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A,

E¡ o 07 l2
1. DATOS GENERALES
Fecha DIA MES AÑO Hora Asegurad§.,.
rip0......).1.)
lffiI M PI-ANES DE
ATENCIÓN SIS ABCD
Establecimiento de Origen de la lD t
\ ari ftclco ch q
\
Establecimiento Destino de la Referenc¡a tg t-1.
2. DENT F CAC Ó DEL AF LIADO CÓDIGo DE AFILIACIÓN SIS N' HISTORIA CLINICA
2+Y] U c o 6 Y I
Y U (" (
Apellido Paterno Apelrtoo Mal,erno NomDres

I-Lo)A-ccL d..- «) r qr( -u\5

Sexo F Edad Años 2 'l Meses Dias

Dirección: Distrito: Departamento:

3.RESU E DE ISTOR A CLI c.,\

Anamnesis L.€.. Dr hu matomq d{ d n &-c O
IY t cLf-q
Corcincrn-Tos(s rri l-s rne c'l G ( g Y1n4re fu vlTr, C! tn'cL o
Examen Fisico To .. .
'.C PA oo FR t o5t q
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EG NJ cL rY..e ," Je {1 rUú le
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Au¿ I +r A Itd g yo(t )*d t Jrv,r S t d¿ o rJ
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o I §rt o

clE - 10 D P R

Diagnóstico 1) \r\,. t e C Z q Ll C N
2\ K,^ ( CCc( do C 8 5 7 X
3)

Tratamiento t, UI IQ
L Í) I ro ¿ rct)
_t e cS

4. DE LA REFERENC A
UPS Destino de la Referencia
Coordinación de la Referencia
Emergencia @ Consulta Externa Q Apoyo at Diagnóstico(Adjuntar orden) O
Fecha en que sera'etendido

Hora en que sera atendido

Nombre de quien lo atenderá

Nombre con quien se coord¡no la atención

Especialidad Destino
Pedíatria . O Med:ina O crusÍa. O Gineco.obst O Lab O Dx. tmag.Q otros lZ"
Condiciones del Paciente al lnicio del Traslado 0
Estable Mal Estado
Responsable Personal que acompaña
Responsable de la RF Personal que recibe
del Establecimiento
Nombre: f le *r\ /llr+tn Nombre: Nombre: Nornbre
colegiarura.".. 3,OC: t t Colegiatura.. Coleg¡atura Colegiatura. .

Profesión: Profesión: Profesión: O U"O¡* profesión:

@ SrA"ai.o O U"O¡"o Q m"oi"o
O gttt"rmera O er,t"rmera O ent"Ímera O et l"rrnera
O oo"tetriz O oo"tetr¡z O oo"tetr¡z O oo"retriz

a ¡{ l- l"'f O oro.. O otto.. O o,to

H'(
Fecha: Hora:
fa. A I ,É
NO , NO
Y )A

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la Llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Mal Estado Fallecido

 S : OA
EDAD : 29 Años
HSTO ACL CA . 414056
UCA . 340-2-43830065
S RVCO :C RUG,A
Paciente con tempo de enfermedad de 13 días con door abdomnal, tpo
quemazón, en flanco izquierdo irrad ándose por todo el abdomen, pac ente fue
intervenido quirúrgicamente el día 1710412023, con el DX. ematoma de pared,
luego acudió a emergencia e día 0710512023, con el DX suboclus on intestina .
E día 1210512023 fue intervenido por segunda oportunidad con e d agnóstico de
absceso de pared. E día 1310512023 entra a centro quirúrgico para aparotomía
exp oratoria más toma de b opsia por e DX D/C Carc nomatosis pertonea .

