Psicooncología Terapias de

2020
exposición
Conocimientos básicos para
psicooncólogos
En este apartado
hablaremos de las Los miedos o las fobias pueden tener consecuencias graves en
terapias de exposición los pacientes oncológicos: retraso en la detección del cáncer e
interferencia en la aplicación de pruebas diagnósticas y
y de su aplicación en
tratamientos. Es importante, pues, que los psicooncólogos
el campo de la dominemos diferentes procedimientos de exposición. En este
oncología. documento se explicará qué son y cómo se adquieren las fobias,
qué miedos y fobias son más importantes en oncología y qué
tipos de técnicas se pueden emplear: la desensibilización
sistemática, la tensión aplicada de Öst, la exposición prolongada
o inundación y la exposición interoceptiva, entre otras.
 QUÉ SON Y CÓMO SE
ADQUIEREN LAS
FOBIAS

La experiencia del miedo es común y universal (Marks, 1987, citado en Fernández-Arias,

2019) y se expresa en todos los niveles de respuesta (cognitivo, motor y fisiológico). El miedo es
adaptativo cuando se activa de manera compensada y específica, va seguido de un afrontamiento
adecuado y no interfiere en la vida de las personas. Hablamos de fobia cuando la experiencia de
miedo o ansiedad es desproporcionada (independientemente del nivel de respuesta), no puede ser
explicada o razonada por el individuo, persiste a lo largo del tiempo y es desadaptativa (Fernández-
Arias, 2019)

Existen varios tipos de trastornos fóbicos: las fobias específicas, la fobia social y la agorafobia
(Fernández-Arias, 2019). El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) afirma que en todos
ellos las situaciones o estímulos fóbicos son evitados o se resisten con un elevado miedo o ansiedad.

Las fobias pueden adquirirse mediante la experiencia directa, por modelado o aprendizaje
vicario, e incluso por informaciones verbales o advertencias. Es importante destacar que muchos
pacientes no recuerdan cómo empezó el problema porque este no tuvo un inicio traumático, sino
insidioso y progresivo. No es tan importante, pues, encontrar el origen de dicha fobia, sino ver qué
conductas son las que la mantienen: evitación, escape, conductas de seguridad o defensivas. Estas
actúan como un reforzamiento negativo, disminuyendo la ansiedad y el miedo que produce el
estímulo fóbico (Cruzado, 2014). Es por ello, que el abordaje terapéutico incluirá siempre la
exposición a dicho estímulo o situación.

Es importante que expliquemos a nuestros pacientes la necesidad de la exposición. Para ello

se puede hacer uso de estos dos gráficos adaptados de Cruzado (2014) que explican como se
adquieren las fobias y el proceso de habituación al miedo (figura 1 y figura 2).

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 PSICOEDUCACIÓN

Explicación que daríamos, por ejemplo, a un paciente con claustrofobia sobre el proceso de formación de la
fobia: “Este gráfico explica lo que te pasa cada vez que tienes la expectativa de entrar en un espacio cerrado.
Como ves cada vez que sabes, por ejemplo, que tienen que hacerte una resonancia magnética (EC), tu
ansiedad aumenta… Tienes tales niveles de ansiedad que decides evitarlo… Lo que pasa cuando evitamos es
que la ansiedad disminuye y nos sentimos más tranquilos. El problema es que, como ves en el gráfico, la
próxima vez que tenemos la expectativa de entrar en un espacio cerrado tenemos más ansiedad que la
última vez. Y así sucesivamente… Y es que, con el tiempo, el miedo que nos producen los espacios cerrados va
aumentando… Incluso podemos tener miedo a espacios que antes no nos lo producían. Esto último se llama
generalización y es muy frecuente y normal que se de”.

Figura 1. Cómo se adquieren las fobias. Adaptado de Cruzado (2014)

PSICOEDUCACIÓN

Explicación que daríamos, por ejemplo, a un paciente con claustrofobia sobre el proceso de
habituación al miedo: “La manera de romper con el gráfico anterior e invertirlo es exponiéndonos a los
que nos da miedo. Cuando lo hagamos sentiremos mucha ansiedad, pero poco a poco esta irá
disminuyendo porque te habituarás a la situación… No va a ser fácil porque hay que llegar a un nivel
máximo de ansiedad y sostenerlo, pero luego esta baja”

Figura 2. Proceso de habituación al miedo. Adaptado de Cruzado (2014)

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 MIEDOS Y FOBIAS
MÁS IMPORTANTES
EN ONCOLOGÍA

Los miedos y las fobias más frecuentes en cáncer según Cruzado (2010) son los indicados en
la figura 3.

