Hematología Básica - Pineda

Hematología
Básica
Escuela de Medicina
Área de la Salud Humana
Universidad Nacional de Loja
Raúl Arturo Pineda Ochoa

Margarita Genoveva Pineda Sotomayor
Dr. Raúl Arturo Pineda Ochoa
Docente de la Carrera de Medicina Humana
Universidad Nacional de Loja
Dra. Margarita Genoveva Pineda Sotomayor
Médica General
Derechos Reservados
ISBN: 978-9978-355-33-6
Pertinencia Técnica
Dra. Soledad Jiménez Jaramillo
Oncohematóloga-Pediatra
Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Técnica Particular de Loja
Diseño y Diagramación: Mathias Legrand (legrand.mathias@gmail.com)

Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/)
Impreso por:
Unidad de Comunicación e Imagen Institucional
Dirección:
Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinosa
Telef. (07)2 547-252 Ext. 154
Primera Edición
300 ejemplares
Loja-Ecuador
2016
Con acendrado afecto para nuestros adorados hijos.
PROLOGO
"LA CONSTANCIA ES LA VIRTUD POR LA QUE TODAS LAS OBRAS

DAN FRUTO" Arturo Graf.
La hematología es una especialidad apasionante y muy antigua, la cual ha

sufrido una serie de cambios fundamentales en los últimos años. El conocimien-
to de la biología molecular y el avance tecnológico acelerado de esta década han
permitido comprender mejor los procesos fisiológicos de la sangre y la fisiopa-
tología de las enfermedades hematológicas, lo que se ha traducido en avances
terapéuticos y mejor calidad de vida de los pacientes con estas patologías.
Es muy placentero tener que emitir mi criterio de la revisión de este libro

HEMATOLOGIA BASICA el cual considero será de gran ayuda para los es-
tudiantes de medicina, que necesitan un apoyo científico que lleve a despejar
las dudas que puedan surgir en la práctica diaria, así como estimular mentes in-
quietas para adentrarse en los misterios de esta especialidad y convertirse en los
científicos destacados y médicos adecuadamente formados del futuro de nuestro
querido Ecuador.
Se estructura en 10 capítulos, cada uno de los cuales resalta los aspectos con-
ceptuales más importantes para llegar a un adecuado diagnóstico y tratamiento
de los diferentes temas de la hematología, desde la génesis de las células san-
guíneas, la sangre, las anemias, el uso de los derivados de la sangre, reacciones
transfusionales, ha hemostasia y sus alteraciones y el manejo de las enferme-
dades trombóticas; enfocados estos temas con la adecuada revisión científica,
matizados con la experiencia de los autores y las necesidades y los sueños de los
nuevos profesionales.
Recomiendo el uso de esta obra de consulta que estoy segura será de gran
apoyo para la práctica profesional cotidiana de las personas que estamos inmer-
sas en este noble y hermosa profesión.
Doctora Soledad Jiménez Jaramillo

Oncohematóloga Pediatra
Docente en la Facultad de Medicina
Universidad Técnica Particular de Loja.
INTRODUCCION
Estimado lector. Gracias, muchas gracias, por hojear HEMATOLOGIA BA-

SICA, el cual es un apretado resumen de lo que en la hematología se ha escrito
y se hace en la práctica médica básica.
Ahora con la disponibilidad ilimitada de información electrónica, tal vez los

libros nos pueden parecer anticuados, sin embargo en la labor intelectual es el
medio tradicional de mayor y fácil acceso para transmitir el conocimiento des-
de hace 500 años; más aún cuando nos referimos a la formación de los nuevos
médicos que nuestra patria necesita. Para ellos son estas letras, para que lo lean,
lo subrayen, lo marquen, para que les permita interiorizar en su ser, el trabajo a
realizar cuando estén frente al paciente; queremos que no cause aburrimiento ni
cansancio; queremos que se lo lea con agrado.
Revisamos en él la conformación de la sangre, la hemoglobina, la génesis

de las células sanguíneas, las anemias, el uso de los derivados de la sangre, la
hemostasia y sus alteraciones y el manejo de las enfermedades trombóticas. No
nos ocupamos de las enfermedades malignas de la sangre, pues las hemos agru-
pado en otro pequeño libro que esperamos también llegue a ver la luz un día.
Esperamos que al leerlo le colme en una pequeñísima parte la necesidad natu-

ral de conocer, y comprender una parte de los fenómenos naturales que permiten
la continuidad o la terminación de la vida. El acopio de conocimientos aplicados
en el momento oportuno, permite controlar o alterar dichos fenómenos y por esa
vía esperamos que contribuya a brindar una mejor calidad y una mayor esperan-
za de vida.
La mayor utilidad de nuestra vida, a nuestro juicio radica en servir, en ser

útiles a los demás, por ello invitamos a todos quienes lean estas letras a que sea-
mos felices al hacer el trabajo que hemos escogido como médicos, al examinar,
al interrogar, al tratar, al sanar, al escuchar, al consolar. Los médicos tenemos un
poder que les ha sido dado solo a ellos en la tierra, quitar la enfermedad, quitar
el dolor, quitar el llanto y acompañar a la vida y es una tarea que solo es dada
para quienes aman la medicina.
Utilicemos la ciencia y los dones espirituales que en cada médico brotan pa-
ra darle sonrisa a la vida.
LOS AUTORES.
.
Índice general
1 La Sangre y el Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 El Agua en la Integración de la Sangre 13
1.2 Los Fluidos Corporales 14
1.3 El Paciente con Déficit de Volemia 15
1.4 El Paciente con Exceso de Volemia 17
2 La Semiología en Hematología . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad Hematologica 19
2.2 Los Exámenes Complementarios en Hematologia 23
2.3 El Medulograma o Mielograma 27
3 La Hemoglobina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1 Estructura Orgánica de la Hemoglobina 29
3.2 Las Funciones de la Hemoglobina 29
3.3 La Síntesis de la Hemoglobina y su Evolución 31
3.4 La Síntesis de la Hemoglobina Pos-natal 32
3.5 La Genética de la Hemoglobina 32
3.6 Hematopoyesis Normal 32
3.7 Regulación de las Células Madre Hematopoyeticas 34
3.8 La Eritropoyesis 36
3.9 Valores Normales de las Células Sanguíneas Periféricas 37
3.10 La Membrana del Glóbulo Rojo 37
3.11 La Composición de la Membrana del Glóbulo Rojo 38
3.12 El Metabolismo del Hierro 39
3.13 Los Requerimientos de Hierro en el Adulto 40
3.14 La Absorción del Hierro 41
3.15 Trasporte Interno del Hierro 42
3.16 Evaluación de la Cinética del Hierro 42
3.17 El Metabolismo y la Cinética del Folato y de la Vitamina B12
43
3.18 La Clasificación de las Anemias 44
4 Las Anemias Microciticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.1 La Anemia por Deficiencia de Hierro 47
4.1.1 Caracteres Clínicos de la Anemia Ferripriva . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.1.2 Los Datos que Brinda el Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.1.3 La Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.2 Las Anemias con Sobrecarga de Hierro 50
4.2.1 Anemia Sideroblastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2.2 Anemia Sideroblastica Refractaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3 Las Anemias Asociadas a las Enfermedades Crónicas 52
4.4 Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro 53
4.5 Tratamiento de las Anemias Sideroblasticas 54
5 Las Anemias Macrociticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.1 Las Manifestaciones Celulares Megaloblasticas 57
5.2 Estados de Deficiencia de Vitamina B12 58
5.2.1 Insuficiencia en la dieta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2.2 Trastornos gástricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2.3 Trastornos de la luz intestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2.4 Trastornos del íleon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.2.5 Trastornos hereditarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.2.6 Alteraciones de transporte, metabolismo y utilización. . . . . . . . . . 60
5.3 Estados de deficiencia del ácido fólico 60

5.3.1 Los trastornos gastrointestinales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.3.2 Las alteraciones del transporte, metabolismo y utilización. . . . . . . 61
5.3.3 Las alteraciones ocasionadas por la demanda. . . . . . . . . . . . . . . 61
5.3.4 Otras causas de anemia megaloblástica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.3.5 Los síndromes mielodisplásicos y la eritroleucemia dan cuadros con
células megaloblásticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.4 El manejo de las anemias megaloblasticas 61

5.4.1 Diagnóstico de la deficiencia vitamínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.4.2 Otras Causas de macrocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.5 Tratamiento 63
6 Las Anemias Hemóliticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6.1 Anemias hemolíticas por anomalías de las proteínas de la
membrana. 66
6.1.1 La esferocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.1.2 Eliptocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.1.3 Piropoiquilocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6.1.4 Estomatocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.1.5 Acantocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicas del

GR 69
6.2.1 Defectos de las enzimas glucoliticas del GR . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.2.2 Defectos del shunt hexosa - monofosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.2.3 Defectos del metabolismo de las purinas y pirimidinas . . . . . . . . . 70
6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del

glóbulo rojo 70
6.3.1 Anemia por anticuerpos calientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
6.3.2 Los síndromes de crioaglutininas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.3.3 La hemoglobinuria paroxistica por frio(HPF) . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.3.4 AHAI con prueba de antiglobulina negativa . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.3.5 Anemias hemoliticas inmunes inducidas por fármacos . . . . . . . . . 73
6.3.6 Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR 74

6.4.1 El paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.4.2 La bartonelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.4.3 La babesiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.5 Anemias hemolíticas debidas a fragmentación traumatica
del GR 76
6.6 Las medidas terapéuticas en las anemias hemolíticas. 76
7 Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina

79
7.1 Los grupos sanguíneos 79
7.2 Tipificación tisular 80
7.3 La terapéutica con componentes sanguíneos 81
7.4 Medidas generales en el curso de una transfusión sanguí-
nea. 82
7.5 Las complicaciones de las transfusiones. 82
7.5.1 La transfusión de sangre incompatible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7.5.2 La reacción hemolítica transfusional retardada. . . . . . . . . . . . . . . 83
7.5.3 Las reacciones transfusionales leves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
7.5.4 Las reacciones anafilácticas graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
7.5.5 La reacción injerto contra huésped. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.5.6 Las transfusiones masivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.5.7 Prevención de arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.5.8 El envenenamiento por citrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.5.9 La sobrecarga de volumen generada por la transfusión. . . . . . . . . 84
7.5.10 El daño pulmonar agudo generado por la transfusión. . . . . . . . . . 85
7.6 El trasplante de médula osea 85
8 La Hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
8.1 La hemostasia normal 87
8.2 Las plaquetas y las hemostasia 88
8.3 La cinética plaquetaria 88
8.4 Las etapas en la formación del tapón hemostático 89
8.5 La iniciación de la coagulación sanguínea 91
8.6 Los mecanismos que regulan la coagulación 91
8.7 La fibrinólisis 91
8.8 La función de la hemostasia 92
8.9 Los test de evaluación de la hemostasia 92
8.9.1 Test para evaluar la hemostasia primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
8.9.2 Test para evaluar la hemostasia secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . 92
9 Las Alteraciones de la Hemostasia . . . . . . . . . . . 95
9.1 Las alteraciones de la función de los factores de la coagula-
ción 95
9.1.1 Los trastornos hereditarios de los factores de la coagulación . . . . . 95
9.1.2 Los trastornos adquiridos de los factores de la coagulación . . . . . . 98
9.2 Las alteraciones de la función plaquetaria 102
9.2.1 Trombocitopenia por destrucción acelerada. . . . . . . . . . . . . . . . 103
9.2.2 Trombocitopenia inmune no causada por autoanticuerpos ni aloanticuer-
pos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
9.2.3 Trombocitopenia por disminución de producción en la médula osea 106
9.2.4 Trombocitopenia causadas por cuadros de hemolisis . . . . . . . . . 107
9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función vas-
cular 107
9.3.1 Purpura mecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
9.3.2 Purpura simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
9.3.3 Purpura senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.4 Purpura metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.5 Purpura hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.6 Purpura infiltrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.7 Purpura infecciosa o toxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.8 Purpura inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.9 Purpura de Henöch-Schönlein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9.3.10 Crioglobulinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
9.3.11 Purpura hipergammaglobulinemica benigna de Waldestrom . . . . 109
9.3.12 Purpura pigmentaria crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10 La Enfermedad Trombótica . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

10.1 El tromboembolismo venoso 111
10.2 El cuadro clínico 113
10.3 La prueba de imagen 114
10.4 Las medidas terapéuticas 115
10.4.1 Los anti coagulantes parenterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
10.4.2 Los anti coagulantes orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
10.5 Las medidas no farmacológicas 117
10.6 Las complicaciones de la enfermedad tromboembolica 117
.
1. La Sangre y el Agua
1.1 El Agua en la Integración de la Sangre

La sangre que fluye en los vasos sanguíneos de los seres vivos es la evidencia
y la manifestación de la vida. Aquel líquido escarlata tan preciado está constitui-
do mayoritariamente por agua. Nosotros en este texto para fines de comprensión
y de aplicaciones terapéuticas, consideramos que el 60 % del peso de un hombre
y el 50 % del peso de una mujer constituye el agua; a la cual se la denomina agua
corporal total.
A su vez el agua corporal total se divide en dos compartimentos:

El fluido intracelular que comprende los 2/3 y el fluido extracelular el 1/3
restante.
El fluido extracelular se divide en fluido intersticial y fluido intravascular
en una relación de 4:1.
Ejemplo:
En una persona con un peso de 70 kg, el agua corporal total será de 42 litros.
Fluido intracelular: 42 litros x 0,6= 28,14 litros (28).
Fluido extracelular: 42 litros x 0,33= 13,86 litros (14).
Fluido extracelular:
14 litros x 0,25= 3,5 litros de líquido intravascular
14 litros x 0,75= 10,5 litros de líquido intersticial.
Cuando existe disminución de la presión oncótica, como en los casos de hi-
poalbuminemia o cuando hay aumento de la presión hidrostática en los casos de
retención de sodio, se induce al movimiento de fluidos del espacio vascular al
14 Capítulo 1. La Sangre y el Agua
Figura 1.1: Distribución del agua corporal
espacio intersticial, convirtiéndose en una de las causas del edema. Los cambios
en la cantidad de líquidos y electrolitos, también llevan inevitablemente a cam-
bios en la osmolaridad. Pero cuando la función renal es normal los cambios en
la cantidad y calidad del agua corporal son controlados por medio de la hormo-
na antidiurética, la cual controla el movimiento de líquido en los túbulos de la
nefrona, así la disminución del volumen del agua corporal lleva a disminución
de la secreción urinaria.
El principal soluto del líquido extracelular constituye el sodio, es decir, alre-
dedor del 90 %, entonces los cambios en el volumen del líquido extracelular y en
la concentración del sodio, generaran alteraciones en más o en menos volumen
y en los pacientes ello se traduce en cuadros de hipotensión y aumento de la
frecuencia cardiaca, cuando el volumen ha disminuido.
En cambio en las ocasiones en las cuales hay aumento del volumen, ello se
traduce por edema distal o en ciertas ocasiones el cuadro puede llevar al edema
pulmonar.
1.2 Los Fluidos Corporales

La evolución ha permitido que los seres vivos controlen con excelencia la
cantidad de fluidos y electrolitos a través de la vía oral. Cuando se necesita com-
pensar líquidos y electrolitos por vía parenteral es necesario tratar de imitar a la
fisiología humana al máximo y el paciente debería ser monitorizado en forma
continua, para evitar producir alteraciones nocivas en la homeostasia.
En la administración de líquidos parenterales debería considerarse al menos

lo siguiente:
La cantidad mínima de producción de orina que permite que se pueda eli-
minar los solutos producidos en el día, que a su vez son 700 miliosmoles
diarios, sabiendo que el riñón es capaz de eliminar orina con concentra-
ción de hasta 1200 miliosmoles por día en un litro, se puede deducir por
tanto que la cantidad mínima de orina será de alrededor de 500cm3 en las
1.3 El Paciente con Déficit de Volemia 15
24 horas.
El agua que contienen las heces es de alrededor 200cm3 en el día.
Las pérdidas a través de la piel y la vía respiratoria son de 500cm3 .
También el aumento de la temperatura implica 100cm3 de perdida diaria
por cada grado centígrado aumentado sobre 37◦ centígrados y deberían
ser medidas y repuestas y
Las pérdidas ocasionadas por vómito, diarrea, sondas, drenes u otros.
En la administración de electrolitos se considerará el reemplazo de sodio y pota-
sio, y se administrara 80 a 160 miliequivalentes de sodio por día, como cloruro
de sodio, los cuales están contenidos en una cantidad de alrededor de 2.000 mi-
ligramos de sodio. El potasio se administrara con una función renal normal, en
dosis de 40 miliequivalentes por día. Para evitar el catabolismo se usaran car-
bohidratos en dosis de 100 gramos por día. Los regímenes de hidratación en
pacientes que no toleran la vía oral, serán manejados con rigor y extremada pru-
dencia y serán adecuados en forma individual y diaria.
[ ]
mEq
Osmolalidad Glucosa Concentración L Volumen
Tipo de solución [ mOsm ] [g] [ 3]
L L Na Cl H2 CO3 3 cm
Dextrosa [5 %] 278 50 0 0 0 1000

Dextrosa [5 % en SS] 586 50 154 154 0 1000
Solución Salina [0.9 %] 308 0 154 154 0 1000
Cloruro de Na [3 %] 1,026 0 513 513 0 1000
Lactato de Ringer4 274 0 130 109 28 1000
Soletrol Na 68,45 0 34,22 34,22 0 10
Soletrol K 40 0 20 20 0 10
Cuadro 1.1: Componentes de las soluciones utilizadas comúnmente por vía pa-
renteral.
Ejemplo:
Cuando se prescribe a un paciente dextrosa al 5 % en solución salina para
las 24 horas, significa; que pasaran 83,3 cc por hora, (1,38 cc por minuto), es
decir 28 a 30 gotas por minuto y recibirá 100 gramos de dextrosa, es decir, 400
calorías y 308 mEq de Na y 308 mEq de K.
1.3 El Paciente con Déficit de Volemia

Habitualmente la disminución del volumen intravascular se produce por una
disminución en el contenido de sodio en el cuerpo (hiponatremia), y podría ser
de causa renal, tal como en los casos de resolución de nefropatías obstructivas,
1 Bicarbonato
2 El lactato de Ringer también contiene 4 mEq de potasio, 1,5 mEq de calcio y 28mEq de lactato
3 Bicarbonato
4 El lactato de Ringer también contiene 4 mEq de potasio, 1,5 mEq de calcio y 28mEq de lactato
16 Capítulo 1. La Sangre y el Agua
en la deficiencia mineralo corticoide, en la perdida de sal por nefropatías, la diu-

resis excesiva o bien podría ser de causa extrarenal, por ejemplo las pérdidas de
fluidos por sondas, por diarrea, por el vómito, las quemaduras, los drenajes, por
vía respiratoria, por hemorragia o alteración del tercer espacio en los pacientes
críticos.
Para el diagnostico los criterios que nos orientan serán: En los síntomas so-
bresale la fatiga, la sed, los calambres, el mareo postural, el síncope y el coma.
En los signos se verá hipotensión postural, la ausencia o disminución de sudor
en las axilas, la disminución del pulso yugular, la taquicardia postural, la pérdida
o la disminución de turgencia de la piel y la sequedad de las mucosas. Se observa
también oliguria, schock por hipovolemia y alteración del estado mental en los
pacientes con cuadros graves.
Para establecer el diagnostico se utiliza el criterio clínico y la medición del
sodio urinario, el cual tendrá valores de menos de 15 mEq. Cuando se calcula
la fracción de excreción de sodio, su valor será de menos del 1 %, y se calculara
con la relación:
(Sodio de la orina x creatinina sérica) / (Creatinina urinaria x sodio de la
orina) por 100.
Cuando cursa además con alcalosis metabólica, el cloro estará en 20 mEq o
menos. Estará también elevado el bicarbonato sérico e igualmente la osmolali-
dad de la orina. Para nuestros fines remarcaremos que se producirá una marcada
hemoconcentración, la misma se hará evidente con elevación del hematocrito y
elevación de las proteínas séricas, tales como la albumina.
Al plantear el tratamiento, se tendrá como objetivo mantener la estabilidad
hemodinámica administrando líquidos por vía oral cuando no es grave el cua-
dro clínico y por vía intravenosa en los otros casos, con el fin reponer fluidos
intravasculares que finalmente llevaran a una expansión del espacio extracelular.
Las soluciones utilizadas tendrán sodio, en solución isotónica, es decir al
0,09 % de sodio, con administración en bolos, en dosis de 300, 500, 1000 o
más, según las necesidades del paciente y con reevaluación continúa del cuadro
clínico.
Especial mención requiere la complicación que puede presentarse si se lleva
al otro extremo, que es la sobrecarga de volumen. En la reposición de líquidos
no se utilizarán soluciones desprovistas de sales pues este líquido se distribuirá
solo en el espacio intracelular.
Otra vez para nuestro caso, cuando se trata de pacientes con hemorragias
por cualquier causa o vía, cuando ya se ha obtenido la estabilización del estado
hemodinámico del paciente en la urgencia, es necesario e imprescindible admi-
nistrar sangre en cantidad suficiente, que es el componente natural e ideal del
volumen intravascular. Las pérdidas de volumen vascular superiores a 800 cc
producen alteraciones hemodinámicas que deben ser advertidas a tiempo e ini-
ciar el tratamiento de reposición antes de que el paciente entre en cuadros de
pre-shock y schock, el cual sin manejo correcto y rápido llevan inevitablemente
a la muerte.
1.4 El Paciente con Exceso de Volemia 17
1.4 El Paciente con Exceso de Volemia

La figura primaria que la produce es el exceso de sodio (hipernatremia), en la
mayor parte de casos es producida por retención de sodio. Los cuadros de insu-
ficiencia cardíaca, el déficit de albumina, la cirrosis pueden llevar a disminución
del volumen circulante y también causarlo.
Para el diagnostico serán orientadores los hallazgos relacionados con la pre-
sencia de: Síntomas, entre los cuales sobresale el edema en las extremidades, la
distensión abdominal y la disnea. Los signos que se observan, son signos de la
naturaleza del edema y la acumulación de derrames pleurales, la presencia de
ascitis u otros, además de una franca evidencia del incremento del fluido inters-
ticial.
En cambio el incremento de fluidos intravasculares demuestra la presencia
de rales pulmonares, el aumento de la presión venosa yugular, la presencia de
reflujo hepato yugular, el ritmo de galope cardiaco y la hipertensión arterial.
La sintomatología de la sobrecarga se hace evidente cuando el exceso de
líquido sobrepasa los 2.500 a 3.000 cc, dependiendo también de la talla y el
peso del paciente.
Para confirmar el diagnóstico se utilizara el criterio clínico, recordando que
sobresalen entre los hallazgos, el edema, los derrames, los ruidos sobreañadidos
en el aparato respiratorio, sean rales o la marea ascendente del edema agudo de
pulmón y el esputo de color rosado.
Para plantear el tratamiento, se tendrá como objetivos:
Favorecer la excreción del sodio y
Disminuir su ingesta,
Para cumplir la meta final que es controlar el exceso de fluido extracelular.
Nunca hay que descuidar el tratamiento de la enfermedad subyacente y hay que
usar diuréticos que favorecen la excreción de sodio.
.
2. La Semiología en Hematología
2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad Hematologica

Los signos y síntomas que suelen presentar los pacientes que tienen enferme-
dades de carácter hematológico se podrían categorizar asumiendo que la sangre
es un medio de transporte que permite la comunicación celular interna, por la
vía del transporte de oxígeno, de anticuerpos, de hormonas, de citoquinas, de
factores de la coagulación; fluidos y proteínas que permiten informar y ejecutar
acciones a las células de los diferentes órganos de nuestra economía.
Así, un fracaso en el transporte de oxígeno a través de la hemoglobina oca-
sionaría astenia, palidez; la alteración de los factores de la coagulación generara
problemas en la hemostasia como petequias, equimosis, hemorragias; la altera-
ción de la cantidad de células sanguíneas de la línea mieloide llevara a la pre-
sencia de infecciones, como es el caso de los pacientes con aplasia medular; la
deficiencia plaquetaria ocasionaría hemorragias. La sangre por tanto está integra-
da por sustancias y células que al estar afectadas en cantidad o calidad generan
manifestaciones orgánicas múltiples.
A la hora de evaluar los pacientes con enfermedades hematológicas, se debe
pensar en aquellas enfermedades de carácter hereditario como son las hemofilias,
si se presentan hemorragias y grandes hemartrosis con traumas leves o sin ellos,
por ejemplo en los recién nacidos. También puede observarse en los pacientes
con linfomas cierta agrupación de carácter familiar.
En nuestro medio la presencia de anemia y la ubicación de la zona de resi-
dencia orientan a pensar en paludismo en quienes residen en zonas altamente
palúdicas de la costa o en los valles interandinos de baja altitud u orientan a
pensar en la bartonelosis en las regiones orientales y del sur del país. Por el ti-
20 Capítulo 2. La Semiología en Hematología
po de ocupación pensaremos en los agricultores que usan plaguicidas que están

expuestos a mayor riesgo de desarrollar leucemias, o en los trabajadores que
usan radiaciones tales como los radiólogos o en los centros de investigación y
diagnóstico con isótopos radiactivos. Los ganaderos o las personas que trabajan
cuidando hatos de bovinos infectados con babesias (fiebre de la garrapata) sue-
len padecer babesiosis la cual cursa con hemólisis. Los pacientes con anemia,
sin hemorragias evidentes, sin problemas con la alimentación y sin evidencia de
hemolisis pueden tener casos muy graves de enfermedades hematológicas como
las leucemias agudas o crónicas. Los pacientes con poliglobulias, pueden pre-
sentarla en forma secundaria si residen en altas latitudes, o bien tienen hábitos
personales especiales como el tabaquismo o portar enfermedad cardíaca. Los
hábitos personales pueden orientar al diagnóstico de HIV.
Así mismo podemos identificar enfermedades de curso crónico o de larga
evolución como los linfomas de bajo grado o las leucemias de carácter crónico
tanto mieloide como linfoide y otras enfermedades de curso agudo como son las
leucemias agudas, con cursos clínicos y pronósticos muy diferenciados.
Por su manifestación podríamos decir que se trata de enfermedades de cur-
so agudo, como por ejemplo una hemorragia aguda severa que lleva al schock
luego de heridas producidas en un accidente automovilístico o heridas con arma
blanca. O bien cuadros de anemia causados por hemorragias discretas pero con-
tinuas, es decir de carácter crónico o cuasi crónico por ejemplo en los cuadros
de cáncer gástrico o de colon, los cuadros de menorragias o cuadros de anemia
ferripriva que dado que se producen en largos periodos de tiempo no suelen pro-
ducir mayor sintomatología y es frecuente observar en nuestro medio algunos
pacientes que acuden caminando a la consulta con tasas de hemoglobina de 4 a
5 gramos e incluso menos.
En un paciente con anemia hay que pensar que siempre o casi siempre detrás
de este diagnóstico hay una causa primaria, así habrá anemia por hemorragia
gastrointestinal, por hemorragia por aborto incompleto, anemia por hemolisis,
por infiltración por leucemia, por deficiencia de hierro, por deficiencia de ácido
fólico y mil causales adicionales; cuando se diagnostica un cuadro de anemia
siempre hay que establecer la causa primaria y tratarla adecuadamente.
El paciente con anemia presenta palidez y en nuestro medio puede verse
enmascarada en las personas de piel oscura y también en la ictericia. Hay que re-
cordar que la ictericia es evidencia no solo de enfermedad hepática sino también
por hemólisis aumentada. En las mujeres las anemias son debidas en muchos ca-
sos al sangrado menstrual excesivo y es mayor todavía con el uso de dispositivos
intrauterinos.
La presencia de petequias y equimosis con relieve hace pensar en lesiones
de tipo vascular como las vasculitis. Cuando las mismas no tienen relieve suelen
ser evidencia de trombocitopenia. Las grandes hemorragias y hemartrosis suelen
evidenciar la presencia de defectos de los factores de la coagulación.
Los pacientes con deficiencias graves de plaquetas presentan púrpura hú-
meda con lesiones en la mucosa bucal de tipo ampolloso. También la glositis
atrófica caracterizada por atrofia papilar en un paciente con anemia nos orienta
2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad Hematologica 21
a pensar en deficiencia de hierro o vitamina B12. Un paciente con deficiencia de

hierro suele presentar coiloniquia y cuando la deficiencia es de larga duración
presenta también disfagia debido a las membranas esofágicas. Las alteraciones
de carácter neurológico se ven con frecuencia en la deficiencia de vitamina B12
y es frecuente en quienes llevan dietas vegetarianas estrictas. La deficiencia de
ácido fólico tiene un patrón de presentación bastante específico según la condi-
ción fisiológica o social del paciente, como en la embarazada, el alcohólico o en
el indigente.
El uso de pinturas con alto contenido de plomo puede llevar a la aplasia

medular debido al saturnismo, e igual en los trabajadores de sistemas eléctricos
de los vehículos (baterías de plomo) cuando no trabajan debidamente protegi-
dos. La ingesta de medicamentos, puede ocasionar anemia hemolítica y también
cuadros de trombocitopenia. La ingesta de habas ocasiona también este tipo de
anemia cuando hay deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa (G6PDH).
Los pacientes ancianos con dolores óseos refractarios a los aines, deben ser exa-
minados en busca de incremento de los valores de las proteínas séricas, para
identificar picos de inmunoglobulinas, debidas a la presencia de enfermedades
inmunoproliferativas como la gamapatía, la enfermedad de Waldestrom o la En-
fermedad de Kalher (mieloma múltiple). La presencia de osteoporosis o fractu-
ras patológicas en un paciente con dolor óseo y aumento de las globulinas nos
orientará a pensar en un cuadro de mieloma múltiple.
La presencia de fiebre, sudor nocturno o pérdida de peso suelen orientar al

diagnóstico de un linfoma o una leucemia, más aun si cursa con adenopatías, ede-
mas unilaterales u órgano megalias. En aquellas enfermedades de tipo linfoma o
leucemia aguda es muy frecuente observar la presencia de adenopatías, y en su
localización cuando se trata de adenopatías supraclaviculares, salvo que se trate
de tuberculosis o de sarcoidosis es casi seguro que se trate de una enfermedad
maligna.
La presencia de esplenomegalia en un paciente con astenia de larga data

orienta a pensar en leucemia mieloide crónica. Pero si es de curso agudo podría
tratarse de leucemia aguda. La atrofia papilar en la lengua nos lleva a pensar en
déficit de hierro o de vitamina del complejo B.
Los pacientes con cuadros graves y hemorragias en los sitios de punción

pueden tener cuadros de CID (coagulación intravascular diseminada). Los pa-
cientes con leucemias agudas mieloides, linfoides, mielomas o linfomas suelen
presentar engrosamiento gingival o nódulos en la piel y hemorragias bucales.
Muchos parámetros sanguíneos como la hemoglobina, los glóbulos blancos,

la velocidad de sedimentación globular pueden mostrar evidencia de enfermeda-
des no relacionadas con el sistema hematopoyético, como un cáncer de colon, un
cuadro infeccioso o una enfermedad de carácter crónico. Dichas manifestaciones
podríamos integrarlas en síndromes, como se detalla a continuación.
Síndrome Signos y Síntomas