Al examen: afebri , AREG, ARE , AREH, ventiando con cánula binasa a 5

Umin., con sonda nasogástrica permeable.
Pie : tibia, e ástica, húmeda y enado cap lar <2"
Aparato Respirator o: urmu lo Vesicular pasa bien en ambos campos
pu monares.
Aparato card ovascu ar: Tonos Card acos rítm cos, regu ares. o sop os.
Abdomen: voluminoso, RHA disminuidos, tenso, do oroso a a pa pación.
HOP: herida afrontada, con secreción serosa en regular cantidad
Con 2 DPRS en hipocondrio derecho y uno en flanco derecho, permeab es con
secreción serohemát co
Genito urinario: con sonda Foley, diuresis 1200m, con edema escrota
S C: LOTEP, esm a de G asgow 15115
EXAM N R S:
: l12
Hto: 27o/o, RGB: 6120 mm, Rto Paquetas: 322000, Abastonado: 00o/o,
Segmentado'. 87o/o, onocitos: 03 o/o, osinófilos: 03%, L nfocitos 07%, Grupo
sanguíneo y factor Rh: O+, Tiempo de coagu ación: 4 minutos 30" , Tiempo de
coagu ación: 2 minutos 30', G ucosa: 78 mgo/o
BOQU S:810r3
Urea: 30 mg%, Creatinina: O.7 mgo/o, Tiempo de protrombina: 15".0 ......70o/o
RN: 1.26
OG A: I 512
Hto: 40o/o, RGB: 11900 mm, Rto Plaquetas: 484000, Abastonado: 02oA,
Segmentado: 670/o, onoctos: 07%, Eosinófi os: 00%, Linfocitos 24o/o, Tiempo
de protrombina: 13'.8 ... ...70o/o,lRN: 1.03
A: 210512
Hto: 29o/o, RGB: 10000 mm, Rto Paquetas: 315000, Abastonado: 00o/o,
Segmentado'.82o/o, onocitos: 00%, Eosinófi os: 00%, Linfocitos 18%

:31 I
to: 360/o, GB: 12750 ffiffi, Rto P aquetas: 322OO0, Abastonado: 00o/o,
Segmentado: 82o/o, onocitos: 06 o/o,
Eosinófi os: 007o, Linfocitos 12%,
CULT VO DE TEJ DO ECROT CO:13t05t23
o se observa germen negativo en 24 horas

: I 13:
CA 19.9 1.8U/m ; CEA 0.8 ng/m

: ll
ADA 15.8 U/L
Proteínas tota es 5.5 gro/o
T. protrombina 14".4----- 80o/o

: I
13
Hto: 33o/o, RGB: 8100 mm, Rto P aquetas: 830000, Abastonado: 02o/o,
Segmentado: 75o/o, Basófi os: 00o/o, onocitos: 00 o/o, Eosinófios: 05o/o,
Linfocitos 18o/o,T. coagulación: 4minutos 00", T. sangría: 1 minutos 30"
S: I 5l
: Urea: 26 mgo/o, Creatinina: 0.9 mg%, Glucosa: 113
mgo/o

: ll
Conc us ón:
Amp ia masa neoformativas peritonea asocia ascitis lC Carcinomatosis
peritoneal.
Hígado con esiones de aspecto metastásico. Patrón obstructivo intestina
ncidentalmente derrame p eural bilatera

lO12
=
Urea: 32 mgo/o, Creatinina: O.7 mgo/o, G ucosa: 99 mg%, Acido úrico: 2.7 mgo/o,
Bilirrubina Tota 0.3 mgo/o , Biirrubina d recta 0.1 mg%, Bi rrubina indirecta 0.2
mg%, TGO: 13 U/L, TGP: 10 U/L, ProteÍnastotaes: 6.49/1, Albumina: 3.1 U/L,
Re ación A b-G ob: 3.3
:17l, 12
Hto: 18o/o, RGB: 8700 mm, Rto P aquetas: 200000, Abastonado: 00o/o,
Segmentado: 7Oo/o, Basófilos: O0o/o, onocitos: 00 o/o, Eosinófios: 02o/o,
Linfocitos 28%
RA : l513
Hto:38o/o, RGB: 15800 mm, Rto Plaquetas: 234000, Abastonado: 02o/o,
Segmentado: 83%, Basófios: 007o, onocitos: 07%, Eosinófios: 0%, Linfocitos
08o/o

C: ll
Urea: 46 mgo/o, Creat n na: 0.8 mg7o, Bi irrubina Total 0.7 mgyo , Biirrubina
d recta 0.3 mg%, Bilirrubina ndirecta 0.4 mgo/o, TGO: 22 UlL, TGP: 13 U/1,
Proteínas totales: 6.19/, Albumina: 3.1 U/L, Relación A b-G ob: 3.3

SL A i ll
BK en esputo GAT VO

RA O S S II
Ácdo úrco. 3.7 mg%: Ca cio sérico: 13.0 mg%; D L 810 U/L; Potas o 8.0 mEq/L
Fosforo 5.6 mg%
 i ll
Hto: 30o/o, RGB: 8300 ffiffi, Rto P aquetas: 268000, Abastonado: 00o/o,
Segmentado'.83o/o, Basófilos: 00%, onocitos: 01%, Eosinófilos. 0%, Linfocitos
14o/o