Sangre e inyecciones

Espacios cerrados (resonancia magnética, escáneres, radioterapia)

Exploraciones, pruebas médicas (biopsia, aspiración de médula ósea...) y

tratamiento (náuseas y vómitos anticipatorios a la quimioterapia)

Cambios en la imagen corporal tras ostomías, mastectomías u otras

intervenciones quirúrgicas

Sensaciones interoceptivas

Enfermedad

Muerte

Figura 3. Principales miedos y fobias en los pacientes oncológicos

Cabe destacar que las técnicas de exposición pueden ser muy útiles también para tratar
otros trastornos de ansiedad (agorafobia, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad social) y el
trastorno de estrés postraumático, que se encuentran frecuentemente en la práctica clínica
(Cruzado, 2010).

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 ¿EN QUÉ CONSISTEN
LAS TÉCNICAS DE
EXPOSICIÓN?

El objetivo de las técnicas de exposición es que el paciente afronte de manera sistemática

y deliberada las situaciones (p.ej. espacios cerrados) o estímulos internos (p.ej. miedo a quedarse
sin aire) que le generan ansiedad u otras emociones negativas y/o que le provocan el impulso de
realizar una acción determinada (p.ej., lavarse las manos). El paciente deberá permanecer en la
situación o afrontar el estímulo interno hasta que la emoción o el impulso se reduzcan
significativamente y/o hasta que compruebe que aquello que anticipa no ocurre (Bados y García
Grau, 2011).

La clave del tratamiento, más que frenar la evitación o el escape, es impedir que estos se
conviertan en una señal de seguridad por asociarse a una disminución de la ansiedad (Echeburúa,
Corral, y Ortiz, 2008). Debemos dar al paciente la oportunidad de aprender que la ansiedad puede
reducirse sin la evitación (Cruzado, 2014).

Los mecanismos que explican la reducción del miedo experimentado por el paciente a través
de la exposición son tres (Mathews, Gelder y Johnston, 1985, citados en Echeburúa, Corral, y Ortiz,
2008):

- La habituación (desde una perspectiva psicofisiológica).

- La extinción (desde una perspectiva conductual).
- El cambio de expectativas (desde una perspectiva cognitiva).

Pero, ¿cuál es entonces la diferencia entre la exposición y la desensibilización sistemática

(DS) si su objetivo es el mismo (reducir las respuestas de ansiedad y las conductas motoras de
evitación)? La diferencia radica en que la exposición se explica a través del mecanismo de
habituación y la DS, que fue propuesta por Wolpe en los años cincuenta, se basa en los principios
de inhibición recíproca y contracondicionamiento.

La inhibición recíproca tiene su fundamento en el concepto fisiológico de Sherrington (1961,

citado en Labrador y Crespo, 2008), el cual afirma que dos estados fisiológicos incompatibles no
pueden tener lugar de manera simultanea (por ejemplo, la ansiedad y la relajación). Por su parte el
contracondicionamiento señala que, al asociar un estímulo ansiógeno con una respuesta
incompatible, se facilita el condicionamiento, sustituyéndose la respuesta de ansiedad por la
respuesta incompatible.

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 Es importante destacar que tanto la DS como la exposición son técnicas que pueden hacerse
en vivo o en imaginación y que pueden jerarquizarse.

PROCEDIMIENTOS DE
EXPOSICIÓN

Aunque para diagnosticar una fobia, el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) ya
no considera necesario el criterio de irracionalidad, sí que es imprescindible que el paciente
reconozca que el miedo es irracional y desproporcionado para emplear la exposición. Si el paciente
cree por ejemplo que se va a quedar sin aire durante la resonancia magnética, debemos modificar
primero esta cognición para luego exponerle (Cruzado, 2014).

Como hemos visto en el anterior apartado, las técnicas de exposición pueden variar según
se utilice o no una respuesta incompatible con la ansiedad, pero también según se gradúe o no la
exposición (exposición gradual vs. inundación). Se recomienda empezar por situaciones o estímulos
que generen niveles bajos o medios de ansiedad para garantizar la adherencia del paciente y para
evitar la incubación del miedo.

Bados y García Grau (2011) describen varios tipos de exposición (ver Tabla 1).