Hemorrágico Hemorragias
Hemorragias Púrpuras
PTI Petequias
Hemofilias Hematomas
CDI Hemartrosis
Anémico Astenia Palidez Vértigo Edema
Hemorragias Disnea
Déficits alimentarios Palpitaciones
Aplástico Astenia Infeccio- Hemorragias
nes
Aplasia por quimio o
radioterapia
Aplasia medular
idiopática
Neutropénico Infecciones
Agranulocitosis Fiebre
Disglobulinémico Dolor óseo Infeccio- Glóbulos rojos Infiltra-
refractario a los nes en "pila de ción
AINES platos" medular
Mieloma Waldestrom Fracturas Elevación
patológicas de VSG
Osteoporosis Anemia
Ganglionar Adenopatías Fiebre Erupciones Edemas
cutáneas
Linfomas Linfedema Sudor Linfede-
nocturno mas
Leucemia linfoide Síndrome de vena Perdida Infiltra-
crónica y leucemias cava de peso ción
agudas medular
Esplenomegático Esplenomegalia Pancitope- Adenopatias Espleno-
nia megalia
Leucemia mieloide Infiltra-
crónica ción
medular
Poliglobúlico Cianosis Trastorno Esplenomegalia Somno-
visuales lencia
Policitemia Rubicundez Vértigo Prurito Pareste-
sias
Hiperemia Cefalea HTA Obesidad
Conjuntival
Tabaquismo
Linfopénico Mal de estado Lesiones Antecedentes
general cutáneas personales
HIV Fiebre Adenopa-
tías
difusas
Pérdida de peso
Cuadro 2.1: Los síndromes en hematologia

2.2 Los Exámenes Complementarios en Hematologia

La biometría hemática se ha convertido en un examen de primera línea, en el
estudio de todos los pacientes, desde los que presentan una simple alergia hasta
quienes serán sometidos a trasplante, hay que recordar que para la realización de
la misma no se requiere de ayuno. Los valores de normalidad son los siguientes:
Parámetro Varón Mujer
Glóbulos rojos 5,5 +/- 1 4,8 +/- 1

millones/mm3 millones/mm3
Hemoglobina 16 +/- 2 g/100 14 +/- 2 g/100
Hematocrito 47 +/- 6 42 +/- 5
Volumen corpuscular medio 90 +/- 7 90 +/- 7
micras3 micras3
Hemoglobina corpuscular media HCM 29 +/- 2 pg 29 +/- 2 pg
Concentración corpuscular media de 34 +/- 2 g/L 34 +/- 2 g/L
hemoglobina CCMH
Cuadro 2.2: Valores referenciales del globulo rojo.
Masculino Femenino
Velocidad de sedimentación globular <10 mm <20 mm

Reticulocitos 1 - 2 % /100 1 - 2 % /100
Hierro sérico 40 - 160 mg/100 35 - 140 mg/100
Transferrina 170 - 290 mg/100 170 - 290 mg/100
Saturación de transferrina <33 % <33 %
Ferritina sérica 20 - 300 mg/L 20 - 300 mg/L
Protoporfirina eritrocitaria <30 mg/100 <30 mg/100
Receptor sérico de transferrina RST 1,15 - 2,75 mg/L 1,15 - 2,75 mg/L
Indice RST/transferrina 0,63 - 1,8 0,63 - 1,8
Cuadro 2.3: Valores hematologicos normales.
La velocidad de sedimentación globular (VSG), es un parámetro que evalúa

la rapidez o velocidad con la cual los GR se sedimentan y esta elevada en forma
fisiológica en los ancianos, en el embarazo y en la menstruación. Es una prueba
con poca especificidad, pero su elevación patológica casi siempre está asociada
a algunas enfermedades, como las infecciones sobre todo crónicas, los reumatis-
mos, el LED (lupus), y en las enfermedades malignas. En cambio las enferme-
dades inmunoproliferativas, como la enfermedad de Waldestrom o el mieloma
múltiple, las leucemias, los linfomas, casi siempre cursan con incremento de su
valor. En las anemias ests aumentada, pero en los casos de poliglobulias esta en
cifras disminuidas.
El contaje de reticulocitos que tiene un valor normal de 1 a 2 %, se refiere
a los GR recién formados, que aun contienen organitos citoplasmicos tales co-
mo ribosomas, aparato de Golgi y mitocondrias. Su valor puede traer confusión

cuando hay un aumento real en su número o bien cuando hay aumento del núme-
ro de los GR (glóbulos rojos) y debe entonces calcularse su número corregido,
tomando en cuenta la relación siguiente:
hematocrito del paciente
Reticulocitos corregidos = tasa de reticulocitos ×
hematocrito normal
Están aumentados en los cuadros de recuperación de anemia, sea con trata-
miento o en los cuadros de hemólisis y están disminuidos en las aplasias y en
las leucemias. Cuando hay valores de reticulocitos superiores a 2 %, y cuadro
de anemia se asume que se trata de hemólisis o de pérdida incrementada de GR,
llevando a presentar una anemia con hiperproliferación de reticulocitos; en cam-
bio si hay menos del 2 % de reticulocitos se trata de un paciente con anemia
hiporegenerativa, en la cual no hay la producción suficiente de nuevos GR.
Figura 2.1: El reticulocito
Tomado de: Hematologie. Decarie editeur inc. 1983. Montreal, Quebec, Canada
La hemoglobina corpuscular media (HCM) es el peso promedio de la Hb en

cada GR y permite categorizarlos como normocrómicos o hipocrómicos.
La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMHb) es la con-
centración de Hb en una cantidad dada de sangre, esta rara vez supera los 36
gramos/100 ml.
El volumen corpuscular medio (VCM), permite categorizar los GR, como
normosómicos, macrocíticos y microcíticos.
Los leucocitos o glóbulos blancos, se observan en la sangre periférica, como
neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos, y su denominación
es la de formula leucocitaria y su distribución la recordaremos con la relación
60/30/6/3/1 en su orden. Remarcaremos que normalmente no se observan células
plasmáticas, macrófagos, mielocitos, promielocitos, metamielocitos o blastos en
la sangre periférica, su identificación obliga a realizar otros análisis que permitan
esclarecer el cuadro con mayor finura.
Hablamos de leucocitosis cuando hay de 10.000 glóbulos blancos y leucope-
nia cuando hay menos de 3.500.
Hay dos grandes grupos de glóbulos blancos, el primero de polimorfonu-
cleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y el segundo de tipo mononuclear

(monocitos y linfocitos). Los polimorfonucleares ejercen su función de fagocito-
sis y se dividen de acuerdo al tipo de gránulos que presenten con la coloración
de azul de metileno y eosina, en neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
La elevación de cada estirpe se relaciona con diferentes patologías, así los
granulocitos o polimorfonucleares neutrófilos podrían ocasionar la neutrofilia,
la cual se ve cuando se administra adrenalina, corticoides o litio, pero es mucho
más clásico observarla en las infecciones, y cuando se acompaña de aumentos
de los cayados (neutrófilos recién formados e inmaduros) decimos que se trata
de una desviación a la izquierda y da sustento al diagnóstico de patología de
carácter infeccioso; aunque también se ven en las quemaduras, la cirugía y aci-
dosis diabética entre otras. En cambio un cuadro de leucocitosis, con presencia
de células inmaduras del tipo mielocito, promielocito, metamielocito, o blastos
en pequeña cantidad y predominio de células maduras como los neutrófilos la
denominamos desviación a la derecha y es clásico observarla en la leucemia
mieloide crónica.
La neutropenia es un cuadro muy grave si dura algunas semanas, pues el
organismo se encuentra en un estado de indefensión frente a las infecciones;
cuando es pasajera, por ejemplo en el curso de la aplasia generada por el uso de
la quimio o radioterapia ocasiona menos efectos deletéreos.
La hipo segmentación de los núcleos de los neutrófilos es una enfermedad
genética y la forma adquirida se ve en la mielodisplasia y en las leucemias mie-
loides. En cambio la híper segmentación (más de 5 lóbulos nucleares) es posible
advertirla en la deficiencia de vitamina B 12 o ácido fólico.
Los gránulos que presentan los granulocitos neutrófilos, contienen peroxida-
sa, cloroacetato esterasa, catepsina G, elastasa, lisozima, enzimas, lactoferrina,
receptores para la vitamina B12, proteasas activadas por el complemento y otras.
Figura 2.2: Los neutrofilos o segmentados
La identificación por métodos de histoquímica con coloraciones especiales

Figura 2.3: El granulocito inmaduro (cayado)
como el PAS (ácido peryodico de Schiff), el sudan negro, que pone en evidencia
fosfolípidos celulares y es positiva en la línea mieloide, la mieloperoxidasa y
otras permiten identificar la estirpe de los glóbulos blancos. Sin embargo su uso
es decreciente, pues con el advenimiento de los anticuerpos monoclonales[1 ] ,
se ha podido avanzar mucho en identificar con absoluta precisión a las diferentes
variedades de células en sus diferentes estadios de maduración.
Los linfocitos suelen elevarse cuando se trata de enfermedades virales, y pue-
den estar muy disminuidos en los cuadros de sida. Es de remarcar la posibilidad
que tienen de transformarse por medio de reacciones blásticas y mediar en el
desarrollo de la respuesta inmunitaria, bajo la influencia de ciertos mitógenos.
Normalmente se observan tres tipos, los linfocitos B, los T y los asesinos natu-
rales o natural killer..
Los eosinófilos tienen gránulos muy brillantes, su tamaño es parecido al de
los neutrófilos, presentan mieloperoxidasas, fosfatasa ácida y arilsulfatasa, su
rol es el de modular la respuesta anafiláctica y por tanto suelen elevarse con los
cuadros de alergia, parasitosis, eczemas y otros problemas dérmicos.
Los monocitos tienen una vida media es de 5 a 8 días, llegan a los tejidos
transformándose en histiocitos o macrófagos. Una de sus funciones primarias
es fagocitar el antígeno y presentar su información detallada al linfocito para
el inicio y amplificación de la respuesta inmune. Es la célula más grande de la
sangre periférica y es de forma irregular.
Los basófilos están en la más pequeña cantidad en la sangre periférica, pre-
sentan granulaciones basófilas que contienen histamina, heparina y glucógeno.
Las células cebadas o mastocitos comparten características funcionales y bio-
químicas con el basófilo, pero no están en la sangre circulante en condiciones
normales.
Las plaquetas tienen un valor promedio de entre 150.000 y 400.000 y habla-
mos de trombocitopenia cuando hay menos de 100.000 y trombocitosis cuando
hay más 800.000 a 1.000.000 por mm3 sin embargo criterios recientes ubican
2.3 El Medulograma o Mielograma 27
su límite en 600.000. Su tamaño es de 2 a 3 micras. Contienen en su interior

dos tipos de gránulos, unos asociados al factor plaquetario 4, al factor de cre-
cimiento de fibroblastos derivado de las plaquetas (PDGF), fibrinógeno, factor
V y VIII, trombospondina, fibronectina y otras. Otro tipo de gránulos contiene
calcio, serotonina, ADP y ATP.
2.3 El Medulograma o Mielograma
En ciertas ocasiones es necesario para establecer el diagnóstico de una afec-

ción, por ejemplo en una aplasia medular, en un cuadro de depresión medular
de una o varias líneas celulares, en una probable leucemia aguda o crónica, en
un cuadro de mieloma múltiple es necesario ir a la fuente de producción de las
células sanguíneas y para ello es necesario realizar un mielograma, en el cual
se analiza las células de la médula ósea. Entre ellas, se determinará la relación
de las células de la línea mieloide y de la línea linfoide, la cual es de 3 a 1 y
podría variar a 4 a 1, o 2 a 1, y se altera por ejemplo en la aplasia medular
o en las leucemias. Permite asi mismo determinar si las células normales esta
aumentadas en su distribución como es el caso de los linfocitos en la leucemia
linfoide crónica y de los neutrófilos y otros precursores mieloides en la leucemia
mieloide crónica, o de los plasmocitos en el mieloma múltiple entre otras enfer-
medades. Determina igualmente la presencia de células extrañas en la médula
ósea tales como los blastos en las leucemias agudas, sea mieloides o linfoides.
Caracteriza la presencia de células que reemplazan la médula ósea, como es el
caso de la mielo fibrosis donde se observa un aumento de los fibroblastos en ella
y depresión de las líneas medulares de GR, plaquetas y glóbulos blancos. Para
realizarlo se accede a la médula ósea roja, (en las extremidades de los huesos
largos, el esternón, el hueso pélvico, la tibia por ejemplo) se infiltra la piel con
xilocaína, el tejido blando y el hueso, luego se aspira el material con una aguja
gruesa provista de un trocar, se hacen frotis gruesos del aspirado, se tiñen y se
leen.
Hay que recordar la distribución normal de las células que integran la medula
ósea, en un contaje de por lo menos 100 células, sin embargo se debería contar
al menos 400 o en el mejor de los casos 1000.
Células Porcentaje
Monocitos 1% -
Plasmocitos 0,5 % 7,5 %
Linfocitos 6% -
Elementos Mieloides 68 % 68 %
Elementos Eritroides 24,5 % 24,5 %
Megacariocitos Presentes - -
TOTAL 100 % 100 %
Cuadro 2.4: El mielograma
La eritropoyesis con forma y maduración normales, relación mieloide/ eri-

troide 3/1, granulocitopoyesis normal, megacariocitopoyesis normales y bien re-
presentados y predominan las formas precursoras.
.
3. La Hemoglobina
3.1 Estructura Orgánica de la Hemoglobina

La hemoglobina (Hb) es un pigmento portador del oxígeno (O2), es produ-
cida por los eritroblastos de la médula ósea. La hemoglobina humana normal,
es un tetrámero de cadenas polipeptídicas de globina, cada tetrámero contiene 2
cadenas alfa y 2 cadenas beta. La hemoglobina adulta (HbA) presenta en cada
cadena una fracción hemo. La fracción hemo se halla constituida por un anillo
de protoporfirina IX y un ión ferroso único, que se ubica de tal manera, que faci-
lita la unión reversible con el oxígeno. Cada fracción hemo acoge una molécula
de oxígeno. Entonces una molécula de Hb puede portar 4 moléculas de oxígeno.
3.2 Las Funciones de la Hemoglobina

La Hb es el mejor portador de oxígeno. Es capaz de unirse al oxígeno don-
de su concentración es alta, puede retenerlo firmemente durante el transporte
y descargarlo en sitios donde la saturación de oxígeno esta disminuida. Otros
pigmentos tales como la globina o mioglobina, son menos adecuados, puesto
que solo son capaces de liberar el oxígeno cuando su concentración es tan baja,
que no es compatible con la vida. De esta manera la necesidad de encontrar un
sustituto de la sangre persiste y la investigación continúa.
La Hb en su forma desoxigenada se estabiliza gracias a uniones electros-
táticas firmes. Tiene que romperse para poder captar la primera molécula de
oxígeno, que a su vez vuelve más fácil captar la 2da, la 3ra y 4ta molécula de
oxígeno. Un glóbulo rojo transporta 1200 millones de moléculas de oxigeno. La
afinidad natural que tiene la molécula de Hb por el oxígeno puede verse afectada
30 Capítulo 3. La Hemoglobina
Figura 3.1: Estructura de la hemoglobina
Figura 3.2: Esquematización de la molécula de la hemoglobina y de la clorofila
por varios factores, entre ellos:

1. El pH pues al estabilizar los protones de la unión electrostática hace la
unión más firme. De ello se desprende que con el pH disminuido, la Hb
tiene menor afinidad por el oxígeno.
2. Los efectores alostéricos, como en el caso del 2,3 difosfoglicerato (2,3-
DFG), que es un producto intermedio de la glucólisis del glóbulo rojo
(GR), que al fijarse a la desoxihemoglobina, la estabiliza aún más y dismi-
3.3 La Síntesis de la Hemoglobina y su Evolución 31
Figura 3.3: Esquematización de carga y descarga de oxigeno del glóbulo rojo
nuye así la fijación del oxígeno.

La HbA tiene afinidad por 2,3-DFG, lo cual disminuye su compatibilidad por el
oxígeno. En cambio la Hb fetal (HbF), tiene poca afinidad por el 2,3-DFG, lo
cual le permite tener alta capacidad de fijación por el oxígeno.
3.3 La Síntesis de la Hemoglobina y su Evolución

La síntesis de la Hb se inicia entre la quinta y séptima semana de vida, es
decir, al inicio del desarrollo del sistema circulatorio. Se inicia en los islotes
eritroblásticos del saco vitelino. Estos eritrocitos constituyen la estirpe celular
primitiva, son muy grandes y disponen de núcleo, lo cual los hace parecidos a
los glóbulos rojos aviares. Las hemoglobinas que los integran se han designado
con los nombres de Portland y Gower I y II.
Hacia la décima y onceava semana, la eritropoyesis se aloja en el hígado y
bazo fetales. El paso de la producción del saco vitelino al hígado y bazo, lleva
a un franco predominio de hemoglobina fetal (HbF), que predomina durante la
mayor parte de la gestación.
Hacia el 6to o 7mo mes de gestación la eritropoyesis migra desde el hígado
y bazo, hasta la médula ósea. En la 38ava semana pasa de hemoglobina fetal
(HbF) a hemoglobina adulta (HbA) y colateralmente disminuye la cantidad de
HbF.
Entonces podemos remarcar que los GR fetales son diferentes de los glóbu-
los rojos de los adultos, pues son diferentes en la constitución de su Hb, en el
tamaño, la vida media, la presencia del antígeno i, y la ausencia de la isoenzima
beta de la anhidrasa carbónica.

Las células precursoras del saco vitelino siembran el hígado y el bazo, lue-
go hacen lo mismo aquellas que se ubican en estos dos órganos para sembrar
posteriormente la médula ósea. No se ha dilucidado muy bien cómo se regula el
pasaje hacia cada una de estas fases. Una hipótesis trata de explicar señalando
que el potencial de una célula madre para expresar el gen de la globina, está de-
terminado en una fase temprana de la diferenciación. En los proeritroblastos ya
se instala el gen de la globina, y el paso a otra variedad de la Hb está determinado
por la cinética celular.
3.4 La Síntesis de la Hemoglobina Pos-natal

En la vida adulta, muy poca HbF es sintetizada, salvo en situaciones de es-
trés de la médula ósea. Los precursores de las células madre eritroides más
inmaduras, sufren cambios en los procesos de división celular, que llevan a la
proliferación y diferenciación antes de entrar en un compartimiento de células
diferenciadas que llevan a proeritroblasto. Los precursores de las células eritroi-
des madres más inmaduras, retienen toda la capacidad de producir HbF en el
adulto. Normalmente dichas células proliferan, se diferencian y maduran lenta-
mente antes de ser reclutadas como progenitores maduros, y se ubican en las
unidades formadoras de colonias en calidad de proeritroblastos, y han perdido
su capacidad de producir HbF.
3.5 La Genética de la Hemoglobina

Los genes que comandan la síntesis de la globina cadena alfa se encuentran
en el cromosoma 16, y los genes que comandan la síntesis de las cadenas beta
se encuentran en el cromosoma 11.
3.6 Hematopoyesis Normal

Las células sanguíneas periféricas derivan de las células madre de la médula
ósea, pero cada estirpe celular tiene una dinámica de proliferación y diferencia-
ción diferente. Dichas células tienen el inmunofenotipo CD34 positivo.
Los granulocitos polimorfonucleares (PMN) se diferencian a partir del mie-
loblasto, y cuando son adultos tienen una vida media de 6 a 7 horas, se hallan
distribuidos entre circulantes y marginales en una relación de 1:1. Los PMN que
se encuentran en calidad de marginales pueden entrar a la circulación en casos
de estrés y con la administración de adrenalina. Debe recordarse, que el bazo
en aquellas afecciones en que hay esplenomegalia, secuestra los granulocitos
pudiendo llevar a una leucopenia, como en el caso de los pacientes con cirrosis
hepática e hiperesplenismo.
Las células mieloides neutrófilas no se dividen después de que han arribado
a su estado de mielocitos. Se supone la existencia de un compartimiento de mie-
3.6 Hematopoyesis Normal 33
Figura 3.4: Los glóbulos rojos
locitos listos para entrar en la circulación. Es de imaginar que el mismo esquema

sigue la línea celular de los monocitos, basófilos y eosinófilos.
En cuanto a la eritropoyesis, la división se detiene cuando se encuentra como
eritroblasto basófilo. Si se administra eritropoyetina, aumenta la tasa de reticu-
locitos. En casos de estrés agudo, puede la médula ósea enviar a la circulación
inclusive eritroblastos. La vida media de los GR es de unos 120 días.
La línea megacariocítica, es la única que lo hace por poliploidización, es de-
cir, se realiza la división nuclear sin el citoplasma. Los megacariocitos aumentan
la cantidad de DNA nuclear, posteriormente la fragmentación de los mismos, da
origen a las plaquetas circulantes. La vida media de las plaquetas es de 9 a 12
días. Se ha sugerido que los megacariocitos normales pueden atraparse en los
pulmones, y serían una fuente de plaquetas.
Los linfocitos T y B, son células mononucleares de tamaño variado sin ca-
racteres morfológicos típicos o precisos que permitan detallar su subclase. Los
linfocitos T (LT) tienen un núcleo lobulado y en el caso de las células NK (na-
tural killer ), o asesinos naturales hay un porcentaje significativo de linfocitos
granulares periféricos.
Los linfocitos B (LB), pasan por una serie de etapas, que se detallan así:
Las células que no disponen de inmunoglobulinas de superficie, se deno-
minan células pre B.
Cuando adquieren inmunoglobulinas de superficie se denominan células
B.
Aquellas que tienen producción franca de inmunoglobulinas se llaman cé-
lulas plasmáticas.
Actualmente se caracteriza a las variedades de LB a aquellas que tienen genes
Figura 3.5: La génesis de las células sanguíneas
que comandan la síntesis de inmunoglobulinas, y que dichos genes haya teni-

do el reordenamiento respectivo, y la reactividad a anticuerpos monoclonales
específicos. Anteriormente se clasificaba como LT a aquellos linfocitos que for-
maban rosetas frente a GR de carnero, pero ahora para catalogarlos como LT, se
exige la reactividad a anticuerpos monoclonales específicos y el reordenamiento
de los genes para el receptor de células T.
3.7 Regulación de las Células Madre Hematopoyeticas

La producción celular es constante para todas las líneas producidas en la
médula ósea, dada la diferenciación natural que en ella se produce. Hay estudios
realizados en ratones anémicos, que han revelado que una línea celular común
da origen a todas las células de la sangre periférica y por tanto, una sola variedad
de célula madre es capaz de repoblar la médula ósea de un ratón.
Anteriormente se suponía, que cada línea celular tenía un predecesor espe-
cífico. Luego gracias a los trabajos de Ogawa[2 ] y otros fue ganando cada vez
más seguidores la hipótesis, que mantenía que una sola línea celular primitiva
daba origen a todas las estirpes, pues se logró demostrar hasta 36 combinaciones
diferentes de colonias celulares partiendo de una sola célula. Se asume que so-
bre una célula primitiva única, durante su ciclo celular actúan varios factores de
crecimiento, y que además la acción de un factor de crecimiento regularía la pre-
sencia de receptores para otro factor de crecimiento en lo posterior. Las células
madre progresan o bien se diferencian por la acción de los factores de creci-
miento, además la expresión de los receptores para cada factor de crecimiento
3.7 Regulación de las Células Madre Hematopoyeticas 35
es regulada por el ciclo celular. La diferenciación final es debida a la acción de

las hormonas de diferenciación terminal. De ello se deduce que la estirpe de ca-
da célula, proviniendo de una sola célula madre depende de la interacción entre
receptor y factor de crecimiento. Hacia la mitad del siglo veinte, se expuso la
teoría de que en la médula ósea existían células troncales para repoblar la mé-
dula ósea, sin embargo no se había podido demostrar su existencia. La teoría de
Till[3 ] tiene una hipótesis muy interesante que se describe a continuación:
Este investigador fue el primero en demostrar la existencia de la primera
célula madre posible. Demostró agrupamientos clonales de células hematopo-
yéticas sobre el bazo de ratones irradiados, luego de 10 días de haber recibido
un trasplante de médula ósea singénico. Dichos agrupamientos clonales o nódu-
los se definieron como colonias esplénicas, y las células se designaron Unidad
Formadora de Colonia Esplénica (UFC-E). La mayoría de las células que la con-
formaban eran de GR, pero también había megacariocitos, granulocitos y con el
devenir del tiempo eran mixtas.
El carácter de clonalidad en los nódulos era inequívoco puesto que, se usa-
ron las anomalías genéticas generadas por la radioterapia en los ratones como
marcadores. Las UFC-E, tienen la capacidad de generar otras unidades, y el nú-
mero de colonias que puede generar puede ir de 1 a 1000. Las colonias puras de
UFC-E, generaron colonias de otras estirpes. Cuando se vuelven policitémicos
los ratones, al disminuir los GR, o administrar anticuerpos antieritropoyetina, se
observa que disminuyen las colonias eritroides y aumenta la tasa de colonias
más indiferenciadas.
Lo que ayer fue solo una hipótesis, hoy es una verdad científica probada,
pues las células madre o CD34+ de la médula ósea son las que se administran en
un trasplante de medula ósea y son ellas quienes van a repoblar la médula y por
ende la sangre periférica tendrá cuando el trasplante funciona todas las líneas
celulares periféricas.
El crecimiento de una colonia hematopoyética está influenciado por el factor
de crecimiento. Los factores de crecimiento son producidos por los macrófagos,
los monocitos, los linfocitos, las células endoteliales, las células musculares, los
fibroblastos e inclusive las células malignas.
La secreción de un factor de crecimiento puede verse favorecida por la ad-
ministración de radioterapia, la presencia de antígenos, las endotoxinas, o las
bacterias en el organismo, o bien tras la administración de quimioterapia anti-
neoplásica.
Se han descrito así mismo, sustancias capaces de bloquear la actividad de los
factores de crecimiento, por ejemplo: las prostaglandinas bloquean los macrófa-
gos estimulados por el factor estimulante de formación de colonias (CSF-1), la
isoferritina inhibe la replicación y la lactoferrina bloquea la síntesis de factores.
En cuanto al factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1),
que también inducen la hematopoyesis se sabe que tienen efectos múltiples y
casi contradictorios al inhibir en ciertas condiciones la hematopoyesis y en otras
circunstancias estimularla.
Hoy en la práctica médica se disponen de tres factores de crecimiento que
son:
El factor estimulante de la formación de colonias de granulocitos y macró-
fagos (GM-CSF),
El factor estimulante de la formación de granulocitos (G - CSF), y
El factor de formación de colonias (CSF-1).
El factor GM-CSF, actúa en la maduración de las líneas eritroide y megaca-
riocítica al igual que la interleuquina 3. Los genes que comandan la síntesis de
los factores mencionados, se hallan ubicados en el cromosoma 5. EL gen mu-
rino del GM-CSF, se aisló en 1984, y tiene un 70 % de homología con el gen
humano, afortunadamente no se genera una reacción cruzada transespecie y se
utiliza en forma corriente en la práctica clínica. El factor GM-CSF aumenta el
número de colonias de granulocitos y macrófagos, megacariocitos e inclusive de
GR si existe eritropoyetina en cantidad suficiente. El factor G-CSF aumenta las
colonias de granulocitos, cuando se administra a alta dosis aumenta el número
de macrófagos, e impide que haya una disminución muy marcada de los gló-
bulos blancos cuando se administra quimioterapia. El factor CSF 1 aumenta la
síntesis proteica, la división celular, aumenta la actividad antitumoral, favorece
la producción del factor activador del plasminógeno. Induce a los macrófagos a
producir IL-1. Además como hecho curioso, el receptor del CSF-1 comparte sus
características con el producto del protooncogene c-fms.
3.8 La Eritropoyesis
Está a cargo de la eritropoyetina, la cual es una hormona que aumenta con la
hipoxia, y es producida en el riñón en su mayor parte, pero también se sintetiza
en el hígado. La eritropoyetina interviene en el control de la diferenciación de las
células precursoras de la línea eritroide, aumenta la síntesis de RNA y favorece
la liberación de reticulocitos de la médula ósea. Ella actúa sobre dos variedades
de células:
1. Células más diferenciadas (UFC-E) y por tanto más cercanas a proeritro-
blasto.
2. Células menos diferenciadas (BFU-E) que requieren más eritropoyetina y
tiempo de cultivo más largo.
Otros factores que inducen la eritropoyesis son las interleucinas,( IL-3, IL-
1). Las células de las unidades formadoras de colonias pueden disminuir al ad-
ministrar actinomicina D o existir policitemia. Hay sustancias que favorecen la
actividad de la eritropoyetina, entre ellas destaca sobre todo la dexametasona, la
hormona de crecimiento y la hormona tiroidea. En la actualidad es de uso común
en los pacientes con insuficiencia renal crónica, la eritropoyetina recombinante
e igual en los pacientes con anemias de causa renal y en anemia que acompa-
ñan a las enfermedades degenerativas bajo tratamiento como en el cáncer. En
cuanto a la megacariocitopoyesis, son las UFC-E quienes van a dar origen a los
megacariocitos, que pueden aumentar o disminuir dependiendo del número de
plaquetas. Sobre la megacariocitopoyesis actúa la trombopoyetina e IL-3.
3.9 Valores Normales de las Células Sanguíneas Periféricas 37
3.9 Valores Normales de las Células Sanguíneas Periféricas

El contaje de glóbulos blancos tiene como límite inferior de 3.500 y supe-
rior de 10.000/mm3 . Las plaquetas tienen como límite inferior y superior de
100.000 y 400.000/mm3 . Los neutrófilos tienen un valor límite inferior y supe-
rior de 2.500 y 7.500. Los eosinófilos tienen un límite inferior y superior de 50
y 550/mm3 . Los basófilos tienen un límite inferior y superior de 50 y 150/mm3 .
Los monocitos tienen un límite inferior y superior máximo de 150 a 800/mm3 .
Los linfocitos tienen un límite inferior y superior de 1300 a 4000/mm3 .
Mínimo Máximo
Glóbulos Blancos >3.500 <10.000
Plaquetas >100.000 <400.000
Neutrofilos >2.500 <7.500
Linfocitos >1.300 <4.000
Monocitos >150 <800
Eosinofilos >50 <550
Basofilos >10 <150
Cuadro 3.1: Limites máximos y mínimos de las células sanguíneas
3.10 La Membrana del Glóbulo Rojo

La membrana del GR tiene forma discoidea y superficie lisa, con una gran
capacidad de deformación. La superficie de los GR es de 135 micras cuadradas,
y el volumen es de 94 micras cúbicas. La respuesta de los GR a las fuerzas
tensionales que los hacen cambiar su forma constituye la deformabilidad y es la
cualidad que les permite alterar su forma y viajar en capilares más pequeños que
ellos.
El diámetro de los GR en reposo es mayor que el diámetro de la luz de los
capilares de menor tamaño, y para que puedan atravesarlos, es necesario que se
produzca una deformación por una rotación continua alrededor del citoplasma
del GR. El GR tiene una superficie discoidea, y cada uno de sus lados tiene
forma cóncava, lo cual le significa un mínimo gasto de energía al desplazarse.
En el GR humano normal, se combina un alto grado de deformabilidad y
un alto grado de resistencia al estiramiento y a la fragmentación, todo lo cual
permite que la membrana tolere fuerzas de torsión transitorias extremas durante
los 280 kilómetros que recorre durante su existencia sin llegar a desintegrarse.
Los factores que favorecen las propiedades del GR, son la viscosidad reduci-
da del líquido intracelular y el mantenimiento de un volumen interno constante
en la célula, que permite que la misma se deforme manteniendo constante la
relación superficie/volumen.
Figura 3.6: La maduración de las células sanguíneas
3.11 La Composición de la Membrana del Glóbulo Rojo

