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Indian J Pediatr (marzo de 2013) 80(3):226–234

DOI 10.1007/s12098-013-0991-1

SIMPOSIO SOBRE PROTOCOLOS DE MANEJO DE PGIMER EN EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES

Manejo de emergencia del abdomen agudo en niños

Binesh Balachandran&sunit singhi&sadhna lal

Recibido: 2 de julio de 2012 / Aceptado: 8 de febrero de 2013 / Publicado en línea: 1 de marzo de 2013
# Fundación Dr. KC Chaudhuri 2013

ResumenEl abdomen agudo se puede definir como una emergencia debe hacerse en todos los casos. El manejo específico varía
médica en la que se presenta un dolor repentino e intenso en el según la etiología específica.
abdomen acompañado de signos y síntomas que se centran en una
afectación abdominal. Representa alrededor del 8 % de todos los niños Palabras claveAbdomen agudo . Apendicitis aguda . Niños .
que acuden al servicio de urgencias. El objetivo del manejo de Cólico infantil . intususcepción
emergencias es identificar y tratar cualquier condición de enfermedad
médica o quirúrgica que ponga en peligro la vida y aliviar el dolor. En los
casos leves, la causa suele ser gastritis o gastroenteritis, cólicos, Introducción
estreñimiento, faringoamigdalitis, síndromes virales o enfermedades
febriles agudas. Las causas quirúrgicas comunes son malrotación y El abdomen agudo se puede definir como una emergencia médica, en la
vólvulo (en la primera infancia), intususcepción, apendicitis aguda y cual hay un dolor repentino e intenso en el abdomen de aparición
enteritis tifoidea e isquémica con perforación. neumonía del lóbulo reciente con signos y síntomas acompañantes que se enfocan en una
inferior, La cetoacidosis diabética y la porfiria aguda deben ser afectación abdominal. Es un motivo de consulta frecuente en urgencias
consideradas en pacientes con dolor moderado-severo con pocos pediátricas. El dolor a menudo se debe a una amplia gama de causas
hallazgos localizados en abdomen. El abordaje del manejo en la sala de médicas autolimitadas leves, pero a veces puede deberse a una
urgencias debe incluir, en orden de prioridad, una evaluación enfermedad quirúrgica/médica aguda potencialmente mortal. Un
cardiopulmonar rápida para asegurar la estabilidad hemodinámica, estudio entre niños mayores de 2 años que acuden al servicio de
historia clínica y examen enfocados, consulta quirúrgica y examen urgencias reveló que el 8,1 % de los pacientes tienen dolor abdominal
radiológico para excluir condiciones quirúrgicas potencialmente como motivo de consulta. Los seis diagnósticos finales más prevalentes
mortales, alivio del dolor y diagnóstico específico. En un paciente en este estudio fueron URI y/u otitis media, faringitis, síndrome viral,
enfermo, los pasos iniciales incluyen acceso intravenoso rápido y dolor abdominal de etiología desconocida, gastroenteritis y enfermedad
solución salina normal 20 ml/kg (en presencia de shock/hipovolemia), febril aguda. Se diagnosticó neumonía en el 2,3 % de los niños y solo el
analgesia adecuada, nada por vía oral/intravenosa, aspiración con sonda 0,9 % presentó apendicitis [1]. Sin embargo, un objetivo importante de la
de Ryle y consulta quirúrgica. Una ecografía de abdomen es la primera evaluación de emergencia es asegurar que no se pasen por alto las
investigación en casi todos los casos con dolor moderado y severo con causas quirúrgicas que amenazan la vida. Estos incluyen apendicitis,
hallazgos abdominales localizados. En pacientes con trauma abdominal intususcepción, obstrucción intestinal, hernia encarcelada, pancreatitis
significativo o características de pancreatitis, una tomografía aguda, trauma y tumores. Los signos y síntomas sugestivos de abdomen
computarizada con contraste (CECT) del abdomen será una mejor agudo, por lo tanto, desencadenan una necesidad urgente de
modalidad inicial. Monitoreo continuo y exámenes físicos repetidos diagnóstico rápido y manejo de emergencia de una patología
abdominal.2].

