Pediatría ambiental: la salud de los niños

y el medio ambiente
F. Campillo i López1-2, J.A. Ortega-García 2-3
1Unitat de Salut Mediambiental Pediàtrica, Equip Pediàtric Territorial de la
Garrotxa, Hospital d’Olot i Comarcal de la Garrotxa, Olot, Cataluña, España.
2Comité de Salud Medioambiental, Asociación Española de Pediatría.
3Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Servicio de Pediatría,
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Laboratorio de Entorno
y Salud Humana, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB),
Universidad de Murcia, Murcia, España.

Resumen Abstract
La Pediatría ambiental o Salud Medioambiental Pediatric Environmental Health (PEH), also
Pediátrica (SMAP) aborda los factores ambientales known as Environmental Pediatrics, addresses
que afectan a la salud de la infancia, desde la the environmental factors that affect the health
concepción hasta el final de la adolescencia. of children, from conception to the end of
La edad pediátrica se acompaña de unas adolescence. Children’s special characteristics
características especiales que implican una mayor involve a greater vulnerability to environmental
vulnerabilidad a las agresiones medioambientales. aggressions. The Pediatric Environmental Health
Las Unidades de Salud Medioambiental Pediátricas Specialty Units (PEHSU) are clinical settings in
(PEHSUs, por sus siglas en inglés) son unidades which environmental factors and diseases are
clínicas de abordaje, detección, tratamiento approached through detection, treatment and
y prevención en SMAP. La historia clínica prevention. The pediatric environmental history,
medioambiental pediátrica y, especialmente, la and especially the Green Sheet, are useful tools
Hoja Verde, son herramientas útiles para el pediatra for the primary care pediatrician in their basic
de Atención Primaria en su abordaje básico, para approach to improving the health of children and
mejorar la salud de los niños y el medio ambiente. the environment.

Palabras clave: Salud ambiental; Exposición a riesgos ambientales; Contaminación ambiental; Efectos tardíos
de la exposición prenatal.
Key words: Environmental health; Environmental exposure; Environmental pollution; Prenatal exposure delayed
effects.

Introducción (OMS) (1–3) o la Unión Europea (4,5), tuvieron nuestros abuelos. Los prin-
han manifestado su preocupación por cipales afectados de la degradación

S alud y medio ambiente forman un

binomio inseparable. En las últi-
mas décadas, se ha hecho notorio
el impacto que tiene el entorno en la
salud y bienestar humanos. Destaca-
la contaminación que sufren nuestros
ecosistemas a distintos niveles, desde
el aire que respiramos, al agua que
bebemos, pasando por los alimentos
que ingerimos o el contexto socioafec-
de nuestro entorno son los niños y las
generaciones futuras. Pese a que los
menores de 5 años son solo el 15% de
la población mundial, reciben el 43%
de la carga de enfermedades ambienta-
dos organismos internacionales, como tivo en el que vivimos. Vivimos en un les(6). De hecho, a nivel global, el 26%
la Organización Mundial de la Salud planeta más contaminado que el que de las muertes en ese rango de edad en