La membrana del GR se halla compuesta por un mosaico complejo de proteí-
nas y lípidos en proporciones iguales. La membrana en la cual se ha eliminado
la Hb residual mediante lisis hipotónica, se denomina fantasma. La membrana
fantasma tiene un 50 % de proteínas, 30 % de fosfolípidos, 10 % de colesterol
y un 7 % de hidratos de carbono. Además la membrana contiene cationes en
cantidades ínfimas tales como Ca, Mg, Cu y Zn.
Los lípidos se hallan confinados a la membrana formando una doble capa.
Las proteínas de la membrana celular se pueden dividir en: proteínas periféricas
y proteínas integrales. Las proteínas esqueléticas de la membrana, constituyen
el citoesqueleto.
El citoesqueleto de las células eucariotas más complejas forman estructuras
intracelulares compuestas por microfilamentos, filamentos intermedios y micro-
túbulos; en cambio el citoesqueleto del GR es mucho más simple y forma parte
de la superficie citoplasmática de la membrana, de allí su nombre de esqueleto
de la membrana. En el GR se puede identificar:
Proteínas de transporte. Los polipéptidos de la proteína 3 participan en el
transporte de aniones y glucosa a través de la membrana.
Proteínas receptoras. Ciertas proteínas de la membrana poseen segmentos
3.12 El Metabolismo del Hierro 39
parcialmente expuestos a la superficie externa del GR. Una de las prin-

cipales es la glucoforina, y en sus diferentes variedades está relacionada
con los determinantes de los grupos sanguíneos. Otras proteínas recepto-
ras son la proteína 4.5 y la 3.
Proteínas catalíticas. Las ATP asas se consideran las más importantes de
estas enzimas y son responsables de la regulación del volumen celular a
través de las concentraciones intraeritrocíticas de Na, K y Ca. La NaK-
ATPasa bombea tres iones de Na al exterior por cada dos iones de K al
interior, es por tanto una bomba electrógena que genera un potencial nega-
tivo en el interior de la célula con relación al exterior. La CaMg - ATPasa
bombea Ca hacia el exterior y mantiene una concentración baja en el cito-
plasma.
Figura 3.7: Imágenes de glóbulos rojos
3.12 El Metabolismo del Hierro

El contenido total de hierro en el organismo de los adultos es aproximada-
mente de 50 Mg/Kg. en los hombres y de 35 Mg/Kg. en las mujeres. Desde
el punto de vista de la fisiología se encuentra en dos formas: hierro funcional
y hierro de depósito. La diferencia entre la cantidad de hierro entre los dos se-
xos, radica en la menor masa de GR en la mujeres, y en el menor tamaño del
compartimiento de hierro de depósito en el sexo femenino.
El hierro de depósito
En el hombre aumenta progresivamente hasta alcanzar el 30 % del hierro
corporal total hacia el final de la adolescencia. En las mujeres estos depósitos
son 30 % menores, y están ausentes en el 30 % de las mismas, sobre todo en la

premenopausia. Pasado este periodo las reservas de hierro pueden igualar a la
tasa de los hombres dentro de 5 a 10 años. Los depósitos de hierro en nuestra
especie pueden llegan a ser 800 a 1000mg.
El hierro de depósito sirve para reponer pérdidas bruscas de hierro. Un mi-
lilitro de sangre contiene 0.5 Mg de hierro y por tanto los depósitos de hierro
permitirían recuperar una pérdida de sangre de 2000 ml. en un hombre adul-
to. En cambio en una mujer pre menopaúsica la cantidad será mucho menor, si
existen las reservas de hierro suficientes. Pero si la paciente está en el grupo de
pacientes carentes de reservas de hierro en esa época de la vida, la afectación de
la economía puede ser mayúscula.
El hierro funcional
Comprende varios compuestos que contienen hierro, cuantitativamente ha-
blando el más importante es el hierro que transporta el oxígeno. El hierro de la
Hb, representa el 90 % de la masa de hierro funcional, es decir el hierro que no
pertenece al hierro de depósito. El resto del mismo se encuentra contenido en la
mioglobina. Otra parte puede encontrarse en las enzimas con grupos hemo, tales
como citocromos.
3.13 Los Requerimientos de Hierro en el Adulto

La naturaleza no ha contemplado la existencia de un mecanismo excretorio
para el hierro. Pero existe una pérdida diaria natural de 15 ug/Kg/día, o alrededor
de un miligramo en los adultos. La pérdida de hierro se debe principalmente a
la descamación celular interna y externa. Los dos tercios se pierden a través del
tubo digestivo y el tercio restante se pierde por la piel y riñón. Las pérdidas son
constantes para todos los grupos humanos y las diferentes ubicaciones geográfi-
cas. Las pérdidas basales son despreciables en relación con el hierro de depósito.
De tal manera, que si se eliminara la absorción de hierro, y las perdidas fueran
normales, debería esperarse alrededor de 3 años para que se acaben los depósitos
del mineral y más tiempo todavía para que aparezca anemia.
Las necesidades de hierro son mayores en las premenopáusicas. Normalmen-
te las mujeres en cada menstruación pierden alrededor de 30 ml. de sangre cada
mes, lo cual implica adicionar 0.5 Mg. de hierro a sus necesidades diarias. Hay
una gran variedad en cuanto al volumen de sangre que pierden las mujeres con
la menstruación, así, el 5 a 10 % de ellas pierden tres veces más que el prome-
dio, llegando entonces a perder hasta 2.5 a 3 Mg. de hierro al día. La pérdida de
sangre es constante en una mujer durante toda su vida.
Se podría modificar por el uso de diversos tipos de métodos anticonceptivos,
así, los anticonceptivos orales disminuyen la perdida y los dispositivos intraute-
rinos la aumentan.
Los requerimientos de hierro, están aumentados en el crecimiento y embara-
zo. La necesidad de hierro por embarazo es de 1000 Mg, en el curso del emba-
razo normal, de lo cual un tercio se recupera después del parto. Las mujeres que
3.14 La Absorción del Hierro 41
amamantan a sus niños, al posponer la menstruación gracias a la lactancia pue-

den recuperar el equilibrio del hierro, desafortunadamente esta ventaja se esfuma
con la pérdida del hierro a través de la leche, la misma que se ha cuantificado en
0.3 Mg/día.
Se puede establecer como promedio la necesidad diaria de hierro durante la
lactancia en 1 Mg/día para un periodo de seis meses.
3.14 La Absorción del Hierro

El hierro corporal se mantiene en niveles estables en nuestro organismo gra-
cias a su absorción constante. Uno de los principales factores que influye para
mantener tal nivel es el hierro que se ingiere en la dieta. El contenido de hierro
en la dieta de un adulto medio en un país desarrollado o de un adulto de una
clase económica con suficientes recursos en nuestro medio es de 6 Mg. por 1000
calorías, sin embargo esta cifra tiene variaciones importantes. Esto es mucho
más notorio en los países subdesarrollados como el nuestro. Una ingesta diaria
de 15 a 20 mg/día, y de ello una absorción del 5 al 10 % es adecuada para repo-
ner las pérdidas basales. La mujer ingiere una menor cantidad de hierro (10 a 12
Mg/día) y tiene requerimientos mayores, lo que implica que debe absorber entre
el 15 al 20 %. La cantidad de hierro absorbida depende no sólo de su ingesta sino
también de su biodisponibilidad.
El hierro de la dieta se encuentra en dos formas:
el hierro hemo y
el hierro no hemo.
El hierro hemo se absorbe como complejo de porfirina intacto y es la forma
disponible menos abundante. Representa solo el 5 a 10 % de la dieta, pero este
hierro hemo llega a constituir un tercio del hierro absorbido. De ello se desprende
que la variedad de hierro hemo (el que se encuentra en las carnes), es la fracción
más significativa en el metabolismo del hierro en relación a su absorción.
El hierro no hemo, constituye la fracción de hierro que se ingiere junto con
la fracción hemo y constituye la fracción restante. Antes de ser absorbido debe
cambiar a forma iónica, pues la solubilidad de la fracción no hemo disminuye a
medida que el pH aumenta por encima de 5; por tanto la absorción de hierro se
halla limitada a la región proximal del intestino delgado antes de que el conteni-
do luminal sea completamente neutralizado. Son los factores dietéticos quienes
más influyen en mantener el hierro en la luz intestinal, de manera que pueda ser
absorbido por el cepillo luminal de la vellosidad intestinal.
El ácido ascórbico y los tejidos animales promueven la absorción de hierro e
igual la secreción de jugo gástrico al disminuir el pH y aumentar la solubilidad.
Hay factores dietéticos que inhiben la absorción de hierro al formar complejos
insolubles. El té y el café lo inhiben al producir polifenoles, de igual manera
la yema de huevo tiene un efecto inhibidor. Las dietas con mucha fibra también
tienen un efecto inhibidor, e igual el salvado. Los compuestos de calcio o fosfato
que se añaden a los suplementos prenatales inhiben la absorción de hierro. Los
antiácidos al disminuir la acidez y la liberación del hierro no hemo de la dieta,
disminuyen su absorción. El hierro que ingresa en la célula mucosa es transpor-

tado sea a la circulación, o bien es ligado a la proteína de almacenamiento, la
ferritina. La mayor parte de hierro almacenado como ferritina en la célula se pier-
de al descamarse la célula al cabo de 72 horas de vida. La absorción de hierro
de la dieta puede variar desde el 1 al 25 % según los depósitos del mismo.
El nivel de ferritina representa una medida indirecta de los depósitos de hie-
rro, en las personas normales. La eritropoyesis insuficiente es un estimulador
potente de la absorción del hierro, e igual a la inversa.
3.15 Trasporte Interno del Hierro

Hay un proceso cíclico constante debido a la corta vida del GR (120 días
aproximadamente) en el cual finalizado su periodo de vida, el GR senil es remo-
vido de la circulación por las células retículo endoteliales (RE) del bazo, hígado
y médula ósea. En el adulto significa, 25 Mg. Fe/día o 50 ml de sangre cada día.
En la célula RE, el hierro se degrada con rapidez, y el hierro recuperado, o se
almacena como ferritina o es enviado a la circulación.
El transporte extracelular del hierro es medido por una proteína transporta-
dora específica que es la transferrina. Esta es una beta-globulina con dos sitios
para la fijación del hierro. Esta proteína se encuentra como proteína monoférrica
y biférrica. El hierro liberado por la célula RE es captado en un sitio y llevado a
la médula ósea. La transferrina se sintetiza en el hígado y tiene una vida media
circulante de 10 días. Se distribuye igual en el compartimiento extravascular e
intravascular. En el laboratorio clínico no se mide directamente la cantidad de
esta proteína, sino por la cantidad de hierro que puede ser fijado. En las personas
normales sólo la tercera parte de la proteína se encuentra saturada con el hierro,
es decir el 33 %.
El nivel plasmático del hierro está entre 50 y 100 ug/100ml. en sujetos nor-
males; pero hay variaciones diurnas de hasta el 100 %. La concentración de trans-
ferrina permanece constante durante las 24 horas dentro de cifras de 250 a 400
ug/100ml. Todos los tejidos del cuerpo tienen receptores específicos para trans-
ferrina en la membrana celular. La velocidad de captación del hierro depende
del número de receptores para esta proteína y de la producción de moléculas de
transferrina (apo mono y di) en la circulación. El eritrocito en transformación
tiene una gran cantidad de receptores para transferrina, y es la razón por la cual
la médula ósea recibe la mayor cantidad del hierro de la circulación. Cuando la
transferrina se une a un receptor, se introduce al interior de la célula por medio
de las vesículas no lisosómicas. Luego el hierro se disocia de la transferrina a
medida que el pH vesicular desciende, luego el complejo transferrina-receptor
retorna a la superficie donde la apotransferrina se disocia de su receptor.
3.16 Evaluación de la Cinética del Hierro

Se hace con la utilización de hierro radiactivo. El 70 a 90 % de radioactividad
se detecta nuevamente a los 14 días, este parámetro se conoce como utilización
3.17 El Metabolismo y la Cinética del Folato y de la Vitamina B12 43
de los glóbulos rojos. La renovación del hierro en los GR, constituye un índice
de la eritropoyesis efectiva y es de 0.56 ml de sangre/100ml. La eritropoyesis
total expresada por el índice de renovación plasmática total del hierro, se evalúa
a través de la biopsia de la médula ósea. La eritropoyesis efectiva se encuentra
representada por el índice de renovación de hierro en el GR, y se mide por medio
del contaje reticulocitario que es del 1 a 2 %.
3.17 El Metabolismo y la Cinética del Folato y de la Vitamina

B12
En la formación del glóbulo rojo se requiere la presencia de hierro pero tam-
bién es necesaria la presencia del ácido fólico y de la vitamina B12, entre otras
sustancias para una eritropoyesis eficaz.
El folato o ácido fólico

El folato toma su nombre de los vegetales de hoja que lo contienen, cuyo
término deriva del latín folia (hoja), varios alimentos lo contienen, entre ellos, la
carne, los lácteos, los cereales y la harina. La ingesta diaria debe ser de 0,1 a 0,2
Mg/día. La OMS recomienda 0,4 Mg/día. La reserva en nuestro organismo es de
10 a 20 Mg., entonces la renovación diaria representa 1 % del depósito. Nuestro
organismo si tiene las reservas repletas nos permitirá disponer del mismo hasta
para tres meses. El folato de la dieta es muy lábil, puesto que esta metilado. La
cocción de los vegetales lo destruye en más del 90 %. El cocinar la carne roja y la
fritura del pescado en exceso lo disminuyen en un 50 a 90 %. El folato medicinal
se absorbe en un 60 %. El folato absorbido ingresa a las células para ser utilizado
o va al hígado para ser reciclado o entra a la recirculación entero hepática. Se
elimina por vía urinaria y a través de la bilis.
Las funciones del folato son:
Transferir unidades monocarbonadas,
Actuar en la interconversión de aminoácidos,
Participar en la síntesis de purina, y
La formación de timidina.
La vitamina B12
Esta vitamina pertenece al grupo de las cobalaminas. Es sintetizada por las
bacterias. Los humanos la adquieren de forma secundaria de los animales que
la han incorporado y almacenado de esas bacterias. Las principales fuentes son
las carnes rojas, los mariscos, los lácteos y los huevos. Los vegetales, las frutas
y los cereales la contienen pero en cantidad reducida. Es más resistente que
el folato a la destrucción por la cocción. Las necesidades diarias son de 1 a 5
ug. En nuestro país no siempre la alimentación suple las necesidades en forma
adecuada. En una comida se absorbe 1 a 2 ug, pues el mecanismo de absorción
es saturable. Los depósitos son del orden de 2 a 10 miligramos y la renovación
diaria es de 0.1 % del depósito. Tenemos pues reservas para alrededor de tres
o más años. La vitamina ingerida, se fija a una proteína portadora que es el
factor intrínseco secretado por las células parietales del estómago en cantidades
mayores a las necesarias. El complejo factor intrínseco-vitamina B12, se une a
las vellosidades de las células intestinales por medio de receptores, que son más
numerosos en la parte distal del íleon.
En el ser humano se encuentra en dos reacciones:
Participa como coenzima para formar succinilCoA y
Participa en la transformación de homocisteína a metionina.
La deficiencia de vitamina B12 produce colateralmente un bloqueo de la vía
metabólica del folato.
3.18 La Clasificación de las Anemias

Las anemias podrían clasificarse dependiendo de diferentes criterios:
Según su origen se pueden dividir en: centrales (fracaso en la hematopoyesis
medular de cualquier causa) o periféricas (causadas por situaciones de carácter
hemorrágico, hemolítico u otras). Según el volumen de los glóbulos rojos se
dividen en: normociticas, microciticas y macrociticas.
Por su volumen corpuscular medio Por su evolución

Microciticas <80 U3 Aguda
Normociticas 94 U3 Crónica
Macrociticas >100 U3
Por la cantidad de Hb Por el color del GR

Adulto <13 g Hipocrómicas
Embarazado <11 g Normocrómicas
Mujer que menstrua <12 g Hipercromicas
Por su origen Por su grado

Hemorragia Leve >10 g
Hemólisis Moderada >8 g y <10 g
Problemas en la alimentación Severa <8 g
Infiltración medular extraña
Aplasia medular
Defectos en la síntesis de Hb
Enfermedades crónicas y otras causas
Cuadro 3.2: Clasificación de las anemias
Según la causa que la ocasiona: por hemorragias, por problemas en la ali-

mentación, por infiltración medular extraña, por hemólisis, por defectos en la
hemoglobina, por aplasia medular o por las enfermedades crónicas.
Se dividen en relación a la respuesta de la médula ósea también como anemias
regenerativas y aregenerativas.
Otra visión las ubica, por una parte como anemias por pérdida de sangre
sea aguda o sea crónica, anemias por disminución en la producción de GR, o
anemias debidas al aumento de la destrucción de GR.
3.18 La Clasificación de las Anemias 45
Para fines de este texto adoptamos la clasificación según el volumen de los

glóbulos rojos o volumen corpuscular medio, puesto que las anemias microciti-
cas son las de mayor prevalencia a nivel mundial.
.
4. Las Anemias Microciticas
En este grupo se incluyen las anemias con un VCM de menos de 80 micras

y sobresalen la anemia ferripriva, la anemia producida por sobrecarga de hierro
y la anemia que acompaña a la enfermedad crónica.
4.1 La Anemia por Deficiencia de Hierro

La deficiencia de hierro se define como una disminución del contenido cor-
poral de hierro por debajo de los valores normales. Se pueden establecer tres
estadios de enfermedad de carácter creciente:
Deficiencia de los depósitos corporales de hierro, luego
Eritropoyesis ferropénica con disminución de la oferta de hierro a la mé-
dula eritroide.
Anemia por deficiencia de hierro, en la cual la carencia de hierro, da lugar
a una disminución significativa de la Hb circulante.
En estudios poblacionales se ha determinado que existe una prevalencia im-
portante de deficiencia de hierro. La mayoría de pacientes con deficiencia de
hierro se la deben a procesos crónicos como el caso de la mal nutrición. Cuando
el cuadro se desarrolla rápidamente es más probable que se deba a la pérdida
de sangre. En este caso a pesar de ser una pérdida aguda, las alteraciones en el
examen de sangre (biometría) aparecerán a las dos o tres semanas.
La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común en el orbe y
es el trastorno hematológico de mayor prevalencia en el mundo. Según la OMS
el 30 % de la población mundial es anémica, es decir 2,3 billones de personas.
La tasa de prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, ha declinado en los
últimos años, en los países desarrollados donde desde hace años se suplementa
48 Capítulo 4. Las Anemias Microciticas
los alimentos con hierro y vitamina C. Los grupos más susceptibles a desarrollar
una anemia por deficiencia de hierro son, los preescolares, los escolares, los ado-
lescentes y las mujeres que menstrúan. Es poco común que los varones adultos
desarrollen anemia por deficiencia de hierro. En nuestro país la prevalencia de
esta anemia también va disminuyendo lentamente.
4.1.1 Caracteres Clínicos de la Anemia Ferripriva

Los síntomas están asociados a la duración y gravedad de la ferropenia. Ade-
más hay una variabilidad sintomatológica muy amplia. Hay pacientes en quienes
portando una anemia se mantienen asintomáticos, otros pacientes en cambio con
leve anemia desarrollan síntomas inespecíficos tales como, palpitaciones, aste-
nia, cefaleas y mareos. La pica es el síntoma más específico de la deficiencia de
hierro, y puede haber pica para la arcilla, el almidón de maíz, el hielo o cualquier
otro producto.
El examen físico (EF), es por lo general normal, salvo el caso de deficiencia
crónica marcada. En una anemia intensa hay palidez de la mucosa conjuntival,
pero es un hallazgo con poca sensibilidad y especificidad. Puede observarse las
escleróticas azules. La mayor parte de hallazgos se encuentran en el tubo digesti-
vo, tales como glositis y estomatitis. La coiloniquia, ahora es poco frecuente en
los países desarrollados y parece estar más relacionada con deficiencia de zinc;
se observa más frecuentemente uñas quebradizas, delgadas, con surcos longitu-
dinales. La deficiencia de hierro, de larga duración predispone al desarrollo de
membranas esofágicas, que se ubican frecuentemente en la hipo faringe, y en tal
caso el síntoma predominante es la disfagia. Las membranas esofágicas se obser-
van también en las enfermedades autoinmunes o en las lesiones precancerosas,
lo cual hay que recordar para el diagnóstico diferencial. La gastritis atrófica, se
asocia con disminución de la secreción de ácido en el estómago. Esta lesión in-
flamatoria induce más deficiencia de hierro, puesto que la aclorhidria reduce la
absorción del hierro de la dieta. Se observa también síndrome de mal absorción
sobre todo en los niños. Aunque la función principal del hierro es transportar el
oxígeno también participa en reacciones enzimáticas, así se conoce que la defi-
ciencia de hierro aumentaría la susceptibilidad a las infecciones en los niños. La
deficiencia de hierro produce manifestaciones que reducen la efectividad laboral
y alteran las funciones intelectuales y neurológicas. En los lactantes y niños en
edad preescolar la deficiencia de hierro, se asocia con disminución de la aten-
ción y del desarrollo intelectual, y por tanto las consecuencias en el aprendizaje
influyen a largo plazo. Por tanto nuestra principal preocupación será conse-
guir que ningún niño bajo nuestra responsabilidad como profesionales de
la salud en nuestro País crezca con anemia.
4.1.2 Los Datos que Brinda el Laboratorio

En el estadio más temprano, la disminución del depósito de hierro, se evalúa
mediante estudio histológico de la médula ósea en relación a la hemosiderina
o por la reducción de la ferritina sérica. El examen de la médula ósea es muy
4.1 La Anemia por Deficiencia de Hierro 49
útil en el paciente anémico, puesto que la ausencia de hierro coloreable, permite

establecer con certeza que la deficiencia del hierro es la causa de la anemia.
Pero el estudio de la médula ósea es molestoso y costoso y se recomienda por
lo tanto para los pacientes hospitalizados. Para los pacientes ambulatorios se
recomienda la medición de niveles de ferritina sérica. El rango normal de la
ferritina sérica se encuentra entre 12 y 300 ug/litro, con promedio de 90 y 30
para hombres y mujeres respectivamente. Una cifra inferior a 12 ug/l, permite
afirmar disminución de los depósitos corporales de hierro. Pero puede darse el
caso de existir tasas altas de ferritina en pacientes en los cuales hay inflamación
crónica o enfermedad hepática.
Cuando ya existe una disminución de hierro, una pérdida mayor, causaría
indefectiblemente eritropoyesis ferropénica que se acompaña de disminución
de niveles plasmáticos de hierro por debajo de 50ug/l y un incremento de la
transferrina por sobre 400ug/l. La evidencia más clara de la deficiencia de hierro
es un valor de la saturación de la transferrina por debajo del 16 %. Un dato que
permite identificar entre una enfermedad inflamatoria y la deficiencia de hierro
es la medición de la transferrina, la que casi nunca es superior a 400ug/l cuando
se trata de inflamación.
La reducción de la oferta de hierro al GR en desarrollo se manifiesta en el
aumento de la protoporfirina eritrocitaria libre en los glóbulos rojos circulantes,
cuyo valor normal está en menos de 30 ug.
Otra manifestación de deficiencia de hierro es el tamaño heterogéneo de los
glóbulos rojos. De los diversos índices eritrocíticos, el volumen corpuscular me-
dio (VCM) es el más específico de deficiencia de Fe. Sin embargo no es útil
para diferenciar una anemia ferropénica de una anemia por causa inflamatoria,
debido a su baja especificidad.
La deficiencia de Fe, se asocia con disminución significativa del nivel de
Hb circulante. La OMS considera anémicos a los adultos con una Hb menor
de 13g/100ml, las mujeres que menstrúan con niveles menores a 12g/100ml,
y un valor menor a 11g/100ml en la mujer embarazada; debe señalarse que la
medición de la Hb debe ser realizada para evaluar la gravedad de la anemia. Una
anemia leve es aquella con niveles de Hb superiores a 10 gramos, moderada
cuando presenta niveles de entre 8 y 10 gramos y severa cuando es inferior a 8
gramos.
4.1.3 La Fisiopatología
La deficiencia de hierro, se produce al existir desequilibrio entre la ingesta o
más exactamente la absorción y las demandas aumentadas que se ocasionan por
el embarazo, el crecimiento o la pérdida de sangre. El médico a más de diagnos-
ticar la presencia de anemia, ha de establecer siempre la causa de la misma, pues
casi en todos los pacientes es atribuible a otra enfermedad, salvo que se trate de
aplasia medular idiopática o aplasia pura de los GR. El principal error en el ejer-
cicio profesional puede ser, atribuir a simple defecto nutricional la presencia de
la anemia encubriendo así otro problema que puede ser grave, como un cáncer
de tubo digestivo, una anemia hemolítica, un cuadro de cualquier enfermedad
crónica u otras.
Cuando se diagnostica deficiencia de hierro no sospechada en un paciente
adulto, por ejemplo, una mujer que menstrúa en exceso o tiene problemas con la
alimentación no siempre es necesario realizar una investigación profunda para
identificar la causa de la anemia. Pero en un paciente de cualquier edad que pre-
senta anemia sin evidencia de hemorragia, sin hemolisis, sin problemas de tipo
alimentario hay que poner mayor atención en el interrogatorio y en el examen
físico, pues puede tratarse de un cuadro de mucha gravedad como una leucemia
por ejemplo. O puede tratarse de un cuadro de hemorragia digestiva crónica leve
o discreta, que suele producirse por un cuadro de cáncer gástrico o cáncer de
colon.
En los hombres la primera causa de pérdida de sangre es la hemorragia gas-
trointestinal que a veces puede ser inadvertida. La determinación de la porfirina
derivada del hem como Hb fecal es un método más seguro que la prueba de san-
gre oculta convencional para identificarla. Con ella se ha determinado que en los
corredores profesionales la anemia tiene un origen gastrointestinal. En la mayo-
ría de pacientes la deficiencia de hierro es de carácter benigno debida a procesos
tales como hemorroides, ingestión crónica de aspirina, esofagitis péptica, y di-
verticulosis. Antes de la generalización del uso de la endoscopia, en el 20 % de
los pacientes con prueba del guayaco positivo no se podía identificar el origen
del sangrado; en la actualidad dicho porcentaje bordea solo el 5 a 10 %. En la
mujer la deficiencia de hierro es por lo general por una menstruación excesiva.
La apreciación de la paciente no siempre es el mejor método para evaluar la can-
tidad de pérdida menstrual y por tanto también deben buscarse otras causas tales
como, pérdida urinaria o disminución de la absorción.
4.2 Las Anemias con Sobrecarga de Hierro

En ausencia de pérdida de sangre, la sobrecarga de los depósitos de hierro
se asocia con anemia debido a la ubicación del hierro de los GR circulantes en
el sistema RE. En los pacientes con enfermedades crónicas o inflamatorias hay
un aumento del hierro, puesto que no hay un mecanismo para la excreción del
hierro.
El término anemia con sobrecarga de hierro, se reserva para un pequeño
subgrupo de trastornos asociados con absorción excesiva de hierro en el tubo
digestivo. El rasgo principal es: La eritropoyesis ineficaz o expansión de la mé-
dula ósea eritrocítica en presencia de reticulocitosis normales o disminuidos. Las
anemias por sobrecarga de Fe presentan GR microcíticos e hipocrómicos. Si se
confunde su cuadro con el de una anemia por deficiencia de hierro, al tratarla
como anemia ferripriva, la sobrecarga con la administración de hierro puede ser
aún mayor. Por ello no hay que asimilar que toda anemia microcítica es por
deficiencia de hierro, salvo que existan criterios muy claros para hacerlo.
El principal rasgo de esta anemia, es el desarrollo de lesiones tisulares pa-
renquimatosas como consecuencia del depósito de hierro. El hierro absorbido
en presencia de saturación completa de transferrina se deposita en el hígado. La
4.2 Las Anemias con Sobrecarga de Hierro 51
saturación de transferrina puede ser de 80 a 90 %, el depósito hepático lleva a la

cirrosis portal, el depósito en el miocardio lleva a la arritmia o miocardiopatía,
puede haber además hiperpigmentación cutánea, diabetes e hipogonadismo.
La talasemia mayor es el principal prototipo de la anemia por sobrecarga de
hierro, en la cual hay defecto de la síntesis de Hb y sin tratamiento los pacientes
fallecen en la segunda década de la vida, por cirrosis o por insuficiencia cardíaca.
Ahora estos pacientes se tratan con hipertransfusiones de manera que se inhiba
o disminuya la velocidad de la absorción del hierro de la dieta.
4.2.1 Anemia Sideroblastica

Se trata de una anemia con sobrecarga de hierro, que produce un defecto en
la síntesis del hem. Estos pacientes tienen una oferta adecuada de hierro, una
captación suficiente de hierro de la transferrina por parte de los precursores de
los GR, pero son incapaces de usar adecuadamente el hierro en la síntesis del
hem. El hierro se transporta a las mitocondrias pero no se incorpora al hem. El
depósito en las mitocondrias lleva a una distribución perinuclear característica
que da el nombre a esta célula de sideroblasto anular. Además puede haber grá-
nulos de depósitos en el citoplasma. Se puede encontrar eritropoyesis ineficaz,
elevación del hierro sérico, hiperplasia eritroide y aumento de su absorción di-
gestiva; su persistencia durante largo tiempo lleva a trastornos parecidos a los
arriba descritos. Esta anemia puede ser heredada o adquirida, siendo la forma
heredada muy rara, la mayor parte se observa en hombres, por lo tanto se trata
de un trastorno que se hereda como rasgo recesivo ligado al gen Y. Ciertos pa-
cientes responden al tratamiento con piridoxina pero incluso en la misma familia
algunos pueden no responder a la misma. La forma adquirida se presenta como
trastorno idiopático o inducido por fármacos, cuyo mejor exponente es el de la
isoniazida (INH) usada en el tratamiento de la tuberculosis (Tb). La anemia pue-
de revertir rápidamente al usar piridoxina. Por tanto cuando se trata un cuadro de
Tb con INH siempre debemos asociar piridoxina. También está asociada con la
ingesta crónica de alcohol, con la artritis reumatoide, con la poliarteritis nodosa,
con el lupus eritematoso, los linfomas y el mieloma, y cuando se usan drogas en
el tratamiento del cáncer.
4.2.2 Anemia Sideroblastica Refractaria

Es la forma adquirida más importante, y se cataloga como un síndrome de
mielodisplasia. Se diagnostica en forma accidental en pacientes mayores de 60
años. En los jóvenes con mayor frecuencia se debe al uso de radioterapia o qui-
mioterapia. En el examen físico se detecta esplenomegalia en el 30 % de pacien-
tes. En esa anemia todos los pacientes presentan GR dismórficos. Se ven GR nor-
males o macrocíticos acompañados de células microciticas. El VCM es normal
o algo aumentado. Hay neutropenia en el 20 % de pacientes. Invariablemente los
depósitos de hierro están aumentados. Los rasgos clínicos de la hemocromatosis,
se desarrollan más rápido cuando los pacientes reciben transfusiones regulares.
La ferritina esta elevada. El depósito de hierro en los tejidos se evalúa con biop-
sia. La sobrevida de los pacientes con anemia sideroblástica primaria refractaria

se aproxima a los 10 años, por tanto puede y debe plantearse tratamiento con
quelación crónica.
4.3 Las Anemias Asociadas a las Enfermedades Crónicas

Se trata de una anemia con disminución leve o moderada de la Hb asociada
a cuadros de infección, inflamación o de carácter neoplásico. Se trata de una
anemia hipoproliferativa con alteración del metabolismo del hierro, y acorta-
miento de la vida del GR. El contaje de reticulocitos es bajo, menor a 2 %, los
GR son normosómicos y normocíticos. La condición primordial para su diagnós-
tico es encontrar:
Hierro sérico normal,
Disminución de la capacidad total de fijación del Fe (con saturación de
transferrina menor al 16 %)
Depósitos medulares de Fe normales o aumentados.
Esta anemia constituye el 25 % de las anemias, es decir está presente en uno de
cada 4 pacientes. Se observa generalmente en:
Los pacientes con cuadros infecciosos tales como TB, absceso pulmonar
endocarditis bacteriana, osteomielitis y micosis.
Dentro de las colagenosis y enfermedades autoinmunes están la artritis
reumatoide, el lupus, la esclerodermia y las vasculitis.
Dentro de los trastornos inflamatorios, se encuentra la enteritis regional,
la colitis ulcerosa, la tiroiditis y la hepatitis y además.
En los procesos malignos, pero se destacan mayormente en los linfomas,
el cáncer de mama, de pulmón, de ovario y de páncreas.
La anemia es debida a la disminución de producción de GR, donde los re-
ticulocitos están bajos. La eritropoyetina puede estar disminuida en la artritis
reumatoide, las infecciones y el cáncer. La transferrina se encuentra entre el 5
al 15 %. Esta disminuida la absorción del hierro, pero el principal defecto del
metabolismo parece ser la dificultad para liberar el hierro del sistema RE. La
sobrevida de los GR se encuentra disminuida.
La hemoglobina esta entre 7 y 11g. Como es un cuadro de instalación gradual
produce pocos síntomas. Es normocrómica y normocítica. El hierro sérico y la
transferrina son bajos. La ferritina esta elevada a la inversa de lo que esta baja en
la anemia ferripriva. El diagnóstico diferencial se hace con la anemia ferripriva,
la enfermedad renal, el hipotiroidismo, los fármacos, la mielo proliferación, la
anemia dilucional y las metástasis óseas. El tratamiento se enfocara al manejo
de la enfermedad primaria, con lo cual se lograra corregir la anemia.
La anemia que acompaña a la enfermedad renal crónica es causada por de-
ficiencia de la eritropoyetina y se suele observar cuando el valor de creatinina
esta sobre 1,8 mg, o bien el clearance de la creatinina está bajo 50 cc por mi-
nuto. También puede verse agravado el cuadro por deficiencia de hierro. Para
establecer la necesidad de administración de hierro además de la eritropoyetina
debe valorarse el perfil del hierro, el cual se administra si el valor de la ferri-
4.4 Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro 53
tina está bajo 50 ug/ml. La eritropoyetina se administra a los pacientes renales

en dosis de 50 a 150 UI por kilogramo de peso corporal tres veces por semana.
Deben recibir estos pacientes este tratamiento en el período pre diálisis cuando
estos son asintomáticos. Hay que recordar que los pacientes con administración
de eritropoyetina en alta dosis tienen mayor riesgo de desarrollar cuadros de
complicación cardiovascular y también el incremento del hematocrito conlleva
el riesgo de presentar trombosis venosa profunda, insuficiencia cardíaca y paro
cardiaco.[4 ]
La anemia de los pacientes con enfermedades malignas será tratada con eri-
tropoyetina, a dosis de 30.000 a 40.000 UI por semana, hasta obtener niveles de
Hb de más de 10 cuando los pacientes son dependientes de transfusiones. Si bien
mejora la calidad de vida de los pacientes esta práctica no aumenta la sobrevida y
no elimina la necesidad de las transfusiones. Su uso ha sido puesto en entredicho
si se asume que puede potenciar el crecimiento tumoral y disminuir la sobrevida
libre de enfermedad[5 ][6 ]. Su uso en los pacientes con cáncer debería ser muy
juicioso.
4.4 Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro

Este debe adaptarse al contexto clínico del paciente, así, para una deficien-
cia leve la corrección puede ser lenta pero continua a través de varios meses.
En cuanto hay pérdidas importantes es inevitable plantear reposición oral con
hierro. A veces es necesario administrar hierro parenteral; sea por intolerancia o
incapacidad de absorción por vía digestiva.
Cuando una anemia ferripriva se acompaña de pérdida aguda de sangre, es
necesario transfundir sangre. Sin embargo en la anemia crónica por deficiencia
de hierro, con un tratamiento adecuado el objetivo es eliminar la necesidad de
transfusiones. El tratamiento óptimo de la anemia por deficiencia de hierro avan-
zado consiste en administrar 60 miligramos de hierro elemental, en forma de
sulfato ferroso, antes del desayuno, antes de las dos comidas principales y antes
de acostarse. Una dosis así permitirá una absorción de 30 a 50 miligramos de
hierro, que a su vez aumentará la Hb en 0,2 a 0,3 g de Hb/día, al llegar al octavo
día. Los reticulocitos aumentan luego del décimo día.
Figura 4.1: La reticulocitosis
Tomado de: Hematologie. Decarie editeur inc.1983. Montreal, Quebec, Canada.

