Actividades de la vida diaria (manejo de dinero, realización
de compras, gestiones y trámites, uso de transportes,
preparación de comidas y otras tareas domésticas)
- Psicoeducación
- Facilitar la colaboración e implicación de recursos sociales y
comunitarios que puedan favorecer el proceso de
rehabilitación e integración social de los usuarios
- Fomentar el desarrollo de las redes sociales de los usuarios
- Apoyo a las familias que conviven con los usuarios. Se
ofrecerá la información, asesoramiento y apoyo
individualizado que sea necesario para facilitar la mejora de
la convivencia y aumentar sus recursos y capacidades para
aliviar la sobrecarga y resolver los problemas existentes

SEGUIMIENTO/ALTA Para asegurar el adecuado mantenimiento e integración en la

comunidad, es necesario articular un sistema de apoyo social
y seguimiento flexible y continuado que se ajuste a las
necesidades de los usuarios.

INDICACIONES:

• Personas de ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 y

los 65 años.
• Han de estar en tratamiento en los Servicios de Salud Mental del
área o distritos sanitarios de referencia asignados al recurso e
incluidos en el programa de rehabilitación y continuidad de cuidados.
• Presentarán diagnóstico de trastorno de la personalidad con una
evolución superior a los 2 años y cursar con grave deterioro
psicosocial en todas o casi todas las áreas vitales.
• Evidenciarán gran dificultad para vincularse a cualquier recurso del
área, haciéndose de este modo inviable su derivación de acuerdo a
los procedimientos y protocolos estándar.
• Usuarios que viven solos o con padres muy mayores y que carecen
de las habilidades y capacidades necesarias para vivir autónoma y
normalizadamente en su domicilio.

53
CONTRAINDICACIONES

- personas que no cumplan el perfil de derivación

- personas que requieran un proceso más clínico que rehabilitador.
- personas que presenten problemas graves de alcoholismo o
toxicomanía que impidan el trabajo del EASC
- personas que presenten conductas disruptivas que impidan la labor
de los profesionales del EASC

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

1. Todos los usuarios deberán estar siendo atendidos en su Servicio de

Salud Mental de referencia el cual justifique las necesidades de
atención domiciliaria o grandes dificultades de vinculación a la red de
atención y riesgo de abandono o deterioro,
2. Se aportará el protocolo de continuidad de cuidados en la Comisión
de Derivación a Recursos, que se lleva a cabo con una frecuencia
mensual. A la que asisten la trabajadora social y/o el director del
EASC. Una vez derivado el usuario pasa a la lista de espera del
recurso.
3. Usuarios que cumplan el perfil del EASC
4. Los usuarios que sean atendidos por el EASC seguirán siendo
atendidos por su Servicio de Salud Mental, en el marco del programa
de rehabilitación y continuidad de cuidados.

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:
Dirección. C/ Río Tajuña S/n. Centro Comercial Nueva Alcalá.
28803, Alcalá de Henares.
Tel: 91 882 22 34
Fax: 91 882 71 13
Correo electrónico: eascalcala@grupoexter.com

54
CRPS DE ALCALA DE HENARES
DEFINICIÓN DEL RECURSO
De acuerdo al diseño general en los Centros de Rehabilitación Psicosocial
se ofrecerán y desarrollarán los siguientes servicios o áreas de
actuación:

- Apoyo a la Rehabilitación psicosocial y a la Integración social: Se

desarrollará con cada usuario un proceso individualizado de intervención
encaminado a facilitar la recuperación o adquisición del conjunto de
capacidades y habilidades personales y sociales que le permitan un
funcionamiento los más autónomo y normalizado posible en la comunidad,
apoyando su mantenimiento en las mejores condiciones posibles de
calidad de vida, fomentando el desempeño de roles sociales normalizados
y su progresiva integración social en su entorno socio-comunitario.

- Seguimiento y soporte comunitario: Asimismo se ofrecerá el apoyo,

soporte comunitario y seguimiento necesario en cada caso para asegurar
el mantenimiento del nivel de funcionamiento psicosocial y de integración
alcanzado y evitar, en la medida de lo posible, procesos de deterioro,
aislamiento o marginación especialmente de aquellos usuarios con
mayores niveles de déficit o deterioros psicosociales o de dificultades de
integración comunitaria. Asimismo en esta línea, se optimizará, lo máximo
posible, la utilización de recursos socio-comunitarios normalizados. Para
ello, desde el CRPS se trabajará en estrecha colaboración y coordinación
con los Servicios de Salud Mental de referencia, así como con los
Servicios Sociales Generales y cuantos otros recursos comunitarios sean
relevantes.

- Apoyo a las Familias: Desde cada CRPS se ofrecerá a las familias

información, formación, asesoramiento y apoyo a fin de mejorar su
capacidad de manejo y convivencia con su familiar enfermo mental
crónico y contribuir a mejorar la situación y calidad de vida de la propia
familia. Asimismo se buscará implicar a la familia como un recurso activo
en el proceso de rehabilitación e integración de la persona enferma
mental crónica. Además desde el Centro se fomentará y apoyará el
desarrollo de grupos de autoayuda y asociaciones entre los familiares y
enfermos mentales crónicos.

55
 PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA Se trabajará activa y específicamente para asegurar el adecuado
enganche de los usuarios que les sean derivados desarrollando para
ello las actividades que resulten pertinentes (información, acogida,
asesoramiento, acompañamiento, visitas a domicilio, apoyo social,
etc.), buscando siempre su progresiva implicación y participación
activa en su propio proceso de rehabilitación y apoyo comunitario.

EVALUACIÓN Realización de una evaluación funcional conductual y social que

permita conocer de un modo global las características, problemáticas,
dificultades y habilidades que presenta el usuario en las diferentes
áreas del funcionamiento personal y social así como sus demandas,
objetivos y expectativas; asimismo se tratará de conocer las
características, exigencias, posibilidades y demandas de su medio
familiar y social.
La metodología de evaluación se servirá de cuantos métodos o
instrumentos (entrevistas, cuestionarios, escalas, observación en
contextos naturales, etc.) resulten útiles y relevantes de acuerdo a las
características del usuario y su medio y a los objetivos del proceso de
rehabilitación psicosocial.