Tabla 1.
Tipos de exposición

TIPOS CONSISTE EN…

Exposición en vivo Exponerse sistemática y deliberadamente a las

situaciones temidas en el contexto real
Exposición en imaginación Imaginar que se están afrontando las situaciones
temidas y/o que se están experimentando los
estímulos internos que generan ansiedad. Imaginar
con precisión el entorno físico, las respuestas
somáticas, las emociones, los pensamientos y las
consecuencias temidas

Exposición interoceptiva Exponerse a las sensaciones corporales que se

temen (p.ej. falta de aire) mediante la realización
de unos ejercicios (p.ej. retener la respiración)

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 Exposición mediante ayudas audiovisuales Exponerse empleando fotos, vídeos, sonido o
diapositivas. Se suele emplear de manera
complementaria a las otras modalidades de
exposición.

Exposición usando la escritura Escribir sobre los sucesos que generan ansiedad
(p.ej. acontecimientos traumáticos, pesadillas u
obsesiones)

Exposición mediante realidad virtual Exponerse, mediante ordenadores y un casco o

gafas especiales o mediante un ambiente virtual
automático computarizado, a los estímulos o
situaciones temidas de un modo vívido y
presencial. Se consigue que lo que el paciente ve y
oye esté influido por lo que hace. De este modo, se
suscitan emociones similares a las que se dan en la
exposición en vivo.

Exposición simulada (también conocida como Exponerse a situaciones sociales problemáticas

ensayo conductual o role-playing) que son simuladas o reproducidas en la sesión
(p.ej. pedir a alguien que te devuelva el dinero que
le prestaste)

Nota. Elaborado a partir de Bados y García Grau (2011)

Desensibilización sistemática (DS)

En primer lugar, es importante mencionar que para la aplicación de esta técnica es necesario
que (Cruzado, 2014):

- Los estímulos o situaciones fóbicas sean graduables (de niveles bajos o medios a
niveles altos de ansiedad).
- El paciente tenga una fobia específica o pocas.
- Los niveles crónicos de ansiedad sean bajos.

En caso de que no se den las condiciones anteriores deberíamos emplear la exposición

prolongada o inundación.

Como se ha comentado anteriormente, la DS consiste en exponer al paciente de manera

gradual, progresiva y repetitiva a aquello que le suscita miedo, utilizando una respuesta
incompatible con la ansiedad durante la exposición (Cruzado, 2014). Es importante destacar que
son muchas las respuestas incompatibles que se pueden emplear (autoaserción, distracción,
imaginación…), pero que la más usada es la relajación porque es fácil y rápida de aprender y puede
aplicarse en cualquier situación. En caso de que el paciente ya disponga de alguna estrategia para

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relajarse que cumpla las condiciones de eficacia, rapidez y facilidad de aplicación sería bueno
emplearla en la DS (Labrador y Crespo, 2008).

En la figura 4 se explica el procedimiento a seguir.

Construir una jerarquía de los

estímulos temidos en una escala del
0 al 100 (Unidades Subjetivas de
Ansiedad, USAs). La jerarquía debe
tener al final 12-15 ítems
1) Buscar una situación neutra que
no genere ansiedad
2) Buscar el anclaje superior:
situación más temida (USAs = 100)
3) Buscar el anclaje inferor:
Explicar al paciente Exposición a los
situación menos temida (USAs = 1)
los fundamentos y el ítems en
procedimiento de la 4) Buscar ítems intermedios imaginación o en
DS vivo
Es bueno poner los items en tarjetas y
ordenarlas de menor a mayor miedo.
En la siguiente consulta se le puede
pedir al paciente que las ordene de
nuevo para ver si el orden actual
coincide con el de la sesión anterior
---
Paralelamente, entrenar la
respuesta incompatible (p.e.
relajación muscular progresiva)

Figura 4. Procedimiento a seguir en la DS

Una sesión de DS en imaginación se desarrolla de la siguiente manera (Cruzado, 2014):

1) Inducir el estado de relajación en el paciente.

2) Presentarle el primer ítem de la jerarquía (5-7 segundos) y terminar la presentación.
Es importante entrenar al paciente en imaginación para que se imagine el estímulo
o la situación con todo lujo de detalles. Se pueden emplear algunos sonidos
relacionados con la escena (p.ej. ruido de la resonancia magnética).
3) Preguntarle por su nivel de ansiedad del 0 al 100.
4) Volver a la relajación.
5) Presentar el primer ítem de nuevo, pero más tiempo (10-15 segundos).