Si no hay pérdida de sangre, el cuadro debe corregirse en el plazo de un mes

luego de instituido el tratamiento.
Una vez corregida la anemia, la reposición oral se mantendrá para repletar
los depósitos de hierro, durante 4 a 6 meses. Ha de tenerse en cuenta que a
medida que se corrige la ferro deficiencia la absorción es cada vez menor. El
umbral de la ferritina para suspender el tratamiento debe ser de 50 ug/litro lo
cual revela un hierro de depósito de 500 miligramos.
Este tratamiento tiene efectos colaterales gastrointestinales tales como: nau-
sea, pirosis, malestar epigástrico, vómitos y dolores de carácter cólico. La re-
percusión en el tracto inferior producirá modificación de los hábitos intestinales.
Las molestias son tan importantes que un 10 % de pacientes se resisten a ingerir
su dosis, por tanto ha de iniciarse el tratamiento con dosis bajas en pacientes con
deficiencias leves. También en el 10 % de pacientes que reciben placebos, refie-
ren iguales molestias, los efectos colaterales disminuirán cuando se ingiera en
dosis bajas, o junto con las comidas; cabe recordar que al ingerir el hierro luego
de las comidas su absorción disminuye en un 50 %. La dosis de hierro puede
ser disminuida administrando gluconato ferroso que contiene 35 miligramos de
Fe elemental. Los preparados con cubierta entérica al retardar su liberación más
allá de la zona óptima de absorción son inadecuados. Los preparados de libera-
ción continua tienen efectos variables y se utilizarán cuando haya intolerancia a
los preparados comunes. Los preparados combinados con vitamina C facilitan
la absorción de hierro, pero también aumentan los efectos colaterales.
La falta de respuesta a la terapéutica oral, a veces se debe más al diagnóstico
incorrecto, y para evitarla se debe iniciar el tratamiento con la medición de la
ferritina. Otra falta de respuesta es debido al no cumplimiento del régimen por
parte del paciente, y otra causa debe ser la pérdida de sangre continua.
Se habla de enfermedad o anemia refractaria, cuando no aumenta el nivel de
Hb y de ferritina luego de administrar hierro. Ciertos casos raros son debidos
a mal absorción como el caso de los gastrectomizados o por enfermedad celia-
ca. Dicho diagnóstico obliga a realizar estudios más profundos pues podría ser
evidencia de una mielodisplasia.
A veces es necesario administrar hierro parenteral, pero su elección no debe
ser cuestión de conveniencia, puesto que la respuesta al hierro parenteral no
es mejor ni en tiempo ni calidad comparada con la vía oral. Sin embargo se
recomienda cuando hay pacientes intolerantes al hierro oral, y por tanto solo
pueden recibirlo por vía parenteral, vía que también se recomienda en mujeres
con hemorragia intensa o cuando hay hemorragia digestiva por telangiectasia
hereditaria, en estos casos la absorción oral del hierro por lo general es menor
que las pérdidas.
4.5 Tratamiento de las Anemias Sideroblasticas

Ante todo debe identificarse la causa subyacente. Las causas secundarias tra-
tables incluyen el alcoholismo, la terapia antituberculosa, una colagenopatía o el
cáncer. El objetivo del tratamiento es aumentar la producción GR y disminuir el
4.5 Tratamiento de las Anemias Sideroblasticas 55
hierro de depósito. La mejor forma de tratar es administrar de 100 a 300 Mg. de

piridoxina por día; se evaluará la respuesta con un contaje de reticulocitos dos
veces por semana durante el primer mes. Si hay reticulocitosis importante debe
continuarse el tratamiento, además se administrará 1 miligramo de ácido fólico
cada día, dosis que se elevará si hay un cuadro megaloblastoide. Puede usarse
andrógenos, pero no cabe esperar grandes respuestas. El paciente con anemia si-
deroblástica de larga data, puede desarrollar hemocromatosis. La sobrecarga de
hierro se evalúa con biopsia hepática para determinar el hierro no hémico. Tam-
bién puede usarse la tomografía para evaluar la sobrecarga hepática progresiva
de hierro, o bien la excreción urinaria de hierro inducida por la desferroxami-
na. El cuadro de hemocromatosis se puede reducir quelando el hierro, con la
desferroxamina o desferasirox. Los ancianos con esta anemia de tipo idiopáti-
co, invariablemente irán a una leucemia o a la insuficiencia medular en plazo
mediato.
Determinaciones en el Laboratorio
Tipo de Hierro Transfe- Saturación de Ferri- Tratamiento
Anemia Serico rrina Transferrina tina
Ferripriva ↓ No↑ ≤ 16 % ≤ 12 Administrar Hierro
ug
De la N ↑ N N Tratar la enfermedad
enfermedad crónica
crónica
Por sobrecarga ↑ No↑ ≥ 33 % ↑ Favorecer la
de hierro excreción del hierro
Cuadro 4.1: Valores referenciales en las anemias microciticas mas frecuentes.

.
5. Las Anemias Macrociticas
Están integradas por aquellas anemias con un VCM superior a 100 micras
cúbicas. Sobresalen la producida por deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia
de ácido fólico.
5.1 Las Manifestaciones Celulares Megaloblasticas

Las alteraciones megaloblásticas afectan a todas las células en división (san-
gre, intestino y piel). En los precursores se observa una asincronía del núcleo
y el citoplasma, la cromatina nuclear es puntiforme, mientras la maduración del
citoplasma aparenta normalidad. La gravedad de estas alteraciones morfológicas
se correlaciona con la anemia.
Figura 5.1: Los glóbulos rojos macrociticos
58 Capítulo 5. Las Anemias Macrociticas
Las alteraciones megaloblásticas afectan a todas las células en división (san-

gre, intestino y piel). En los precursores se observa una asincronía del núcleo
y el citoplasma, la cromatina nuclear es puntiforme, mientras la maduración del
citoplasma aparenta normalidad. La gravedad de estas alteraciones morfológicas
se correlaciona con la anemia. Las células precursoras o las maduras tienden a
ser grandes, es decir macrociticas, los GR pueden ser ovalados, macrocíticos y
con poiquilocitosis. Hay hipersegmentación de los granulocitos, llegando a tener
6 o más lóbulos (recuento de Arneth aumentado), que en promedio tienen 3 o
4 núcleos por célula . Las alteraciones de los granulocitos son más tempranas
y la línea eritroide al inicio puede parecer normal. Se trata de una anemia hipo-
regenerativa. En la médula ósea pueden morir hasta el 90 % de las células y en
las pruebas de laboratorio puede reflejarse bilirrubinemia indirecta aumentada, e
igual se puede ver un aumento del valor de la deshidrogenasa láctica. La leuco-
poyesis y trombopoyesis también está alterada. La pancitopenia puede ser grave.
Puede haber hemólisis, haptoglobina elevada y disfunción de las plaquetas y los
glóbulos blancos, aunque las manifestaciones clínicas sean raras.
5.2 Estados de Deficiencia de Vitamina B12
La deficiencia de vitamina B12 produce además del cuadro hematológico un

cuadro de anomalías neurológicas caracterizado por neuropatía simétrica. Hay
degeneración axónica con pérdida de mielina. Puede haber alteraciones secto-
riales del cerebro y la razón puede ser la deficiencia de metionina, sin embargo
sólo el 50 % de pacientes desarrollan déficit neurológico. Algunos pacientes pre-
sentan daño neurológico con una anemia incipiente y puede igual ocurrir a la
inversa. Los síntomas más tempranos son parestesias en pies y manos, reflejos
disminuidos o abolidos, a veces se observa ataxia. Luego vendrá la espasticidad,
la hiporeflexia y la paresia. Finalmente se encontrara atonía vesical, incontinen-
cia de esfínteres e impotencia. A veces se ve oftalmoplejia o atrofia del nervio
óptico.
La deficiencia de vitamina B12 también cursa con manifestaciones de carác-
ter psiquiátrico tales como depresión, amnesia e irritabilidad las cuales son las
más frecuentes. Puede haber manifestaciones psiquiátricas mayores tales como,
confusión y demencia. Las anemias de carácter macrocítico por deficiencia de
vitamina B12, cursan por tanto con un cuadro hematologico, un cuadro neuroló-
gico y un cuadro de tipo psiquiátrico. La deficiencia de folato no se acompaña de
síntomas neurológicos, si bien pueden haber síntomas psiquiátricos. Las anoma-
lías neurológicas asociadas a déficit de vitamina B12 no responden a la adminis-
tración de folato, en cambio, las anomalías hematológicas pueden corregirse. En
la deficiencia de vitamina B12 puede haber glositis atrófica, esterilidad, pérdida
de peso, alteraciones pigmentarias de cabello y uñas.
La deficiencia de vitamina B 12, puede deberse a varias causas entre ellas:
5.2 Estados de Deficiencia de Vitamina B12 59
5.2.1 Insuficiencia en la dieta.

Se observa más en vegetarianos estrictos que no se alimentan ni con hue-
vos ni lácteos. En el caso de deficiencias con cuadro clínico manifiesto puede
observarse, en el niño amamantado por una madre vegetariana estricta.
5.2.2 Trastornos gástricos.

La anemia perniciosa clásica.
Se asocia con gastritis atrófica grave, con trastornos inmunes y a menudo
no afecta el antro. El hecho principal es la abolición de la secreción del factor
intrínseco, y suele observarse en sujetos con sangre de tipo A, canicie temprana,
ojos azules claros y ancestro europeo, si bien se puede observar en todas las razas.
La deficiencia de vitamina B12 es reversible, pero el daño gástrico no lo es, y la
mortalidad por cáncer de estómago esta aumentada; la enfermedad también se
asocia con endocrinopatías y los daños neurológicos aumentan la mortalidad.
Los estados de postgastrectomía.

Hasta el 30 % de pacientes con gastrectomía parcial desarrolla deficiencia de
vitamina B12. A veces se acompaña también de deficiencia de folato. La razón
seria la pérdida de factor intrínseco por las atrofias gástricas del muñón residual.
Otras enfermedades gástricas. Los daños del estómago por pérdida del factor
intrínseco puede ser la causa, como la destrucción causada por corrosivos, el
engrapado del estómago, o los by-pass gástricos. Por tanto los pacientes gastrec-
tomizados por cualquier causa, siempre recibirán dosis mensuales o bimensuales
de vitaminas del complejo por vía parenteral.
Los trastornos hereditarios.

Hay incapacidad para producir el factor intrínseco. Se descubre en las prime-
ras décadas de la vida y no está acompañada de trastornos inmunes, ni de cáncer
gástrico. Posiblemente sea debido a secreción de factor intrínseco no funcional,
su alta labilidad o fácil degradación.
5.2.3 Trastornos de la luz intestinal.

La superpoblación de bacterias en el tubo digestivo.
Ocurre cuando captan las bacterias la vitamina B12 y esta es causada por asas
ciegas, divertículos o estrecheces. El tratamiento será eliminar la sobrepoblación
microbiana con el uso de antibióticos.
Infestación parasitaria.
En ella hay una competición por la absorción de la vitamina B12 entre el
Diphyllobotrium Latum, que es una tenia clásica de los peces y el huésped.
Insuficiencia pancreática.
La insuficiencia pancreática se asocia con mala absorción de la vitamina
puesto que hay una deficiencia de proteasas pancreáticas que degraden la unión
primaria de la vitamina a la proteína portadora.
Gastrinoma.
El síndrome de Zollinger-Ellison lleva a mal absorción y deficiencia de vita-
mina B12, pues el pH bajo inhibe la unión de la vitamina a los receptores ileales.
5.2.4 Trastornos del íleon

Enfermedades adquiridas que afectan al íleon, por ejemplo, la pérdida del
mismo tras una resección intestinal. La mala absorción es proporcional a la lon-
gitud resecada.
5.2.5 Trastornos hereditarios.

Hay mal absorción congénita para la vitamina B12 y se asocia con proteinu-
ria y deficiencia de transcolamina II.
Entre los fármacos que interfieren en su absorción debe remarcarse la neo-
micina, las biguanidas, la colchicina, el cloruro de K, y la colestiramina.
5.2.6 Alteraciones de transporte, metabolismo y utilización.

Exposición al óxido nitroso.
El óxido nitroso inactiva la vitamina por oxidación de cobalamina I a co-
balamina II y se observa como enfermedad ocupacional ( como es el caso del
personal de los quirófanos cuando se usa el óxido nitroso como anestésico) o
también en casos de abuso.
Deficiencia de cobalamina II.

Hay depresión celular de vitamina B12 por una deficiencia congénita de
transcobalamina II, que impide el transporte de la misma al plasma.
Deficiencia de proteína portadora R.

La mayor parte de la vitamina está en la sangre circulante unida a la proteína
fijadora R, su ausencia ocasiona deficiencia de vitamina B12.
Defectos congénitos del metabolismo.

Se trata de anomalías de la utilización celular de la vitamina. La demostra-
ción de la enfermedad se la hace midiendo la aciduria metilmalónica y homo
cistinuria.
5.3 Estados de deficiencia del ácido fólico

La insuficiencia dietética es la causa principal de la deficiencia, pues las
reservas sólo almacenan cien veces el requerimiento diario. La deficiencia es
más notoria en el alcohólico, el indigente y en la embarazada. Entre las causas
que provocan la deficiencia están:
5.3.1 Los trastornos gastrointestinales.

Los daños del intestino delgado proximal son causa de mal absorción de
los folatos, y se incluye entonces el esprue tropical y no tropical. Las enferme-
5.4 El manejo de las anemias megaloblasticas 61
dades infiltrativas, la enfermedad de Whipple, las dermatitis herpetiformes y la

resección quirúrgica del intestino. La sulfasalazina disminuye la absorción de
los folatos. La gastrectomía disminuye igualmente su absorción. Los trastornos
hereditarios, también impiden su absorción.
5.3.2 Las alteraciones del transporte, metabolismo y utilización.

Entre las principales causas está el alcohol. Además el metabolismo del fo-
lato es el blanco de la terapia antineoplásica, así el metrotexato, inhibe la dehi-
drofolatoreductasa, que impide formar folatos activos. Efectos similares se ob-
servan con el uso del triamtereno y la sulfazalacina, los anticonvulsivantes, los
anticonceptivos orales y el ácido acetil salicílico. Hay trastornos hereditarios de
las enzimas, que se asocian con trastornos cerebrales.
5.3.3 Las alteraciones ocasionadas por la demanda.

El embarazo incrementa la demanda, las anemias hemolíticas crónicas, el
alcoholismo. Las pérdidas también se incrementan en los dializados.
5.3.4 Otras causas de anemia megaloblástica.

Inducen alteraciones megaloblásticas de la médula ósea el 5 - fluoruracilo
(FU), al inhibir la timidilato sintetasa. Dentro de este grupo están también la
hidroxiurea y la citosina arabinocido ( drogas comúnmente usadas en el manejo
de diferentes variedades de neoplasias sólidas y leucemias)
5.3.5 Los síndromes mielodisplásicos y la eritroleucemia dan cuadros

con células megaloblásticas.
Dentro de los trastornos hereditarios es de resaltar, el debido al metabolis-
mo del ácido orótico que produce anemia megaloblástica corregible con tiamina.
También en la deficiencia del metabolismo de las purinas hay anemia megalo-
blástica.
5.4 El manejo de las anemias megaloblasticas

La anemia megaloblástica clásica, no presenta problemas diagnósticos. En
los casos típicos la macrocitosis se manifiesta antes de la anemia. El hallazgo
del VCM en el límite superior debe considerarse sospechoso. Cabe anotar así
mismo que hay anemia megaloblástica hasta en 20-40 % de pacientes sin VCM
elevado, sino más bien normal o reducido en la primera consulta. La presencia de
neutrófilos hipersegmentados (recuento de Arneth aumentado) son considerados
el indicador más sensible, el cual es raro observarlo en trastornos no megalo-
blásticas, salvo en la deficiencia de hierro, el tratamiento con esteroides o en la
anomalía congénita. El aspirado de médula ósea (mielograma) es un buen recur-
so diagnóstico y se realizará cada vez que haya dudas sobre el mismo, pero la
prueba de última instancia será la medición de vitamina B 12 en el plasma. A
veces puede haber pancitopenia grave que induce a pensar en aplasia medular.
Las anomalías de maduración nos pueden llevar a pensar en leucemia. El au-

mento de hierro y la presencia de sideroblastos anormales pueden confundir con
anemia sideroblástica. La elevación de la bilirrubina, la LDH, la disminución de
la haptoglobina y la hemosiderinuria pueden semejar una anemia primaria.
5.4.1 Diagnóstico de la deficiencia vitamínica.

Vale recordar que esta anemia es siempre secundaria a deficiencia de vita-
mina B12 y folatos. La deficiencia de vitamina B12 se planteará frente a un
paciente con neuropatía, mielopatía o trastornos cerebrales. Las anomalías neu-
rológicas son simétricas y ascendentes. Cuando las anomalías hematológicas no
están presentes se puede confundir con la esclerosis múltiple. Los niveles séri-
cos de vitaminas tales la B12 y el ácido fólico, reflejan los depósitos corporales
y es la piedra angular para confirmar el diagnóstico. A veces lo único que se en-
cuentra son niveles séricos bajos de vitamina. En los ancianos también se puede
encontrar valores bajos de vitamina B12.
5.4.2 Otras Causas de macrocitosis

Merecen destacarse las siguientes.
Fármacos, alcohol, quimioterapia e inmunodepresores.
Los trastornos hematológicos: Anemia aplásica, aplasia de GR, leucemia,
mieloma.
Las enfermedades no hematológicas: Enfermedad hepática, hipotiroidis-
mo.
Las causas fisiológicas: Durante las cuatro primeras semanas de vida, em-
barazo, edad avanzada.
Las de tipo Idiopático: EPOC, tabaquismo, cáncer.
Los relacionados con contadores celulares automáticos: Crioaglutininas,
hiperglucemia grave, hiponatremia, sangre almacenada, anticuerpos con-
tra GR.
La determinación de los niveles de vitamina B12 es el ideal, e igual la deter-
minación del folato en los GR, este último es más confiable que el folato sérico
y no se afecta por la vitamina B12 en forma inmediata. La presencia de aciduria
o acidemia metilmalónica es el indicador específico de deficiencia de vitamina
B12. Otra prueba útil es la supresión con la desoxiuridina, la cual permite al aña-
dir al cultivo de células, sea vitamina B12 o folato, definir el tipo de deficiencia.
Las dos deficiencias se asocian con distintos diagnósticos diferenciales. En la
deficiencia de vitamina B12, una de las causas principales es la anemia pernicio-
sa. En la deficiencia de ácido fólico, el trastorno más frecuente es la deficiencia
en la dieta y el alcoholismo. El médico sin embargo ha de omitir el criterio de
dar por aceptada la posibilidad más frecuente sin el análisis adecuado. En casi
todos los casos de anemia por deficiencia de vitamina B12 hay causas de orden
clásico o digestivo. Es adecuado hacer una evaluación para medir la absorción
de vitamina B12. Ello se hace administrando vitamina B12 radioactiva.
5.5 Tratamiento 63
El diagnóstico de la causa de deficiencia de folato exige una historia nutri-

cional cuidadosa, averiguando sobre alcoholismo y una historia medicamentosa.
Sin olvidar la mal absorción la cual es responsable del 20 % de casos.
5.5 Tratamiento
La anemia responde rápidamente a la administración de vitamina B12. Una
inyección de vitamina o de folato es suficiente para revertir la eritropoyesis me-
galoblástica. La respuesta se precede de una sensación de bienestar, la reticu-
locitosis se inicia al segundo o tercer día y es máxima hacia el séptimo día.
Sin embargo los neutrófilos hipersegmentados persisten varias semanas. La Hb
aumenta en la primera semana. Las transfusiones rara vez están indicadas consi-
derando los riesgos asociados.
Los síntomas neurológicos requieren tratamiento más urgente. Es posible
observar remisión de los síntomas al cabo de una semana, pero la remisión com-
pleta toma meses. A veces puede no haber respuesta puesto que la duración de
la enfermedad produce daño irreversible. En el tratamiento de la deficiencia vi-
tamínica, los objetivos del tratamiento son:
1. Revertir las anomalías presentes.
2. Prevenir las posibles recidivas.
3. Reponer los depósitos corporales.
La vitamina B12 se administrará por vía parenteral, puesto que gran parte
de las deficiencias son debidas a mal absorción. Si hay anemia perniciosa el tra-
tamiento será de por vida. La dosis habitual es de 100 a 1000 miligramos de
vitamina B12, sea de la forma de cianocobalamina o hidroxicobalamina, recor-
dando que esta última se retiene mejor. Producida la saturación es necesario dar
mantenimiento. El folato se administra por vía oral. Una dosis de 1 miligramo
diario por algunas semanas es suficiente. Los pacientes con anemia perniciosa
son candidatos firmes a control por largo tiempo por el riesgo de desarrollar
cáncer de estómago u trastornos endocrinos inmunes.
.
6. Las Anemias Hemóliticas
El reemplazo de las células viejas por células nuevas, es la evidencia de

la vida, así en nuestro organismo el 1 % de la masa de glóbulos rojos (GR) es
destruida cada día y remplazada por reticulocitos. Estos GR neo formados repre-
sentan el 1 % de los GR circulantes y se pueden diferenciar por ser eritrocitos
policromatófilos grandes. Durante las primeras 48 horas sufren un proceso de
remodelado en el bazo, perdiendo organitos intracelulares y disponiendo ya de
su forma discoidea con las dos caras cóncavas.
Los 280 Km. que recorre el GR, durante su período de vida de 120 días,
dependen de la integridad de la membrana, de sus procesos metabólicos, de la
fluidez del citoplasma y fundamentalmente de la capacidad de deformarse para
entrar en áreas vasculares que solo representan la décima parte de su diámetro.
La médula ósea normalmente es capaz de aumentar su producción hasta sex-

tuplicar la producción de GR (hiperplasia medular reactiva), por ejemplo cuando
hay hemólisis aumentada; pero si este límite es sobrepasado se puede evidenciar
un cuadro de anemia que podría ser de causa hemolítica.
Los cuadros de anemias hemolíticas, cursan frecuentemente con reticuloci-

tosis como evidencia de la hiperplasia medular reactiva del organismo para com-
pensar la destrucción aumentada de la misma, por ello siempre que se vean pa-
cientes con anemia y reticulocitosis, se pensara temprano en hemólisis. Vale
recordar que una hemólisis masiva suele acompañarse de ictericia.
Dichas anemias pueden ser de varios tipos.