Realización del Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR) como

resultado de la evaluación
INTERVENCIÓN Utilización de diferentes estrategias tanto con el usuario como con su
familia y (en) el entorno social en el que vive o puede vivir el usuario.

Intervención a nivel individual y/o grupal sobre las siguientes áreas:

- Prerrequisitos y rehabilitación cognitiva
- Psicomotricidad
- Autocuidado y actividades de la vida diaria
- Psicoeducación, administración de la medicación y prevención
de recaídas
- Manejo y afrontamiento de la ansiedad y el malestar
- Habilidades Sociales
- Ocio y tiempo libre
- Integración comunitaria
- Orientación e inserción laboral
- Intervención en el medio comunitario: realización de las
actividades de contacto, coordinación y apoyo con los recursos
que sean necesarias, así como, apoyo y si es necesario se
acompañamiento a los usuarios para promover su incorporación
en el conjunto de recursos comunitarios (sociales, culturales,
educativos, etc)
- Intervención individual y/o grupal para familiares de usuarios
- Coordinación continuada con personal de Salud Mental que
interviene con el usuario (psiquiatra, enfermero, trabajador
social y/o responsable del programa de continuidad de
cuidados), Servicios Sociales Generales y cuantos recursos
comunitarios sean relevantes.

56
SEGUIMIENTO Seguimiento y apoyo sociocomunitario para asegurar el mantenimiento
de los objetivos conseguidos (mediante contactos telefónicos, visitas
domiciliarias, reuniones de seguimiento en el propio centro, actividades
de apoyo social con el usuario y su familia, etc.) y en coordinación con
los Servicios de Salud Mental.

INDICACIONES:

- Personas de edad, entre 18 y 65 años de ambos sexos, con

diagnóstico de trastorno de personalidad y que presentan deterioros
o dificultades en su funcionamiento psicosocial y en su integración
social.
- Estar siendo atendido y ser derivado desde uno de los servicios de
Salud Mental de Alcalá de Henares. La indicación al recurso deberá
hacerse desde el programa de rehabilitación y continuidad de
cuidados de los Servicios de Salud Mental del distrito de Alcalá de
Henares.
- Estar en una situación psicopatológica estabilizada y por tanto no
estar en una situación de crisis psiquiátrica
- No presentar patrones comportamentales agresivos o peligrosos
para sí mismo o para los demás, ni problemas graves de alcoholismo
o toxicomanía que dificulten gravemente o impidan el trabajo de
rehabilitación a desarrollar en el Centro.

CONTRAINDICACIONES

- personas menores de 18 años o mayores de 65

- personas que presenten problemas graves de alcoholismo o
toxicomanía que dificulten gravemente o impidan el trabajo de
rehabilitación a desarrollar en el Centro.

REQUISITOS DE DERIVACIÓN

- Las personas que sean derivadas al CRPS deben ser atendidos por
el Centro de Salud Mental de Alcalá de Henares dentro del
programa de rehabilitación y continuidad de cuidados.
- Deben cumplir el perfil de población anteriormente citado.
- Serán derivados por el facultativo responsable (psiquiatra o
psicólogo) del CSM de Alcalá de Henares en la Comisión de
derivación a recursos que se realiza con una frecuencia mensual.
En ella están presentes los responsables de los Servicios de Salud
Mental de los casos que se presentan para derivar y los
profesionales de los diferentes recursos de la red de Salud Mental
57
 (incluidos los recursos de Media y Larga Estancia). La derivación se
materializa cuando se entrega el informe de derivación al director o
la trabajadora social del CRPS. Una vez derivado el caso, pasa a
lista de espera para entrar al recurso; en ocasiones, por las
características que presenta el caso, esta derivación se realiza con
carácter urgente, por lo que su entrada se intenta que sea
inmediata.

INDICADORES DE CALIDAD

- En la fase de enganche y acogida, se ofrecerá un proceso que

permita al usuario conocer el Centro, los objetivos del mismo y la
ayuda que desde aquí se le puede ofrecer en relación a su
autonomía e integración social. Con el objetivo de facilitar su
incorporación paulatina al Centro se le ofrecerán actividades abiertas
(grupo de acogida, actividades de enganche, actividades abiertas de
ocio, u otras pertinentes, etc); en los casos de usuarios que
presentan grandes dificultades en esta primera fase, se diseñará un
proceso específico e individualizado de enganche en el que se
hagan los intentos pertinentes (y como mínimo al menos 3) de
contacto individualizado bien en el domicilio del usuario o en su
entorno comunitario (cafeterías, parques, recursos, etc).

- El proceso inicial de evaluación se realizará en el menor tiempo

posible y en todo caso en un tiempo máximo de 45 días desde el
primer contacto del usuario con el centro.

- En cuanto a la elaboración del PIR, se realizará en un plazo máximo

de 15 días una vez finalizada la evaluación inicial. En todo caso en
un plazo máximo de 2 meses desde el primer contacto se deberá
haber realizado el proceso inicial de evaluación y la elaboración y
formulación por escrito del Plan Individualizado de Rehabilitación.
Durante este tiempo se ofrecerán a los usuarios algunas actividades
a la semana (grupo de acogida, actividades de enganche,
actividades abiertas de ocio, u otras pertinentes, etc) que faciliten su
vinculación al centro y el contacto e integración al mismo.

- En lo que respecta a la tutorización, todos los usuarios tendrán

desde el primer contacto asignado un profesional de referencia.
Como mínimo se ofrecerá a cada usuario una sesión mensual de
tutoría para seguimiento y valoración de la situación de cada caso. El
tutor elaborará como mínimo cada 12 meses, un informe de
valoración y seguimiento de la evolución del usuario en el Centro y
del grado de avance o consecución de los objetivos planteados en el
58
 PIR. Este informe se remitirá a los facultativos responsables del caso
dentro del programa de rehabilitación y continuidad de cuidados.