: ll
Urea.52mg%, Creatinina: 0.8 mg7o,

07t05t2023
Conc usión:
Halazgos que sugieren D/C suboclusion intestínal
Hematoma de pared abdomina
11t05t2023
Conc usión:
Hallazgos ecográficos sugestivo de coágulos adyacente a pared abdomina
Liquido libre en cavidad abdominal a DIC hemoperitoneo de 12OO cc
12t05t2023
Conclusión:
Ha azgos ecográficos sugerente de hematoma en pared abdomina con signos
que sugieren extensión hacia cav dad abdomina , sugieren abdomina con TE
contraste para mejor evaluación.
13t0512023
Conc usión: iquido ibre sugestivo de hemoperitoneo moderado
Hematoma infraumb ica

: ll
Riñones de características ecográficos conservados

:
= ll
Conc usión:
1. Compat b e con infoma no Hodgkin diseminado
2. Es necesario inmunohistoqu m ca para conf¡rmar d agnóst co.
Paciente en muy malestado general y con resgo a to de fa ecim ento

1. Convalecenc¡a consecutiva a c rugía c E-10 2:540

2. Linfoma no odgk n intrabdom nal c 10 c85.9

:
Referencia a ospita aciona os de ayo para su manejo, se adjunta copia
de aceptación de a referencia para e día unes 29105/23.

Yar nacocha 27 de mayo de 2023

Mád cc an Cirugl¿ 6enerat

yL a¡are scC¡ica
50196 RNE ?zttm
 fr osp ta azon co <referenc asha@g a .corn>

SOLICITO REFERIR POR EMERGENCIA AL PACIENTE JORGE LU S MONCADA

CHoTA DE 29 nÑos DE EDAD.
HOSPI L NACIONAL DOS DE MAYO <ref.emergencia.hndm@gmail.com> 27 de mayo de 2023, 21 .14
Para: Hospital Amazonico <referenciasha@gmail.com>

BUENA5 NOCHE5, 5E COORDINA 5OLICITUD DE REFERENCIA CON EL JEFE DE GUARDIA DE TURNO DR

ROLANDO QUISPE, QUIEN ACEPTA LA REFERENCIA DEL PACIENTE (PX ACEPTADO POR TELEMEDICINA
POR LA DRA CHUMBE - ONCOLOOA), PACTENTE DEBE LLEoAR A PARTTR DEL LUNES 29 DE MAyO EN LA
nnnñnxe. euEDAMos EN EspERA DE coNFrRMAcróru DE sALTDA DEL pAcrENTE.
ATTE
LTC MTLAORO5 PIMENTEL
[El texkr ciiado eslii ocullo]

UNAWAffi Wtr, W^ffitrffiruHMg &§ Mffi ffiMERGENC A

üHLLILAW 949285867
"rffiLÉ:F $NQ : 328Wü2& ANEXü &29V
3281424
Jetre de Gwardia: 94028,3838

E/ srsfema de coneo electrónico del Hospital Nacional "Dos de Mayo" está destinado ún¡camente para fines institucionales, cualquier otro uso contraviene
las normas del Estado. Toda información contenida en este mensaje es confidencial y de uso exclusivo del Hospital Nacional "Dos de Mayo" , su
divulgación, copia y/o adulteración están prohibidas y só/o debe ser conocida por la persona a quien se dirige este mensaje. Sl Usfed ha recibido este
mensaje por enor, por favor notifique al remitente.
 11''iIí41*,h:{$ OH, ATENCIÓN D.E THLHQ1QN§UL:Ifi [I"

RESPUESTA

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DAI:OI' DEI^ P,ITCIÉNT.E

y Apellíduc ;
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JPli rír'Oi@orr 0or¡sulto oxtcrno Hosprtatzac,o"l¡¿ Enrergerrcia r,lo de Srr<.¡ur0 dg f2aoüftte

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YARTIACOCI{A

CO S ANCA

edico eto ecr ia cecostr ee ciete

e e
E C , esexo
o as , c e
naci iento 1106/ 99 , istori C ín ca 1 0 6, se encue tra
hos ita iz do en e servicio de Cirugi , con os si uientes
ia nósticos:

1. Cov ececacosectv acir ía c 10 50

2. i ao o itra o ¡ c -10 c85.9

oroc ,necestaserre r o un os ita e ayorco p ¡d d

( os t co os e yo) rea e O coo i , ara e
a o de a es eci i ad. acie te se e c ent con cá la
i s 2 i eoxí eo,oc er ites trs o ci a
e i a por ví aé a (a ci érea)

tenta ente,

Felipe Et)u rdo

Esrrecralista en Cirugl¡ Gcncral
y La¡aroscórlca
cMP 50 f 96 RNE 22$30
 1815123, 11,20 .:. Consultas en Linea SIS - Detalle