66 Capítulo 6. Las Anemias Hemóliticas
6.1 Anemias hemolíticas por anomalías de las proteínas de

la membrana.
6.1.1 La esferocitosis hereditaria
Se trata de una enfermedad hemolítica en la que hay alteración de las pro-
teínas de la membrana celular, lo cual disminuye la capacidad de deformación
del GR, produciéndolos en forma de verdaderas esferas o esferocitos de allí el
nombre de la enfermedad, ella ocasiona la pérdida de su capacidad de deforma-
ción e inducen a un éxtasis de GRs en el bazo, donde además pierden glucosa,
agua, cationes y ATP, que destruyen su membrana y llevan a hemólisis franca y
fagocitosis. Puede presentarse como rasgo autosómico dominante o recesivo. Se
puede observar en todas las razas, su prevalencia de 1/5.000. La esplenomegalia
es constante; hay ictericia, y a veces se observa crisis aplásicas cuando se aso-
cian con infecciones. Puede haber dolor abdominal por la congestión esplénica,
trastornos del tracto biliar o congestión mesentérica. La esplenomegalia revierte
la anemia pero no corrige el defecto del GR.
La anemia tiene diversos niveles de gravedad, pero suele compensarse; en la
sangre periférica se ven esferocitos, reticulocitos, el VMC es normal; el diagnós-
tico se hace con las pruebas de fragilidad osmótica que está francamente elevada
en estos pacientes.
Figura 6.1: Glóbulos rojos con esferocitosis
6.1.2 Eliptocitosis hereditaria

La alteración hereditaria de las proteínas de la membrana, confiere al GR
una forma elíptica ovalada, que ocasiona pérdida o disminución de la deformabi-
lidad, produciendo finalmente hemólisis y por tanto anemia. Se han identificado
varias anomalías cito esqueléticas que son responsables de la eliptocitosis. El ba-
zo representa un papel destructivo similar al de la esferocitosis, puesto que estos
GRs no recuperan su forma normal. En estos casos la esplenectomía mejora la
anemia, pero no corrige el daño globular. Se transmite como rasgo autosómico
6.1 Anemias hemolíticas por anomalías de las proteínas de la
membrana. 67
dominante y se ha encontrado más en el tipo de sangre Rh positivo. El 15 % de
pacientes tienen anemia franca, y en el 20 % de pacientes se presentan eliptoci-
tos en la sangre periférica. La hemólisis crónica se asocia con ictericia, cálculos
biliares y crisis hipoplásicas. La positividad de estudios familiares con la enfer-
medad apoya para establecer el diagnóstico. Para confirmarlo deberán estudiarse
las proteínas cito esqueléticas.
Figura 6.2: Glóbulos rojos con eliptocitosis
Tomado de:
Hematologie. Decarie editeur inc. 1983. Montreal, Quebec, Canada
6.1.3 Piropoiquilocitosis hereditaria

Es un trastorno hemolítico con marcada distorsión de los GRs y membranas
eritrocíticas que se vuelven mecánica y térmicamente inestables. Se trata de un
defecto del citoesqueleto eritrocitario que le impide formar tetrámeros. Es un
trastorno autosómico recesivo.
Figura 6.3: Glóbulos rojos con poiquilocitosis
6.1.4 Estomatocitosis hereditaria

Se trata de una anemia hemolítica hereditaria rara con estomatocitos perifé-
ricos que representan franco aumento de la permeabilidad para Na y K en sus
membranas. Hay herencia autosómica dominante. Hay otras anomalías adqui-
Figura 6.4: Glóbulos rojos con estomacitocitosis
ridas de la membrana celular que inducen hemólisis, entre las más destacadas
están:
6.1.5 Acantocitosis
Se presenta con GR con espículas en la membrana, y es frecuente observar
en la enfermedad alcohólica hepática, en los estados de postesplenectomía, la
distrofia muscular, la anorexia nerviosa y la mal absorción.
Codocitosis adquirida (células blanco) en la cual, los GRs tienen una super-
ficie extendida de la membrana, que induce hemólisis y se ve en la cirrosis, la
hepatitis, la ictericia obstructiva e hígado graso alcohólico agudo. La hemólisis
es en general leve. La estomatocitosis adquirida es también una enfermedad con
Figura 6.5: Glóbulos rojos con codocitosis
hemólisis, en la cual hay expansión asimétrica de la cara interna de la membra-

6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicas del GR 69
na del GR, y se ve en la enfermedad hepática, el uso de los bloqueadores del

calcio, las fenotiacinas y la procaína. Otra es la equinocitosis, que se observa
en la uremia, en la deficiencia de piruvatocinasa, y en ocasiones luego de las
transfusiones.
6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicas

del GR
El metabolismo del GR, tiene dos vías diferentes para el catabolismo de la
glucosa:
La vía glucolítica y
El shunt hexosa monofosfato.
La principal función de la vía glucolítica es, generar ATP para la función de
la bomba de Na, K, Ca, que regulan la homeostasis electrolítica de cationes y
por ende permite el control de la deformabilidad celular. El shunt de hexosa en
cambio tiene por función producir glutatión reducido para proteger la Hb contra
las lesiones producidas por la oxidación. Con las dos vías de metabolismo de la
glucosa el GR, está capacitado para:
1. Conservar la integridad de la membrana celular, su configuración y su
deformación.
2. Mantener el hierro hemoglobínico en estado ferroso.
3. Regular la afinidad de la Hb por el oxígeno.
6.2.1 Defectos de las enzimas glucoliticas del GR

La principal consecuencia es la disminución de producción de ATP o 2, 3
DFG. La deficiencia de hexocinasa, glucosa fosfato, isomerasa, fosfofructocina-
sa, y piruvatocinasa disminuyen la concentración de ATP. La deficiencia más
frecuente es la de piruvatocinasa, responsable de más del 95 % de anemias debi-
das a defectos de la vida glucolítica; está se transmite como rasgo autosómico
recesivo y algunos se hallan ligados al sexo. La deficiencia de piruvatocinasa, se
manifiesta como anemia hemolítica moderada, ictericia y esplenomegalia. En el
extendido de sangre periférica se ve equinocitos, esferocitos y acantocitos. Las
células se ven deshidratadas ( mas pequeñas), debido a la baja cantidad de ATP,
K y agua y se denominan xerocitos. La xerocitosis lleva consigo a una disminu-
ción de la deformabilidad y por tanto los GR son hemolizadas pronto en el bazo.
De allí que la esplenectomía mejore el cuadro al eliminar el sitio de hemólisis.
6.2.2 Defectos del shunt hexosa - monofosfato

La deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es la anomalía heredita-
ria más frecuente (G6PD). Es más frecuente en las personas de color, de sexo
masculino, y es más frecuente en África Occidental. La deficiencia de la enzima
confiere mayor sobrevida en los casos de infección por Plasmodium Falciparum.
El gen responsable está en el cromosoma X. La anemia no se hace evidente
mientras no haya un estrés oxidativo farmacológico, tal como la cetoacidosis
diabética, la hepatitis o una infección grave que determina hemólisis aguda con
hemoglobinuria y caída del hematocrito. La respuesta de los reticulocitos pue-
de llevar a una normalización del hematocrito. Se observa deficiencia de G6PD
también en otros grupos poblacionales y está caracterizado por la alta sensibili-
dad a los oxidantes, esplenomegalia y anemia hemolítica no esferocítica crónica,
como es el caso del favismo (anemia inducida por la ingestión de habas).
La deficiencia de G6PD, conlleva deficiencia de NADPH (nicotinamida ade-
nina dinucleótido fosfato reducido) para reducir la unión disulfuro entre el gluta-
tión reducido y la Hb. De manera que la Hb se desnaturaliza al perder el hem y se
altera la configuración de la cadena de globina. La Hb desnaturalizada se agrega
y forma los cuerpos de Heinz, que se fijan al citoesqueleto. Las células con estos
cuerpos tienen menos deformabilidad y en el bazo en el proceso de extracción
de los cuerpos de Heinz estos GR son hemolizados. En quienes hay la deficien-
cia de G6PD luego de tres días de la ingesta del oxidante hay disminución del
hematocrito y hemoglobinuria, la cual es máxima al décimo día. En la sangre
periférica se observa células con aspecto de mordisco, esferocitos y policroma-
tofilia. El diagnóstico preciso requiere la medición de la actividad enzimática de
G6PD, tomando en consideración el número de reticulocitos, puesto que ellos
tienen niveles elevados de la enzima. La deficiencia de G6PD se puede observar
en poblaciones de color en nuestro país, y por tanto se tendrá cuidado al admi-
nistrar algunos de estos medicamentos oxidantes tales como el ácido nalidíxico,
la nitrofurantoína, la primaquina, el sulfametoxazol, etcétera.
6.2.3 Defectos del metabolismo de las purinas y pirimidinas

La deficiencia de adenilato cinasa es el trastorno más común, que lleva a una
deficiencia de ATP, produciendo anemia hemolítica no esferocítica crónica con
esplenomegalia. La deficiencia de pirimidina 5 nucleotidasa, también se asocia
con hemólisis. Cuando es congénita se asocia con retardo mental.
6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del

glóbulo rojo
Estas están representadas principalmente por las anemias hemolíticas auto
inmunes (AHAI), en las cuales hay auto anticuerpos contra los GRs, los cuales
actúan acortando la vida del mismo y provocando anemia. Se describen algunas
variedades de anemias de carácter auto inmune.
6.3.1 Anemia por anticuerpos calientes

En el 70 % de los casos de AHAI, hay presencia de auto anticuerpos calientes,
es decir con reactividad óptima a los 37 grados centígrados. Se presenta un caso
por 80.000 personas. Afecta a toda edad, pero los casos idiopáticos son más fre-
cuentes entre la cuarta y séptima década. En cambio en aquellos pacientes en los
cuales hay AHAI por otra causa, la edad concuerda con la del trastorno primario
que suele presentarse. En el 50 % de los pacientes con AHAI presentan enferme-
6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del glóbulo
rojo 71
dad asociada, como la leucemia linfoide crónica, el lupus, los quistes ováricos
o la colitis ulcerosa. En algunos pacientes la instalación del cuadro es insidiosa,
con anemia, fiebre e ictericia. Hay otras circunstancias, donde en cambio es brus-
ca, con dolor abdominal, dorsal, malestar general, y anemia creciente. A veces
se acompaña de hemoglobinuria. La ictericia se ve en el 40 % de pacientes. Se
ve esplenomegalia en un 60 % de pacientes; la hepatomegalia y linfadenopatías
hay en el 30 % de pacientes.
Hallazgos hematológicos: La anemia es grave o severa, del orden de 7g/100
ml, y es progresiva sin un plan terapéutico efectivo. Se ven acúmulos finos de
GRs. Los GB y plaquetas son normales, pero algunos pacientes pueden presentar
metamielocitos y mielocitos ocasionalmente. Como en otras anemias la presen-
cia de reticulocitosis, orienta al diagnóstico, a veces esta cifra puede ser hasta
del 50 %. Sin embargo la reticulocitopenia, es también posible de observar en
la AHAI. El pronóstico es variable, algunos sanan a los pocos meses, otros fa-
llecen temprano de sus complicaciones trombóticas, o bien llegan a desarrollar
hemopatías malignas.
6.3.2 Los síndromes de crioaglutininas

El 15 % de los pacientes con AHAI (anemia hemolítica auto inmune) presen-
tan este síndrome, se encuentran entre los 50 y 60 años de edad. Los síntomas
corresponden a una anemia crónica, acompañada de hemoglobinuria en épocas
de frío, acrocianosis de los pabellones auriculares, la nariz, los dedos de las ma-
nos, y dedos de los pies; y que ceden con el calentamiento. Puede haber palidez
o ictericia y esplenomegalia. En la sangre se verá aglutinación cuando se enfría
la muestra, lo que impide observar buenos extendidos de la misma, pero dicha
aglutinación desaparece con el calentamiento sobre 37 grados centígrados. Hay
además esferocitosis, anisocitosis y poiquilocitos La reticulocitopenia es rara, al
igual que la anomalía en GBs y plaquetas. La prueba directa con antiglobulinas
Figura 6.6: Glóbulos rojos con anisocitosis
(prueba directa de Coombs) es positiva, debido a la presencia del factor del com-
plemento C3d sobre los GRs. El auto anticuerpo es de la clase IgM, y provoca
aglutinación de los GRs, normales. En los casos clásicos, si bien poco frecuentes,
se observa en quienes padecen leucemia linfoide crónica, linfomas de variedad
Hodgkin y no Hodgkin. Se asocia en algunos pacientes con infecciones ocasio-
nadas en mayor frecuencia por Mycoplasma Pneumoniae y en la mononucleosis
infecciosa y suelen tienen mejor pronóstico.
Figura 6.7: Glóbulos rojos anisocromicos
Figura 6.8: Glóbulos rojos con poiquilocitosis
6.3.3 La hemoglobinuria paroxistica por frio(HPF)

La (HPF), representa el 1 % de los pacientes con AHAI; antes los médicos
la observaban en quién portaba sífilis. Ahora se ve más frecuentemente en ni-
ños con enfermedades de tipo infeccioso. La hemólisis por lo general es aguda,
acompañada de escalofrío, fiebre, malestar general, dolor abdominal y dorsal,
dolor en extremidades y náusea. En el examen de sangre se reportará, esferoci-
tosis, anisocitosis, poiquilocitosis y GRs nucleados. El anticuerpo pertenece a
la familia de las IgG y no se detecta por la prueba directa de la antiglobulina.
6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del glóbulo
rojo 73
El anticuerpo se fija a los GRs en el frío y luego provoca hemólisis cuando la
muestra se calienta a 37 grados.
6.3.4 AHAI con prueba de antiglobulina negativa

En algunos casos de pacientes con AHAI no hay prueba positiva de antiglo-
bulina. Se podrá llegar entonces al diagnóstico por la correlación de otros signos
y síntomas de la enfermedad, o por la medición de anticuerpos marcados con
isótopos radioactivos.
6.3.5 Anemias hemoliticas inmunes inducidas por fármacos

Estas llegan a representar el 10 % de casos de anemia hemolítica, y se puede
demostrar el anticuerpo responsable a través de la reacción con la droga o sus
metabolitos. Entre los mecanismos inmunes, se distinguen dos, en el primero
se supone que las drogas en calidad de haptenos se unirían a las proteínas de
la membrana del GR, para desarrollar inmunogenicidad. En el otro mecanismo
se asume que la droga se fija a los GR en forma directa y produce lisis de los
mismos. El cuadro clínico, está asociado con unos 40 medicamentos, siendo los
más destacados los siguientes:
Acetaminofén.
Hidralazina.
Clorpromazina.
Cloropropamida.
Eritromicina.
Tolbutamida.
Triamtereno.
La hemólisis suele ser precipitada por una insuficiencia renal leve. La prueba
directa de la antiglobulina es positiva. Hay ciertos fármacos que son clásicos
para desarrollar AHAI, entre ellos está, la alfametil dopa y la procainamida, pero
para que se desarrolle la enfermedad con la primera se necesita ingerirla durante
tres meses por lo menos.
6.3.6 Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)

La (HPN), en su forma clásica se caracteriza por presentar como todos aque-
llos cuadros que tienen una anemia hemolítica crónica. La hemoglobinuria no es
constante y a veces se presenta a la ocasión de una cirugía, infecciones o terapia
con hierro, transfusiones o ejercicio intenso. La hemosiderinuria es constante y
es la causa de la deficiencia del mismo. Puede haber tombocitopenia marcada.
Se acompaña de trombosis en sitios poco usuales, como síndrome de Budd Chia-
ri, en las venas cerebrales, las venas esplénicas y las de la dermis. Los datos del
examen de sangre serán: anemia, leucopenia, trombocitopenia, acompañada de
reticulocitosis. Si hay deficiencia de hierro los GRs serán microcíticos e hipo
crómicos. La médula ósea (MO) es hipercelular para la línea eritroide y a veces
hay inversión de la relación M/E. La HPN puede ser así mismo presentarse con
hipoplasia o aplasia medular. El diagnóstico se basa clásicamente en la prueba de
Ham, que demuestra la presencia del factor C3 adherido a los GR del paciente,
que a su vez es causa de lisis. Otra prueba es la de la hemólisis con sacarosa.
En regla general podríamos decir que en las anemias hemolíticas por anti-
cuerpos calientes suelen ser positivos los test que identifican IgG y C3 o bien es
solo positivo IgG. Cuando se trata de cuadros debidos a anticuerpos fríos suele
ser negativa la IgG y C3 suele ser positivo.
6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR

6.4.1 El paludismo
Es la primera causa mundial de anemia hemolítica. La forma más agresiva
es causada por infección de Plasmodium Falciparum, puesto que la producida
por P. Ovale, Malariae y Vivax son menos graves. El desarrollo de formas pa-
rasitarias (merozoitos), en el interior de la célula induce lisis de la misma. La
fragilidad osmótica está aumentada tanto en las células parasitadas como en las
no parasitadas. Por tanto es posible pensar que sea un mecanismo inmune el que
favorece el desarrollo de la anemia; más aún cuando se ha demostrado la pre-
sencia de un anticuerpo contra el antígeno del esquizonte de P. Falciparum. La
destrucción de los GRs se hace en el bazo. El paludismo crónico suele cursar
con esplenomegalia. El bazo es el encargado de extraer el parásito del GR, el
cual es fagocitado en la pulpa esplénica y la fracción restante del GR vuelve a la
circulación con caracteres de tipo esferocítico donde tiene mayor posibilidad de
ser lisado; a veces la hemólisis es tan marcada que la orina es casi negra, lo que
indujo a designar al cuadro de la malaria como la fiebre de las aguas negras en
tiempos pretéritos de la medicina. Cuando exista hemólisis franca en un pacien-
te con P. Falciparum, debe evitarse al máximo la administración de drogas que
inducen a la hemolisis en pacientes con podrían tener deficiencia de G6PD.
Figura 6.9: Plasmodium falciparum
6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR 75
6.4.2 La bartonelosis
Es transmitida por un tábano, que porta la Bartonella Baciliformis, que cuan-
do es ingresada al organismo se adhiere a la membrana del GR. En el primer
estadio, la enfermedad evoluciona, a veces sin síntomas clínicos, pero en otros
casos la hemólisis es franca y aguda, denominada también en la medicina perua-
na como la Fiebre de Oroya. Su curso puede ser muy grave y mortal, sobre todo
cuando se presentan infecciones sobreañadidas como las neumonías, pero los an-
tibióticos cambian por completo el curso natural de la enfermedad. El segundo
estadio es la verruga peruana, que se trata de un trastorno no hematológico con
erupciones en la cara y extremidades que llevan a la formación de tumores ve-
rrugosos sangrantes. Su tratamiento se efectuara con antibióticos. Es frecuente
encontrarla en el sur de la Provincia de Loja y en el oriente de nuestro país.
Antes del Tratamiento
Después del Tratamiento
Figura 6.10: Placa de rayos X de tórax. Paciente de sexo masculino de 22 años

de edad, con cuadro de bartonelosis y neumonia bilateral masiva proveniente del
cantón Palanda, provincia de Zamora Chinchipe, Ecuador
6.4.3 La babesiosis
Es producida por el protozoario intraeritrocítico, la Babesia Microtti o Ba-
besia Divergens, que generalmente parasita roedores y vacunos. La enfermedad
cursa con malestar general, anorexia, astenia, fiebre, sudoración y dolores mus-
culares y articulares. Es frecuente observarla en personas que se contaminan,
trabajando en hatos ganaderos vacunos infestados con garrapatas portadoras de
babesias que a su vez han desarrollado el cuadro infeccioso, que en veterinaria
se designa como "fiebre de la garrapata". Se trata exitosamente con antibióticos
del tipo de la clindamicina,la ciprofloxacina y la quinina.
6.5 Anemias hemolíticas debidas a fragmentación traumati-

ca del GR
Se produce por la interacción entre el GR con las superficies alteradas del
endotelio vascular, o las fuerzas tensionales excesivas en la circulación. La he-
mólisis física directa lleva a la formación de fragmentos de GR de tipo espicu-
lado y de forma triangular, semicircular o microesférica, llamados esquistocitos
o esferoesquistocitos. Para el diagnóstico es necesario observar estas formas en
un paciente con anemia hemolítica. La hemoglobinuria es variable, es frecuente
observarla cuando hay trastornos microangiopáticos y enfermedades cardiacas y
de los grandes vasos. La más frecuente es la anemia hemolítica microangiopáti-
ca donde se pueden ver esquistocitos acompañando a vasculitis agudas, como la
de la poliarteritis nodosa, el lupus, la artritis reumatoide y las vasculitis alérgicas.
En estos casos son los complejos inmunes del endotelio vascular los responsa-
bles del daño globular. La Hemólisis se encuentra también en la diabetes y en la
CID (Coagulación intravascular diseminada). La hemólisis de la marcha, se sabe
que es debida a la presencia de microvasculitis en las palmas de manos y las plan-
tas de los pies, que afecta a los percusionistas, maratonistas y trabajadores con
artefactos neumáticos u otros con altas vibraciones. Las válvulas cardíacas pa-
tológicas o las prótesis valvulares defectuosas, inducen el desarrollo de anemia
hemolítica, y es más frecuente en la estenosis aórtica y en las prótesis valvulares
con bola y disco.
6.6 Las medidas terapéuticas en las anemias hemolíticas.

El ácido fólico.
Puesto que la eritropoyesis esta aumentada muchas veces más de lo normal,
es necesario suplir el requerimiento normal del ácido fólico con suplementación
de 1 miligramo diario por vía oral en forma indefinida en los pacientes con
anemia hemolítica. Se deberá prescribir la dosis a tomar por lo menos 12 horas
después de la ingesta de alcohol, fenitoína o estrógenos.
Las transfusiones.
Cuando haya anemia de tipo agudo o severo con tasas de Hb de menos de
7 a 8 gramos y los pacientes son sintomáticos sobre todo en los cuadros de
6.6 Las medidas terapéuticas en las anemias hemolíticas. 77
AHAI y en los cuadros con defectos de la membrana del GR, debe corregirse con
transfusiones, de igual manera se actuará previo a las cirugías. También hay que
señalar que muchos de estos pacientes viven con ligera restricción fisiológica
con tasas de hemoglobina de menos de 10 gramos, tales como 8,5 o 9. En las
personas con anemia hemolítica de larga evolución, a causa de las transfusiones
se puede ver:
1. Reacciones transfusionales agudas o retardadas.
2. Alo inmunización para antígenos eritrocíticos.
3. Enfermedades transmitidas por las transfusiones.
4. Hemosiderosis.
Consideraciones especiales han de tomarse en cuenta a la hora de decidir
una transfusión. El hematocrito puede óptimamente mantenerse entre 25 y 30 %,
pero hay pacientes que pueden llevar una vida casi normal con un valor más
bajo. La hemosiderosis (sobrecarga transfusional de Fe), se produce cuando se
han administrado más de 50 unidades de GR o más de 10 gramos de hierro. Una
unidad de sangre tiene 250 miligramos de hierro. Cuando se ha administrado
más de 100 unidades de GR y la ferritina esta sobre 1500 ug/ml, debe iniciarse
quelación pero hay autores que recomiendan iniciarla cuando un paciente ya ha
recibido más de 20 unidades de sangre.
La esplenectomia
En varias anemias hemolíticas es el bazo el órgano destructor del GR anor-
mal (no deformable). Cuando la hemólisis es intra esplénica, la cirugía es curati-
va en un 100 % de casos. En los estados hemolíticos hay combinación de varios
factores que llevan a la hemólisis. La cirugía se planteará cuando se trate de:
1. Eliminar el sitio de destrucción del GR: Esferocitosis y eliptocitosis here-
ditaria.
2. Eliminación del sitio destructor del GR, y restauración de la masa eritro-
cítica: Anemia hemolítica autoinmune.
3. Disminución de requerimientos transfusionales: Deficiencias enzimáticas.
4. Reversión del hiperesplenismo: Anemia hemolítica de la hipertensión por-
tal.
Las recomendaciones se basan generalmente sobre observaciones en pequeños
grupos de pacientes, por tanto la opción terapéutica debe ser individualizada y
debe prevalecer la sagacidad, la prudencia y el criterio clínico del médico. Los
esplenectomizados tiene un alto riesgo de desarrollar septicemia por Streptoco-
cus Pneumoniae y Haemophyllus Influenzae, por ello los niños no se esplenec-
tomizarán antes de los tres años, y siempre será precedida de una inmunización
contra la bacterias mencionadas.
El manejo de la colelitiasis y la colecistitis.

Es una complicación mayor debido al aumento de catabolismo de la Hb. El
Estadio precursor de los cálculos, es la arenilla o barro biliar y debe operarse en
cuanto haya el primer cuadro de cólico. Se recomienda hacer la colecistectomía
junto con la esplenectomía, cuando esté indicada. Cuando se trata de anemia
hemolítica de causa hepática o renal, la misma solo mejorará al tratar el cuadro

primario. De igual manera aquellas asociadas con infecciones virales o bacteria-
nas. Las infecciones virales pueden producir cuadros de hipoplasia medular de
los portadores de anemias hemolíticas.
Los corticoides.
La AHAI por anticuerpos calientes se trata inicialmente con prednisona, 1.5
a 2 miligramos/Kg/d, dicho tratamiento elevará el hematocrito a 30 % dentro de
30 y 90 días. Se disminuirá la dosis cuando se detiene la hemólisis, es decir, en
alrededor de 8 a 12 días y se lo hará en forma gradual. Cuando la respuesta es
inadecuada o hay recaída el tratamiento debe incluir cirugía con la esplenecto-
mía. También puede haber recaída postesplenectomía, y se tratará entonces con
corticoides. Al fracaso de lo señalado, se tratara con inmunosupresores y den-
tro de ellos los usados más frecuentemente son vincristina y cicflofosfamida. Al
utilizarlos se modificarán las dosis de manera que los granulocitos estén sobre
1000 y las plaquetas no desciendan de 100.000. Puede ser de utilidad además
el intercambio plasmático, el danazol, y las inmunoglobulinas intravenosas (IV)
en altas dosis[7 ], aunque su tasa de respuesta es de aproximadamente de un
40 %, además de los anticuerpos contra CD20 (Mabthera⃝).[8 R ] Los pacientes
con anemia por crioaglutininas, deben evitar el frío. Pero aun guardando las pre-
cauciones debidas será necesario tratar algunos pacientes con citostáticos como
el clorambucil (alquilante), a dosis de 6 a 10 miligramos/día, siempre vigilan-
do el contaje de GB y plaquetas con una biometría. Cuando se trata de anemia
inducida por fármacos, se proscribirá el mismo y se añadirá prednisona. En las
anemias de causa microangiopática se asociará corticoides y antiplaquetarios. La
hemólisis por válvulas cardíacas, exigirá tratar la causa primaria, sea remplazan-
do la válvula dañada, o remplazando con prótesis de origen animal, aunque las
medidas generales nunca deben descuidarse.
.
7. Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina
7.1 Los grupos sanguíneos

Los GRs están dotados de estructuras antigénicas en la superficie, lo que
afortunadamente la ciencia utiliza para identificarlos. La naturaleza ha previs-
to igualmente la presencia de anticuerpos circulantes en el plasma contra estas
estructuras del GR integrante del sistema; pero estos anticuerpos no están presen-
tes contra los GRs en el mismo paciente. Un grupo sanguíneo es el conjunto de
posibilidades antigénicas como resultado de alelos diferentes de un mismo locus
genético. Las variaciones de alelos de un mismo locus, se mantienen estables
en una población y se denominan polimorfismos genéticos. Existen alrededor
de 32 grupos sanguíneos, tales como el Kelly, Duffy, Kellerman y otros. El tipo
o grupo sanguíneo es la combinación de los antígenos de cada grupo. Dos gru-
pos sanguíneos tienen importancia fundamental y su distribución es universal.
El uno es el grupo ABO, descubierto por Karl Landsteiner en el año 1906, y que
le valió ganar el premio nobel de medina en el año 1930, está localizado en el
cromosoma 9. El otro grupo sanguíneo de importancia universal es el Rh está
localizado en el cromosoma 1.
Los genes A y B del sistema ABO codifican glucosiltransferasas que adicio-
nan acetil galactosamina o galactosa, al antígeno precursor H. El gen O produce
una enzima inactiva, de manera que solo tiene el antígeno H, que es común a
todos los grupos. Entonces los pacientes de tipo O, reconocen como extraños,
los antígenos A y B y poseen anticuerpos naturales anti-A y anti-B. Por otra
parte los GRs de tipo O no son aglutinados por los anticuerpos anti-A o anti-B,
de modo que se dicen dadores universales. Vale recalcar el problema clínico que
puede generarse al administrar sangre entera de tipo O, que contiene anticuer-
80 Capítulo 7. Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina
pos anti-A y Anti-B, produciendo hemólisis en aquellas personas que no son del
tipo O. Ello se produce debido a hemólisis de las células del receptor por produc-
tos sanguíneos transfundidos y se denomina hemólisis isoinmune o alo inmune,
cuadro que se puede evitar administrando a los pacientes en estas circunstan-
cias GRs lavados (sin plasma). Los pacientes del grupo sanguíneo AB, no tienen
anticuerpos anti-A ni anti-B en el suero y se llaman receptores universales.
Tipo Fre- Anticuerpo Antígeno presente Comentario

cuencia presente
O 44 % Anti-A Anti-B H(inactivo) Donador universal si los GR
son lavados
A 43 % Anti-B H, acetilgalactosamina
B 9% Anti-A H, galactosa
AB 4% Ninguno H, acetilgalactosamina, Receptor Universal
galactosa
Rh+ 85 % D
Rh- 15 % Ninguno
Cuadro 7.1: Distribución de los grupos sanguíneos según su frecuencia
El otro grupo sanguíneo importante es el Rh, y está controlado por un gen

localizado en el cromosoma 1. Hay tres antígenos diferentes codificados por el
locus Rh, el más importante es el D. Un 15 % de las personas no lo produce y
son Rh negativos. El antígeno D es muy inmunogénico y es necesaria solo una
pequeña cantidad de GRs Rh positivos, para inducir la producción de alo anti-
cuerpos (Ig G). Así una mujer Rh negativa transfundida con sangre Rh positiva,
o que procree un niño Rh+ a término o haya tenido un legrado, aborto, cesárea u
otra circunstancia en la cual puedan haber ingresado GRs Rh+ a la circulación,
debe recibir una inmunoglobulina ( anticuerpo) anti-D, que fija y recubre todo
antígeno D, evitando así la sensibilización de la madre.
7.2 Tipificación tisular

Hay un sistema de antígenos presentes en todas las células de nuestro orga-
nismo, salvo en los GRs, estos son los antígenos (HLA o antígenos de histocom-
patibilidad). Los mismos que se han agrupado en antígenos mayores y menores
de histocompatibilidad. Los antígenos HLA-A, HLA-B, HLA-D, se pueden de-
terminar serológicamente con pruebas específicas de anticuerpos. Algunos de
los antígenos HLA-A, sobre todo aquellos HLA-DR, se pueden definir con el
uso de cultivos mixtos de linfocitos. Este avance ha significado un verdadero
portento en la cirugía de los trasplantes. Cabe remarcar que salvo los gemelos
idénticos (singénicos), ninguna persona puede compartir exactamente los HLA.
La mayor parte de transplantes se hace entre aquellas personas que tienen cierta
compatibilidad HLA entre receptor y donante (alogénicos).
7.3 La terapéutica con componentes sanguíneos 81
7.3 La terapéutica con componentes sanguíneos

Una unidad de sangre tiene aproximadamente 450 ml, en lo cual se incluyen
63 ml de solución conservadora anticoagulante que contiene, citrato, fosfato,
dextrosa y adenina (CPDA). La función de los diferentes componentes es la
siguiente, el citrato fija el Ca y actúa como anticoagulante, la dextrosa da sustrato
a la glucólisis, el fosfato y la adenina permiten generar ATP para la bomba de
Na-K. A pesar de los sustratos señalados y del almacenamiento en frío, en el
GR hay generación de ácido láctico por la respiración anaerobia. Los GRs, no
tienen mitocondrias y el ácido láctico disminuye el pH, acortando la vida útil del
mismo. La vida útil del GR almacenado en CPDA es de 35 días con temperaturas
de 1 a 6 grados centígrados. Cuando se conserva en glicerol se puede almacenar
durante 3 o más años.
La sangre puede ser separada en GR, plasma y plaquetas. El médico debe
evaluar la utilidad de la transfusión, teniendo presente que incluso en una he-
morragia aguda pueden reponerse el volumen circulante con cristaloides, y que
las personas sin taras orgánicas y jóvenes pueden tolerar tasas de Hb de 6 a 7
g. Se espera que cada unidad de sangre aumente la Hb en aproximadamente 1 g
de hemoglobina /100, o bien aumente el nivel del hematocrito en un 3 % apro-
ximadamente. Siempre se preferirá usar GRs sedimentados (paquete globular),
el cual dispone lo mismo que la unidad de sangre entera, salvo un 80 % menos
del plasma. Cuando alguien recibe muchas transfusiones puede haber sensibili-
zación de tipo HLA que se evita al solicitar sangre con centrifugado diferencial
que elimina el 90 % de GB y hace perder igualmente el 20 % de GRs.
Hay casos en los cuales el médico impedirá a cualquier costa administrar
plasma como en el caso de personas alérgicas o que presenten enfermedades
que se exacerban con anticuerpos, por ejemplo, la hemoglobinuria paroxística
nocturna, o cuadros de anemia hemolítica autoinmune, en tal situación se soli-
citará GRs lavados. Los GRs lavados y congelados, tienen una contaminación
mínima de GB, pero la preparación insume tiempo y dinero y conlleva pérdida
importante de GRs.
El concentrado de plaquetas se prepara por centrifugado diferencial a partir
de sangre entera. La unidad de plaquetas tiene el 60 a 80 % de las plaquetas de
una unidad de sangre entera y al administrarla generará un aumento de hasta
10.000 plaquetas por milímetro cúbico. Como las plaquetas no tienen los antíge-
nos ABO, no es necesario que sean del mismo grupo sanguíneo. Debe conside-
rarse en cambio lo siguiente, a una mujer Rh- no se le administraran plaquetas
de donante Rh+, puesto que puede inmunizarse con el antígeno D. Puede pre-
sentarse el hecho de que el plasma que diluye el paquete plaquetario induzca
la hemólisis de los GRs del receptor, en el caso de incompatibilidad ABO. Esto
puede observarse con transfusiones de plasma, crioglobulinas, factor VIII, factor
IX y se limitan más a los grupos A, B y AB.
La transfusión de plaquetas se indica cuando hay déficit cuantitativo o cuali-
tativo de las mismas. En estos casos el tiempo de sangría se prolonga con conta-
jes menores a 100.000. Con 75.000, el tiempo de sangría es de 10 minutos. Con
25.000 plaquetas es de 20 minutos. Las pacientes con recuentos plaquetarios me-

nores a 100.000 y hemorragia importante deben recibir plaquetas. Si el recuento
es superior a 100.000 y el tiempo de sangría esta elevado, el paciente podría
tener Enfermedad de Von Willebrand o defecto cualitativo de las plaquetas. Si
hay sangrado activo y se descartó Von Willebrand (normalidad del antígeno del
factor VIII, actividad del VIII, actividad del cofactor ristocetina y del análisis
numérico), el paciente es candidato a recibir plaquetas. En los pacientes que
sangran, la única limitación para recibir plaquetas es la uremia, la cual las daña
cualitativamente, entonces el tratamiento de elección será la hemodiálisis, el uso
de desmopresina o crioprecipitado. En cirugías de carácter urgente y recuentos
plaquetarios de 50.000 deben recibir transfusiones, antes y durante el acto opera-
torio. Quienes tienen contajes inferiores a 20.000 plaquetas recibirán las mismas
en forma profiláctica, pues las hemorragias que pueden desarrollarse pueden ser
fatales sobre todo si son de localización cerebral.
7.4 Medidas generales en el curso de una transfusión san-

guínea.
1. Se verifica la etiqueta de la sangre y el nombre del paciente.
2. Se dispone de una vía con una aguja de calibre 18 o menos.
3. Se utilizará siempre filtros de 170 a 260 micras para la administración de
sangre (está provisto en la unidad) para prevenir infusión de fibrina, macro
agregados u otros acúmulos.
4. Se observa al paciente durante 15 a 20 minutos y luego en forma regular
para evaluar efectos adversos.
5. Cada unidad de sangre debe estar máximo 4 horas desde que sale del ban-
co hasta que la recibe el paciente.
6. La transfusión propiamente dicha se realiza máximo en un período de 2
horas.
7.5 Las complicaciones de las transfusiones.