- En lo referente a la intervención propiamente dicha, en función de los

objetivos planteados, se le ofrecerá a cada usuario la atención
individualizada precisa así como su participación en programas u
otras actividades grupales. Se priorizará y enfatizará el trabajo en el
entorno comunitario y la inclusión y utilización de recursos
sociocomunitarios normalizados para favorecer su progresiva
integración social y la recuperación de redes sociales de apoyo. Las
familias recibirán el apoyo y asesoramiento individualizado que sea
necesario. Además se les ofrecerá participar en programas grupales
de psicoeducación o escuelas de familias, salvo que ya hubieran
participado en alguna actividad similar. Además como mínimo una
vez cada cuatro meses se informará a la familia de la evolución del
usuario y se potenciará la colaboración de la familia en el proceso.

- En lo que respecta al seguimiento, durante los momentos iniciales de

esta fase de seguimiento se mantendrán los contactos y apoyos que
sean necesarios en cada caso. Durante los momentos finales del
proceso de seguimiento y previo al alta del Centro, se mantendrá
como mínimo una entrevista trimestral de seguimiento tanto con el
usuario como en su caso con su familia.

UBICACIÓN
C/ PABLO CORONEL, 18, LOCAL
TELS. 91 882 38 84/ 39 84 FAX: 91 880 68 50
MAIL: crpsalcala@grupoexter.com

59
CENTROS DE DÍA

2.- CENTRO DE DÍA DE SOPORTE SOCIAL (Río Tajuña)

DEFINICIÓN DEL RECURSO

Los CD se definen como recursos sociales específicos complementarios a

los Programas de Rehabilitación y Continuidad de cuidados de los
Servicios de Salud Mental y a los Centros de Rehabilitación Psicosocial.
Están integrados en la red pública de Salud Mental. Se conciben como un
recurso comunitario de apoyo a la integración sociocomunitaria.

PRESTACIONES, PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA Como estrategias para favorecer la vinculación del usuario al Centro
de Día se emplearán todas aquellas que resulten necesarias y
pertinentes (información, acogida, asesoramiento, acompañamiento,
visitas al domicilio, etc.,) buscando siempre su progresiva
implicación y participación activa en su propio proceso de
rehabilitación y apoyo comunitario.
EVALUACIÓN Realización de una evaluación funcional y conductual
individualizada y continua en los contextos que resulten pertinentes
(centro, domicilio, entorno familiar y social, etc.) encaminado a
conocer de un modo global las características, problemáticas,
dificultades y habilidades que presenta el usuario en las diferentes
áreas del funcionamiento personal y social.
La metodología de evaluación se servirá de cuantos métodos o
instrumentos (entrevista conductual al usuario, familia y entorno,
observación directa, autorregistros, cuestionarios, escalas, etc.)
resulten útiles y relevantes de acuerdo a las características del
usuario y su medio y a los objetivos de intervención planteados.
Realización del Plan Individualizado de Atención y Soporte Social
como resultado de la evaluación
INTERVENCIÓN Se realizarán Programas individualizados de atención psicosocial y
soporte social encaminados a reforzar, mantener y, si se puede,
mejorar las capacidades y las habilidades que favorezcan un
funcionamiento los más autónomo y normalizado posible en la
comunidad, dando el apoyo y soporte social necesarios para facilitar
la estructuración de la vida cotidiana.

60
 Las principales áreas de intervención son las siguientes:

- Autocuidado: vestido, higiene personal, hábitos saludables,

etc.
- Actividades de la Vida Diaria: manejo de tareas domésticas,
manejo de dinero, realización de compras, gestiones y
trámites, uso de transportes
- Psicomotricidad
- Psicoeducación
- Habilidades sociales básicas: mirada, sonrisa, postura,
paraverbales, conversación, comunicación, asertividad, etc
- Capacidades básicas: atención, memoria, discriminación,
orientación, etc.
- Ocio y Tiempo libre
- Apoyo a las familias: información, formación,
asesoramiento y apoyo; fomento y colaboración para el
desarrollo de grupos de autoayuda, promoción del
asociacionismo.
- Actividades de día de apoyo y soporte social: como
complemento al proceso de mejora del funcionamiento y la
autonomía personal y social, se organizarán y promoverán
actividades que faciliten la estructuración de la vida
cotidiana y se ofrecerá el soporte social que los usuarios
puedan necesitar. Estas actividades se desarrollarán fuera del
centro fomentando el uso de recursos socio-comunitarios.

SEGUIMIENTO Y Utilización de recursos socio-comunitarios normalizados,

APOYO COMUNITARIO apoyo, soporte comunitario y seguimiento necesario en cada
caso para asegurar el mantenimiento del nivel de
funcionamiento psicosocial y de integración alcanzado y
evitar, en la medida de lo posible, procesos de deterioro,
aislamiento o marginación.

INDICACIONES:

• Personas de ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 y

los 65 años.
• Han de estar en tratamiento en los Servicios de Salud Mental e
incluidos en el programa de rehabilitación y continuidad de cuidados.
• Presentarán diagnóstico de trastorno de la personalidad con una
evolución superior a los 2 años y cursar con grave deterioro
psicosocial en todas o casi todas las áreas vitales.
• Tienen, o están en riesgo de tener, elevado deterioro cognitivo y
psicosocial y/o gran aislamiento social.
• Evidenciarán importantes necesidades de soporte social y familiar,
así como dificultades de integración en recursos socio-comunitarios.

61
 • Necesitan intervenciones estructuradas, sistemáticas y continuas
para estructurar una vida cotidiana todo lo normalizada y autónoma
que sea posible.

CONTRAINDICACIONES

- personas que no cumplan el perfil de derivación

- personas que presenten problemas graves de alcoholismo o
toxicomanía que impidan el trabajo del CD
- personas que presenten conductas disruptivas que impidan la labor
de los profesionales del CD
REQUISITOS DE DERIVACIÓN
- Todos los usuarios deberán estar siendo atendidos en su Servicio de
Salud Mental de referencia siendo derivados aquellos con mayores
dificultades de funcionamiento psicosocial e integración y mayor
riesgo de aislamiento, deterioro o marginación.
- Se aportará el protocolo de continuidad de cuidados en la Comisión
de Derivación a Recursos, que se lleva a cabo con una frecuencia
mensual. A la que asiste el director del Centro de Día.
- Usuarios que cumplan el perfil del Centro de Día
- Los usuarios que sean atendidos por el CD seguirán siendo
atendidos por su Servicio de Salud Mental, en el marco del programa
de rehabilitación y continuidad de cuidados.