B. Balachandran:S.Singhi (*) Fisiopatología

Departamento de Pediatría, Centro de Pediatría Avanzada,
Instituto de Posgrado de Educación e Investigación Médica,
Chandigarh 160012, India El dolor abdominal se puede clasificar en dolor visceral, somatoparietal y
correo electrónico: sunit.singhi@gmail.com dolor referido. Los receptores del dolor visceral suelen responder al
estiramiento y se localizan en las superficies serosas, en el mesenterio y
S. Lal
en los músculos y la mucosa de las vísceras. Generalmente, el dolor
Departamento de Gastroenterología, Instituto de Posgrado de
Educación e Investigación Médica, Chandigarh 160012, India visceral es sordo, doloroso y mal localizado. Dolor en el estómago,
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se palpa el esófago inferior y el duodeno en la región epigástrica; B)Diagnóstico Diferencial de Abdomen Agudo Basado en el
dolor del intestino delgado y colon derecho en el área periumbilical Manejo Requerido:
y del colon transverso e izquierdo en el área de la línea media
1)Condiciones que requieren cirugía de emergencia:Vólvulo
suprapúbica. El dolor puede ser sordo, difuso, tipo calambre o
(gástrico, intestino medio, sigmoide), hernia
ardor. La afectación autonómica concurrente puede causar
incarcerada, intususcepción no reducible, malrotación
sudoración, náuseas, vómitos, palidez y ansiedad. En un intento por
con bandas de Ladd, apendicitis aguda, torsión
encontrar alivio del dolor, a menudo se puede ver que el niño
ovárica/testicular, víscera perforada con peritonitis
cambia de postura. Los receptores del dolor somatoparietal están
difusa, tumor roto.
ubicados en el peritoneo parietal, el músculo de la pared abdominal
2)Condiciones que pueden manejarse de forma conservadora
y la piel y, por lo general, responden al estiramiento, desgarro o
inicialmente pero que eventualmente pueden necesitar
inflamación. El dolor suele ser agudo y cualitativo, es más localizado
cirugía:Obstrucción intestinal subaguda (tuberculosis,
y más intenso. El niño generalmente se queda quieto mientras el
enfermedad de Crohn, linfoma, adherencias posoperatorias),
movimiento y la respiración intensifican el dolor parietal. El dolor
absceso periapendicular, absceso perirrenal/intraabdominal,
referido es un dolor localizado pero alejado del sitio afectado.
colecistitis, hidrops de vesícula biliar, pancreatitis/
Ocurre cuando las vías sensoriales somáticas de sitios
pseudoquiste, megacolon tóxico.
extraabdominales se proyectan a los mismos segmentos de la
3)Afecciones intra y extraabdominales o sistémicas que
médula espinal que las vías sensoriales de la pared abdominal/
requieren tratamiento médico:Infección de las vías
vísceras. Un ejemplo importante es el dolor de hombro en caso de
respiratorias superiores, faringoamigdalitis, otitis media,
vesícula biliar inflamada. La radiación del dolor también ocurre con
neumonía, íleo paralítico, impactación fecal, colitis
frecuencia.p.ej, el cólico biliar se irradia al ángulo inferior de la
bacteriana, gastritis aguda, úlcera péptica, estreñimiento
escápula derecha; El cólico renal se siente a menudo en el testículo
agudo, fisura anal, hepatitis aguda, enfermedad
del mismo lado. Cuando la patología visceral progresa hasta
inflamatoria intestinal, púrpura de Henoch Schonlein,
involucrar el peritoneo parietal suprayacente, el dolor se desplaza
vasculitis que afecta al TGI, cetoacidosis diabética, porfiria,
hacia el área suprayacente al órgano, se vuelve más localizado y
toxicidad por plomo.
severo. Un ejemplo es el dolor de la apendicitis, que inicialmente se
siente en la región periumbilical y luego se desplaza a la fosa ilíaca
derecha. Los tres tipos de dolor se modifican por la tolerancia
individual y los factores psicógenos y ambientales. Evaluación clinica

Los objetivos de la evaluación en urgencias son:

Etiología
1.Evaluación cardiopulmonar rápida y establecimiento de la
estabilidad hemodinámica
El dolor abdominal puede ser una manifestación de una
2.Para excluir condiciones quirúrgicas que amenazan la vida
amplia gama de causas sistémicas y locales. El diagnóstico
3.Para determinar el diagnóstico específico
diferencial varía según la edad [3] (Mesa1). La etiología
también se puede clasificar según el manejo requerido.
Evaluación Inicial y Estabilización
A)Diagnóstico diferencial de abdomen agudo según la
edad:
Se debe realizar una evaluación rápida de las vías respiratorias, la
1)Recién nacidos:Enterocolitis necrotizante, íleo meconial, atresia/ respiración y la circulación en todos los niños en el momento de la
estenosis intestinal, enfermedad de Hirschsprung, perforación presentación. Es obligatorio cualquier trastorno del estado neurológico y
de una víscera abdominal (traumatismo de nacimiento), el examen de la piel expuesta para buscar el color de la piel,
perforación gástrica espontánea, perforación espontánea del hemorragias o erupciones. Controlar el nivel de azúcar en la sangre
conducto biliar. también es un paso importante en la evaluación inicial. Taquicardia,
2)Bebés (<2 años):Cólico, síndromes virales, otitis media, tiempo de llenado capilar prolongado, estado mental alterado e
gastroenteritis aguda, intususcepción, hernia incarcerada, hipotensión indican presencia de shock y demanda de oxígeno,
vólvulo/rotación incorrecta, trauma. reanimación con líquidos con bolo de solución salina normal de 20 ml/
3)Niños en edad escolar (2–13 años):Infección del tracto kg, nada por vía oral, consulta quirúrgica y alivio del dolor.
urinario, neumonía, síndromes virales, gastroenteritis
aguda, estreñimiento, apendicitis, diverticulitis de Meckel, Una evaluación adicional
pancreatitis, absceso hepático, colangitis, torsión
testicular/torsión ovárica, enfermedad inflamatoria Una historia y un examen enfocados son cruciales para descartar
intestinal, trauma. condiciones que amenazan la vida y tomar las decisiones correctas.
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tabla 1Causas del dolor abdominal según la edad del niño

