FICHA DE MATRICULA Leslie

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CLUB DE CONQUISTADORES

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IGLESIA ADVETISTA DEL SEPTIMO DIA

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Misión Del Lago Titicaca

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA


ACTUALIZACION

*Usar letra imprenta

I.- DATOS PERSONALES

NOMBRES : Leslie Teresa


APELLIDOS : Farfán Flores
FECHA DE NACIMIENTO: 13/_10/ 04 LUGAR: Cusco
DIRECCIÓN :Av. Triunfo 637
CENTRO EDUCATIVO: CATA _ AÑO: 5to
E-MAIL: KikiSeiran1310@gmail.com _ No de Celular: 939530207 _
RELIGIÓN: _ FECHA BAUTISMO: /_ / _
CARGO: _ DNI: 70963395 _
ENFERMEDADES: _
ALERGIAS: _ _
VACUNAS: ___
MEDICINAS: _ _

II.- DATOS DE LOS PADRES Y/O APODERADOS

PADRE: Edgar Farfan Osorio _ FECHA DE NACIMIENTO: 27/_ 09 / 19


LUGAR: Cusco ___ RELIGIÓN: Catolica _
FECHA BAUTISMO: /_ / _______ PROFESIÓN: Docente ___
ESTADO CIVIL: Soltero ¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?: si _
No DE CELULAR: _ 950834592 _____DNI:____________________
MADRE: Elizabeth Flores Huayta FECHA DE NACIMIENTO: 08/_05 /
LUGAR: Cusco RELIGIÓN: Adventista _
FECHA BAUTISMO: /_ / PROFESIÓN: Comerciante
ESTADO CIVIL: Soltera ¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?: si
No DE CELULAR:_ 910882064 DNI:
APODERADO(A): Elizabeth Flores Huayta FECHA DE NACIMIENTO: 08/05/__
LUGAR: Cusco RELIGIÓN: Adventista _ FECHA BAUTISMO: /_ /
PROFESIÓN: Comerciante ESTADO CIVIL: Soltera
¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?: si No DE CELULAR:_ 910882064
DNI:
III.- CLASES Y ESPECIALIDADES: CON HONESTIDAD MARCA LAS CLASES
Y ESCRIBE LAS ESPECIALIDADES CURSADAS Y APROBADAS

 AMIGO  AMIGO DE LA NATURALEZA


 COMPAÑERO  COMPAÑERO DE EXCURSIONISMO
 EXPLORADOR  EXPLORADOR DE CAMPO Y BOSQUE
 PIONERO  PIONERO DE NUEVAS FRONTERAS
 EXCURSIONISTA -  EXCURSIONISTA EN EL BOSQUE
 GUÍA  GUÍA DE EXPLORACIÓN
 GUÍA MAYOR  MEDALLA DE PLATA JA
 GUÍA MAYOR MÁSTER  MEDALLA DE ORO JA
 GUÍA MAYOR MÁSTER AVANZADO  CINTA DE BUENA CONDUCTA

DANDO BUEN TESTIMONIO DE QUE LO MENCIONADO EN ESTA FICHA ES


INFORMACIÓN VERDADERA:

FIRMO A LOS 20 DÍAS DEL MES DE Noviembre_ DEL 2020

Leslie Teresa Farfan Flores

Firma del Conquistador Firma del Padre o Apoderado

Firma Del Director Del Club

LLENAR EN CASO DE HABER PERTENECIDO A OTRO CLUB:

Club Al que Perteneció: _________________ ___Tiempo de permanencia: __________

Misión: ______ _________Distrito: ________ ____________Iglesia: ________________

Motivo de traslado: ________________________________________________________


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