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    Comprobante de Reembolso - 164755460 PIERNA IZQ

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    Fernando Mardones Velasquez
    Este documento resume los reembolsos de prestaciones médicas para Fernando Mardones. Incluye dos prestaciones médicas realizadas en marzo de 2023 por un valor total de $150,000, con bonificaciones de Isapre por $68,172. El saldo a pagar por Isapre al prestador es de $68,172.

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    Fernando Mardones Velasquez
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    REEMBOLSOS DE PRESTACIONES

    RUT Contratante : 16.475.546-0 Nombre : FERNANDO MAURICIO MARDONES VELAS


    RUT Beneficiario: 16.475.546-0 Nombre : FERNANDO MAURICIO MARDONES VELASQ
    Plan : 3OP3006018 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 05/06/2023 32203897
    OPTIMUS PLUS 3000 60 Origen Atención : Folio P.Médico :
    RUT : 96.501.450-0
    Valor Bonificación Aporte
    Prestación Item Descripción Rut Prestador Boleta Fecha Cant. Prestación Isapre Beneficiario
    06.01.001 0 EVALUACION 5.759.451-9 146 05/03/2023 2 $20,000 $3,952 $16,048
    06.01.105 0 ATENCION KI 5.759.451-9 146 05/03/2023 10 $130,000 $64,220 $65,780

    Formulario sólo válido


    RUT Médico Tratante : A Pagar RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
    Isapre 16.475.546-0
    RUT Facturador :
    $68,172
    Firma Solicitante
    Forma de Pago
    La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
    La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su emisión para ser
    utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días adicionales
    Firma Profesional A pagar al prestador para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá caducada.

    BENEFICIARIO
    / 130513 / LUMAZA01 / LWeb / O / XB / 32203897 / CAJA /

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