Pediatr Integral 2018; XXII (3): 155.e1 – 155.e6 PEDIATRÍA INTEGRAL 155.e1

 REGRESO A LAS BASES

el año 2015, fueron de causa ambien- especial, el inmunitario y la detoxi- den decidir si en una vivienda se va
tal (7,8), pudiendo llegar a prevenirse ficación metabólica). Progresiva- a fumar tabaco o si se van a adoptar
mediante un adecuado manejo de los mente, se desarrollan en mayor o leyes que mitiguen el cambio climá-
riesgos medioambientales. El lugar de menor medida durante el período tico, hipotecando irreversiblemente
nacimiento determina muchos de estos infantojuvenil, para terminar al sus hábitats futuros y determinando
factores. En países en vías de desarro- final de la adolescencia e inicio de patologías que podrán aflorar en la
llo, abundan problemas de salud deri- la época adulta. edad adulta.
vados de las dificultades para el acceso • Mayor consumo energético y meta-
al agua potable o a los servicios médi- bólico.  Por su rápido crecimiento y Unidades de Salud
cos, con una morbimortalidad elevada desarrollo, las necesidades basales en
secundaria a enfermedades infecciosas, la infancia condicionan un mayor Medioambiental Pediátrica
como: tuberculosis, cólera o malaria, aporte de oxígeno y de nutrientes. Para abordar de manera integral esta
pero más recientemente, se enfrentan Por ello, comen más alimentos, problemática, la OMS reconoce la nece-
a la polución derivada de los residuos beben más líquidos y respiran más sidad de la puesta en marcha de Unida-
electrónicos (“e-waste”) o a la persisten- aire por kilogramo de peso corpo- des de Salud Medioambiental Pediátricas
cia de algunos metales pesados, como ral que los adultos. Los niños, y de (PEHSUs, por sus siglas en inglés de
el plomo, presente todavía en algunos manera especial durante los pri- Pediatric Environmental Health Specialty
países en pinturas o gasolina(8,9). En el meros diez años de vida, inhalan, Unit) para integrar en la práctica clínica
hemisferio norte, la industrialización ingieren y absorben transdérmica- las evidencias en medio ambiente y salud
de nuestras regiones ha supuesto una mente más sustancias tóxicas por de los niños(13).
mayor exposición a pesticidas, a gases kilogramo de peso que un adulto.
derivados de la combustión del diésel Si a ello unimos la menor capacidad Las PEHSUs son unidades clíni-
o al humo ambiental del tabaco, entre para neutralizar, detoxificar y eli- cas situadas en hospitales, centros o
otros (8). Paralelamente, notamos un minar los contaminantes externos, servicios de pediatría, donde pediatras
aumento de patología crónica, como el sus efectos adversos van a ser más especializados en Salud Medioambien-
asma, el cáncer, los trastornos del neu- intensos y persistentes. tal trabajan en equipo junto a otros pro-
rodesarrollo o los relacionados con las • Comportamiento social.  La con- fesionales de otras áreas de la salud (sub-
sustancias disruptoras endocrinas, como ducta natural e innata de los niños especialidades pediátricas, enfermería,
la obesidad o la diabetes(8). La necesidad va asociada a una mayor esponta- obstetricia, matronas, oncología, toxico-
de un abordaje medioambiental de la neidad, curiosidad y confianza hacia logía, medicina de familia, entre otros) y
salud pediátrica resultará imprescindi- su entorno, provocando una mayor de otros ámbitos (ciencias ambientales,
ble en este siglo, para alcanzar lo que indefensión ante las agresiones química, arquitectura, por mencionar
muchos plantean, que para mejorar la medioambientales y los signos de unos pocos). Los profesionales de estos
salud de los niños necesitamos mejorar alarma que los adultos. Los niños se centros son capaces de reconocer, eva-
nuestro medio ambiente y viceversa(8). arrastran, gatean, se llevan constan- luar y manejar los riesgos y enfermeda-
En este contexto, emerge la salud temente objetos a la boca, estando des ambientalmente relacionados con la
medioambiental pediátrica (SMAP) o más expuestos a contaminantes salud de los niños. Entre sus objetivos,
pediatría ambiental. potenciales del polvo, suelo, com- se encuentran: proporcionar asistencia
ponentes de juguetes, agroquími- a pacientes y colectivos, formación en
¿Por qué los niños? cos domésticos o productos de lim- salud ambiental para profesionales,
pieza, entre otros muchos. También, investigación clínica en SMAP, aseso-
La edad pediátrica, entendida desde la debido a su estatura, principalmente ramiento a agencias locales, regionales,
etapa periconcepcional hasta el final de en los dos primeros años de vida, nacionales o internacionales y divulga-
la adolescencia en la segunda década de la respiran compuestos orgánicos volá- ción sobre salud y medio ambiente para
vida, es una época de especial vulnerabili- tiles que son más densos y pesados la comunidad.
dad por tratarse de un momento de cons- que el aire y que los adultos inhalan Las primeras PEHSUs se desarro-
tante desarrollo, crecimiento y maduración. en menor medida por encontrarse a llaron en el continente americano en el
mayor altura. año 1998(14,15), llegando a Europa en
Los niños no son adultos peque- • Mayores expectativas de vida. 2001(16). Actualmente, encontramos
ños, las siguientes peculiaridades con- Como los niños tienen por delante dos PEHSUs en funcionamiento en
dicionan que los niños sean unos de los muchos más años potenciales de territorio europeo, situadas en el estado
principales afectados por las injusticias vida, pueden desarrollar efectos a español. Desde el 2005, en el Hospi-
medioambientales(11,12): medio y largo plazo ante exposi- tal Clínico Universitario Virgen de la
• Inmadurez biológica.  Desde la ciones crónicas a contaminantes Arrixaca de Murcia(17,18) (www.pehsu.
etapa embrionaria, existen distin- ambientales a bajas dosis. org) y desde 2016, en el Hospital d’Olot
tas fases de maduración, tanto ana- • Nula capacidad de decisión. Los i Comarcal de la Garrotxa, en Girona(19)
tómica (por el rápido crecimiento niños no tienen capacidad de deci- (www.pehsu.cat).
celular) como fisiológica (por el sión sobre temas medioambientales. Son muchos los factores medioam-
déficit de todos los sistemas, en No tienen derecho a voto. No pue- bientales relacionados con la salud