La mayor parte de las complicaciones se generan por tipificación errónea.
No hay que olvidar que toda transfusión es un riesgo y siempre que sea posible
debe evitarse.
7.5.1 La transfusión de sangre incompatible.

Genera lisis de GRs, y luego CID, IRA (insuficiencia renal aguda), shock
y muerte. Los síntomas que orientan a pensar en ello son: dolor lumbar, toráci-
co, inquietud, disnea, escalofríos y fiebre al inicio de la transfusión. Los signos
son hipotensión, taquicardia, oliguria, anuria, taquipnea, hemoglobinuria y he-
morragias generalizadas. Este cuadro se denomina reacción hemolítica mayor.
Para evitarla, siempre se iniciara la transfusión a goteo muy lento para compro-
bar si hay o no incompatibilidad. Puesto que solo se necesita en ciertas ocasio-
nes 100ml de sangre entera incompatible para generar IRA y muerte; nunca se
7.5 Las complicaciones de las transfusiones. 83
transfundirá una cantidad tal, sin haberse probado la compatibilidad. Cuando se

enfrenta a una situación declarada de incompatibilidad, se procede asi:
1. Interrumpir la transfusión,
2. Mantener la vía para perfundir líquidos a razón de 100 ml/hora.
3. Administrar diuréticos, se realizara nueva tipificación.
4. Evaluara la presencia de hemoglobina libre en el plasma, y de hemoglobi-
nuria en la orina.
5. El paciente con un cuadro CID, recibirá factores de coagulación.
6. Se utilizará crioprecipitado si el fibrinógeno es menor a 100 miligramos/100
ml.
7. Se transfundirán plaquetas si ellas son menores a 100.000.
8. Se usará plasma fresco congelado si el tiempo de protrombina (TP) y el
tiempo parcial de tromboplastina (TPT) están alargados.
A corto plazo se podría necesitar evaluación en nefrología.
7.5.2 La reacción hemolítica transfusional retardada.

Es una reacción benigna, que cursa con bilirrubinemia, aumento de la des-
hidrogenasa láctica, pero sin hemoglobinemia o hemoblobinuria, y las compli-
caciones ya señaladas; se resuelve simplemente en el plazo de 15 días, y no es
debida a error transfusional, sino a la presencia de anticuerpos que no se detectan
por las pruebas usadas generalmente para tipificar, ni tampoco con las pruebas
cruzadas.
7.5.3 Las reacciones transfusionales leves.

Manifestaciones tales como la fiebre, escalofríos, son debidas a reacción del
receptor a los antígenos HLA. Quienes han recibido transfusiones previas, tienen
hasta un 90 % de alo anticuerpos. En general la fiebre y escalofrío por HLA se
presenta al final de la transfusión y no al inicio como lo es habitualmente en la
reacción hemolítica mayor. Se tratan con un antipirético, tipo acetaminofén, o
suspendiendo la transfusión por 30 minutos y reiniciándola a menor velocidad y
vigilancia estrecha. A veces es debida a la contaminación por microorganismos,
para evitarlo se descartan aquellas unidades con cualquier alteración del color,
con coágulos o hemólisis.
En un 5 % de transfusiones se observará urticaria, como reacción a las pro-
teínas plasmáticas. Se detendrá la transfusión y administrará 50 mg de difen-
hidramina u otro antihistaminico para reanudarla. No deben recibir todos los
pacientes antihistamínicos antes de la transfusión, pues de 20 que se medican
solo se beneficia a 1 de ellos.
7.5.4 Las reacciones anafilácticas graves

Son reacciones a veces fatales que se producen cuando hay deficiencia de
IgA en el receptor y dicha inmunodeficiencia se encuentra en una de 500 per-
sonas; el organismo actúa formando anticuerpos anti IgA. Los pacientes con
deficiencia de IgA deben recibir GR lavados o componentes sanguíneos de una
persona deficiente en IgA. La reacción anafiláctica se acompaña de disnea, ede-

ma laríngeo, sibilancias, hipotensión y taquicardia.
Hay púrpura postransfusional en el 2 % de pacientes, que por lo general son
deficientes en antígeno plaquetario, que al recibir transfusiones de donantes que
si tienen el antígeno plaquetario, desarrollan potentes anticuerpos contra dicho
antígeno, que destruirá no solo las plaquetas transfundidas sino las propias, lle-
vando a trombocitopenia y púrpura, que debe ser tratada con corticoides o plas-
maferesis.
7.5.5 La reacción injerto contra huésped.

Esta reacción se desarrolla dado que en la sangre donada irán células madres
que sensibilizaran al receptor, desarrollando mucositis, diarrea y pruebas hepáti-
cas alteradas, que acompañan a erupciones cutáneas. Por lo general se observa
solo en los inmunocomprometidos, y se puede prevenir irradiando la sangre an-
tes de ser transfundida.
7.5.6 Las transfusiones masivas.

Si se administran (más de 7 unidades en 24 horas), se desarrollará trombo-
citopenia e hipotermia; ello se evita si por cada 7 a 10 unidades de sangre se
administran plaquetas profilácticamente.
7.5.7 Prevención de arritmias.

Se evita si se calienta la sangre antes de la administración. Los pacientes con
Insuficiencia renal no deben recibir sangre almacenada por el riesgo de desenca-
denar cuadros agudos. La hiperpotasemia y la acidosis son problemas relevantes
en los neonatos.
7.5.8 El envenenamiento por citrato.

La adición de citrato a la sangre produce hipocalcemia que se corregirá al
administrar gluconato de Ca IV 1g, cada vez que se ha transfundido más de
1.000 cc se sangre.
El 10 % de los pacientes transfundidos desarrollan anomalías esporádicas de
la función hepática y el 3 % de todos los transfundidos desarrollarán cirrosis.
Los CMV (citomegalovirus), desarrollaran un cuadro parecido a la mononu-
cleosis infecciosa, luego de un periodo de 40 días de realizada una transfusión
masiva, sobre todo en cirugías a cielo abierto, por ejemplo de corazón.
7.5.9 La sobrecarga de volumen generada por la transfusión.

Es un cuadro que se produce cuando se repone el déficit de volemia, con
la reposición de volumen con sangre en exceso; se puede generar un cuadro de
insuficiencia cardiaca congestiva, que será tratado en forma adecuada, algunos
preconizan el uso de diuréticos para evitarlo, sin embargo lo mejor sería adminis-
trar sangre sin recargar el volumen con un adecuado juicio clínico y prudencia.
7.6 El trasplante de médula osea 85
7.5.10 El daño pulmonar agudo generado por la transfusión.

Se presenta luego de 4 horas de la transfusión y es difícil distinguirlo de
un cuadro de distress respiratorio agudo; quienes los padecen se benefician con
terapia respiratoria asistida, es causada por los anticuerpos anti HLA del receptor.
Si bien la radiografía de tórax muestra signos de edema pulmonar los diuréticos
pueden causar efectos contraproducentes, el cuadro generalmente se resuelve
dentro de 24 horas y los pacientes deberán ser vigilados hasta que se den de alta
hospitalaria.[9 ]
7.6 El trasplante de médula osea

Se usa para rescatar pacientes que reciben dosis muy altas de quimioterapia,
que sin ella sucumbirán por la aplasia producida, o bien en otras enfermeda-
des en las cuales es necesario reemplazar la médula osea. Se obtiene 800 cc a
1.000 cc por punción bajo anestesia general de la cresta iliaca, del mismo pa-
ciente, la cual es luego filtrada y transfundida al paciente, cuando ha actuado la
quimioterapia intensiva sobre el cáncer subyacente. En uno de los tipos, se usa
fundamentalmente para rescatar aquellos pacientes que tienen un cáncer poten-
cialmente curable con altas dosis de quimioterapia, y que no tienen infiltración
en la MO; este es el auto transplante.
Cuando se trata de pacientes que tienen un gemelo idéntico se habla de trans-
plante singénico; para el caso de transplante de parientes, hermanos, padres, que
no tienen el mismo patrón HLA, se habla de transplante alogénico. El receptor
se condiciona para el transplante con quimioterapia a altas dosis (ciclofosfamida
60 miligramos/Kg/día por dos días, o con irradiación corporal total). El tiempo
promedio para tener 1000 neutrófilos es de 30 días. La principal complicación
es la neutropenia prolongada, la misma que ahora puede ser mejor manejada con
el uso de los factores estimulantes de la formación de colonias de granulocitos.
Otra complicación es la enfermedad injerto versus huésped, con daño hepático
severo. Esta técnica ha permitido a la fecha curar pacientes con enfermedades
mortales tales como anemia aplásica, leucemias, linfomas y otras. Es de espe-
rar el desarrollo de técnicas que permitan limpiar la MO de los pacientes que
presenten infiltración maligna, utilizando técnicas in vitro, de manera que luego
de purgarla, se la reinyecte con mayor seguridad y el método de transplante au-
tólogo pueda ser usado inclusive en caso de enfermedades que infiltren la MO.
Por otra parte el transplante alogénico, es decir, que no es 100 % compatible (no
gemelos mono cigóticos), ofrecerá cada vez mejores perspectivas a medida que
se domine mejor las reacciones que genera en el organismo receptor el hecho de
suministrar material genético compatible, pero no idéntico, puesto que son muy
pocos los casos en los cuales el paciente dispone de donante idéntico.
.
8. La Hemostasia
8.1 La hemostasia normal

La hemostasia fisiológica, es el proceso natural que controla una hemorra-
gia, cuando ha existido una lesión en vasos pequeños. Inicialmente se produce
un tapón hemostático de carácter temporal producido por la acción de las pla-
quetas y el factor de Von Willebrand, constituye la hemostasia primaria que se
mantienen hasta que el endotelio vascular recupere su normalidad. Las lesiones
de vasos más gruesos, deben ser suturadas, pues el mecanismo de hemostasia
fisiológica es insuficiente. La solución de continuidad, (daño) en la pared de los
vasos, al ser expuesta a las plaquetas y los factores de coagulación desencadenan
la iniciación del proceso. La hemostasia secundaria genera un coágulo de fibri-
na, se inicia la coagulación por la exposición del factor tisular extravascular, se
activa el factor VII,X y la protrombina, posteriormente se genera trombina y se
convierte el fibrinógeno en fibrina y se dispone así de un coágulo durable.[10 ]
Las plaquetas se adhieren al colágeno del endotelio, y se activan por el con-
tacto con el mismo, por el contacto de trazas de trombina formadas en el sitio
de la lesión; de esta manera adquieren la posibilidad de realizar una reacción en
cadena que engloba a más y más plaquetas en ella, formando agregados plaque-
tarios. Dichos agregados constituyen los tapones hemostáticos plaquetarios.
Estos tapones son inestables, y son barridos con facilidad de la circulación.
Cuando aumenta la concentración de trombina en el sitio de la lesión, los tapones
inestables se convierten en tapones estables y permanentes. Las plaquetas luego
sufren un compactamiento de su masa, en el coágulo. Posteriormente se forma
una red de fibrina, que engloba el tapón dentro de su límite.
La red de refuerzo de fibrina, es el segundo componente del tapón hemostá-
88 Capítulo 8. La Hemostasia
tico. Para su formación es necesaria la presencia de trombina. Además a medida

que se forma el coágulo también empieza un proceso orientado a la destrucción
del coágulo por medio de la lisis de la fibrina. De esta manera se limita la exten-
sión del coágulo a la zona de lesión del vaso, protegiendo al mismo de un cierre
de su luz. El equilibrio natural, entre depósitos de fibrina y las reacciones que se
producen para la lisis del coágulo, deben estar presentes durante algunos días, de
manera que haya una remodelación constante del coágulo. Las plaquetas ocluyen
ciertas soluciones de continuidad (poros), que hay entre las células endoteliales
que tapizan las paredes de los vasos que están sometidas a altas tensiones. Un
paciente con trombocitopenia, puede desarrollar hemorragias puntiformes (pete-
quias) en la piel, y mucosas, puesto que no hay plaquetas en cantidad suficiente
para ocluir las soluciones de continuidad en los vasos sanguineos. Los tapones
hemostáticos son necesarios para ocluir hemorragias de vasos pequeños, ubica-
dos en la piel o mucosas, su defecto ocasiona, sangrado en el tubo digestivo o en
las vías urinarias.
Cuando no se puede formar un coágulo de fibrina en forma adecuada, por
defectos de la coagulación sanguínea, o cuando la fibrinólisis esta aumentada,
los traumatismos banales son causa de grandes hematomas.
En presencia de fibrinólisis aumentada o falta de factores de coagulación,
puede un proceso hemorrágico ya cohibido repetirse en el plazo de 10 a 14
días. Cuando las reacciones hemostáticas están aumentadas, dan origen a coá-
gulos, que luego pueden convertirse en trombos, dando entonces una trombosis
vascular. Aquello puede ocurrir cuando una placa aterosclerótica rota induce la
formación de un coágulo que posteriormente convertido en trombo, puede pre-
cipitar un infarto en cualquier órgano de nuestra economía. Cuando se trata de
pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar trombosis, se les administra anti-
coagulantes, puesto que es más fácil manejar en estos casos una complicación
por hemorragia, antes que un proceso de tipo trombótico.
8.2 Las plaquetas y las hemostasia

Las plaquetas ayudan a mantener la fragilidad capilar normal, ocluyendo los
poros entre las células endoteliales, que son más evidentes luego de traumatis-
mos. Las plaquetas conforman el cuerpo de los tapones hemostáticos y propor-
cionan la superficie necesaria para que actúen las proteínas de la coagulación
y produzcan trombina durante la hemostasia. Además, las plaquetas inducen la
reparación del endotelio de los vasos al secretar ciertas sustancias, tales como el
factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
8.3 La cinética plaquetaria

La sangre contiene más o menos entre 150.000 y 400.000 plaquetas por mm
cúbico. Tienen una sobrevida media de 9 a 12 días. Las que han cumplido su
función son removidas de la circulación por medio de los fagocitos mononuclea-
res de bazo, hígado y médula ósea. Las plaquetas nunca abandonan el sistema
8.4 Las etapas en la formación del tapón hemostático 89
vascular, solo las dos terceras partes del total se encuentran circulando en un mo-
mento dado. El tercio restante forma un pool intercambiable en la pulpa roja del
bazo. La esplenomegalia, más aún cuando es a expensas de la pulpa roja, como
es el caso de los pacientes con esplenomegalia congestiva, fruto de una cirrosis
o hipertensión portal, cursan como trombocitopenia moderada.
8.4 Las etapas en la formación del tapón hemostático

Adherencia al subendotelio
El trombo comienza a formarse el momento en el que las plaquetas se ad-
hieren al subendotelio. La adherencia es favorecida por una proteína plasmática
conocida como factor Von Willebrand, que es sintetizada por las células endote-
liales. La concentración disminuida de ese factor induce de hecho a la presencia
de hemorragias. Luego las plaquetas interactúan con el colágeno, lo cual lle-
va a una expansión plaquetaria sobre el subendotelio y es un estímulo para la
activación plaquetaria. La expansión de esta reacción puede ser favorecida por
la presencia de una sustancia secretada por las plaquetas, y es conocida como
trombospondina, (sustancia con función antiangiogénica).
Activación de las plaquetas

La activación de las plaquetas por el colágeno, genera una serie de reacciones
que llevan a la formación de un trombo estable que se inicia con la adherencia de
las plaquetas entre sí. La secreción del contenido de sus gránulos, la contracción
de las plaquetas y las alteraciones de la membrana de la superficie plaquetaria,
llevan a promover la coagulación sanguínea en dicha superficie, y son parte de
su activación. Además el aumento de la secreción de trombina en el sitio de la
lesión, la liberación de sustancias producidas por las plaquetas activadas (una
endoperoxidasa llamada PGH2, el tromboxano A2 y el factor activador plaque-
tario), amplifican la reacción y reclutan nuevas plaquetas, que formarán el tapón
hemostático.
A más de la presencia de plaquetas, y mecanismos necesarios para formar el
coágulo, es absolutamente necesaria la presencia de la trombina para estabilizar
los tapones hemostáticos y formar un coágulo circundante, que dé volumen y
firmeza al mismo y también es necesaria la presencia de fibrinógeno a transfor-
marse en fibrina para obtener un coágulo firme. Las reacciones de la coagulación
están relacionadas con proteínas plasmáticas circulantes, y la presencia de dos
sustancias que se encuentran en la superficie de ciertas células, al momento de
su activación. Una de ellas es el factor tisular y el otro es la fosfatidilserina. Co-
mo es sabido, los factores de la coagulación se designan con números romanos,
la mayoría de ellos se activan durante la coagulación y se designan con una le-
tra a pospuesta para denotar su activación. Las reacciones de la coagulación, se
inician una vez que un cimógeno es convertido en una enzima activa, luego de
producirse proteólisis limitada, la cual a su vez activa a la siguiente enzima o
cimógeno de la reacción.
Las etapas de la coagulación sanguínea:

Primera etapa: Hay dos vías interrelacionadas conocidas como vía intrín-
seca y vía extrínseca, que son las responsables de la formación de un acti-
vador de la protrombina.
Segunda etapa: Este activador rompe a la protrombina en dos fragmentos,
uno de los cuales es la enzima trombina.
Tercera etapa: La trombina convierte al fibrinógeno en monómero de fibri-
na.
Los monómeros de fibrina, se polimerizan para formar fibrina, la cual a su
vez es estabilizada por una enzima, el factor XIII, que también es activada por
la trombina.
Algunos de los factores de la coagulación, (VII, IX, X y la protrombina) y
además una enzima y un cofactor que actúan inhibiendo la generación de trom-
bina, tienen un aminoácido en posición poco usual, que se conoce con el nombre
de ácido gamma carboxiglutámico. Esta sustancia debe sufrir un proceso de car-
boxilación, y en el mismo es necesaria la presencia de vitamina K. Esta es la
razón por la cual se denominan vitamina K dependientes. Cuando el proceso
de carboxilación esta alterado, los factores de coagulación pierden su actividad,
puesto que no pueden fijar normalmente el calcio.
Es necesaria la presencia del calcio en las reacciones que generan trombina;
por lo tanto al administrar agentes quelantes de calcio, como el citrato o el ácido
edético se impide la coagulación de la sangre.
Todos los factores de la coagulación a excepción del factor VIII (producido
por las células endoteliales del hígado), son producidos por los hepatocitos. Por
tanto los pacientes con enfermedades hepáticas graves, pueden desarrollar diá-
tesis hemorrágica. El fibrinógeno, el factor VIII, y el factor de Von Willebrand
son proteínas de fase aguda y sus niveles plasmáticos aumentan en los pacientes
graves. En las últimas semanas del embarazo aumentan estos factores y también
el factor VII.
Designación Nombre Vida Media

I Fibrinógeno 4 a 5 días
II Protrombina 3 días
III Tromboplastina tisular
IV Calcio
V Pro acelerina, factor lábil 1 día
NO EXISTE
VII Pro convertina, factor estable 4 a 6 horas
VIII Factor anti hemofílico A 12 a 18 horas
Vw Factor de Von Willebrand 12 a 18 horas
IX Factor anti hemofílico B o factor Christmas 18 a 24 horas
X Factor Stuart 1 a 2 horas
XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas
XII Factor de Hageman o factor de contacto 2 horas
XIII Factor estabilizante de la fibrina 5 días
Cuadro 8.1: Los factores de la coagulación

8.5 La iniciación de la coagulación sanguínea 91
8.5 La iniciación de la coagulación sanguínea

Las reacciones in vitro para el inicio de la coagulación pueden iniciarse de
dos maneras:
Exponiendo el plasma a una superficie con carga negativa (tubo de vidrio),
que es lo que se conoce como vía intrínseca.
La otra forma de iniciarla es agregando un material con actividad de factor
tisular (vía extrínseca).
El factor tisular del cual, venimos hablando está presente en las células gliales,
fibroblastos y células musculares lisas y puede desarrollarse, en la superficie de
otras células tales como células endoteliales y monocitos, y localiza la iniciación
de la coagulación el momento en que se forma el complejo factor VII - factor
tisular en la superficie de las células.
8.6 Los mecanismos que regulan la coagulación

Las tres enzimas claves de la coagulación sanguínea, la trombina, el factor
Xa, y el factor IXa, pueden ser inhibidas por una proteasa plasmática denomina-
da antitrombina III, la inhibición que produce esta sustancia radica fundamental-
mente en el hecho de que se fija a receptores ubicados en las superficies celulares
y actúa como inhibidor fisiológico de la coagulación sanguínea.
Otro mecanismo importante en la regulación de la hemostasia, es la inactiva-
ción de los factores Va y VIIIa, en lugar de la inactivación de estas enzimas.
La proteína C, cataliza la proteólisis limitada de los factores Va y VIIIa, para

que ya no puedan actuar como cofactores.
La proteína S, facilita en cambio la unión de la proteína C activada a la su-

perficie celular.
El complejo factor VIIa-Factor tisular, puede ser inhibido por una sustancia
que se ha denominado sustancia inhibidora de la vía extrínseca, dicha situación
es evidente en los pacientes con hemofilia A y B.
8.7 La fibrinólisis
La fibrinólisis limitada, que se inicia con los depósitos de fibrina, es una
respuesta normal para evitar la oclusión de los vasos sanguíneos, mientras se ci-
catriza la pared del vaso. La plasmina, una enzima originada del plasminógeno
inerte, cataliza la lisis de la fibrina. Esta sustancia ejerce una actividad mastica-
toria sobre el fibrinógeno y la fibrina se puede detectar como fragmentos cada
vez más pequeños, denominados productos de la degradación del fibrinógeno o
fibrina. Se ha avanzado bastante en la comprensión de los mecanismos de fibri-
nólisis, fundamentalmente debido al hecho de usar sustancias fibrinolíticas para
lisar trombos de las arterias coronarias. El plasminógeno inerte se convierte en
plasmina (proteasa activa), el momento en que se rompe la unión de los aminoá-

cidos arginina-valina, en su constitución peptídica. Luego la plasmina formada
induce una degradación más rápida del plasminógeno inerte. Los activadores del
plasminógeno, son liberados desde las células y pertenecen a dos grupos distin-
tos:
Uno de ellos es el factor activador del plasminógeno.
Otra sustancia es la uroquinasa.
La sangre circulante solo contiene trazas de sustancia activadora del plasminó-
geno, lo cual refleja la depuración constante de la misma en el hígado, y también
por la acción de las proteasas inhibidoras que se encuentran en el plasma. Se
han descrito tres inhibidores de las sustancias activadoras del plasminógeno. La
diátesis hemorrágica que se observa en el cáncer de próstata, o los casos de
coagulación intra vascular diseminada, son debidas a una deficiencia de otra sus-
tancia inhibidora de la plasmina, que es la alfa 2 antiplasmina, y alfa 2 macro
globulina. En la fase avanzada del embarazo y en el puerperio, la concentración
de la sustancia inhibidora de la actividad del plasminógeno, se encuentra elevada,
y es una explicación de la frecuencia de trastornos trombóticos en esas fases.
8.8 La función de la hemostasia

El funcionamiento normal de la hemostasia, requiere de la actividad integral
de los factores de la coagulación, que a su vez pueden tener deficiencias adqui-
ridas o congénitas; de la funcionalidad de las plaquetas y de la integridad de las
redes de vasos sanguíneos transportadores de la sangre. Cualquier fallo en uno
de sus componentes producirá fracaso de la hemostasia y conllevara a hemorra-
gias o trombosis. Cuadros que ponen en riesgo agudo la vida de las personas.
8.9 Los test de evaluación de la hemostasia

Se inicia con la demanda de contaje plaquetario, tiempo de protrombina y
tiempo parcial de tromboplastina.
8.9.1 Test para evaluar la hemostasia primaria.

Cuando hay una tasa baja de plaquetas debe realizarse un frotis de sangre
periférica, para descartar que ello sea debido a la presencia de reactivos usados
en los contadores automáticos, u otros artefactos, además de glucoproteínas pla-
quetarias.
El tiempo de sangría, que mide el tiempo de sangrado desde que se realiza
una incisión en la piel y puede variar por varios factores tales como la integridad
de la piel, el contaje de plaquetas ,la uremia, el fracaso hepático, la anemia y la
enfermedad de von Willebrand.
8.9.2 Test para evaluar la hemostasia secundaria.

Tiempo de protrombina (TP) el cual mide el tiempo que toma formar un
coágulo firme luego de añadir tromboplastina. Se altera cuando hay deficiencias
8.9 Los test de evaluación de la hemostasia 93
en la vía extrínseca como deficiencia del factor VII de la vía común como el
factor X, V, la protrombina y el fibrinógeno. La variación inter laboratorio se
ve reducida cuando se informan los resultados con el INR (radio internacional
normalizado)[11 ] que es un índice que revela la relación, entre el TP del pacien-
te/ TP estándar.
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) el cual mide el tiempo que toma
formarse un coágulo de fibrina después de la activación de plasma citratado sea
con calcio, fosfolípidos o partículas con carga negativa. Evalúa la actividad del
tratamiento con heparina y las deficiencias de algunos factores e inhibidores de
la vía intrínseca como el cininógeno, Precalicreína, factor VIII, IX, XI y XII. De
la vía común como factor V, X y la protrombina.
Fibrinógeno, el cual se mide añadiendo trombina a un plasma diluido y al
medir el tiempo que tarda en formarse un coágulo se determina el nivel del fibri-
nógeno, el cual está disminuido en casos de daño hepático, hemorragia masiva
o CID.
Dímero D, que resulta de la digestión de la fibrina por la plasmina; su valor
esta elevado en los casos de trombo embolismo venoso, CID, trauma y en el
cáncer.
.
9. Las Alteraciones de la Hemostasia
Las podríamos agrupar en alteraciones dependientes de los factores de la

coagulación, de las plaquetas y de los vasos sanguíneos.
9.1 Las alteraciones de la función de los factores de la coa-

gulación
Estas se pueden agrupar dentro de dos grandes órdenes, en uno integrado por
los trastornos heredados de la coagulación y el otro de los trastornos adquiridos
de la coagulación.
9.1.1 Los trastornos hereditarios de los factores de la coagulación

Estos se deben a una síntesis ausente, deficiente, o a la síntesis de una sus-
tancia no funcional.
Deficiencia del factor VIII

La hemofilia clásica o hemofilia A, que es el trastorno hereditario más co-
mún. La mayor parte de pacientes tienen niveles bajos de la proteína llamada
factor VIII, un 10 % en cambio producen una proteína inactiva. El gen que co-
manda la síntesis de ese factor se encuentra en el cromosoma X. Las mujeres no
se afectan puesto que solo un gen esta alterado, la presencia de un cromosoma
X es suficiente para sintetizar el 50 % del factor VIII. Las mujeres pueden pa-
decerla cuando hay daños del cromosoma X, como es el caso del síndrome de
Turner. Una mujer portadora de la enfermedad puede dar un varón hemofílico
o una niña sana, en proporción de uno a uno. Dos tercios de hemofílicos tienen
96 Capítulo 9. Las Alteraciones de la Hemostasia
antecedentes de enfermedad en la familia, lo cual revela que las mutaciones nue-

vas son bastante frecuentes. Dichas mutaciones son: delecciones y defectos de
nucleótidos aislados.
Características Clínicas
Desde el nacimiento se puede observar en los niños, hematomas en tejidos
blandos y hemartrosis. En las personas que tienen factor VIII, en una cantidad
superior al 5 % se puede evidenciar el cuadro, en el momento de una cirugía o
traumatismo. La hemorragia más frecuente es a nivel articular, y la recurrencia
constante invalida la misma. Se pueden ver así mismo, hemorragias digestivas,
urinarias, y en el SNC.
Diagnóstico
Esta aumentado el tiempo parcial de tromboplastina activada. En el caso de
personas que presentan la enfermedad en fase tardía, debe sospechase, presencia
de factores inhibidores del factor VIII, tales como anticuerpos. El diagnóstico
definitivo se establece al demostrar la deficiencia o inexistencia del factor VIII.
Tratamiento
El tratamiento debe ser global, de manera que participe su familia en el pro-
ceso educativo, se debe brindar atención psicosocial, odontológica y ortopédica
periódica. El tratamiento médico fundamentalmente se dirigirá a reponer el fac-
tor VIII. El tratamiento de los episodios agudos se basa en la administración
del factor VIII, sea como liofilizado o crioprecipitado. De una a cuatro infusio-
nes suelen ser suficientes para tratar hemartrosis, en cambio sí hay hematomas
y hematuria, se prolongará por 3 o 5 días. En casos de cirugía el tratamiento se
prolongará por una a tres semanas. Cuando se trata de pacientes que han desarro-
llado anticuerpos IgG anti factor VIII, deben recibir dosis mucho más altas del
mismo factor, de tipo humano o bien porcino. Una de las peores complicaciones
de los hemofílicos sigue siendo la hemorragia, aunque muchos llevan una vida
normal. Las enfermedades infecciosas, que pueden transmitirse a través de la
infusión son un verdadera amenaza y debe prestarse toda atención con el objeto
de evitarlas, principalmente la Hepatitis, el CMV, HIV, etcétera.
Enfermedad de Von Willebrand

Es un trastorno hemorrágico hereditario, con carácter de autosómico domi-
nante. Los cálculos de incidencia son variables. La forma heterocigota se en-
cuentra en 3 de 100.000 personas.
Características Clínicas
Se observan hemorragias mucocutáneas espontáneas o postraumatismo. Las
hemorragias del tubo digestivo se ven acompañadas de angiodisplasia colónica
y telangiectasias hereditarias. Son más frecuentes las hemorragias por procedi-
mientos odontológicos, hemorragias gingivales, luego de heridas cortantes, de
tipo posparto y postoperatorio. La hemartrosis solo se observa en casos graves o
a causa de traumatismos.
9.1 Las alteraciones de la función de los factores de la coagulación 97
Diagnóstico
El tiempo parcial de tromboplastina activada puede estar prolongado. Los
valores del factor VIII, son anormales. El tiempo de sangría puede ser anormal.
Una prueba confirmatoria sería la electroforesis en agarosa, para observar las
bandas de precipitación de los multímeros del factor VIII. El factor Von Wi-
llebrand, facilita la adherencia de las plaquetas al endotelio vascular, induce la
expansión y agregación de las plaquetas y estabiliza el factor VIII.
Tratamiento
El tratamiento estará orientado a disminuir el tiempo de sangría, y aumentar
la actividad del factor VIII, ello se consigue con la administración de crioprecipi-
tado. Puede usarse también la desmopresina, o ácido épsilon aminocaproico. En
las mujeres puede usarse, estrógenos, anovulatorios orales puesto que se sabe,
inducen la producción de factor VIII y factor Von Willebrand.
Deficiencia del factor XII

La deficiencia del factor Hageman es transmitida como rasgo autosómico
recesivo, y no se asocia con diátesis hemorrágica. Se descubre al encontrar un
tiempo de tromboplastina alargado.
Deficiencia de precalicreina
Se detecta igual, por un aumento del tiempo de tromboplastina parcial alar-
gado.
Deficiencia del factor XI

Se transmite como rasgo autosómico recesivo y tiene síntomas muy variables.
Se diagnostica al encontrar un tiempo de tromboplastina parcial aumentado y
nivel plasmático del factor XI disminuido. Se trata con infusión de plasma fresco
congelado hasta obtener 20 a 30 % de los niveles normales.
Deficiencia del factor IX