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:
Dirección. C/ Río Tajuña S/n. Centro Comercial Nueva Alcalá.
28803, Alcalá de Henares.
Tel: 91 882 22 34
Fax: 91 882 71 13
Correo electrónico: cdalcala@grupoexter.com

62
2.- CD ESPARTALES SUR
DEFINICION
El Centro de día “Espartales Sur Alcalá de Henares” de 30 plazas es
un recurso social encaminado a reforzar, mantener, y mejorar capacidades
y habilidades que favorezcan un funcionamiento lo más autónomo y
normalizado posible en la comunidad, dando apoyo y soporte social
necesarios para facilitar la estructuración de la vida cotidiana.

REQUISITOS DE DERIVACION AL CENTRO DE DIA

- Tener entre 18 y 65 años

- Presentar una enfermedad mental grave de curso crónico.
- Estar atendido en los Servicios de Salud Mental de la zona para la
que sectorice la Residencia, y ser derivado por ellos.
- Tener graves dificultades en el funcionamiento psicosocial, e
integración y mayor riesgo de aislamiento, deterioro o exclusión.
- Situación psicopatológica estabilizada, no presentando conductas
excesivamente disruptivas o agresivas.
- Ausencia de consumo de tóxicos o alcoholismo.
- HABER PASADO PREVIAMENTE POR INTERVENCIÓN
ESPECÍFICA TP.

INDICACIONES DEL CENTRO DE DIA

- Soporte familiar y social

CONTRAINDICACIONES DEL CENTRO DE DÍA

- Consumos de tóxicos
- Presentar conductas disruptivas que impidan la labor de los
profesionales.

OBJETIVOS
- Aumentar el nivel de autonomía e integración social.
- Ofrecer soporte social que favorezca el mantenimiento en la
comunidad.
- Desarrollo y potenciación de habilidades sociales básicas.
- Mantener o conseguir un nivel mínimo de autocuidados y autonomía.
- Incremento de las redes sociales.
- Fomentar las actividades de ocio y tiempo libre.
- Estructuración de la vida cotidiana del paciente
- Apoyar, colaborar y coordinarse con los Servicios de Salud Mental
de referencia, Servicios Sociales Generales y otros recursos
63
 sociocomunitarios para favorecer y articular una atención integral
que posibilite procesos de mantenimiento y apoyo comunitario
ajustados a las necesidades de cada usuario.

• PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA -Visita previa: una primera entrevista en la que se proporciona
información acerca del funcionamiento y normas del recurso y
se programa una fecha para el día de acceso.
- Se procede a la firma de diferentes documentos, así como
entrega de fotocopias de documentación personal.
- El cierre de la acogida termina, con el pase de un
cuestionario de satisfacción de dicho proceso.
EVALUACION Valoración individual y familiar si es pertinente, durante los
primeros 45 días, de los distintos profesionales, educador
social, psicólogo y terapeuta.
Junta de evaluación y elaboración del PIASS
Se valora individualmente con las herramientas del WHO-DAS
Y EEFG, Calidad de vida y satisfacción con el recurso.
TRATAMIENTO Seguimiento individualizado, mediante revisión mensual de
objetivos, y de PIASS
Apoyo de familias: Programa de apoyo a las familias,
información y asesoramiento en trámites, aumentar el
conocimiento de la enfermedad, apoyar en las necesidades
que puedan surgir, durante el proceso de recuperación.
Habilidades sociales: mejora de las habilidades sociales
básicas e interpersonales, así como la expresión de
emociones para facilitar y promover el desarrollo de relaciones
sociales en el entorno comunitario, y entorno más próximo.
Ocio y tiempo libre: planificación y organización de actividades
de ocio y tiempo libre.
Integración comunitaria: promoción de la normalización de las
pautas de vida y su progresiva integración comunitaria a
través del contacto con otros recursos sociocomunitarios,
actividades formativas, deportivas, culturales, etc…
Coordinación continuada con los diferentes recursos tanto de
la red social, sanitaria y de rehabilitación.
SALIDA Alta: por cumplimiento de objetivos.
Baja: Se firma el documento de la baja (previa información de
las contraindicaciones de dicha baja si es necesario).
Se valora individualmente con las herramientas del Y EEFG,
Calidad de vida y satisfacción con el recurso.
Informe de salida en el que se detalla su proceso durante la
estancia en el recurso.

64
INDICADORES DE CALIDAD

-Cumplimiento de un 70% de los objetivos del PIASS

-Que sobre el cuestionario de Satisfacción, el 50% de los ítems este
valorado con un 4 (Algo satisfecho)
-Que la puntuación del EEFG, entre su evaluación inicial y la de salida
mejore en un grado

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:

CENTRO DE DIA“ESPARTALES SUR – ALCALÁ DE HENARES”

C/ Federico García Lorca nº 20

28806, Alcalá de Henares.
Tlf: 91 879 75 91.
Fax: 91 882 92 51.
cd.espartalesur.alcala@grupo5.net

65
MINI–RESIDENCIA

DEFINICION
La Residencia “Alcalá de Henares” de 20 plazas, y la Residencia
“Espartales Sur Alcalá de Henares” de 30 plazas se conciben como
recursos residenciales comunitarios para personas que, o bien carecen de
apoyo familiar/ social, o bien por su grado de deterioro, conflictos
familiares, circunstancias sociales o necesidades de su proceso de
rehabilitación, requieran servicios de este recurso.
Proporcionan con carácter temporal (estancia corta o transitoria) o
indefinido (estancia larga), alojamiento, manutención, cuidado y soporte,
apoyo personal y social, rehabilitación y apoyo comunitario, y en su caso
orientación y apoyo a las familias. Se organiza de un modo polivalente y
flexible y ofrece atención y supervisión continuada (24 horas).