Nacimiento a un año De dos a cinco años Seis a 11 años 12 a 18 años

Médico
Cólico infantil Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis
Gastroenteritis Neumonía del lóbulo inferior Estreñimiento Estreñimiento

Estreñimiento Faringitis Tuberculosis abdominal Neumonía del lóbulo inferior

Infección del tracto urinario Estreñimiento Enfermedad gastrointestinal Faringitis

Infección del tracto urinario dolor funcional dismenorrea
Neumonía del lóbulo inferior Mittelschmerz
Crisis de células falciformes Faringitis Enfermedad inflamatoria pélvica

Púrpura de Henoch-Schönlein Infección del tracto urinario Enfermedad inflamatoria intestinal

Linfadenitis mesentérica Neumonía

Crisis de células falciformes

Púrpura de Henoch-Schönlein
Linfadenitis mesentérica
Quirúrgico

intususcepción Apendicitis Apendicitis Apendicitis

Vólvulo/malrotación intususcepción Colecistitis Embarazo ectópico
hernia encarcelada vólvulo Torsión testicular Torsión ovárica/testicular
enfermedad de Hirschsprung Trauma Trauma
Enterocolitis necrotizante

El orden de inicio de los síntomas y los detalles de la naturaleza del 3.Melena: úlceras gástricas y duodenales
dolor, como el inicio, la calidad, la ubicación, la radiación, la duración, los 4.Sangre mixta: colitis, púrpura de Henoch-Schönlein,
factores que lo exacerban y lo alivian, son importantes. El diagnóstico intususcepción
probable según la ubicación del dolor se muestra en la Tabla2[4]. Una 5.Gelatina de grosella roja: intususcepción
historia de trauma debe ser lo primero que se debe investigar. Debe
Otros síntomasque pueden sugerir la etiología del dolor
tenerse en cuenta la posibilidad de un traumatismo no accidental
abdominal incluyen tos (neumonía), dolor de garganta
(abuso), ya que en este caso la historia no sería fiable; evidencia
(faringitis), disuria (infección del tracto urinario), poliuria
reveladora de hematomas, fracturas antiguas o marcas de quemaduras
(cetoacidosis diabética) y hematuria (infección del tracto
pueden ser las únicas pistas. Los síntomas asociados como fiebre,
urinario, urolitiasis, síndrome urémico hemolítico, púrpura
vómitos y patrón de heces brindan información valiosa. Se debe obtener
de Henoch-Schönlein ).
una historia ginecológica (incluido el último período menstrual y la
actividad sexual) para las niñas púberes. Se debe investigar sobre
Se deben buscar puntos importantes en la historia pasada:
enfermedades/cirugías/medicamentos anteriores. La ingestión reciente
de alimentos, el historial de viajes, las enfermedades recientes en 1.Cirugía abdominal anterior—Obstrucción secundaria a
familiares o compañeros de clase pueden resultar relevantes. adherencias
2.Estreñimiento crónico: enfermedad de Hirschsprung
Fiebreindica un proceso infeccioso como gastroenteritis,
3.Transfusión de sangre recurrente: anemia hemolítica
faringitis, UTI, neumonía y apendicitis. Carácter y gravedad
con colelitiasis
de los vómitos.da importantes pistas de diagnóstico de la
4.Antecedentes de crisis vasooclusiva: anemia de células falciformes
siguiente manera:
5.Poliuria/polidipsia: cetoacidosis diabética
1.Biliar: obstrucción, vólvulo, intususcepción 6.Síndrome nefrótico: peritonitis primaria
2.Café molido/con sangre: gastritis, úlcera gástrica 7.Historia de la enfermedad inflamatoria intestinal
3.Feculento—Obstrucción

Examen físico
El color y el patrón de las heces podrían dar pistas útiles:

1.Diarrea: gastroenteritis, apendicitis Un examen abdominal detallado debe incluir inspección,