La deficiencia del factor IX, hemofilia B, o enfermedad de Christmas, es un
trastorno autosómico recesivo ligado al cromosoma X con manifestaciones clí-
nicas parecidas a la deficiencia del factor VIII. Algunos pacientes producen un
factor IX en cantidades muy bajas y otro grupo en cambio produce una forma
inactiva de la proteína. El diagnóstico se hace midiendo el factor IX en plas-
ma. Se pueden ver hemartrosis y hematomas en tejidos blandos. Los episodios
agudos se tratarán con infusión de plasma o de concentrado de factor IX.
Deficiencia del factor X

Se transmite como rasgo autosómico recesivo y es sintomático solo en los
homocigotos. Por lo general esta aumentado el tiempo parcial de protrombina y
el tiempo parcial de tromboplastina. La confirmación se hace al medir la concen-
tración del factor en el plasma. Se trata con infusión de plasma.
Deficiencia del factor VII

Se transmite como rasgo recesivo, observándose epistaxis, hemorragias gin-
givales. Se sospecha del cuadro cuando hay tiempo de protrombina aumentado y
tiempo parcial de tromboplastina normal. La confirmación se hace midiendo el
factor en el plasma. Se trata con infusión de plasma. Pero la duración del factor
que es muy corta (2 a 5 horas) dificulta el tratamiento.
Deficiencia de Protrombina
Los trastornos de la protrombina (factor II), incluyen la prolongación de los
tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina. Los niveles de protrombina
se encuentran en el 50 % de lo normal. Se trata administrando plasma o concen-
trado del factor IX.
Deficiencia del factor V

Hay prolongación del tiempo de sangría, y defecto en la formación de la fi-
brina. Se puede encontrar también alargamientos de los tiempos de protrombina
y parcial de tromboplastina. La confirmación se hará midiendo el factor V, se
trata con infusión de plasma fresco y congelado.
Afibrinogenemia
El fibrinógeno se sintetiza en el hígado y en los megacariocitos. La deficien-
cia se transmite como rasgo autosómico, en las personas con elevada consangui-
nidad. Se ven hemorragias digestivas, urinarias, del SCN. Las mediciones del
fibrinógeno demuestran cifras de 50 -150 Mg/100 ml. Se trata administrando
crioprecipitado.
Disfibrinogenemia Congenita
Se trata de una producción con defectos de calidad del fibrinógeno, se tratará
con administración de crioprecipitado.
Deficiencia del factor XIII

Las pruebas de detección son normales. Es anormal, la solubilidad del coá-
gulo. Se trata con administración de plasma.
Deficiencia de Alfa 2 antiplasmina

Es el principal inhibidor de la plasmina en el plasma. Las pruebas de coa-
gulación y fibrinógeno son normales. En cambio la lisis del coágulo es rápida.
Se diagnostica midiendo la actividad. Se trata con inhibidores fibrinolíticos o
reponiendo el plasma.
9.1.2 Los trastornos adquiridos de los factores de la coagulación

Se pueden observar en varias enfermedades y es la patología más frecuen-
te en la práctica clínica de cada día. Las pruebas rutinarias de la coagulación
ayudarán a establecer el diagnóstico de certeza.
La deficiencia de vitamina K
La vitamina K interviene en la síntesis postranslacional de las proteínas de
la coagulación dependientes de la vitamina K. Es decir, factores II, VII, IX, X
y las proteínas C y S. La actividad específica de la vitamina K radica en que
sirve para localizar la superficie celular en donde se activarán los cimógenos a
proteínas séricas. Esa vitamina se la encuentra en los vegetales verdes de hoja y
además se sintetiza en el tubo digestivo. Es liposoluble y se absorbe más en el
intestino delgado. El depósito corporal es suficiente para 30 días. La deficiencia
más se debe a deficiencia dietética, pero en ciertos casos puede tratarse de mal
absorción, obstrucción biliar, uso de antibióticos, colestiramina u estrógenos y
el uso de las antivitaminas k.
El 5 % de pacientes bajo terapia anticoagulante, desarrolla hemorragias gra-
ves, las mismas que pueden ser gastrointestinales, musculares, ováricas y sub-
durales, además de equimosis, y hematomas. Las causas serían una dosificación
inadecuada del anticoagulante. El tratamiento de las hemorragias debidas al uso
de la warfarina, se hace de la misma manera que las otras deficiencias de vita-
mina K. Vale recalcar sin embargo que la dosis parenteral debe ser menor en
hemorragias digestivas o del árbol urinario, se tratará de evidenciar la lesión
anatómica que origina la hemorragia.
El tiempo de protrombina resulta ser la prueba más sencilla para el diagnós-
tico temprano de la deficiencia de vitamina K. Lo cual es debido a la corta vida
media intra vascular del factor VII. Cuando se trata de una deficiencia grave de
vitamina K, se puede observar prolongación del tiempo parcial de tromboplasti-
na activada, debido a la disminución de los factores II, IX y X. Los pacientes con
déficit moderados de la vitamina, no sangran, a menos que haya una situación
de estrés, tal como un acto quirúrgico o traumatismos. El tiempo de protrombina
anormal se corregirá con la administración de vitamina K, en dosis de 5 a 10
miligramos IV, dentro de un plazo de 4 a 12 horas. El tiempo parcial de trom-
boplastina activada puede permanecer elevado por uno o dos días, y por tanto el
tratamiento debe continuar hasta que el trastorno se resuelva. En el caso de he-
morragia profusa se recomendara el uso de plasma. El defecto de la coagulación
de la enfermedad hepática es muy parecido al encontrado en la deficiencia de
vitamina K.
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Puede originarse como una generación patológica de trombina, la cual acti-
va las plaquetas, convierte el fibrinógeno en fibrina, activa los factores V y VIII,
todo lo cual en último término lleva a sobreproducción de trombina. Los trom-
bos que se forman en la microcirculación activan la fibrinólisis con el objeto
de lisar los coágulos. El proceso genera productos de degradación de la fibrina
circulante, inhibidores de la coagulación sanguínea normal, lo cual asociado a
la deficiencia de factores de coagulación y trombocitopenia, producen hemorra-
gias. Puede haber trombosis y hemorragias y siempre ha de buscarse la causa
desencadenante.
El cuadro clínico se caracteriza por: equimosis, petequias, sangrado en sitios
de punción o de heridas quirúrgicas, hematuria, epistaxis, hemorragia digesti-

va o del SNC. La trombosis que tiene lugar se manifiesta como acrocianosis o
gangrena cutánea, oliguria y uremia de origen desconocido, alteraciones neuro-
lógicas o estrés respiratorio. En la CID crónica, que se observa en los pacientes
con proceso maligno, se observan pocas manifestaciones. El diagnóstico se ha-
ce al determinar el alargamiento del tiempo de protrombina y el de trombina,
hipofibrinogenemia, trombocitopenia, reducción del factor V y aumento de los
niveles de productos de degradación del fibrinógeno. En ciertos pacientes se ven
GRs segmentados.
El tratamiento ha de orientarse hacia la causa primaria, y se utilizaran me-
didas de soporte general (uso de hemoderivados, fluidos, cuidados cardíacos y
respiratorios) y en muchas veces son suficientes. Cuando se trata de pacientes
con CID por placenta previa o ruptura de aneurisma aórtico, se tratarán con plas-
ma fresco o congelado, o crioprecipitado, y transfusión de plaquetas. Quienes
tienen trombosis recibirán heparina. La heparina actúa reduciendo la generación
de trombina e interrumpe el consumo de factores en su formación. La heparina
está contraindicada a pacientes con patología del SNC, o con tasas plaquetarias
inferiores a 50.000. Los agentes fibrinolíticos no se recomiendan. En el caso de
usarlos, el paciente ha de recibir inicialmente un tratamiento con heparina. El
diagnóstico diferencial se hará con: Hemodilución, hepatopatías graves, y fibri-
nólisis primarias.
La enfermedad hepática
La hepatopatía puede llevar a cuadros de hemorragia. Los hepatocitos sinte-
tizan el factor I (fibrinógeno), II (protrombina),y los factores V, VII, IX, X, XI
y XIII, el cininógeno de alto peso molecular, y la precalicreína, los inhibidores
de la coagulación (proteínas C y S, y la antitrombina III), el cimógeno (plasmi-
nógeno), y el inhibidor del sistema fibrinolítico (alfa 2 antiplasmina). Mientras
la enfermedad hepática progresa se produce cantidades deficientes de los fac-
tores señalados. Puede observarse trombocitopenia, más notoria en caso de es-
plenomegalia. La enfermedad hepática puede sintetizar factores disfuncionales.
El 15 % de los pacientes con enfermedad hepática presentan hemorragias clíni-
cas. En gran parte de los mismos hay hemorragias por lesiones anatómicas, tales
como várices, ulceras, etcétera. Pero además tiene el riesgo de tener consumo
elevado de plaquetas o factores de la coagulación, a más de tener producción
deficiente de los mismos por la enfermedad hepática misma.
La anomalía inicial es la prolongación del tiempo de protrombina, luego
aumenta también el tiempo parcial de tromboplastina activada, y se desarrolla
hipofibrinogenemia y trombocitopenia. Los episodios de sangrado menor se pue-
den tratar con plasma fresco congelado. La vitamina K puede también tener un
efecto benéfico. La transfusión plaquetaria sería de utilidad si no se produce se-
cuestro esplénico. El concentrado de protrombina agrava la CID, puede producir
trombosis y transmitir el virus del SIDA. La heparina aumenta la vida media del
fibrinógeno en la hepatopatía, sin corregir la enfermedad subyacente y a veces
aumenta la tendencia hemorrágica. No se recomienda las drogas fibrinolíticas.
Luego del trasplante hepático o de la hepatectomía los pacientes sangran y se

deben tratar con plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas hasta que
se supere el periodo anhepático.
La uremia
La insuficiencia renal aguda y crónica cursa con diátesis hemorrágicas por
causas múltiples. Hay varios mecanismos comprometidos. Hasta el 20 % de es-
tos pacientes tienen hemorragias que se manifiestan como equimosis, hemorra-
gias musculares, hemorragias en mucosas y en el tubo digestivo. Los exámenes
de coagulación revelan aumento del tiempo de sangría y anomalías plaquetarias,
que se mejoran en ciertos casos luego de la hemodiálisis. Por lo cual se asume
que son productos dializables, los responsables de la anomalía hemostática. La
corrección de la anemia corrige el tiempo de sangría. La trombocitopenia gra-
ve de la IRA e IRC, se asocia con vasculitis, LED, o púrpura trombocitopénica
trombótica. El tratamiento se hace con transfusión de plaquetas y crioprecipita-
do.
La transfusión masiva
Los pacientes con shock, traumatismos o hemorragias a menudo requieren
transfusiones masivas, además de perfusión de coloides o cristaloides, tales pro-
ductos carecen de factores de coagulación y plaquetas. Esto lleva al desarrollo
de hemorragias y acentúa la necesidad de hemoderivados. La deficiencia más
importante es la trombocitopenia. El tiempo de protrombina y el parcial de trom-
boplastina activada, están prolongados. La prolongación del tiempo de trombina
se debe a hipofibrinogenemia, o a presencia de productos de degradación del fi-
brinógeno por CID. Cuadro parecido se observa en pacientes sometidos a circu-
lación extracorpórea, o plasmaferesis. El tratamiento, se hará con plasma fresco
congelado o crioprecipitado, y transfusión de plaquetas. Cuando la hemorragia
persiste debe suponerse que se trata de defecto plaquetario cualitativo, lesión
anatómica sangrante o CID.
El tratamiento con heparina

La heparina es un anticoagulante potente que es usado en la profilaxis y trata-
miento de las enfermedades trombo embolicas. La heparina se fija a la antitrom-
bina III e induce en ella cambios en su configuración que llevan a un aumento de
la velocidad de fijación e inactivación de los factores XII, IX, X y XI y la trom-
bina activados. La hemorragia en pacientes tratados con heparina es de hasta un
33 % en estudios antiguos, las mismas son más frecuentes a nivel cutáneo, gas-
trointestinal, genitourinario, y del espacio retroperitoneal. Los factores de riesgo
para desarrollar sangrado son la edad, cirugía previa, inyección intramuscular,
inyección intravenosa intermitente. La vida media de la heparina es de unos 60
minutos y el detener la perfusión de la misma puede ser suficiente para detener la
hemorragia, cuando no es grave. Rara vez es necesario la administración de pro-
tamina. En la actualidad se usa la heparina con el objeto de mantener permeables
los catéteres permanentes en diluciones de 100 UI por ml.
La fibrinolisis sistemica
La fibrinólisis sistémica primaria no es frecuente y además es difícil de dife-
renciar de aquella producida por CID. El mejor ejemplo de fibrinólisis sistémica
es la producida por los agentes activadores del plasminógeno, tales como uro-
quinasa y estreptoquinasa. El plasminógeno es convertido en plasmina, la cual
degrada la fibrina localizada en trombos patológicos y tapones hemostáticos nor-
males. Además se degrada o consume el fibrinógeno, el factor V, el factor VIII
y la alfa 2 antiplasmina, esto trae hemorragia por disminución de los factores
de coagulación y lisis de los tapones hemostáticos. La fibrinólisis secundaria es
debida a CID.
Se observa fibrinólisis primaria en pacientes con carcinoma prostático avan-
zado. Los exámenes de laboratorio de CID y fibrinólisis primaria son similares.
Sirven para retener el diagnóstico de fibrinólisis primaria:
El acortamiento del tiempo de lisis de la euglobina,
La tasa de plaquetas sobre 100.000, y
La ausencia de dímero D (producto de degradación de la fibrina).
La fibrinólisis primaria se trata con un inhibidor fibrinolítico, como el ácido
epsilon amino caproico
Los inhibidores adquiridos

Hay sustancias inhibidoras de los procesos normales de la hemostasia, que
pueden asociarse con trombosis o hemorragias. La mayoría de estos inhibidores
son anticuerpos.
Se ha descrito un inhibidor similar a la heparina en el mieloma múltiple y la
leucemia monoblastica, algunos responden al tratamiento con protamina.
En el lupus también se describen sustancias inhibidoras tal como el anticoa-
gulante lúpico. El tratamiento se instaurará, luego de establecer el diagnóstico
preciso, determinando un aumento del tiempo parcial de tromboplastina activada.
En una proporción menor de pacientes está aumentado el tiempo de protrombina,
y el tiempo de trombina.
Igualmente se puede observar en la amiloidosis, la presencia de una sustancia
inhibidora.
La asparaginasa y el valproato de sodio se asocian con hipofibrinogenemia.
La clorpromazina y la procainamida se asocian con el desarrollo del anticoa-
gulante lúpico.
9.2 Las alteraciones de la función plaquetaria

Las petequias y la púrpura reflejan anomalías de la función plaquetaria o
vascular. Las púrpuras se pueden dividir en superficiales y profundas. La de
tipo superficial puede constituirse de petequias o de equimosis. Cuando se ob-
serva presencia de hemartrosis fuera de un contexto inflamatorio o traumático
se orientará el diagnóstico a deficiencia de factores de coagulación. Las pete-
quias sugieren anomalías plaquetarias o de la pared vascular. Cuando se observa
aparición de petequias y lesiones ampollosas de contenido sanguinolento en las
mucosas, se puede prever que hay alto riesgo de hemorragia y debe instituirse
un tratamiento urgente, en este tipo de púrpura denominado púrpura húmeda.
INVESTIGACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN

PLAQUETARIA.
El recuento de plaquetas es uno de los mejores exámenes para establecer el
diagnóstico. El tiempo de sangría es de utilidad para establecer el plan terapéuti-
co para el paciente, de tal manera que si hay trombocitopenia por PTI (Púrpura
trombocitopénica idiopática) y tiempo de sangría normal, puede no ser necesa-
rio ningún tratamiento. La determinación de anticuerpos antiplaquetarios, es de
utilidad, pero cabe señalar que no es específico ni sensible para PTI. Trabajos
recientes señalan que se puede detectar la fijación de IgG a una glucoproteína
específica plaquetaria, lo cual aumentaría la sensibilidad y especifidad para el
diagnóstico de PTI. La determinación de la sobrevida plaquetaria, que se hace
con indio III, permite identificar si los pacientes tienen sobrevida plaquetaria
acortada o normal, lo cual es causada por destrucción de la masa plaquetaria,
ocasionando trombocitopenia. La trombocitopenia puede ser causada por:
Disminución de la producción,
Aumento de la destrucción o
Hemodilución.
La causa más común de trombocitopenia es el aumento de la destrucción plaque-
taria, la falla de la producción o por hemodilución entre otras causas.
9.2.1 Trombocitopenia por destrucción acelerada.

En estos pacientes el índice de destrucción de las plaquetas, supera la capa-
cidad medular para compensar la pérdida. A veces la causa es evidente, pero
a veces no se puede establecer. Estos pacientes, tienen trombocitopenia aislada,
los megacariocitos en la médula ósea son normales o están aumentados. En este
grupo se encuentran las de causa inmunitaria, la causadas por anticuerpos y alo
anticuerpos,
Trombocitopenias de carácter inmune

Es el aumento de destrucción de plaquetas debido a mecanismos inmunes.
La mayor parte de veces se debe a sensibilización de las plaquetas por IgG. En
otros pacientes puede deberse a mediación por IgM- complemento, en este grupo
se engloban la que es debida a autoanticuerpos, la PTI, y por aloanticuerpos.
Trombocitopenia inmune debida a autoanticuerpos

La púrpura trombocitopénica idiopática representa el ejemplo de destrucción
plaquetaria producida por auto anticuerpos antiplaquetarios. Se puede observar
con más frecuencia en pacientes con enfermedades linfoproliferativas.
Purpuras trombocitopenica idiopatica (PTI)

Se ve en niños y en adultos. En la niñez tiene una incidencia máxima a
los 4 años y aparece a menudo luego de una infección viral. El 80 % de los
enfermos tienen remisión completa en el plazo de 4 semanas. La morbilidad
y mortalidad en este periodo no van más allá del 1 %. El recuento plaquetario

puede incrementarse en forma marcada con el uso de Ig IV a dosis de 1 a 2 g/Kg
sola o en combinación con el uso de corticoides. Puede presentarse bajo una de
las tres formas siguientes:
El cuadro aparece después una infección viral.
En otros casos el cuadro se hace manifiesto,
Al usar drogas que interfieren con la función plaquetaria, por ejemplo:
aspirina.
El último grupo de pacientes llega a tener el diagnóstico luego de un exa-
men de sangre rutinario.
La PTI no se asocia con anomalías de Hb, ni de GRs. Si hay sangrado crónico ha-
brá déficit de hierro. Se puede ver linfocitosis. Las plaquetas están reducidas en
cantidad, pero son más grandes que las normales, denominándoselas plaquetas
de estrés. La biopsia de médula ósea revela megacariocitos normales o aumenta-
dos. Los niveles de IgG asociados a enfermedades autoinmunes, asociados con
las plaquetas pueden estar aumentados. Puede también existir correlación con
otras enfermedades autoinmunes. El SIDA y la mononucleosis infecciosa se aso-
cian con PTI. Esta, es provocada por la presencia de un anticuerpo que se fija a
proteínas específicas de las plaquetas. En cuanto al tratamiento, primero hay que
decidir si es necesario instaurarlo. Aquellos pacientes con indicios de sangrado
o tiempo de sangría alargado requieren tratamiento. En cambio el paciente sin
evidencia de sangrado y plaquetas superiores a 50.000 posiblemente no requiera
ningún tipo de tratamiento. La terapia inicial exige el uso de corticoides (pred-
nisona 1-2 Mg/Kg/día) con lo cual se obtienen buenas tasas de plaquetas dentro
de 10 a 15 días. La reducción de corticoides se emprende el momento en el cual
hay más de 100.000 plaquetas. Algunos pacientes tienen tasas altas de plaquetas
al disminuir la prednisona a dosis de 10 a 15 Mg diarios, otros en cambio, a
medida que se disminuye la prednisona, muestran también disminución de sus
plaquetas. Para ellos se plantea mantener mayor tiempo alta dosis de corticoides
o bien la cirugía. Antes de la misma el paciente se vacunará contra el neumococo.
Cuando es necesario administrar plaquetas durante el acto quirúrgico, se darán
luego de ligar el pedículo esplénico. Cuando se trata de hemorragias potencial-
mente fatales o de púrpura en las mucosas se trata con Ig IV en altas dosis, es
decir, 1-2 g/Kg/día, de manera que se obtenga un bloqueo de los receptores Fc
del sistema retículo endotelial. Cuando se trata de PTI refractaria al tratamien-
to convencional, se tratará de probar que no existe tejido esplénico residual. Lo
cual se evidenciará si no se observa los cuerpos de Howell-Jolly en la sangre
periférica. Para este grupo de pacientes puede usarse la vinca, el danazol y los
alquilantes. O también las Ig IV en altas dosis. Con lo cual las tres cuartas partes
de pacientes entran en remisión, desafortunadamente las remisiones son breves.
En la actualidad también hay muy buenos resultados con el uso de mabthera y
otros productos biológicos recientes. En los casos de PTI concomitante con el
embarazo, el tratamiento se realizará sea con corticoides o con Ig IV en altas
dosis.
Trombocitopenia inmune causada por aloanticuerpos

En los adultos la púrpura transfusional, es el mejor ejemplo de tromboci-
topenia mediada por aloanticuerpos. Ocurre cuando una persona que no tiene
antígenos plaquetarios específicos, recibe transfusión de donantes que si tienen
antígenos plaquetarios específicos, desarrollando auto anticuerpos contra dicho
antígeno e inclusive las propias plaquetas. El tratamiento se hace con plasmafé-
resis o Ig IV.
9.2.2 Trombocitopenia inmune no causada por autoanticuerpos ni aloan-

ticuerpos
Abarca aquellas causadas por drogas, por bacterias y otras cusas.
Trombocitopenias inducidas por drogas

Esta trombocitopenia puede deberse a fármacos que suprimen la producción
de plaquetas por la médula ósea, tales como los citostáticos. Los fármacos que
producen trombocitopenia idiosincrásica, incluyen: heparina, antagonistas de los
receptores H2, ácido valproico, quinina, quinidina, sulfamidas y penicilinas. El
tratamiento se orienta a eliminar el fármaco en causa.
Transtornos trombocitopenicos destructivos no causados por CID

Dentro de este grupo debemos encasillar la trombocitopenias que compli-
can las infecciones, la que acompaña a la preeclampsia, a la púrpura trombótica
trombocitopénica y el síndrome urémico hemolítico.
Tombocitopenias inducidas por bacterias

Acompaña a las enfermedades infecciosas, a veces precediendo a la fiebre
o a la leucocitosis. La presencia de trombocitopenia septicémica significa que
las bacterias han ingresado a la circulación y que por tanto la infección no se
encuentra en un órgano determinado. El mayor riesgo para el paciente será la
bacteriemia antes que la trombocitopenia. Por tanto se instaurará tratamiento
enérgico para el cuadro infeccioso y de ser necesario se transfundirá plaquetas
si su cuenta está bajo 50.000, o tienen evidencia de sangrado en diferentes áreas
de la economía.
Trombocitopenia asociada con anemia hemolítica esquistocítica

La trombocitopenia y la anemia hemolítica esquistocítica, comparten dos ha-
llazgos distintivos: Por una parte una trombocitopenia por destrucción y otra por
hemólisis intravascular no inmune caracterizada por presencia de GR fragmen-
tados.
Purpura trombocitopénica trombótica

Puede producir mortalidad hasta en un 90 % de los enfermos. Pero si se trata
adecuadamente la mortalidad es muy reducida. El paciente presenta petequias, o
púrpura con signos de trombosis mediada por trombos plaquetarios, sobre todo
a nivel de circulación cerebral. Los pacientes siempre son trombocitopénicos,
pero el grado de la anemia hemolítica es variable. En el examen de laborato-

rio se observa que la mayor parte de las pruebas de coagulación son normales.
El tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), incluye admi-
nistración de plasma por infusión o plasmaferesis. Otros enfoques terapéuticos
incluyen el uso de esteroides, antiplaquetarios, y citostáticos. La recuperación
se evidencia por el incremento de la tasa de plaquetas y la disminución de la
tasa de LDH, (deshidrogenasa láctica). Los pacientes con PTT no deben recibir
plaquetas, puesto que se han reportado casos de trombosis luego de transfusión
plaquetaria. Si lo anterior no tiene éxito, podría proponerse la esplenectomía,
puesto que hay casos de pacientes en los cuales ha existido curación o remisión
de larga duración.
Síndrome uremico hemolítico

Es similar a la PTT, pero la mayor parte son niños, y su incidencia máxi-
ma está entre los 2 y 5 años de edad. Por otra parte se observa insuficiencia
renal oligúrica. Los niños pueden presentar diarrea sanguinolenta acompañada
de insuficiencia renal oligúrica, que se atribuye en la mayor parte de los ca-
sos, a Escherichia Coli. Se sabe igualmente que se produce por salmonellas o
shigellas. El tratamiento fundamentalmente ha de proponer hemodiálisis. Pero
también puede utilizarse la administración de plasma como medida de sostén.
Trombocitopenia por destrucción debida al incremento de la acción de la

trombina
Se trata de una condición no muy frecuente, debida a un incremento de la
acción de la trombina, como es el caso de la CID. La trombina es una enzima
fundamental de la coagulación y además es un estimulante de la agregación
plaquetaria. Los pacientes que tienen trombocitopenia causada por CID, también
tienen deficiencia de factores sensibles a la trombina (fibrinógeno, Factor V y
VII). El tratamiento se orientará hacia la causa primaria de CID. Cuando se trata
CID, se debe usar crioprecipitado, puesto que contiene grandes cantidades de
fibrinógeno y de factor VIII.
Trombocitopenia debida al secuestro de plaquetas (hiperesplenismo)

Los pacientes típicos tienen trombocitopenia moderada (entre 40.000 y 100.000)
leucopenia leve y a veces anemia. Generalmente presentan esplenomegalia. En
estos pacientes invariablemente se ve: trombocitopenia moderada, que no re-
quiere esplenectomía; se verá también disminución de otros elementos celulares,
tales como los glóbulos blancos. La esplenectomía se realizará a los pacientes
que padecen trastornos linfoproliferativos, en los casos que se juzgue oportuno.
9.2.3 Trombocitopenia por disminución de producción en la médula osea

Se puede observar en los pacientes sometidos a quimioterapia contra el cán-
cer. También se puede observar en el curso de la anemia aplásica.
9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función vascular107
Trombocitopenia amegacariotica
Se puede observar sobre todo en los casos en los cuales hay una médula ósea
inestable, que luego evolucionará hacia la mielodisplasia o la leucemia franca. Se
presenta fundamentalmente con una deficiencia de megacariocitos en la biopsia
de médula ósea.
Supresión de la trombocitopoyesis por el alcohol
Se puede observar en los alcohólicos una supresión de la médula ósea indu-
cida por el alcohol. Puede ser de tal gravedad, que las cifras de plaquetas ronden
las 30.000. El recuento plaquetario por lo demás se recupera sin tratamiento en
el curso de pocos días.
9.2.4 Trombocitopenia causadas por cuadros de hemolisis

Trombocitopenia por dilución
Se observa sobre todo cuando se tratan pacientes con hemorragias graves
solo con cristaloides o plasma sin transfusión de plaquetas. Se hace evidente
cuando se han administrado por lo menos 4 litros de líquido. El tratamiento de
elección será la transfusión plaquetaria.
Trombocitopenia y difusión plaquetaria en la circulación extracorporea
Se observa frecuentemente en el caso de pacientes sometidos a cirugía car-
díaca, por lo general se corrige espontáneamente en el plazo de pocas horas.
También podría tratarse con el análogo sintético de la vasopresina (DDAVP).
9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función

vascular
La mayor parte de ellas están caracterizadas por la presencia de purpuras. Se
define a la púrpura como una hemorragia en la piel o las mucosas. La coloración
de la piel es rojiza, púrpura o pardo amarillenta. El vulgo los llama moretones.
Se deben diferenciar de los eritemas, las telangiectasias y los hemangiomas que
blanquean con la presión. Las lesiones purpúricas más pequeñas reciben el nom-
bre de petequias (menos de 3 mm). La púrpura vascular es el resultado de un
daño en la microcirculación. El examen físico puede orientar al diagnóstico, si
se toma en cuenta además que en la púrpura vascular hay infiltrado inflamatorio
asociado.
9.3.1 Purpura mecánica

El estrés excesivo de los vasos sanguíneos producirá lesiones equimóticas.
Por ejemplo, cuando se aplica succión en la piel con la boca. O cuando se tiene
accesos de tos.
9.3.2 Purpura simple

El incremento de la fragilidad capilar, en vasos anatómicamente normales, se
denomina Púrpura Simple o Síndrome de moretones fáciles. Es frecuente en las
mujeres que se encuentran en la fase de reproducción. El trastorno no es progre-

sivo y solo genera problemas de tipo estético. Se cree que se debe a alteraciones
tensionales en el endotelio vascular por las hormonas femeninas.
9.3.3 Purpura senil

Se observa en el cuello o dorso de las manos de las personas que sobrepasan
los 60 años. Parece deberse a daños en el colágeno, que sustenta la pared de la
microvasculatura. El proceso se agrava por la exposición a la luz solar. La equi-
mosis se desarrolla luego de traumatismos menores y por lo general desaparece
en el curso de unas pocas semanas.
9.3.4 Purpura metabólica

La pérdida de soporte por daño en el colágeno se observa también en la
enfermedad de Cushing o en quienes reciben corticoides por tiempo prolongado.
La ubicación es idéntica a la senil. El escorbuto se asocia con deficiencia en la
matriz colágena perivascular.
9.3.5 Purpura hereditaria

Se observa en los casos de osteogénesis imperfecta o en el síndrome de Eh-
lers Danlos en la cual la biosíntesis del colágeno está alterada.
9.3.6 Purpura infiltrativa

Es posible observar equimosis en aproximadamente el 15 % de pacientes con
amiloidosis. Debido a depósitos amiloideos en las paredes vasculares cutáneas.
Por lo general aparecen en sitios inusuales como cuello o párpados.
9.3.7 Purpura infecciosa o toxica

Se ven petequias en el curso de muchas enfermedades infecciosas disemina-
das. A veces están relacionadas con coagulopatía o microémbolos. Las ricketsias
y plasmodios invaden el endotelio. La toxina meningocócica lesiona las paredes
vasculares. El veneno de las serpientes sobre todo aquellas de tipo venenoso de
la región litoral y del oriente produce lesiones en el endotelio y CID.
9.3.8 Purpura inflamatoria

Se considera que la inflamación es ocasionada por el depósito de complejos
inmunes en las paredes venulares. Hay infiltrados vasculares polimorfonuclea-
res. Ello hace que las lesiones sean palpables. Esta púrpura puede ser causada
por el Lupus. En este grupo se engloba, la púrpura de Henoch-Schonlein, la
crioglobulinemia y la púrpura hiperglobulinémica.
9.3.9 Purpura de Henöch-Schönlein