REQUISITOS DE DERIVACION A MINIRESIDENCIA

- Tener entre 18 y 65 años

- Presentar una enfermedad mental grave de curso crónico.
- Estar atendido en los Servicios de Salud Mental de la zona para la
que sectorice la Residencia, y ser derivado por ellos.
- Haber pasado previamente por intervención específica para TP o
estar en atención en el momento de la derivación
- Tener necesidad de alojamiento y soporte social debido a
dificultades en el funcionamiento psicosocial, careciendo de apoyo
familiar o social adecuado.
- No presentar problemas que impidan dar cobertura residencial
mínimamente normalizada con los recursos y apoyos de la
Residencia:
- Situación psicopatológica estabilizada, no presentando conductas
excesivamente disruptivas o agresivas.
- Ausencia de consumo de tóxicos o alcoholismo.
- Ausencia de enfermedades orgánicas graves que supongan la
necesidad de asistencia especializada y continuada.

INDICACIONES MINIRESIDENCIA
• Personas para los que el tratamiento ambulatorio no es suficiente, lo
que genera inestabilidad psicopatológica, problemas en la
convivencia etc.
• Personas que necesitan un paso intermedio previo a intregración en
comunidad, tras ingreso en unidad de larga o media estancia.
• Personas que necesiten iniciar proceso de rehabilitación en un recurso
diurno, para favorecer su adaptación.

66
CONTRAINDICACIONES MINIRESIDENCIA

Superar % de plazas ocupadas por personas con diagnóstico de TP

• Falta de objetivos rehabilitadores y recursos específicos
• Encontrarse en un momento (fase de enfermedad) poco pertinente al
recurso.
• Deterioro cognitivo grave o retraso mental asociado.

OBJETIVOS

- Ofrecer una cobertura residencial a aquellas personas que por su

nivel de deterioro o por ausencia de vivienda necesitan un apoyo
constante e indefinido.
- Prevenir el deterioro producido por la cronicidad.
- Posibilitar la máxima autonomía posible de los residentes.
- Facilitar la integración de los residentes en la comunidad, buscando
la normalización.
- Facilitar la recuperación de los vínculos sociales de los residentes,
de manera que se evite la deriva hacia la marginalidad y el
aislamiento o las situaciones de desamparo o falta de soporte socio-
afectivo.
- Posibilitar el desarrollo de procesos de mejora de la autonomía
personal y social (psicoeducación, AVD, autocuidados, habilidades
psicosociales, etc. ) en aquellos residentes en los que las
características de su entorno (familiar o social) impidan o dificulten
estos procesos.
- Servir de plataforma para conectar a los residentes con los recursos
relevantes para su integración: laborales, recursos socioculturales,
formativos, de ocio, etc.
- Apoyar a las familias cuidadoras, mediante un acogimiento temporal
que evite la sobrecarga familiar o que permita a los familiares que
puedan cubrir sus propias necesidades sin dejar por ello desatendido
a su familiar.
- Promover la optimización y adecuación de las relaciones familiares,
trabajando para preparar una vuelta en las mejores condiciones
posibles del usuario al ambiente familiar si esta es la mejor opción.

67
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESO PROCEDIMIENTO
ACOGIDA -Visita previa: una primera entrevista en la que se proporciona
información acerca del funcionamiento y normas del recurso y se
programa una fecha para el día de acceso.
-Acceso a la Mr: Se procede a la firma del contrato asistencial, y
documento de aceptación del funcionamiento interno
EVALUACION Valoración individual y familiar si es pertinente, durante el primer mes
de estancia, de los distintos profesionales, educador social, psicólogo y
terapeuta.
Junta de evaluación y elaboración del PIAR
Se valora individualmente con las herramientas del DASI Y EEFG,
Calidad de vida y satisfacción con el recurso.
TRATAMIENTO Seguimiento individualizado, mediante revisión mensual de objetivos, y
de PIAR
Autocuidado: higiene, apariencia, y cuidado personal
AVD’S: autonomía personal, manejo de dinero, realización de trámites y
gestiones, realización de tareas domésticas, hábitos alimenticios, etc…
Psicoeducación y educación para la salud: información sobre la
enfermedad, seguimiento de la medicación, adherencia al tratamiento, y
contacto con su CSM, hábitos saludables, autocontrol y manejo del
estrés
Habilidades sociales: mejora de las habilidades sociales básicas e
interpersonales, así como la expresión de emociones para facilitar y
promover el desarrollo de relaciones sociales dentro y fuera de al
residencia y potenciar redes sociales de apoyo
Ocio y tiempo libre: planificación y organización de actividades de ocio y
tiempo libre, dentro y fuera de la Mr, dinamización de aficiones e
intereses, etc
Integración comunitaria: promoción de la normalización de las pautas
de vida de los residentes y su progresiva integración comunitaria y a
través del contacto con otros recursos sociocomunitarios, actividades
formativas, deportivas, culturales, etc…
Información y apoyo a las familias: asesoramiento en trámites,
aumentar el conocimiento de la enfermedad, apoyar en las necesidades
que puedan surgir, durante el proceso de estancia en el centro, salidas
a domicilio o salida definitiva de la MR del familiar ingresado
Coordinación continuada con los diferentes recursos tanto de la red
social, sanitaria y de rehabilitación.
SALIDA Alta: acuerdo de la fecha de salida con el usuario y el CSM;
planificación de una salida progresiva según el proceso individualizado.
Baja: Se firma el documento de la baja (previa información de las
contraindicaciones de dicha baja si es necesario).
Se valora individualmente con las herramientas del DASI Y EEFG,
Calidad de vida y satisfacción con el recurso.
Informe de salida en el que se detalla su proceso durante la estancia en
el recurso.