2.Estreñimiento—Obstrucción, pancreatitis palpación, percusión y auscultación. Niños pequeños
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Tabla 2Diagnóstico diferencial del

dolor abdominal según la Epigástrico cuadrante superior derecho cuadrante superior izquierdo

localización del dolor [4] Esofagitis por reflujo Hepatitis Neumonía del lóbulo inferior izquierdo

gastroesofágico Neumonía del lóbulo inferior Esplenomegalia

Gastritis derecho Colecistitis infarto esplénico

Úlcera gástrica colelitiasis Lesión traumática del bazo

Úlcera duodenal Cólico biliar Enfermedad renal

pancreatitis Colangitis Enfermedad del tracto urinario

Vólvulo gástrico Enfermedad del riñon

Vólvulo del intestino delgado Enfermedad del tracto urinario

Hipogástrico cuadrante inferior izquierdo cuadrante inferior derecho

Estreñimiento Estreñimiento Estreñimiento

espasmo de colon espasmo de colon Adenitis mesentérica

Colitis Colitis Apendicitis
enfermedad de la vejiga torsión ovárica intususcepción
Condiciones uterinas Embarazo ectópico enfermedad de Crohn

Enfermedad pélvica inflamatoria Torsión testicular obstrucción aguda

Hernia Perforación localizada
vólvulo sigmoideo torsión ovárica
Embarazo ectópico
Torsión testicular
hernia complicada
periumbilical "Por todas partes" La ubicación varía

enfermedad funcional Gastroenteritis Trauma

Estreñimiento Perforación infarto
Gastroenteritis Estreñimiento Enteropatía sensible al gluten
Apendicitis temprana enfermedad funcional

pancreatitis Cólico

Vólvulo del intestino delgado Faringitis estreptocócica

Púrpura de Henoch-Schönlein Intususcepción
Hernia umbilical encarcelada Enfermedad inflamatoria

Infestación por gusanos intestinal Púrpura de Henoch-

Schönlein Cetoacidosis diabética

porfiria
Crisis de células falciformes

vólvulo
migraña abdominal
Ingestión de hierro

Síndrome de vómitos cíclicos

Envenenamiento por plomo

Se le puede pedir que señale con un dedo el lugar que más le & La distensión puede ser el resultado de la obstrucción y
duele. Posteriormente, el dolor puede localizarse con una acumulación de gas, líquido o una masa.
palpación suave realizada en los cuatro cuadrantes. La & El peristaltismo visible y palpable puede indicar obstrucción
palpación debe comenzar con una presión suave en el lugar intestinal.
alejado del área más dolorosa. & La sensibilidad focal reproducible sugiere un proceso
inflamatorio intraabdominal.
&Un niño acostado y quieto respirando superficialmente o en evidente & La hipersensibilidad a la percusión, el rebote y la defensa
dolor/angustia cuando se mueve, es más probable que tenga involuntaria suelen ser signos de irritación peritoneal (como ocurre
peritonitis; Un niño con dolor visceral cólico da vueltas, dobla las con la apendicitis o la colecistitis). Otros hallazgos que se pueden
piernas o se sujeta el abdomen para aliviar el dolor. notar con la percusión incluyen aumento del timpanismo (como con
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intestino distendido), matidez (como con una masa) y matidez y síntomas de apendicitis [4] se dan a continuación en el texto y el
cambiante (como con ascitis). de otras condiciones comunes [5,6] se dan en la Tabla3. Los
& Los ruidos intestinales pueden disminuir (como en el íleo en diagnósticos diferenciales quirúrgicos comunes se analizan a
respuesta a la irritación peritoneal por apendicitis) o aumentar continuación.
(como en la gastroenteritis o la obstrucción intestinal). Las causas
& graves de dolor abdominal son menos probables en niños por lo Apendicitis aguda
demás sanos que no se sienten incómodos con la palpación
profunda en todo el abdomen, que no tienen sensibilidad focal y La apendicitis aguda se observa típicamente en niños de 5 a 15 años y adolescentes. Los lactantes y los niños pueden

que no tienen hallazgos abdominales adicionales. progresar rápidamente a la perforación, dentro de las 6 a 12 horas desde el inicio de los síntomas. La incidencia de perforación

libre en el momento del diagnóstico es muy alta en el grupo de edad más joven (casi el 100 % por debajo de 1 año y el 60-65 %
Hallazgos extraabdominalesen el examen físico puede
por debajo de los 6 años). Los síntomas de presentación clásicos son dolor abdominal, vómitos y febrícula. El dolor suele ser
proporcionar información importante sobre la causa del
sordo al principio, luego cólico y finalmente constante. Inicialmente es periumbilical o epigástrica, y luego se localiza en la fosa
dolor abdominal.
ilíaca derecha. La presentación puede no ser del tipo 'libro de texto clásico'. Síntomas atípicos como frecuencia urinaria y

& El eritema faríngeo y/o el exudado se pueden ver con la disuria (debido al apéndice inflamado muy cerca del uréter y la vejiga urinaria), o la diarrea y el tenesmo (debido a la

faringitis. proximidad del apéndice a un segmento del colon o al apéndice retrocecal) pueden conducir a un diagnóstico erróneo. En el

