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    1 - Registro de Accidente de Trabajo

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    Este documento presenta un formato para registrar accidentes de trabajo. Contiene secciones para documentar datos del empleador, del trabajador accidentado, detalles del accidente como fecha, hora, lugar y gravedad. También incluye un diagrama del proceso de investigación de accidentes que involucra acciones iniciales, registro del accidente, reconstrucción, análisis de causas, medidas correctivas y seguimiento.

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    1- Registro de Accidente de Trabajo

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    Codigo: RE-SST-001

    Version: 1
    REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Vigencia: Diciembre 2022
    Pagina: 1 de 1
    DATOS DEL EMPLEADOR
    Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° de trabajadores
    Razon Social RUC provincia, departamento) enconomica en el centro laboral

    Completar en caso que las actividades del empleador sean considerados de alto riesgo
    N° Trabajadores N° Trabajadores Nombre de la aseguradora
    afiliados al SCTR no afiliados al SCTR

    Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUB CONTRATISTA, OTROS

    Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° de trabajadores


    Razon Social RUC provincia, departamento) enconomica en el centro laboral

    Completar en caso que las actividades del empleador sean considerados de alto riesgo
    N° Trabajadores N° Trabajadores
    Nombre de la aseguradora
    afiliados al SCTR no afiliados al SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR


    Apellidos y Nombres del trabajador accidentado N° DNI/CE EDAD

    Puesto Tiempo de N° Horas trabajadas en la


    Antigüedad Sexo Turno Tipo de
    Area de del empleo F/M D/T/N Contrato experiencia en el jornada laboral
    trabajo puesto de trabajo (Antes del Accidente)

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


    Fecha y hora de Fecha de inicio de
    ocurrencia del accidente la investigación Lugar exacto donde ocurrio el accidente
    Dia Mes Año Hora Dia Mes Año

    N° Días de N° De
    Marca con una (X) gravedad del accidente de trabajo Marca con una (X) grado del accidente descanso trabajadores
    incapacitante (de ser el caso) médico afectados

    Accidente Accidente Total Parcial Total


    leve incapacitante Mortal temporal temporal temporal

    Describir parte del cuerpo lesionado ( De ser el caso)


    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    MEDIDAS CORRECTIVAS
    Nombre del Fecha de la ejecución Estado de la implementación
    Descripción de la medida correctiva
    responsable Dias Mes Año de la medida correctiva
    1.-
    2.-
    3.-
    4.-
    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN
    Nombre: Cargo: Fecha:
    Nombre: Cargo: Fecha:
    DIAGRAMA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

    ACCIDENTE

    ACCIONES INCIALES Primeros auxilios


    Prevenir accidentes secundarios
    Notificar al mando directo
    Notificar a la autoridad competente,
    REGISTRO DE ACCIDENTE

    NO SI
    Investiga responsable Existen daños reales
    del área o potenciales graves

    Toma de datos Entrevistar testigos


    Examinar materiales, entorno y docu

    Reconstrucción
    de accidente

    Materiales
    Analisis de causas Organizativas
    Entorno
    Personales

    NO ¿Muestra el análisis
    lo que sucedió, lo que debería haber sucedido
    y el porqué de las causas?

    SI

    Medidas Correctoras

    Seguimiento y
    control de acciones

    NO SI
    ¿Se cumplen y
    son eficaces?
    E ACCIDENTES

    Primeros auxilios
    Prevenir accidentes secundarios
    Notificar al mando directo
    Notificar a la autoridad competente, etc.

    Investiga responsable
    del área + Supervisor SST

    Entrevistar testigos
    Examinar materiales, entorno y documentos Etc.

    Materiales
    Organizativas
    Entorno
    Personales

    Mantener Revisiones periódicas.


    acciones Mantenimiento
    para evitar preventivo, etc.
    accidentes

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