68
INDICADORES DE CALIDAD

-Cumplimiento de porcentaje del 10% de TP en residencia

-Cumplimiento de un 70% de los objetivos del PIAR
-Que las bajas voluntarias no superen más del 35% , de las personas con
diagnóstico TP
-Que sobre el cuestionario de Satisfacción, el 50% de los ítems este
valorado con un 3
-Que la puntuación del EEFG, entre su evaluación inicial y la de salida
mejore en un grado

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:

RESIDENCIA “ALCALÁ DE HENARES”

Avenida de Castilla, 31, 2ª planta

28804, Alcalá de Henares
Tlf: 91 888 18 04
Fax: 91 883 39 46
lbenito@fundacionmanantial.org

RESIDENCIA “ESPARTALES SUR – ALCALÁ DE HENARES”

C/ Federico García Lorca nº 20

28806, Alcalá de Henares.
Tlf: 91 882 69 75.
Fax: 91 883 84 03.
mr.espartalesur.alcala@grupo5.net

69
PISOS SUPERVISADOS

DEFINICIÓN

Constituyen una alternativa estable y normalizada de alojamiento y

soporte organizado en pisos o viviendas normalizadas, insertas en el
entorno comunitario en los que residen 3 ó 4 personas con enfermedad
mental, recibiendo el apoyo y supervisión flexible que en cada momento
necesiten, a través de profesionales.
Los Pisos Supervisados se organizan en coordinación y vinculación
con las residencias.

REQUISITOS DE DERIVACIÓN A PISO SUPERVISADO

El servicio de Salud Mental será el responsable de proponer y derivar a

los usuarios que cumplan las condiciones y criterios que se indican en el
siguiente punto, para su ingreso en el piso supervisado. Desde la
Residencia se valorará y propondrá usuarios que sean indicados para
continuar su proceso de rehabilitación en un recurso de estas
características. Es necesario:
- Tener entre 18 y 65 años
- Presentar una enfermedad mental grave de curso crónico.
- Estar atendido y ser derivado desde su Servicio de Salud Mental.
- Ausencia de apoyo familiar o incapacidad o sobrecarga de la familia
para su atención y cuidado.
- Problemas de autonomía y funcionamiento psicosocial que les
impidan o dificulten para cubrir autónomamente sus necesidades de
alojamiento y soporte, y tienen dificultades para mantenerse solos en
una vivienda.
- No requerir una supervisión de 24 horas como la que ofrecen las
Residencias, con un apoyo flexible pueden adaptarse, convivir y
funcionar adecuadamente en los Pisos.
- Haber pasado previamente por intervención específica para TP o
estar en atención en el momento de la derivación.
- Situación psicopatológica estabilizada, no presentando conductas
excesivamente disruptivas o agresivas.
- Ausencia de consumo de tóxicos o alcoholismo.
- Ausencia de enfermedades orgánicas graves que supongan la
necesidad de asistencia especializada y continuada.

70
INDICACIONES DE PISO SUPERVISADO

• Personas para los que el tratamiento ambulatorio no es suficiente, lo

que genera inestabilidad psicopatológica, problemas en la
convivencia etc. pero que no necesitan supervisión 24 horas.
• Personas que necesitan un entrenamiento previo a la salida al propio
DOMICILIO.

CONTRAINDICACIONES

• Superar % de plazas ocupadas en el piso por personas con diagnóstico

de TP
• Falta de objetivos rehabilitadores y recursos específicos.
• Encontrarse en un momento (fase de enfermedad) poco pertinente al
recurso.
• Deterioro cognitivo grave o retraso mental asociado.
• Incumplimiento de plazos acordados con el CSM.

OBJETIVOS

- Ofrecer una cobertura residencial a aquellas personas que por su

nivel de deterioro o por ausencia de vivienda necesitan un apoyo
constante e indefinido.
- Prevenir el deterioro producido por la cronicidad.
- Posibilitar la máxima autonomía posible de los residentes.
- Facilitar la integración de los residentes en la comunidad, buscando
la normalización.
- Facilitar la recuperación de los vínculos sociales de los residentes,
de manera que se evite la deriva hacia la marginalidad y el
aislamiento o las situaciones de desamparo o falta de soporte socio-
afectivo.
- Posibilitar el desarrollo de procesos de mejora de la autonomía
personal y social en aquellos residentes en los que las
características de su entorno (familiar o social) impidan o dificulten
estos procesos.
- Posibilitar la puesta en práctica del mayor número posible de roles
sociales adecuados a su contexto.
- Servir de plataforma para conectar a los residentes con los recursos
relevantes para su integración: laborales, recursos socioculturales,
formativos, de ocio, etc.
- Apoyar a las familias cuidadoras, mediante un acogimiento temporal
que evite la sobrecarga familiar o que permita a los familiares que

71
 puedan cubrir sus propias necesidades sin dejar por ello desatendido
a su familiar.
- Promover la optimización y adecuación de las relaciones familiares,
trabajando para preparar una vuelta en las mejores condiciones
posibles del usuario al ambiente familiar si esta es la mejor opción.

PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESO PROCEDIMIENTO
ENTRADA A PISO Calendarización gradual de la salida a Mr y entrada a piso:
visitas progresivas, con actividades programadas y
supervisadas por el equipo de pisos.
Seguimiento del cumplimiento de la programación acordada,
para la valoración de su periodo de adaptación.
EVALUACION Valoración individual y familiar si es pertinente, durante el
primer mes de estancia, de los distintos profesionales del
equipo.
Junta de evaluación y elaboración del PIAS
Se valora individualmente con las herramientas del DASI Y
EEFG, Calidad de vida y satisfacción con el recurso.
TRATAMIENTO Seguimiento individualizado, mediante revisión mensual de
objetivos, y de PIAS
Autocuidado: higiene, apariencia, y cuidado personal
AVD’S: autonomía personal, manejo de dinero, realización de
trámites y gestiones, realización de tareas domésticas, hábitos
alimenticios, etc…
Pisco educación y educación para la salud: información sobre
la enfermedad, seguimiento de la medicación, adherencia al
tratamiento, y contacto con su CSM, hábitos saludables,
autocontrol y manejo del estrés
Habilidades sociales: mejora de las habilidades sociales
básicas e interpersonales, así como la expresión de
emociones para facilitar y promover el desarrollo de relaciones
sociales dentro y fuera del piso y potenciar redes sociales de
apoyo
Ocio y tiempo libre: planificación y organización de actividades
de ocio y tiempo libre, dentro y fuera del piso, dinamización de
aficiones e intereses, etc
Integración comunitaria: promoción de la normalización de las
pautas de vida de los residentes y su progresiva integración
comunitaria y a través del contacto con otros recursos
sociocomunitarios, actividades formativas, deportivas,
culturales, etc…
Información y apoyo a las familias: asesoramiento en trámites,
aumentar el conocimiento de la enfermedad, apoyar en las
necesidades que puedan surgir durante el proceso de
estancia en el piso, y la posible salida del mismo.
Coordinación continuada con los diferentes recursos tanto de
la red social, sanitaria y de rehabilitación.

