BARRIDO CONTRA LA POLIOMIELITIS Y EL SARAMPION 2023-OGESS BAJO MAYO

FORMATO DE REGISTRO INDIVIDUAL DE LA VACUNACION CONTRA LA POLIOMIELITIS Y EL SARAMPION

A.- GERESA/DIRESA/DIRIS : F.- CENTRO EDUCATIVO: K.- RESPONSABLE VACUNADOR Y REGISTRADOR
B.- RED : G.- ESTRATEGIA MICROCONCENTRACION: DNI DEL VACUNADOR:
C.- MICRORED : H.- ESTRATEGIA CASA POR CASA: NOMBRES Y APELLIDOS DEL VACUNADOR
D.- ESTABLECIMIENTO : I.- PUESTO FIJO DE VACUNACION: DNI DEL REGISTRADOR:
E.- FECHA DE VACUNACIÒN: J.- OTRO ESPECIFIQUE: NOMBRES Y APELLIDOS DEL REGISTRADOR:

G
Registro de vacunacion: DOSIS APLICADA r Total de Casas Visitadas
u
Edad + SPR p
Tipo de Antipolio
N° Fecha 1 año hasta 5 o
Sexo Etnia Edad hasta 5 años 0 dias CASAS
Orde N°de DNI Nombre y Apellido Nacimiento Telefono Dirección Distrito años 0 dias CASAS CASAS CASAS CASAS Total de
(dd/mm/aa) (F / M)
R RECHAZADA casas
n IPV ABIERTAS ABIERTAS CERRADAS ABANDONA
A: años APO SPR i
CON NIÑOS SIN NIÑOS CON NIÑOS S CON DAS visitadas en
M: meses Esq.Reg. Esq.Reg. Esq.Reg. e NIÑOS
s (AC) (AS) (CC) (A) la jornada
(1°/2° /3°) (Ref1° / Ref2°) (1° / 2°) (RC)
g
Barrido: BDA Barrido: BDA Barrido: BDA o

R.- TOTAL
IPV APO SPR Fecha de
Vacuna N° de Lote
Vencimiento
totales
vacunados (2m - 5a0d) (2m-5a0d) (1a-5a0d) NOTA; PARA CASOS ESPECIALES IPV
Nota:*En casas visitadas de ser posible colocar el numero de numero de niños y niñas dentro de la edad para la vacunacion y registra el numero.
1. Las casas cerradas con niños y rechazadas tiene que regresar al día siguiente por ello preguntar a qué hora puede ubicarlo en el reverso anote las especificaciones, de ser 90713 90712 90707 CEÑIRSE AL ESQUEMA ESTIPULADO APO
posible obtener el numero de niños y niñas dentro de la edad para la vacunacion y registra el numero. 1° ( ) 1°Ref ( ) 1° ( )
EN NTS N° 196-MINSA/DGIESP-2022.
SPR
2. Al día siguiente una vez ubicado los niños no se olvide de corregir las casas cerradas la cambia por casa abierta. (REVISE PRECAUCIONES CON
2 meses 2° ( ) 2°Ref ( ) 2° ( ) PRIORIDAD EN VACUNAS VIVAS
3. Cambie la marca / señal / Sticker para el monitoreo. hasta 5 años
0 dias ATENUADAS)
posible obtener el numero de niños y niñas dentro de la edad para la vacunacion y registra el numero. EN NTS N° 196-MINSA/DGIESP-2022.
2. Al día siguiente una vez ubicado los niños no se olvide de corregir las casas cerradas la cambia por casa abierta. (REVISE PRECAUCIONES CON
2 meses PRIORIDAD EN VACUNAS VIVAS
3. Cambie la marca / señal / Sticker para el monitoreo. hasta 5 años
0 dias 3° ( ) BDA ( ) BDA ( ) ATENUADAS)
BDA ( )
 FORMATO DE REGISTRO CONSOLIDADO DE LA VACUNACION CONTRA LA POLIOMIELITIS Y EL SARAMPION-OGESS BAJO MAYO
A.- GERESA/DIRESA/DIRIS : F.- CENTRO EDUCATIVO: K.- COORDINADOR ESRI
B.- RED : G.- ESTRATEGIA MICROCONCENTRACION: DNI DEL CORDINADOR;
C.- MICRORED : H.- ESTRATEGIA CASA POR CASA: NOMBRES Y APELLIDOS DEL COORDINADOR
D.- ESTABLECIMIENTO : I.- PUESTO FIJO DE VACUNACION:
E.- FECHA DE VACUNACIÒN: J.- OTRO ESPECIFIQUE:

GRUPOS DE EDAD Total de Casas Visitadas

TOTAL NIÑOS CERRADA CON NIÑO RECHAZADAS CON NIÑOS ABANDONADAS
QUE FUERON CASAS ABIERTAS CON ABIERTAS SIN NIÑOS (vecinos que refieren que (donde los padres no aceptan (casas donde nadie vive TOTAL DE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL 2 MESES A 5 AÑOS 0 DIAS 1 AÑO A 5 AÑOS 0 DIAS VACUNADOS NIÑOS VACUNADOS (la niña o niño han salido)
VACUNADOR VACUNA hay niños) la vacuna y tienen niños) por más de 3 meses) CASAS
(AC) (AS) (CC) (RC) (A)

N° % N° % N° N° % N° % N° % N° % N° % N°

BIRG 1 IPV

BIRG 1 APO

BIRG 1 SPR

BIRG 2 IPV

BIRG 2 APO

BIRG 2 SPR

BIRG 3 IPV

BIRG 3 APO

BIRG 3 SPR

BIRG 4 IPV

BIRG 4 APO

BIRG 4 SPR

BIRG 5 IPV

BIRG 5 APO

BIRG 5 SPR

BIRG 6 IPV

BIRG 6 APO

BIRG 6 SPR

BIRG 7 IPV

BIRG 7 APO

BIRG 7 SPR
R.- TOTAL
Nota: Enviar por cualquier medio al nivel intermedio superior al término de la actividad, estos datos al final de deberá
concordar con la base de datos
 IPV APO SPR
Edad (2m - 5a0d) (2m-5a0d) (1a-5a0d)
90713 90712 90707
1° 1° Ref 1°
2 meses hasta 2° 2° Ref 2°
5 años 0 dias 3°
BDA BDA BDA

Edad IPV APO SPR

1°
2 meses a 2°
11 meses 3°
BDA BDA

Edad IPV APO SPR

1° 1° Ref 1°
2° 2°
1a años
3°
BDA BDA BDA

Edad IPV APO SPR

1° 1° Ref 1°
2° 2°
2 años
3°
BDA BDA BDA

Edad IPV APO SPR

1° 1° Ref 1°
2° 2°
3 años
3°
BDA BDA BDA

Edad IPV APO SPR

1° 1° Ref 1°
4 años a 2° 2° Ref 2°
5 años 0 dias 3°
BDA BDA BDA

Edad IPV APO SPR

 1° 1° Ref 1°
2° 2° Ref 2°
1 año a 4 años
3°
BDA BDA BDA

NOTA; PARA GRUPOS DE RIESGO CEÑIRSE AL ESQUEMA

ESTIPULADO EN NTS N° 196-MINSA/DGIESP-2022. (REVISE
PRECAUCIONES CON PRIORIDAD EN VACUNAS VIVAS
ATENUADAS)
 Simbologia de las casas visitadas

AC Casas abiertas con niños

AS Casas abiertas sin niños
CC Casas cerradas con niños
CS Casas cerradas sin niños
RC Casas rechazadas con niños
RS Casas rechazadas sin niños
A Casas abandonadas