155.e2 PEDIATRÍA INTEGRAL

 REGRESO A LAS BASES

Tabla I. Ejemplos de factores Tabla II. Criterios de derivación a una PEHSU

ambientales relacionados con la
salud pediátrica - Incertidumbre sobre la naturaleza y la extensión de las exposiciones implicadas
- Incertidumbre sobre la relación medioambiental con un problema de salud
- Contaminación del aire interior específico
(tabaco, otros) - Dificultad en la caracterización del riesgo
- Contaminación del aire exterior - Necesidad de ayuda para una comunicación de riesgos exacta y comprensible
(quema de residuos, combustión - Estudio de cluster (agrupamientos temporales y espaciales de enfermedades
del diésel, humos, polvos, otros) raras)
- Transporte y tráfico - Necesidades de intervenciones diagnósticas y terapéuticas especializadas
- Radiación ultravioleta - La consideración de una patología ambiental desconocida hasta ese momento
- Contaminación alimentaria
(microbiológica, pesticidas,
hormonas, otros)
Tabla III. Diferencias entre Historia Clínica Medioambiental Pediátrica
- Ruido y la Hoja Verde(22)
- Contaminación o calidad del agua
bebida Historia Clínica Medioambiental Hoja Verde
- Campos electromagnéticos (alta
tensión, otros) Destinario Población con factores de riesgo Población sana
- Contaminación provocada por la o enfermedades ambientalmente
industria relacionadas
- Contaminación del agua del Finalidad Diagnóstico/tratamiento de la Cribado
mar (biológica, farmacéutica y “herida medioambiental”
química)
- Pesticidas Nivel de Medio-Elevado Básico
habilidades
- Suelos contaminados (industria,
minería, otros) requerido
- Radiaciones ionizantes (pruebas Escenario Consulta de pediatría, medicina, Control preconcepcional,
médicas, otros) enfermería prenatal o del “niño sano”
- Alteradores hormonales o
Enfoque Prevención, cuidados y asistencia Prevención primaria y
sustancias disruptoras endocrinas
específicos secundaria
- Metales pesados (mercurio,
plomo, otros) Duración Muy variable (de 20 a 120 minutos) 5-15 minutos
- Disposición y manejo de residuos Complejidad Media-alta Sencilla
convencionales y electrónicos
(e-waste)
Adaptado de Ortega García JA, Sánchez Sauco MF, Jaimes Vega DC, Pernas Barahona
- Lesiones y accidentes (tráfico,
A. Manual de la Hoja verde. Creando ambientes más saludables durante el embarazo y
intoxicaciones, quemaduras,
lactancia materna. Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Murcia, España; 2013.
otros)
Disponible: http://pehsu.org/wp/wp-content/uploads/MANUAL-DE-HOJA-VERDE.pdf
- Contaminación radiactiva
- Pobreza
- Cambio climático
- Fármacos o sustancias ¿Cuál es el papel del pediatra debe tener cierto grado de información
teratógenas de la comunidad en la que vive el niño
- Alcohol y drogas de abuso
de Atención Primaria?
y los peligros ambientales más impor-
- Uso de las nuevas tecnologías El pediatra de Atención Primaria se tantes en ella.
- Contacto con la naturaleza
encuentra en una posición privilegiada. Dos de las herramientas más usa-
Se trata de un profesional sanitario con- das en SMAP son la historia clínica
cienciado de la especial vulnerabilidad medioambiental pediátrica (HCMAP) y
de los niños que se abordan desde las de niños y adolescentes y participa en los la Hoja Verde (cribado medioambiental).
PEHSUs, algunos de ellos, recogidos programas preventivos de salud infantil Las dos comparten el hecho de ser un
en la tabla I. Si bien, todos los pedia- (“Niño Sano”). Además, con la formación conjunto de preguntas básicas y concisas
tras deberían adquirir competencias en adecuada, es capaz de sospechar o diag- que nos permiten detectar a las familias
SMAP para abordar de manera integral nosticar patologías con causas o desenca- en riesgo, y sus principales diferencias
denantes ambientales.
la salud de los niños y su entorno, será están recogidas en la tabla III.
necesario que, en algunos casos, sean El pediatra que incorpora el medio La historia clínica medioambiental
valorados de manera especializada por ambiente en su consulta de Atención forma parte de la historia clínica están-
los profesionales de las PEHSUs. En Primaria desarrolla un trabajo de inves- dar(11,20). Todas las visitas de pediatría
estas circunstancias, tanto los pediatras tigador, educador y defensor, y consti- deberían incluir antecedentes ambien-
del ámbito hospitalario como del extra- tuye una fuente directa de información tales breves, como la ocupación de los
hospitalario, pueden derivar aquellos para los padres, las familias y el resto de padres y la historia de tabaquismo.
pacientes que requieran una evaluación colectivos sociales. Por ello, en Atención Aquellos pacientes con enfermedades,
medioambiental (Tabla II). Primaria y Extrahospitalaria, el pediatra como: asma, cáncer, malformaciones,