72
SALIDA Alta: acuerdo de la fecha de salida con el usuario y el CSM;
planificación de una salida progresiva según el proceso
individualizado.
Baja: Se firma el documento de la baja (previa información de
las contraindicaciones de dicha baja si fuera necesario).
Se valora individualmente con las herramientas del DASI Y
EEFG, Calidad de vida y satisfacción con el recurso.
Informe de salida en el que se detalla su proceso durante la
estancia en el recurso.

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:

RESIDENCIA “ALCALÁ DE HENARES”

Avenida de Castilla, 31, 2ª planta

28804, Alcalá de Henares
Tlf: 91 888 18 04
Fax: 91 883 39 46
lbenito@fundacionmanantial.org

RESIDENCIA “ESPARTALES SUR – ALCALÁ DE HENARES”

C/ Federico García Lorca nº 20

28806, Alcalá de Henares.
Tlf: 91 882 69 75.
Fax: 91 883 84 03.
mr.espartalesur.alcala@grupo5.net

73
UNIDAD HOSPITALARIA DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

DEFINICIÓN:
La Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación es un dispositivo
especializado de carácter hospitalario, incluido en la red de servicios
comunitarios, que pretende promover la reinserción e integración en la
comunidad de los pacientes con enfermedades mentales graves

PERFIL DE POBLACIÓN A DERIVAR:

Pueden beneficiarse del ingreso en esta Unidad los pacientes que reúnan
las siguientes características:
• Trastornos mentales graves.
• Mayores de 18 años y menores de 55 (en determinados casos que
sobrepasen la edad, se valorará la pertinencia del ingreso)
• Residentes en la CAM.
• Que estén incluidos en el Programa de Rehabilitación y continuidad
de cuidados de los distritos.

Este dispositivo no está indicado para:

• Personas con retraso mental (discreto, moderado y grave).
• Trastornos antisociales de la personalidad.
• Personas con dependencias graves a sustancias tóxicas.
• Cumplimientos de condena.
• Trastornos orgánicos cerebrales que impiden su autonomía en la
vida diaria.
• Trastornos mentales orgánicos derivados de enfermedad médica o
sobrevenida.

Tiempo de estancia: entre un mes y seis meses, pudiéndose prolongar

dicha estancia hasta doce meses, en función de los objetivos terapéuticos
establecidos.

Acceso: Los pacientes deben estar incluidos en el P. de Rehabilitación y

continuidad de cuidados del distrito y éste establecerá los objetivos de
rehabilitación que justifican el ingreso. El caso es presentado en la
Comisión de Seguimiento y Derivación a recursos del Área 3, que
maneja la lista de espera y la asignación de plazas en el área,
vinculando las camas de estas unidades a los programas de
rehabilitación de los distritos. Posteriormente se enviarán los informes
a la Oficina Regional de Coordinación en Salud Mental y se incluirán en la
lista de espera del área, así mismo el representante del Área en la
Comisión Regional de Rehabilitación y Continuidad de cuidados (Oficina
de Coordinación de Salud Mental), presenta el caso en la reunión con los
Centros Concertados (Ciempozuelos) que gestionan estas plazas, en
dicha reunión están presentes las distintas áreas sanitarias de la CM. y se
74
hace un control y análisis global de las plazas asignadas. Si una plaza del
área queda disponible, la Oficina de SM. Enviará la correspondiente
autorización del ingreso al distrito que se le asigne la plaza.

Documentación a aportar:
Carpeta de Continuidad de Cuidados.
Plan de Atención Integral, dónde debe constar la alternativa residencial al
alta.
Informe clínico.
Informe social.

PRESTACIONES:

Programación del ingreso:

Los responsables del caso del CSM contactarán con el servicio de
admisión del Hospital para programar el ingreso e informarán a los
pacientes y a las familias. En caso de ingreso involuntario se deberá
contar con la autorización judicial para el mismo.
Áreas de Intervención:
Competencia personal: conciencia de enfermedad, autoguiado, hábitos de
vida.
Afrontamiento personal y social: funcionamiento cognitivo, autocontrol y
técnicas de afrontamiento, autonomía básica, autonomía social.
Sistemas de coordinación:
Es condición necesaria e indispensable compartir y consensuar entre los
dispositivos y profesionales el Plan de rehabilitación de cada usuario.
Se realizará una reunión mensual de presentación de casos y de
seguimiento de los ingresados. Previa a la derivación, el caso ha de ser
presentado y aprobado en la Comisión de Seguimiento y Derivación a
Recursos.

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:
Clínica San Miguel
C/ Arturo Soria 204
28043 Madrid
Telef: 91.413.50.11
Fax: 91.413.56.38
acionsanmiguel@hospitalariasmadrid.org

75
UNIDAD HOSPITALARIA DE CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS
PROLONGADOS

DEFINICIÓN:
La Unidad hospitalaria de Cuidados Psiquiátricos Prolongados es un
dispositivo especializado de carácter hospitalario, incluido en la red de
servicios comunitarios, que pretende una asistencia psiquiátrica integral
en un régimen de hospitalización completa y prolongada, ofreciendo entre
otras alternativas, contención conductual y rehabilitación de su
funcionamiento psicosocial

PERFIL DE POBLACIÓN A DERIVAR:

Pueden beneficiarse del ingreso los pacientes con trastorno mental
severo, mayores de 18 años y menores de 65, residentes en la CM, que
necesitan un tratamiento psiquiátrico y un soporte residencial, no siendo
posible realizar este tratamiento en las Unidades de Hospitalización
Breve, ni en las UHTR con camas.