& Un tímpano sordo y abultado indica otitis media. Los estertores, la examen, el niño prefiere estar quieto; el dolor aumenta con el movimiento. Al principio de la enfermedad, el abdomen puede

& disminución de los ruidos respiratorios o la egofonía en la estar blando con sensibilidad generalizada; más tarde, el dolor generalmente se localiza en el cuadrante inferior derecho (RLQ)

auscultación del tórax sugieren neumonía. En la pericarditis se con máxima sensibilidad en el punto de McBurney (Punto de aproximadamente dos tercios de la distancia desde el ombligo

& pueden observar ruidos cardíacos apagados o un roce, en la hasta la espina ilíaca anterosuperior) Puede aumentar con la palpación sobre el cuadrante inferior izquierdo (LLQ)/

miocarditis se puede producir un ritmo de galope y la taquicardia descendente colon (signo de Rovsing) y muestran defensa y "sensibilidad de rebote" (un marcado aumento del dolor después

suele ser una característica de ambas afecciones. La sensibilidad en de la liberación repentina de la palpación profunda del abdomen) del cuadrante inferior derecho. En caso de apéndice

& el flanco puede ser un signo de pielonefritis o urolitiasis. retrocecal, el dolor se agrava con la extensión de la cadera (signo del ilio-psoas). En el examen, el niño prefiere estar quieto; el

dolor aumenta con el movimiento. Al principio de la enfermedad, el abdomen puede estar blando con sensibilidad

& La inflamación escrotal dolorosa sugiere torsión testicular o generalizada; más tarde, el dolor generalmente se localiza en el cuadrante inferior derecho (RLQ) con máxima sensibilidad en

hernia encarcelada. el punto de McBurney (Punto de aproximadamente dos tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina ilíaca

& Los moretones sugieren trauma. anterosuperior) Puede aumentar con la palpación sobre el cuadrante inferior izquierdo (LLQ)/descendente colon (signo de

& Se produce una erupción característica con la púrpura de Henoch- Rovsing) y muestran defensa y "sensibilidad de rebote" (un marcado aumento del dolor después de la liberación repentina de

Schönlein. la palpación profunda del abdomen) del cuadrante inferior derecho. En caso de apéndice retrocecal, el dolor se agrava con la

& La ictericia se puede observar en niños con hepatitis, enfermedad de la extensión de la cadera (signo del ilio-psoas). En el examen, el niño prefiere estar quieto; el dolor aumenta con el movimiento.

vesícula biliar con obstrucción o hemólisis (como en la enfermedad de Al principio de la enfermedad, el abdomen puede estar blando con sensibilidad generalizada; más tarde, el dolor generalmente

células falciformes). se localiza en el cuadrante inferior derecho (RLQ) con máxima sensibilidad en el punto de McBurney (Punto de

aproximadamente dos tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior) Puede aumentar con la

Señales de peligro palpación sobre el cuadrante inferior izquierdo (LLQ)/descendente colon (signo de Rovsing) y muestran defensa y "sensibilidad

de rebote" (un marcado aumento del dolor después de la liberación repentina de la palpación profunda del abdomen) del cuadrante inferior derecho. En c

Los siguientes signos clínicos (“Signos de peligro”) son especialmente No existen pruebas de laboratorio que sean diagnósticas. El reexamen en

preocupantes y justifican una consulta quirúrgica urgente [4]: serie es de gran ayuda. Los recuentos totales de glóbulos blancos pueden
estar elevados. En un paciente con presentación clásica, es poco probable que
1.Mirada enferma, postrada de dolor
las imágenes ayuden al diagnóstico y solo pueden retrasar el tratamiento
2.Dolor abdominal intenso o creciente con signos de
definitivo. En pacientes con presentación equívoca, las estrategias selectivas
deterioro progresivo
de evaluación radiológica oportuna son útiles. No hay papel para la
3.Vómito manchado de bilis o feculento
radiografía simple de abdomen. La ecografía es el procedimiento de imagen
4.Sensibilidad abdominal de rebote/protección abdominal
de elección con una sensibilidad del 85 % al 90 % en manos de un ecografista
involuntaria/rigidezes decir,evidencia clínica de peritonismo
experimentado. Un apéndice agrandado, aperistáltico (> 6 mm), que no es
5.Marcada distensión abdominal con tímpano difuso
comprimible y tiene un borde de líquido periapendicular es altamente
6.Signos de pérdida aguda de líquido o sangre en el abdomen
sugestivo de apendicitis. La tomografía computarizada (L3 hasta la punta del
7.Trauma abdominal importante
acetábulo) es una herramienta de imagen más precisa; el contraste rectal
puede mejorar su rendimiento.