Esta afecta la piel, las articulaciones, el trato gastrointestinal y los riñones.
Es más común en los niños, pero se puede encontrar en cualquier edad. Puede
9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función vascular109
haber antecedentes de infección o exposición a drogas. Esta púrpura clásica-

mente se caracteriza por equimosis palpables en las extremidades, de aparición
brusca. Típicamente se acompaña de dolor abdominal, nauseas, diarreas, hemo-
rragias digestivas, y artralgias. Además se verá hematuria y proteinuria. A veces
se comprometen los pulmones y el SNC. El pronóstico depende de la disfunción
renal. La enfermedad por lo general remite definitivamente en la mayor parte de
pacientes dentro de 8 semanas. Muchos pacientes con Henoch-Schonlein tienen
niveles altos de IgA sérica y complejos inmunes que contienen IgA. El tratamien-
to fundamental es de sostén. Hay datos que determinan que el uso de corticoides
mejora sintomáticamente al paciente y evita el daño renal.
9.3.10 Crioglobulinemia
El signo más frecuente es la púrpura y el fenómeno de Raynaud, por la pre-
sencia de una proteína precipitable en el frío que se encuentra en el suero. Estos
pacientes presentan glomerulonefritis, que a largo plazo empeora el pronóstico.
Las biopsias revelan depósitos de IgG e IgM. El objetivo de la terapia será aliviar
el daño renal. Puede tratarse con corticoides, inmunosupresores o plasmaferesis.
9.3.11 Purpura hipergammaglobulinemica benigna de Waldestrom

Se trata de una púrpura mediada por mecanismos inmunes. No se acompaña
de manifestaciones sistémicas. Puede ser el preludio de un Lupus, es frecuen-
te en las mujeres y se presenta como púrpura recurrente, apenas palpable, que
comienza en forma simétrica en las extremidades inferiores. Los episodios pur-
púricos clásicamente se ven precedidos de dolor quemante o punzante en las
pantorrillas. Las recurrencias constantes llevan a depositar hemosiderina, que
ocasiona hiperpigmentación cutánea. El diagnóstico se hace midiendo la Ig que
forman complejos inmunes, tal como IgG - IgG e IgG - IgA.
9.3.12 Purpura pigmentaria crónica

También llamada capilaritis linfohistiocítica se conoce también con los nom-
bres de púrpura de Schamberg, de Majocchi, de Gougerot o de Blum. Se trata
de una enfermedad en la cual aparecen purpuras en las piernas de los hombres
de 30 a 50 años de edad. Pero se observa también en otros grupos etarios. La
combinación de Hb y hemosiderina en la piel le da a esta un tinte amarillento
o pardusco. Se trata de lesiones asintomáticas y benignas, salvo el prurito que
ocasionan.
.
10. La Enfermedad Trombótica
10.1 El tromboembolismo venoso

El tromboembolismo venoso, es una afección que ocasiona falla en el flujo
sanguíneo, y se puede dividir en varios grupos de afecciones tales como:
La trombosis venosa y
La embolia pulmonar.
Otras dos manifestaciones de estas enfermedades constituyen, por una parte, la
aparición de:
Trombosis venosa superficial que suele ocurrir en cualquiera de las venas
superficiales y por otra parte el
Síndrome antifosfolipídico, el cual para su diagnóstico requiere la presen-
tación de ciertos criterios clínicos tales como: trombosis arterial o venosa
en cualquier sitio de la economía, presencia de morbilidad asociada al
embarazo (como el caso de muerte fetal súbita no explicada por otras con-
diciones, presencia de eclampsia, preeclampsia, alteraciones placentarias,
o presencia de al menos tres o más abortos inexplicados espontáneos de
carácter consecutivo).
En el curso clínico del síndrome también puede observarse, nefropatía, enferme-
dad cardíaca valvular, trombocitopenia e incluso manifestaciones neurológicas.
La prueba diagnóstica de la afección la brinda, la detección de autoanticuerpos
que reaccionan con fosfolípidos de carga negativa, estos podrían ser por ejemplo:
el anticoagulante derivado del LES, anticuerpos anti cardiolipina, anticuerpos
anti beta2 glucoproteína 1.
La clasificación de las trombosis, se hace tomando en cuenta su ubicación
en relación a la piel y en relación a la ubicación cefálica, y se dice:
112 Capítulo 10. La Enfermedad Trombótica
Trombosis superficiales o profundas, y

Trombosis proximales o distales.
Así hablamos en los miembros inferiores de trombosis venosa profunda proxi-
mal si ocurre en la vena poplítea (aquella formada por la unión de la vena pero-
nea y la vena tibial) o superior a ella y trombosis venosa profunda distal cuando
se ubica más allá de esta confluencia.
La embolia pulmonar central es aquella que se ubica en las arterias pulmo-
nares y ocupa la arteria pulmonar principal, la lobar o la segmentaria. Todas las
otras localizaciones se categorizan como distales.
La trombosis venosa profunda se localiza frecuentemente en los miembros
inferiores, y es notoria su diseminación proximal y cuando estos pacientes no
reciben el tratamiento adecuado, la mitad de estos pacientes, es decir, 1 de 2 ,
desarrollan un cuadro mortal de embolia pulmonar, muchos de los pacientes con
embolia pulmonar tuvieron al inicio trombosis venosa profunda en la pelvis o en
los miembros inferiores, también se ven cuadros de trombosis venosa profunda
en los brazos, pero la mayor parte de veces son debidas a procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos tales como la inserción de catéteres y también pueden
llevar a embolia pulmonar. Como es sabido los émbolos de trombos venosos
necesitan para su génesis:
La presencia de estasis venosa,
Cuadros de hiper coagulabilidad, o
La presencia de daño en la pared del endotelio vascular.
Cuando los pacientes tienen largos períodos de inmovilización pueden ser pro-
clives al desarrollo de esta patología, más aún si son adultos o adultos mayores.
Los estados de hipercoagulabilidad son de causa heredada o adquirida.
Así se ven familias con cuadros de trombosis y entre las causas adquiridas
valen citar, todas las variedades de cáncer, las usuarias de estrógenos, las emba-
razadas, los obesos, los hipertensos, los pacientes con placas de ateromas en los
vasos, los fumadores y otros.
También puede deberse a otras causas tales como la embolia grasa que sue-
le ocurrir en las fracturas de huesos largos; por presencia de líquido amniótico;
en los procesos tumorales de la arteria pulmonar y también en los cuadros de
mediastinitis esclerosante. La presencia de venas varicosas en las extremidades
inferiores, el traumatismo venoso, las infecciones y los estados de hipercoagula-
bilidad pueden generar cuadros de tromboflebitis superficial.
Cuando hay familiares en el primer grado que hayan tenido episodios de
tromboembolia venosa espontanea a edades de menos de 50 años, cuando son
de carácter recurrente o están ubicadas en sitios de presentación infrecuente o
también pérdida de fetos de carácter inexplicado y recurrente, se debe sospechar
en la presencia de un carácter hereditario. Son ocasionados por los polimorfis-
mos de los genes G20210A y el del factor V Leiden y por deficiencia de los
mecanismos reguladores de la coagulación como la proteína C, proteína S, la
antitrombina, o la disfibrinogenemia congénitas. Cuando se observan pacientes
con localizaciones no frecuentes como trombosis de la vena porta, de las venas
mesentéricas o de los senos cavernosos debe investigarse otras causas pues se
10.2 El cuadro clínico 113
han visto pacientes con estos cuadros antes de presentar hemoglobinuria paro-
xística nocturna, o cuadros de enfermedades mieloproliferativas.
Cuando un paciente presente trombosis espontanea sin factor heredado o
incluso sin presencia de anticuerpos, debe preverse la repetición del cuadro y
hay que emprender en el tratamiento preventivo[12 ]. En 1 de 10 pacientes con
lupus eritematoso diseminado se identifican anticuerpos lúpicos, pero en cambio
no todos los pacientes con anticuerpos lúpicos tienen lupus. Los anticuerpos
asociados al uso de la heparina y los anticuerpos en el síndrome antifosfolipidico
son causantes de trombosis ya sea venosa o arterial.
10.2 El cuadro clínico

No hay manifestaciones con sintomatología o signos específicos de la trom-
bosis venosa profunda, pero cuando hay sospecha clínica del cuadro deben reali-
zarse los exámenes específicos para identificar o descartarlo. Cuando hay sinto-
matología sospechosa, asociada a probabilidad de enfermedad trombo embolica,
se debe realizar un examen de eco doppler, la identificación del dímero D u otros
exámenes de imagen.
Habitualmente la trombosis venosa profunda produce dolor y edema en el
miembro afectado. La tromboflebitis superficial produce incremento de la sensi-
bilidad, piel caliente, a veces eritema y venas trombosadas palpables.
La embolia pulmonar tampoco presenta signos ni síntomas específicos, pero
es más frecuente observar afección en el proceso respiratorio, tal como respi-
ración corta, dolor en el tórax de tipo pleurítico, hipoxemia, hemoptisis, ICC,
taquicardia y otras manifestaciones. Se sospechara de embolia pulmonar cuando
hay un paciente con cáncer, con historia de trombosis previa, con taquicardia,
con inmovilidad en el último mes y con un cuadro clínico compatible.
Para el diagnóstico diferencial se retiene:
Si hay edema y dolor unilateral en el miembro inferior, se diferenciara de
hematomas, insuficiencia venosa, quiste de Baker, síndrome postflebítico, linfe-
dema, aneurisma arterial, miositis, celulitis, abcesos e infiltración de tejidos por
procesos malignos.
Pero cuando se trata de edema bilateral en las dos extremidades inferiores
debe sospecharse más bien un cuadro de enfermedad cardíaca, renal, o hepática.
La presencia de dolor bilateral o unilateral en los miembros inferiores obliga
a pensar en un problema de carácter musculo esquelético o de carácter arterio
vascular.
En cuanto a los cuadros de probable embolia pulmonar ellos deben ser dife-
renciados de la bronquitis, el carcinoma broncogénico, el aneurisma disecante
de la aorta, el derrame pleural, el derrame pericárdico, la insuficiencia cardíaca,
el dolor costal, la enfermedad isquémica miocárdica tal como angina o infarto
de miocardio.
Las pruebas confirmatorias. El incremento de los productos de la degrada-
ción de la fibrina tales como el Dímero D- están aumentados en la enfermedad
trombo embolica venosa y en los casos de enfermedades agudas. El valor pre-

dictivo de la medición del Dímero D, en la trombosis venosa profunda o en la
embolia pulmonar, tiene poca especificidad y su valor predictivo positivo es bajo
y por ello se deben proseguir con nuevos análisis. Se mejora la sensibilidad del
test, con una medición de carácter cuantitativo. Cuando hay una medición de
dímero D negativo para enfermedad trombo embolica profunda o embolia pul-
monar asociado a otras evaluaciones, también negativas, se puede excluir casi
con seguridad el diagnóstico de enfermedad trombótica. En cambio cuando se
trata de pacientes con cáncer, incluso cuando otros exámenes no son orientado-
res de enfermedad trombótica, una medición de dímero D negativa no excluye
el cuadro de trombosis.
Cuando se sospecha de Síndrome antifosfolipídico, se medirá los anticuerpos
de tipo IgG e IgM contra beta2 glucoproteína 1, anticuerpos anticardiolipina, y
la detección del anticoagulante lúpico. Si se sospecha de trombosis hereditaria,
se debe identificar la mutación G2021A si está sospechándose de un cuadro de
mutación del gen de la protrombina; identificar la actividad de la proteína C, de
la actividad de la proteína S, si se sospecha deficiencia de estas proteínas. Si
la sospecha se orienta hacia deficiencia de antitrombina, se medirá la actividad
del cofactor antitrombina de la heparina. En algunos casos sobre todo cuando se
sospecha en hiper homo cistinemia se medirá la homocisteína en ayunas en el
plasma.
En los casos de hemoglobinuria paroxística nocturna, se identificara CD55 y
del CD 59 y en aquellos pacientes en los cuales se sospecha enfermedad mielo
proliferativa como policitemia primaria, mielo fibrosis o trombocitosis se solici-
tara la identificación de la mutación del gen JAK-2.[13 ]1
10.3 La prueba de imagen

En primer término se solicitara un examen de eco doppler, como prueba no
invasiva. Hay que recordar los falsos negativos del examen como en la vena fe-
moral profunda, partes altas del sistema venoso de la extremidad, y las venas
pélvicas. Debe recordarse que en los pacientes asintomáticos, las pruebas tienen
una rentabilidad demasiado baja. Se puede optimizar el diagnóstico con la reali-
zación de pruebas seriadas. Así en circunstancias en las cuales hay la sospecha
clínica de enfermedad trombo embólica, y los test son negativos, debe iniciarse
tratamiento con anticoagulantes y repetir la prueba en los días siguientes.
Para probar la presencia de enfermedad trombo embólica después de tener
el doppler se debe realizar la venografia sea con resonancia magnética, o con
tomografía axial computada (su contraindicación es la hipersensibilidad a los
1 El gen JAK2 (gen Janus Quinasa 2), descubierto por investigadores franceses, en el año 2005,
codifica una proteína, llamada Jak2 la cual tiene actividad tirosin quinasa, proteína que desempeña
un importante papel en el crecimiento celular. Este gen se localiza en el cromosoma 9p24. Estos
investigadores descubrieron que el JAK2 se encuentra mutado en 90 % de los pacientes con polici-
temia vera y en casi el 50 % de los pacientes con trombocitemia esencial y mielo fibrosis primaria.
En los pacientes con la mutación en el gen JAK2, la proteína Jak2 está autofosforilada, es decir, está
siempre activa, lo que resulta en la sobreproducción de glóbulos sanguíneos.
10.4 Las medidas terapéuticas 115
productos de contraste y el daño renal), la cual se puede también realizar junto

con estudios para descartar la presencia de embolia pulmonar.
Cuando se sospecha de diagnóstico de embolia pulmonar se deben realizar
pruebas adicionales que si bien no pueden ser probatorias, permitirán inferir el
diagnóstico, tales como ECG (onda S en I, onda Q en III, inversión de la onda
T en III), troponina, péptido natriurético cerebral, gases en sangre, y una radio-
grafía simple de tórax. Sera de utilidad si el diagnóstico aún no se confirma la
realización de una gamagrafía pulmonar, la angiografía pulmonar o el ecocardio-
grama.
10.4 Las medidas terapéuticas

El medico tendrá como objetivo, al tratar al paciente con enfermedad trombo
embólica:
Prevenir la recidiva,
Evitar los efectos nocivos de la tromboembolia, y
Vigilar la presencia de efectos colaterales generados con el tratamiento.
Hay que tener en cuenta que al iniciar el tratamiento con anticoagulantes,
(heparina o heparina de bajo peso molecular-HBPM) y warfarina se debería me-
dir siempre el TPT y el TP e INR en su orden.
10.4.1 Los anti coagulantes parenterales

La heparina convencional o heparina no fraccionada a través de la antitrom-
bina III, inactiva la trombina y el factor Xa, esta misma es obtenida del intestino
del cerdo, por tanto es una proteína animal extraña y es el anticoagulante de
primera elección en los pacientes con alto riesgo de hemorragia y además se
puede inhibir su actividad con suma facilidad utilizando su antídoto (la protami-
na). En las dosis usualmente utilizadas aumenta el tiempo de trombina y el PTT
(en nuestro medio el TPT), pero no altera el valor del TP ni el INR. La dosis
profiláctica de heparina es de 5.000 UI SC cada 8 a 12 horas, y según algunos
autores el monitoreo del PTT no es necesario. Cuando se utiliza con fin terapéu-
tico la dosis inicial será en bolo y va seguida de infusión continua, habitualmente
se inicia con dosis de 80 UI/kg de peso y una dosis de infusión continúa de 18
UI/hora/kg. El monitoreo se hace midiendo el PTT el cual deberá estar entre 60
y 90 cuando hablamos de un manejo óptimo. Cuando se encuentra sobre esta
cifra se disminuye la dosis de heparina a razón de una, dos o tres unidades/kg/
hora dependiendo de la magnitud.
Cuando la cifra es menor a 60, la heparina no cumple su actividad y debe
aumentarse la dosis en forma gradual, de tres, dos o una unidad hasta llegar al
estándar 60-90 de PTT. De ser necesario se puede usar la heparina incluso en
dosis de 333 UI/kg por vía SC y una dosis fija de 250 UI/kg cada 12 horas.[14 ]
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se produce por el clivaje de la
heparina, esta inactiva más el factor Xa que la trombina IIa y prolonga escasa-
mente el PTT. Ahora y luego de varios ensayos clínicos se recomienda su uso
para el tratamiento de los cuadros de enfermedad venosa tromboembólica.
Cuando se realiza anticoagulación terapéutica la medición de factor Xa debe

estar entre 0,6 y 1 UI/ml, a la cuarta hora de la administración si se administra
dos veces al día y será de 1 a 2 UI/ml cuando se administra cada 24 horas.[15 ]
La dosis de HBPM, debe modificarse cuando el clearance de creatinina esta
en menos de 30 ml/hora y no se administra si es de menos de 10 ml/hora. En los
pacientes con cáncer cuando se tratan a largo plazo con HBPM, estos tienen me-
nos incidencia de enfermedad venosa trombótica, con dosis levemente reducidas.
La protamina solo actúa levemente con antídoto de la HBPM. Dada la facilidad
de la administración muchos pacientes pueden recibirla en su domicilio y se ha
convertido en la terapia de elección cuando se trata de una embarazada con trom-
bosis, en los pacientes que no responden a la terapia oral con anticoagulantes y
en los pacientes con cáncer. Se recomienda la medición del factor Xa en los
obesos, embarazadas y en los enfermos renales.
Hay otros productos que pueden ser utilizados como el fondaparinux, que
también inhibe en forma selectiva el factor Xa; es un pentasacárido sintético
con estructura similar a la heparina en el sitio de unión a la trombina, la dosis
habitual es de 5 a 10 mg SC cada día.
10.4.2 Los anti coagulantes orales

La warfarina produce disminución de la vitamina K al inhibir la reducción de
la vitamina K a su forma activa y por tanto disminuyen los factores dependientes
de la vitamina k, tales como el II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se absorbe
muy bien por vía oral y tarda en dar su techo terapéutico en 4 a 5 días, el monito-
reo del paciente en tratamiento con warfarina se hace con la medición del PT y
más recientemente con la medición del INR (Índice internacional normalizado)
T Ppaciente
de la relación
T Pestandarizado
Al iniciar el tratamiento hay una subida brusca del INR debida a la disminu-
ción del factor VII; en cuanto al factor II como tiene una vida media más larga la
disminución es más lenta. La disminución rápida de la proteína C, y la respues-
ta terapéutica lenta pueden llevar a un aumento de la coagulabilidad y por ello
es necesario asociar al inicio del tratamiento con warfarina la heparina[16 ]. Se
abandonara la heparina si el INR está sobre 2 más de 48 horas. El objetivo del
tratamiento se cumplirá si el INR se encuentra entre 2 y 3. Si bien hay indicacio-
nes precisas que requieren tener un INR más alto por ejemplo en quienes portan
válvulas cardíacas artificiales o en quienes están siendo tratados en unidades de
cuidado crítico.
El INR se medirá dos veces por semana al inicio y luego semanalmente por
dos semanas y posteriormente en forma mensual, y como interfieren en su acti-
vidad algunos medicamentos, se debe medir el INR más frecuentemente cuando
se usan anti fúngicos por ejemplo. Cuando es difícil continuar con la vigilancia
o no se logra el efecto terapéutico se puede pasar a heparina de bajo peso mole-
cular. La dosis habitual es de 5 mg PO QD el primer y segundo día, y variara en
función del INR hasta el día 5 en dosis de 5 a 10 mg PO QD.
En nuestro medio es frecuente observar personas con tendencia suicida uti-
10.5 Las medidas no farmacológicas 117
lizar raticidas, para auto eliminarse, cuadro que debería ser manejado bajo el
enfoque de envenenamiento con anti vitamina k. La vitamina K es el antídoto
natural de las anti vitaminas K.
El ribaroxaban[17 ], es una molécula que inhibe la forma activa del factor Xa
y es un derivado de la oxazolidinona, y se usa como anticoagulante sin necesidad
de monitorización del INR en la trombosis venosa, la fibrilación auricular, la
embolia pulmonar, la prevención de las trombosis en la cirugía ortopédica y
otras patologías.
Para determinar la duración de la terapia de anticoagulación se evaluara el
riesgo de recidiva versus el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente.
Así en el paciente con un episodio trombótico debido a factores reversibles como
traumas o cirugía, dado que tienen una baja incidencia de recurrencia, de menos
de 6 % al año, su tratamiento durará 3 meses. Igual recomendación para quienes
lo presentan tras viajes de duración prolongada, uso de anovulatorios, terapia de
reemplazo hormonal, o traumas leves.
Los pacientes con enfermedad maligna recibirán la terapia hasta que su cán-
cer se haya resuelto o bien se desarrollen contraindicaciones, se puede pasar a
usar HBPM una vez al día por 5 a 6 meses, que presentan tasas más bajas de
recurrencia frente a la terapia oral.
Cuando se trata de pacientes con factores hereditarios al primer episodio de
enfermedad trombótica el tratamiento durara 6 meses. Si hay más factores de
riesgo durara 12 meses.
La mujer embarazada jamas recibirá anti vitamina K como anticoagulante,
en el síndrome anti fosfolipídico se tratara con heparina.
10.5 Las medidas no farmacológicas

Elevar el miembro afectado, favorecer la deambulación, usar medias compre-
sivas, cuando hay deficiencia congénita de antitrombina III se usara infusiones
de la misma, el uso de filtros intravasculares, trombectomia con catéter.
La tromboflebitis superficial extensiva suele requerir tratamiento por al me-
nos 4 semanas con HBPM, cuando se trata de tromboflebitis asociada al uso
de vía IV, no hace falta terapia anticoagulante y es suficiente el uso de aines o
analgésicos; tampoco hace falta tratamiento anticoagulante si se trata de trombo-
flebitis superficial espontanea no extensiva.
Cuando hay tromboflebitis recurrente se usa HBPM o la cirugía venosa.
Cuando un paciente se encuentra bajo terapia anticoagulante y se somete a
procedimientos invasivos, se debe suspender el tratamiento cuando se usa war-
farina hasta obtener INR de menos de 1,5 y si se reinicia el tratamiento a las 24
horas de terminado el procedimiento.
10.6 Las complicaciones de la enfermedad tromboembolica

La hemorragia se produce en el 2 % de pacientes bajo HBPM y en el 3 % de
pacientes bajo cumarínicos. Ante su presencia se usara protamina o vitamina K,
cuando la misma es importante. La warfarina no se usa nunca en el embarazo, e

igual cuando hay cuadros de osteoporosis.
La terapia trombolítica
Se puede generar un cuadro de fibrinólisis generalizada, para disolver el coa-
gulo usando el factor activador del plasminógeno recombinante (Alteplase⃝) R
o la estreptoquinasa (Streptase⃝),
R generalmente cuando se trata de cuadros de
hipotensión refractaria en la embolia pulmonar o cuando ella cursa con tensión
ventricular derecha elevada. Se cree que la terapia trombolítica salva vidas en
la embolia pulmonar, pero no se ha podido demostrar un beneficio neto en la
sobrevida.[18 ]
.
Bibliografía
[GUY11] Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier, Madrid,

España. Décimo segunda edición, 2011.
[COR10] Corey F, Mistry N, Peddy P, Sharma S. The Washington Manual of
Medical Therapeutics. Department of Medicine. Washington University
School of Medicine. St Louis, Missouri. 33rd edition, 2010. Lippincott Wi-
lliams and Wilkins.
[FAU08] Fauci A. y colaboradores. Medicina Interna de Harrison. McGraw-
Hill. 17ava edición, 2008.
[ROZ09] Rozmamn C, Cardellach Ch. Medicina Interna Farrearas Rozmamn.
Harcourt Brace. 16ava edición, 2009.
[1] Köhler G. & Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting anti-
body of predefined specificity. Nature 256, 495-497 (07 August 1975).
[2] Ogawa M, Pharr PN, Suda T. Stochastic nature of stem cell functions in
culture. In: Crondike E, Daniak N, McCaffrey R, Palek J, Quesenberry PJ,
Eds. Hematopoietic stem cell physiology. New York: Alan R Liss, 1985:
11.
[3] Till JE, McCulloch EA. A direct measurement of the radiation sensitivity
of normal mouse bone marrow cells. Radiat. Res. 1961;14:213-22.
[4] Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of Anemia with Epoetin
Alfa in Chronic Kidney Disease. November 16, 2006. N England Journal
of Medicine 2006; 355:2085.
120 BIBLIOGRAFÍA
[5] Henke M, Laszig R, Rube C et al: Erythropoietin to treat head and neck can-
cer patients with anaemia undergoing radiotherapy: Randomised, double-
blind, placebo-controled trial. Lancet 2003; 362:1255-1260.
[6] Wright JR, Ung YC, Julian JA, Pritchard K, Whelan T, Smith C, Szechtman
B, Roa W, Mulroy L, Rudinskas L, Gagnon B, Okawara GO, and Levine M.
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Erythropoietin in
NonSmall-Cell Lung Cancer With Disease-Related Anemia. J Clin Oncol
2007; 25: 1027-1032
[7] Flores G, Cunningham-Rundles C, Newland AC, Bussel JB. Efficacy of

intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune haemolytic
anemia: results in 73 patients. Am J Hematol 1993; 44 (4): 237-242.
[8] Ahrens N, Kingreen D, Seltsam A et al. Treatment of refractory autoimmu-

ne haemolytic anaemia with anti-CD20 (rituximab).Br J Haematol 2001;
114 (1): 244-245.
[9] Silliman C, Ambruso D, Boshkov L. Transfusion related acute lung injury.

Blood 2005; 105 (6): 2266 2273.
[10] Lippi G, Favaloro EJ, Franchini M, Guidi GC. Milestones and perspectives
in coagulation and hemostasis. Semin Thromb Hemost 2009; 35:9-22.
[11] Kirkwood TB. Calibration of reference thromboplastins and standardiza-

tion of the prothrombin time ratio. Tromb Haemost 1983; 49: 238-244.
[12] Seligsonhn U, and Lubetsky A. Medical Progress: Genetic Susceptibility

to venous thrombosis. April 19, 2001. NEJM 2001; 344: 1222-1231.
[13] Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A Gain-of-Function Mutation

of JAK2 in Myeloproliferative Disorders. April 28, 2005. N Engl J Med.
2005; 352: 1779-1790.
[14] Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA et al. Comparison of fixed dose weight
adjusted unfractionated heparin and low molecular weight heparin for acu-
te treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006; 296:935-942.
[15] Hirsh J, Agnes Y, Lee Y. How we diagnose and treat deep venous thrombo-
sis. Blood 2002; 99: 3102-3110.
[16] Salla S, Thomas DP, Roberts HR. warfarin and heparin- induced skin necro-
sis and the purple toe syndrome: infrequent complications of anticoagulant
treatment. Thromb Haemost 1997; 78: 785-790.
[17] Hylek EM. Therapeutical Potential of Oral Factor Xa Inhibitors. December

23, 2010. N Engl Med 2010;363: 2559-2561.
BIBLIOGRAFÍA 121
[18] Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of Low Inten-
sity Warfarin Therapy With Conventional Intensity Warfarin Therapy for
Long Term Prevention of recurrent Venous Thromboembolism. August 14,
2003.N Engl J Med 2003; 349:631.
DE LOS AUTORES
Raúl Arturo Pineda Ochoa, es médico desde el año 1982, se graduó en la

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA, en la Facultad de Ciencias Médicas,
desarrollo su año de medicatura rural, en la parroquia El limo, Cantón Puyan-
go, Provincia de Loja. Se formó con especialista en Cancerología y master en
Cronobiología en la Universidad de Paris XI y Paris V. A su retorno, ingreso
como docente de la Facultad donde se formó y continua ejerciendo la docencia
en calidad de docente principal en las asignaturas de Hematología y Oncología.
En su práctica profesional se desempeña como médico tratante y Coordinador
del Servicio de Medicina Clínica Oncológica del Hospital de SOLCA de Loja, y
en la Clínica San Agustín y ha sido uno de los artífices para la implantación de
la Oncología en Loja.
Margarita Genoveva Pineda Sotomayor, es médica desde el año 2012, tam-

bién se graduó en la UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA, en el Área de la
Salud, inclinada por la Hematología y Oncología, desarrolló su tesis de grado
identificando la amplificación de HER 2 Neu, en biopsias de cáncer de cérvix.
Desarrolló su año de medicatura rural, en la parroquia Guangopolo, Cantón Qui-
to, Provincia de Pichincha. En la actualidad se desempeña como médica auditora
en el Ministerio de Salud Publica en Quito. Su diáfana visión de médica joven,
junto con su especial carisma ha permitido plasmar en este libro las necesidades
de formación de los nuevos médicos que servirán y están siendo esperados en
nuestro amado Ecuador.

Hematología Básica - Pineda

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Hematología Básica - Pineda

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Hematología Básica - Pineda

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Hematología

Raúl Arturo Pineda Ochoa

Diseño y Diagramación: Mathias Legrand (legrand.mathias@gmail.com)

"LA CONSTANCIA ES LA VIRTUD POR LA QUE TODAS LAS OBRAS

La hematología es una especialidad apasionante y muy antigua, la cual ha

Es muy placentero tener que emitir mi criterio de la revisión de este libro

Doctora Soledad Jiménez Jaramillo

Estimado lector. Gracias, muchas gracias, por hojear HEMATOLOGIA BA-

Ahora con la disponibilidad ilimitada de información electrónica, tal vez los

Revisamos en él la conformación de la sangre, la hemoglobina, la génesis

Esperamos que al leerlo le colme en una pequeñísima parte la necesidad natu-

La mayor utilidad de nuestra vida, a nuestro juicio radica en servir, en ser

4 Las Anemias Microciticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5 Las Anemias Macrociticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.3 Estados de deficiencia del ácido fólico 60

5.4 El manejo de las anemias megaloblasticas 61

6 Las Anemias Hemóliticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicas del

6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del

6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR 74

7 Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina

10 La Enfermedad Trombótica . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

1.1 El Agua en la Integración de la Sangre

A su vez el agua corporal total se divide en dos compartimentos:

Figura 1.1: Distribución del agua corporal

1.2 Los Fluidos Corporales

En la administración de líquidos parenterales debería considerarse al menos

Dextrosa [5 %] 278 50 0 0 0 1000

1.3 El Paciente con Déficit de Volemia

en la deficiencia mineralo corticoide, en la perdida de sal por nefropatías, la diu-

1.4 El Paciente con Exceso de Volemia

2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad Hematologica

po de ocupación pensaremos en los agricultores que usan plaguicidas que están

a pensar en deficiencia de hierro o vitamina B12. Un paciente con deficiencia de

El uso de pinturas con alto contenido de plomo puede llevar a la aplasia

La presencia de fiebre, sudor nocturno o pérdida de peso suelen orientar al

La presencia de esplenomegalia en un paciente con astenia de larga data

Los pacientes con cuadros graves y hemorragias en los sitios de punción

Muchos parámetros sanguíneos como la hemoglobina, los glóbulos blancos,

Síndrome Signos y Síntomas

Cuadro 2.1: Los síndromes en hematologia

2.2 Los Exámenes Complementarios en Hematologia

Parámetro Varón Mujer

Glóbulos rojos 5,5 +/- 1 4,8 +/- 1

Cuadro 2.2: Valores referenciales del globulo rojo.

Velocidad de sedimentación globular <10 mm <20 mm

Cuadro 2.3: Valores hematologicos normales.

La velocidad de sedimentación globular (VSG), es un parámetro que evalúa

mo ribosomas, aparato de Golgi y mitocondrias. Su valor puede traer confusión

Figura 2.1: El reticulocito

La hemoglobina corpuscular media (HCM) es el peso promedio de la Hb en

cleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y el segundo de tipo mononuclear

Figura 2.2: Los neutrofilos o segmentados

La identificación por métodos de histoquímica con coloraciones especiales

Figura 2.3: El granulocito inmaduro (cayado)

su límite en 600.000. Su tamaño es de 2 a 3 micras. Contienen en su interior

2.3 El Medulograma o Mielograma

En ciertas ocasiones es necesario para establecer el diagnóstico de una afec-

Elementos Eritroides 24,5 % 24,5 %