Indicaciones de ingreso para las UHCPP:

• Pacientes crónicos con alteraciones psicopatológicas persistentes
y/o conductuales, que no han logrado adquirir autonomía personal y
que carecen o es deficitario su apoyo social.
• Necesidad de contención y adecuación conductual superior a la que
puede ofertar un recurso residencial.
• Estancias temporales para pacientes que no cumplen criterios de
ingreso en UHTR, pero si precisan contención y estabilización
sintomática en un medio protegido y por un tiempo prolongado.
• Pacientes que deban cumplir medidas de seguridad por orden
judicial.

Si el ingreso es indefinido, podría ser importante, para proteger los

derechos de los pacientes, que estuvieran incapacitados y tuvieran tutor.
No está indicado el ingreso para:
• Personas con retraso mental y trastornos conductuales.
• Trastornos antisociales de la personalidad.
• Personas con dependencias graves a sustancias tóxicas
• Trastornos mentales orgánicos derivado de enfermedad médica o
sobrevenida.

La forma de acceso, la documentación a aportar, el sistema de

coordinación es igual que en las UHTR. La única diferencia es que el
cauce de acceso no es mediado por la Comisión Regional de
Rehabilitación, se gestiona directamente con el H. Rodríguez Lafora.
La estancia no está limitada en el tiempo, aunque el proceso de
rehabilitación y el objetivo del ingreso siempre es la vuelta al medio
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comunitario lo más normalizado posible.
Las plazas están asignadas al área y esta es responsable del maneja de
la lista de espera y trabajar la alternativas al alta de los pacientes para
tener plazas disponibles.

PRESTACIONES:
Asistencia psiquiátrica integral en un régimen de hospitalización completa
y prolongada, ofreciendo entre otras alternativas, contención conductual y
rehabilitación de su funcionamiento psicosocial

UBICACIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO:
Hospital Dr. Rodríguez Lafora.
Ctra. de Colmenar Viejo Km. 13,800
28049 - Madrid

Teléfono: 91.586.75.00
Fax: 91.586.73.91

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MAPA DE ACTIVIDADES DEL PROCESO:

ENTRADA
AL PROCESO
DE TP
(mensual)
S E G U I M I E N T O
por Facultativo de Referencia

CSM y Comisión de TPs

- No cumple criterios
diagnósticos
 ME: médico especialista
 MAP: médico at. primaria - Alta terapéutica
 PIR: psícólogo interno resid. - Alta voluntaria
 MIR: médico interno resid.
SALIDA DEL - Expulsión
 SS: servicios sociales
PROCESO DE TP - Fallecimiento
- No completa proceso de
evaluación
- Otros

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INDICADORES DE CALIDAD DEL PROCESO
Sirven para saber tanto si el proceso sirve para cumplir los objetivos para
los que se ha diseñado como si el proceso se está cumpliendo

Se propone empezar con los siguientes:

Fichas de pacientes con TP: al menos en el 50%

Registro de pacientes y posibilidad de pedir información sobre registro

Reuniones mensuales de la Comisión específica: al menos 75%.,

con reuniones entre profesionales implicado en casos difíciles

Reuniones mensuales de coordinación entre el CSM y HD en al menos

75% de los meses.

Reuniones trimestrales del CSM con recursos de rehabilitación en al

menos un 75%.

Reuniones semanales entre el CSM y la UHB, en al menos un 75%

Cumplimiento del recorrido:

1.- Elaborar un indicadores del grado de cumplimiento de requisitos:
en estudio el porcentaje y como lo medimos, habría que hacer una ficha
y llevara a comisión específica de trastornos de la personalidad la
información que se vaya recogiendo para elaborarlos

2.- cita con CSM/CAID (o dispositivos implicados en tto en ese momento)

tras alta en cualquier dispositivo de la red en al menos el 90% de los
casos

3.- Informe al alta: de cualquiera de los dispositivos de la red en al menos

el 90% de los casos

4.- Abandonos en tratamientos específicos: igual o menor del 25%

5.- Mejoría: haber alcanzado al alta por fin de tratamiento:
- En tratamientos específicos psicoterapéuticos un aumento de 30
puntos en el GAF o una puntuación igual o superior a 60 en al
menos el 75% de los pacientes.
- En UHB, estabilización de crisis en 100% de los casos.
- En rehabilitación, cumplimiento de objetivos y/o 30 puntos de
aumento en GAF-

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6.- Disminución de reingresos, días de estancia y número de asistencia a
urgencias con tratamientos específicos psicoterapéuticos: se pone de
manera tentativa el indicador de un 20% de casos que realizan tratamiento

7.- Encuestas de satisfacción: entregadas al terminar el tratamiento en

cada recurso en número igual o superior al 90%. Con resultados
analizados y pensadas acciones correctivas si se detectan
insatisfacciones.

8.- Lista de espera para entrar a los recursos del proceso: se propone: 1
mes para entrar en CSM, 1 mes para HD, inmediato para atención urgente
u hospitalaria, en rehabilitación se proponen 5 meses.

9.- Valorar cifra para tener como indicador el retraso para dar alta de un
recurso por no tener cabida en otro

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BIBLIOGRAFÍA

(1) Lalucat et als (coordinadores) Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la
personalidad de la Generalitat de Calunya Departaent de Salut. Agéncia dÍnformació, ávaluació i
´qualitat en Salud .2011.

(2) Bayón C, Cabrera C, Mas Hesse J, Rodríguez Cahill C. Red de Salud Mental y tratamiento
de los pacientes com TLP. En Granados JJ y Cabrera: Guía del Trastorno Límite de la
Personalidad. (Guía para el profesional. Servicio Madrileño de Salud. IMC 2009

(3)Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder mentalzation-based

treatment. Oxford 2004

(4)Clarkin, J.F. PhD; K.N. Levy, PhD, M. F. Lenzenweger, PhD, et al. (Junio 2007). "Evaluating Three Treatments
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(5) Clarke, S; Thomas, P; James, K. Cognitive analytic therapy for personality disorder: randomised
controlled trial. The British Journal of Psychiatry BJP published online December 6, 2012: 1
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(6) Linehan Dialectical Behavioral Theapy

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