PEDIATRÍA INTEGRAL 155.e3

 REGRESO A LAS BASES
Tabla IV. Ejemplo de Hoja Verde exploratoria (www.pehsu.org)

1. ¿Cuándo se construyó la vivienda A) Antes de 1970 12. Protege a su hijo de la exposición Evitar el sol de 11 a
en la que vive el niño? B) 1970-79 solar: (continuación) 17 h
C) 1980-89 A) Siempre
D) 1990-2000 B) Bastantes veces
E) 2001-actual C) Algunas o pocas
2. ¿Tiene mascotas de pelo dentro de A) Sí veces
casa? B) No D) Casi nunca
C) No lo sé 13. ¿Tiene plagas en casa (hormigas, A) Sí
3. ¿Tiene humedades o moho en su A) Sí cucarachas, mosquitos…)?  B) No
vivienda? B) No C) No lo sé
C) No lo sé
14. ¿Utiliza plaguicidas para tratarlas?  A) Sí
4. ¿Convive con algún A) 0 B) No
fumador? Indique el número: B) 1 C) No lo sé
C) 2
15. ¿Mira su niño la TV, o utiliza tablet, A) Sí
D) >2
móvil, ordenador o similar más de B) No
5. ¿En qué trabajan los padres? Madre: dos horas al día? C) No lo sé
Padre:
16. ¿Hasta qué punto le molesta la Del 0 (ninguna
6. ¿Existe posibilidad de arrastrar A) Sí contaminación atmosférica del molestia) al 10
trazas de sustancias químicas del B) No exterior de su vivienda si deja (molestia insoportable)
trabajo a casa en la ropa o zapatos? C) No lo sé todas las ventanas abiertas? (nos
7. ¿Qué sistema de calefacción utiliza A) Eléctrico referimos a gases, humos, polvo,
en casa? B) Gas natural etc. procedente del tráfico, la
C) Gas butano industria etc.)
D) Caldera gasoil/fuel
17. ¿Alguno de los padres o miembros A) Sí
E) Chimenea de leña
de la familia ha podido estar B) No
F) Estufa–brasero leña/
expuesto al humo de cannabis o C) No lo sé
carbón
G) Otros marihuana (en el último mes)?

8. Su cocina funciona con: A) Electricidad 18. Origen fundamental del agua de A) Red comunitaria
(vitrocerámica, consumo B) Pozo familiar/
inducción…) comunitario
B) Gas natural C) Embotellada
C) Gas butano (plástico)
D) Gas propano D) Embotellada (vidrio)
E) Carbón/madera E) Otros
F) Otros
19. Alguno de los miembros de la Indique cuál
9. ¿Qué sistema utiliza para calentar A) Eléctrico familia tiene alguna afición con la
el agua en casa? B) Gas natural que esté en contacto con químicos,
C) Gas butano como: revelado de fotografías,
D) Caldera gasoil/fuel maquetación, aeromodelismo,
E) Otros (indíquelo) automovilismo, restauración de
10. ¿Dónde está el calentador de agua? A) En la cocina muebles, soldadura, mecánica,
B) En el sótano pintura, mineralogía…
C) En la galería, sin 20. ¿Cuantas piezas o raciones de fruta A) 4 o más
ventana fresca sueles comer al día? B) 2 o 3 al día
D) En la galería, con
C) 1 al día
ventana
D) Menos de 1 al día
E) En el patio/exterior
F) Otro 21. ¿Con qué frecuencia realiza A) Todos los días
actividades en contacto con la B) Alguna vez a la
11. ¿Tiene detector de monóxido de A) Sí
naturaleza (parque del barrio, semana
carbono en casa o el calentador? B) No
C) No lo sé huerta, monte, playa)? C) Alguna vez al mes
D) Solo en vacaciones
12. Protege a su hijo de la exposición Crema protección: E) Nunca o casi nunca
solar: A) Siempre, todo el año
B) A diario en 22. ¿Existe alguna exposición A) Sí
primavera-verano medioambiental en la casa o B) No
C) A diario en verano en el barrio en el que vive que C) No lo sé
D) Algunas veces en le preocupe o que su hijo tenga Podría indicarla
verano síntomas por algún factor medio
(continúa) E) Casi nunca ambiental?