Diagnóstico diferencial Obstrucción intestinal

Con mayor frecuencia, al final de una evaluación clínica detallada, La obstrucción intestinal típicamente se presenta con dolor abdominal
se puede encontrar que el niño tiene un síndrome viral o un tipo cólico de inicio repentino y vómitos biliosos junto con la negativa a
trastorno intestinal funcional como el estreñimiento. Signos clínicos alimentarse; está respaldado por signos físicos de dolor abdominal
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Tabla 3Características clínicas de

las causas comunes de dolor Diagnóstico Manifestaciones clínicas
abdominal agudo en niños
Gastritis aguda Malestar/dolor epigástrico anodino. Puede tener náuseas, vómitos, pérdida de
apetito, eructos e hinchazón.
Úlceras Úlcera por estrés generalmente <6 años

Úlceras pépticas >10 años

dolor posprandial
Colitis Calambres abdominales, heces mezcladas con sangre y mucosidad, fiebre

Hepatitis Fiebre, anorexia, náuseas, malestar general, vómitos, dolor en el cuadrante superior derecho,
ictericia, hepatomegalia
Colecistitis Cuadrante superior derecho/dolor epigástrico, náuseas, vómitos, fiebre, ictericia y
sensibilidad en el cuadrante superior derecho (signo de Murphy)

Enfermedad inflamatoria intestinal 10–18 años; raramente <6 años

Fiebre, sangrado gastrointestinal, retraso del crecimiento, pérdida de peso, poliartritis (articulaciones grandes),

lesiones de la piel

intususcepción Lactante con tríada de dolor intermitente/episódico, vómitos, parte superior derecha
masa en el cuadrante más sangre por el recto después de un episodio de diarrea.

cólico ureteral Dolor tipo cólico que se irradia a las ingles y empeora durante la micción. Mayo
tener hematuria.
Cetoacidosis diabética Antecedentes de poliuria, polidipsia seguida de dolor abdominal, vómitos,
respiración acelerada y sensorio alterado. En el examen tendrá
deshidratación, aliento con olor afrutado.
Porfiria intermitente aguda Inicio agudo de dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento. Mayo
tienen signos asociados de íleo, hipertensión, síntomas mentales, debilidad
muscular y pérdida sensorial.

distensión, sensibilidad difusa, peristaltismo visible y ruidos obstrucción, así como para identificar el sitio de la obstrucción. Las series GI
intestinales agudos inicialmente. Los vómitos biliosos frecuentes superior e inferior pueden ayudar al diagnóstico.
poco después del inicio del dolor sugieren una obstrucción
intestinal alta (malrotación/bandas). En la obstrucción colónica o intususcepción
distal, el vómito es un síntoma tardío; inicialmente se expulsa el
contenido del estómago; posteriormente aparece material bilioso La invaginación intestinal se observa típicamente en un bebé previamente sano que

de color verde amarillento; finalmente el color cambia a marrón tuvo un episodio de diarrea aguda. Sin embargo, puede verse en niños mayores de

verdoso, volviéndose característicamente feculento y maloliente. La hasta 5–6 años de edad. El último grupo a menudo tiene un "punto de partida"

distensión abdominal se limita principalmente a la parte superior patológico para la intususcepción, como pólipos, linfoma, divertículo de Meckel o

del abdomen (contorno gástrico) en la obstrucción del intestino púrpura de Henoch-Schonlein y requiere un estudio para determinar la causa

alto, mientras que es difusa en la obstrucción distal. Cuando la subyacente. La tríada clásica de dolor abdominal tipo cólico intermitente, vómitos y

presión intraluminal se vuelve más alta que las presiones venosa y heces mucosas sanguinolentas se encuentra sólo en el 20 % al 40 % de los casos. Al

arterial, se desarrolla isquemia en el intestino; hay un menos dos de estos hallazgos estarán presentes en aproximadamente el 60 % de los

empeoramiento de los signos abdominales con características de pacientes. El dolor es intermitente, dura alrededor de 1 a 5 min a la vez, a intervalos

peritonitis y choque séptico (secundario a la translocación de 5 a 20 min, cólico, acompañado de llanto inconsolable y tirantez de las piernas. El

bacteriana del intestino isquémico a la sangre). La hematoquecia es vómito no es necesariamente bilioso porque el nivel de obstrucción es bajo en el

otro hallazgo tardío. La radiografía simple de abdomen (en área ileocecal. El abdomen tiene sensibilidad difusa, distensión y, a veces, una masa

decúbito supino y de pie) muestra dilatación gástrica o duodenal sensible alargada palpable en el cuadrante superior o inferior derecho (con su eje

proximal con o sin gas en la cavidad y asas intestinales dilatadas largo cefalocaudal) o en el epigastrio (con su eje largo transverso). El niño suele

con niveles hidroaéreos. Las radiografías en serie (en lugar de una parecer enfermo, tranquilo o exhausto. Gradualmente, la irritabilidad aumenta y los

sola) del abdomen en posición vertical o en decúbito lateral pueden vómitos se vuelven más frecuentes ya veces biliosos. Las heces son normales en la

indicar el sitio de la obstrucción; hay múltiples niveles hidroaéreos etapa inicial; heces de gelatina de grosella o sangre en el recto son tardías. Su