ues con ición ease r oe

,

r¡f¡ :
I

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres MONCADA CHOTA, JORGE LUIS
Documento de ldentidad DNI 47830065
DATOS DEL SEGURO
N" de afiliación / inscripción 2-47830065
Tipo de seguro SUBSTDTADO (S S GRATUTTO)
GRUPO POBI-ACIONAL DETERM NADO POR NORMA
Tipo de asegurado TITULAR
Tipo de formato AFILIACION DIRECTA
Fecha de afiliación / levantamiento 29t12t2022
Plan de Beneficios PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS
Establecimiento de salud 250101F202 (RENAES: 0000005556) 9 DE OCTUBRE
Ubicación de establecimiento de salud Dpto: UCAYALI - Prov: CORONEL PORTILLO - Dist: CALLERIA
DATOS DE LA VIGENCIA DEL SEGURO
Estado ACT VO

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LABORATORIO
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P. AI{TIGENA

REACTI'VO F:EACTIVO

NO REACTVO NC) REACTVO

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a
 I

PACIENTE: MOI.¡CEOA CHOTA JORGE LUIS

EDAD 2e nños
TND.DR: ANICAMA PA O, JOSE FELTX

EXAMEN: TAC ABDOMINAL COMPLETA C/C

FECHA: 16 05-2023
EL ESTuDto DE ToMoGRArla esptRr MULTTcoRTE EN coRTES AxtALEs y MULTIpLES REFoRMATEos coN LA
ADMtNtsrRAclóru oe ooNTRASTE ENDovENoso EN FASE vENosA TARDTA GRAFtcADo EN vENTANA DE pARTES
BLANDAS MUESTRA:

HA O§

HíoRoo oe rnl¡nño y FoRMA NoRMAL, MUESTRA EN sEGMENTos l, lv,vlt NoDULos HtpoDENSos MAL
DEFINIDOS QUE MIDEN MENOS DE 2OMM soN DE ASPEcTo METASTASICo, víes aIueRES, ESTRUcTURAS
vASCULARES poRTALES v supRnHepAlcAs No MUESTRAN ALTERACIoNES.

VESICULA BILIAR DISTENDIDA Y DE PAREDES DELGADAS SIN LITIASIS,

BAzo HoMocÉt'¡Eo oe utuño y roRuR NoRMAL, No pRESENTA LESToNES FocALES Nt DIFUSAs,

Rlñones DE ADECUADA LocAltzAcróru, r¡unño y luonrotooln, sENos RENALES stN LtlASts Nt

HIDRONEFROSIS, ESPACIOS PERIRRENALES Y SUPRARRENALES SON DE CARACTERES MORFOLÓGICOS
NORMALES,

CAVIDAD PERITONEAL MUESTRA MESENTERIO CON AMPLIA MASA NEOFORMATIVA SOLIDA CAPTADORA DE
ooNTRASTE MIDE APRox. 25x15cM AsocrA r-iouroo LrBRE A coNSTDERAR cARctNoMATosts pERtroNEAL.
ADEMAS SE APRECIA INFILTRACION DE ASAS INTESTINALES DELGADAS CON PATRON OBSTRUCTIVO DE ASPECTO
INFILTRANTE, TAMBIEN SE APRECIA CAMBIOS POST QUIRURGICOS EN MESOGASTRIO.

pÁucRrRs pnRÉnoutuR nouocÉruEo, No EVTDENCTA LESIoNES Fo LEs, GoNDUcto pR¡lcReArrco DE

or
ADECUADO CALIBRE, NO EVIDENCIA coLECcIoNES peRIpRrucReRIcRs, col-Éooco INTRA pRrucReRTIco or
ADECUADO CALIBRE.

RETROPERITONEO MUESTRA ADEoUADA coNFIGURAoIÓI.I oT esTnuCTURAs VAScUI-ARES, No SE EVIDENCIAN

ADENoMEGALTRS peRrnóRlcRs.

VEJIGA POCO DISTENDIDA DE PAREDES DELGADAS.

PROSTATA DE TAMAÑO Y MORFOLOGIA NORMAL

ESTRUCTURAS ÓSEAS ESTUDIADAS coN oAMBIoS oSTEoDEGENERATIVoS, No EVIDENoIA DE LESIoNES I-iTIcRs

¡¡rgr-¡strcRs.

INCIDENTALMENTE DERRAME PLEURAL BII-ATERAL.

co cLUSto :

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Dr, Bravo
ed
c, .P 651 R.N.E 40339

Av. Sáenz peña Nro, 124 A,lzcuadra del 0valo Sáenz peña 061 572 54 / 968 665 3S4 / 9Sg 430 761 informes@clinicojuonpobloii.com,pe