Adaptado de Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J. Hoja verde exploratoria. Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Murcia,
España; 2012. Disponible: http://pehsu.org/. Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J, Sánchez Solís de Querol M. Editores: Muñoz
Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollán J, 4ª ed. Pediatría Extrahospitalaria. Madrid, Ergon 2008; ISBN: 9788484736776

155.e4 PEDIATRÍA INTEGRAL

 REGRESO A LAS BASES

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de distinto origen: comunidad (barrio
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que haya recibido un pequeño entrena- 41522007000200001. Ortega García JA. Unitat de Pediatria
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PEDIATRÍA INTEGRAL 155.e5

 REGRESO A LAS BASES

Preguntas tipo test: 3. ¿Cuál NO es un factor medioam- d. Permite dar pequeños consejos
biental relevante para la salud pe- de salud y hacer intervenciones
1. ¿Qué CAR ACTERÍSTICAS diátrica? breves en SMAP.
hacen que los niños sean más vul- a. Exposición al humo ambiental e. Habit ua lmente, se rea liza
nerables a las agresiones medioam- del tabaco. mediante una entrevista moti-
bientales? b. Pobreza. vacional cara a cara.
a. Inmadurez biológica. c. Inmunodeficiencia congénita.
5. ¿Qué acciones puede desarrollar el
b. Mayor consumo energético y d. Cambio climático.
pediatra de Atención Primaria en
metabólico. e. Exposición a fármacos terató- SMAP?
c. Comportamiento social. genos en la etapa prenatal.
a. Integrar la Hoja Verde en el
d. Nula capacidad de decisión. programa del “Niño Sano”.
4. ¿Cuál NO es una característi-
e. Todas son correctas. b. Derivar a su PEHSU más
ca de la “Hoja Verde” o cribado
medioambiental? cercana aquellos pacientes
2. ¿Qué actividades desarrolla una que requieran una evaluación
PEHSU? a. Su aplicación dura entre 20-120
minutos. medioambiental.
a. Asistencia clínica. c. Recibir formación en SMAP a
b. La puede realizar cualquier
b. Docencia y formación. través de cursos o simposios.
sanitario que haya recibido una
c. Investigación clínica. pequeña formación en SMAP. d. Indaga r sobre los r iesgos
d. Divulgación en SMAP para la c. Se obtienen factores ambienta- ambientales más representativos
comunidad. les de riesgo relevantes para una de la comunidad a la que atiende.
e. Todas son correctas. etapa. e. Todas son correctas.

Respuestas correctas: Pregunta nº4

Todas ellas, además del asesoramiento Respuesta correcta: a.
Pregunta nº1
a distintas agencias, así como un tra- La Hoja Verde, por sus características
Respuesta correcta: e.
bajo colaborativo en red, son áreas de orientadas al tamizaje, debería po-
Todas ellas, además de la mayor ex- trabajo de una PEHSU. derse realizar en pocos minutos.
pectativa de vida, son aspectos pro-
pios de la infancia que la hacen más Pregunta nº3 Pregunta nº5
vulnerable a los factores ambientales
Respuesta correcta: c. Respuesta correcta: e.
de riesgo.
Aunque puede ser un determinante de Son, muchas y variadas, las acciones
Pregunta nº2 salud importante, se trata de un factor que puede desempeñar el pediatra de
Respuesta correcta: e. intrínseco o genético. Atención Primaria en SMAP.

Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

155.e6 PEDIATRÍA INTEGRAL