(con altura vertical > que horizontal) proximales al segmento ausencia no debe disuadir al médico en la búsqueda de Las heces son normales en

obstruido con desaparición progresiva de gas del intestino/colon la etapa inicial; heces de gelatina de grosella o sangre en el recto son tardías. Su

distal. La ecografía también es una herramienta sensible para la ausencia no debe disuadir al médico en la búsqueda de Las heces son normales en

obstrucción intestinal; la relación alterada de la arteria y la vena la etapa inicial; heces de gelatina de grosella o sangre en el recto son tardías. Su

mesentéricas superiores es un indicio importante de malrotación. ausencia no debe disuadir al médico en la búsqueda de
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el diagnostico. Las radiografías simples de abdomen no son sensibles ni Estudios de sangreproporcionar pistas para el diagnóstico. Un
específicas para las invaginaciones intestinales. Sin embargo, se puede recuento elevado de glóbulos blancos indica un proceso infeccioso.
observar una variedad de anormalidades: una masa abdominal visible, Se deben realizar hemogramas y pruebas cruzadas en todos los
distribución anormal de gases y contenido fecal, niveles hidroaéreos, pacientes hemodinámicamente inestables. Un nivel aleatorio de
asas de intestino delgado dilatadas. A la derecha de la columna se puede azúcar en la sangre ayudará en el diagnóstico de la cetoacidosis
ver un “signo de diana” en una radiografía simple que consiste en diabética. Se debe realizar una prueba de función hepática (SGOT,
círculos concéntricos de densidad grasa, parecidos a una rosquilla. Con SGPT, ALP) si la sospecha clínica es de hepatitis. Se justifica una
menos frecuencia, la masa de tejido blando de la invaginación intestinal amilasa y lipasa séricas si la sospecha es de pancreatitis. La amilasa
(borde anterior) se puede ver proyectándose hacia el colon. Grandes sérica aumenta horas después del inicio de la pancreatitis aguda y
áreas de gas con la cabeza del intestino invaginado pueden tomar la permanece elevada durante 3 a 5 días.
forma de una media luna. Los hallazgos ecográficos en las
intususcepciones incluyen el signo de la diana, un anillo hipoecoico Microscopía de orinademostrará la evidencia de UTI y se
único con un centro hiperecoico y el signo del “pseudoriñón”, áreas hipo debe realizar una tira reactiva de orina para cetonas en un
e hiperecogénicas superpuestas que representan las paredes caso sospechoso de cetoacidosis. Una prueba de
edematosas del intususceptum y las capas de mucosa comprimida. El embarazo en orina está indicada en todas las mujeres
flujo Doppler se puede utilizar para identificar la isquemia intestinal. Si sexualmente activas si el historial y el examen clínico no
los signos de intususcepción no son identificados por ultrasonografía, son concluyentes.
aún se debe considerar proceder con un enema de bario o aire, si la Radiografía de abdomen (erecto y/o en una vista lateral
sospecha clínica es alta. cruzada de la mesa) puede mostrar signos de obstrucción
(como niveles hidroaéreos, intestino distendido o asas
Enfermedad Hepatobiliar intestinales centinela) o perforación (como aire libre) o
apendicitis (disminución del aire, engrosamiento de la pared
La hepatitis viral aguda, el cólico biliar, la colecistitis calculosa, la cecal y pliegues mucosos , márgenes de psoas indistintos con
colangitis pueden presentarse como un abdomen agudo con dolor en el escoliosis a la derecha). Debe realizarse en todos los casos con
hipocondrio derecho o epigástrico. El dolor puede irradiarse a la signos de peritonitis, obstrucción y distensión abdominal. Sin
escápula derecha oa la parte media de la espalda y, a menudo, se embargo, una radiografía negativa rara vez descarta una
acompaña de náuseas y vómitos. La ictericia con pródromo similar a la patología abdominal subyacente grave. Se justifica una
gripe sugiere hepatitis viral aguda, mientras que la ictericia con fiebre radiografía de tórax si la sospecha clínica es de neumonía
alta o un bulto palpable en el cuadrante superior derecho o el signo de como causa del dolor abdominal. La combinación de
Murphy pueden indicar colangitis debida a un cálculo en el colédoco o radiografía abdominal y de tórax es diagnóstica en el 35 % de
quiste de colédoco o colecistitis aguda. La enfermedad hepatobiliar se los casos de dolor abdominal agudo pediátrico.7].
confirma fácilmente mediante ecografía y pruebas de función hepática. Ultrasonografia abdomendebe realizarse en todos los
niños con características clínicas preocupantes, como
traumatismo, irritación peritoneal, signos de obstrucción,
Pancreatitis aguda masas, distensión o sensibilidad focal y/o dolor. Es la
investigación de elección en emergencias para casos
La pancreatitis aguda causa dolor epigástrico. El dolor es insidioso sospechosos de afecciones genitourinarias (como torsión
al principio y progresa en unas pocas horas a una severidad ovárica, ruptura de quiste ovárico, embarazo ectópico y
insoportable, con o sin radiación en la espalda. El dolor a menudo torsión testicular), intususcepciones y cálculos renales.
se asocia con vómitos y distensión abdominal, y se agrava con la Aunque depende del operador (la sensibilidad y la
ingestión de alimentos o al acostarse y se alivia un poco al especificidad varían del 45 al 95 %) [8] todavía es la
agacharse en la posición del pecho con las rodillas. Un niño que se primera investigación que se realiza en sospecha de
presenta con dolor severo en el cuadrante superior de unas pocas apendicitis aguda. En general, se encontró que la ecografía
horas de duración en la sala de emergencias, debe obtener niveles del abdomen era diagnóstica en el 48 % y de apoyo en el
rápidos de amilasa y lipasa séricas. La ecografía mostrará un 18,6 % adicional [7].
páncreas focal o difusamente agrandado, a veces con alteración de Tomografía computarizada (TC) con contraste está
la ecotextura e inflamación/líquido peripancreático. indicada sólo si la sospecha primaria es de abscesos
intraabdominales o pancreatitis y también si la
ecografía no es concluyente (p.ej,en caso de sospecha
Investigaciones de apendicitis). En un estudio, la TC proporcionó una
contribución sustancial a la comprensión del
El uso selectivo del laboratorio puede ayudar a llegar a un diagnóstico en el 41 % de los casos y en el 17 % de los
diagnóstico etiológico. casos cambió los planes de tratamiento anteriores [7].
Indian J Pediatr (marzo de 2013) 80(3):226–234 233

Tratamiento El dolor abdominal proporciona una reducción significativa del

dolor sin afectar el examen o la capacidad de identificar a las
Todos los pacientes con dolor intratable/aspecto enfermo/ personas con afecciones quirúrgicas.10–12]. La precisión
inestabilidad hemodinámica o con sospecha de causas quirúrgicas diagnóstica de una afección quirúrgica no se ve afectada
deben ingresar en el hospital. Todos los niños con hipovolemia/ negativamente por la analgesia previa a la evaluación. La
shock deben recibir reanimación adecuada con líquidos (20 ml/kg analgesia temprana en niños con sospecha de dolor abdominal
de NS) y fármacos vasoactivos si es necesario. La monitorización quirúrgico es efectiva; la administración no debe suspenderse
continua de las constantes vitales y la exploración física repetida en espera de una consulta quirúrgica [12,13]. Si no se dispone
son elementos clave para llegar a un diagnóstico concreto y la de morfina, el fentanilo (0,15-0,2 mg/kg) es una alternativa.
detección de complicaciones.9].
Para niños sanos con dolor leve a moderado, los analgésicos
Analgesia habituales como el paracetamol (15 mg/kg/dosis) u otros AINE
(Ibuprofeno 10 mg/kg) son suficientes.
Estudios recientes han concluido que la morfina (0,1 En la figura 1 se muestra un algoritmo simplificado para el manejo
mg/kg/dosis) analgesia en niños con de un niño con abdomen agudo.1.

Figura 1Algoritmo para el

Niño con dolor abdominal agudo
manejo de un niño con dolor
abdominal agudo

Evaluación de la Circulación, Vía Aérea, Respiración

aspecto enfermo

bien niño
hemodinámicamente

Sin señales de peligro inestable

Presencia de señales de peligro.

Observación
Establecer acceso IV
Analgesia
NS 20ml/kg (si presencia de shock/hipovolemia)
Planificar la investigación de acuerdo con
Analgesia
la característica clínica.

NPO/FIV
Considerar enfermedad funcional/
simulación (especialmente si no se RTA (si hay evidencia de obstrucción/ distensión presente)
ajusta a ninguna etiología clínica
específica)

USG abdomen
tratar en consecuencia Etiología específica
AXR + CXR

No se ha encontrado una etiología específica

USG no concluyente

Condición clínica persistente/que empeora

Etiología específica
Considere investigaciones especiales: abdomen CECT, S.
amilasa, nivel de plomoetc

Continuar la terapia de apoyo

Sin diagnóstico específico
Exámenes físicos repetidos

Considerar enfermedad funcional/simulación

Considere la laparoscopia si los síntomas persisten o empeoran

234 Indian J Pediatr (marzo de 2013) 80(3):226–234

Tratamiento Específico 2. Choudhary P, Bagga A, Chugh K, Ramji S, Gupta P. Principios de

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El tratamiento de condiciones específicas varía con la etiología 3. Ross A, LeLeiko NS. Dolor abdominal agudo. Pediatr Rev.
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Para la púrpura de Henoch-Schönlein, la prednisolona (1 mg/kg/d) está
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