El proceso debe repetirse hasta que el paciente indique dos veces seguidas que su nivel de
ansiedad es de 0 USAs. Si el paciente refiere niveles altos de ansiedad (≥25 USAs) se le debe pedir
que deje de imaginar y se relaje. A continuación, le presentamos el ítem anterior de la jerarquía

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para ver si está bien desensibilizado. De estarlo, volvemos al ítem que nos ha llevado problemas. En
caso de que vuelva a presentar un nivel alto de ansiedad se le pide, de nuevo, que deje de imaginar
y se relaje, y examinamos el contenido de la imagen para ver si se ha modificado. Si la imagen no se
ha modificado sería necesario reestructurar la jerarquía, añadiendo un ítem intermedio.

En una sesión se pueden trabajar 3 o 4 ítems (30-45 minutos) y es importante terminar

siempre en positivo, con un ítem que esté desensibilizado. En la siguiente consulta debemos
empezar la DS por el último ítem desensibilizado en la sesión anterior.

Es importante destacar que la DS en imaginación debe complementarse con la DS en vivo

para conseguir una adecuada generalización. Podemos empezar a introducir la DS en vivo cuando
hayamos llegado a la mitad de los ítems de la jerarquía (Cruzado, 2014). Esta modalidad de DS se
usa con más frecuencia, siendo más eficaz y actuando de manera más rápida. No obstante, la DS en
imaginación presenta como ventaja una mayor facilidad y flexibilidad a la hora de su aplicación,
pudiéndose realizar en la consulta o en casa. Además, permite una mejor graduación de los ítems y
un mejor control de los estímulos, que la DS real (Labrador y Crespo, 2008).

En Psicooncología la DS en vivo se emplea, entre otras:

- Para la ansiedad y las náuseas anticipatorias a la quimioterapia. Se trata de asociar

el tratamiento con una sensación de tranquilidad. Como siempre, se empieza por una
situación que genera una ansiedad mínima. Algunos ítems de la jerarquía podrían
ser: (1) En casa, una semana antes del tratamiento (5USAs); (2) En casa, el día anterior
al tratamiento (10USAs); (3) Camino del hospital (15USAs); (4) En la puerta del
hospital (20USAs), etc.
El programa de preparación para la quimioterapia expuesto en el apartado de la
página web “Técnicas de desactivación” se basa, también, en el principio de
contracondicionamiento de la DS.

- Para el miedo a los espacios cerrados (resonancia magnética). Lo ideal sería emplear
la visualización como respuesta incompatible. Se podría hacer una DS en imaginación
al principio y podríamos ayudar al paciente a ponerse en la situación colocándole
toallas en la cara y un audio con el ruido que hace la resonancia.

PINCHA LA IMAGEN

Resonancia magnética nuclear (RMN)//

Efecto de sonido (Pinto, 2016)

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- Tras una mastectomía. Deben pasar al menos 48h desde la cirugía para iniciarla. El
objetivo es que tanto la paciente como su pareja se habitúen al cambio de imagen
corporal.

- Para el vaginismo, mediante la introducción progresiva de dilatadores de distintos

tamaños y con el objetivo de sustituir el dolor por el placer y los espasmos por la
relajación. El tratamiento no incluiría solo la DS vaginal, sino que constaría de las
siguientes partes (Cruzado, 2019):
1. Exploración de la fobia.
2. Educación sexual.
Información sobre la contracción de la vagina como un reflejo involuntario
(con el objetivo de desculpabilizar a la paciente).
Psicoeducación sobre la función sexual, la anatomía genital y la fisiología y
la conducta sexual.
3. Tour guiado (auto-exploración): la paciente en posición semi-sentada, las piernas
separadas y un espejo frente la vulva explora sus genitales con el médico, que le va
explicando la anatomía y la fisiología.
4. Control de los músculos abductores y del isquio-coxígeo:
Ejercicios de relajación para los músculos abductores (para relajarse antes
de la penetración vaginal): el médico mantiene juntas las rodillas de la
paciente firmemente mientras ella intenta separarlas. Poco a poco se va
dejando que las separe.
Ejercicios de contracción y relajación de Kegel:
• Se le indica a la paciente que, en el baño y con las piernas separadas
al máximo, empiece y luego detenga el flujo urinario para que se
haga consciente del músculo pubocoxígeo (este se contrae para
impedir orinar y se relaja cuando orinamos). Se pasará a los
ejercicios siguientes cuando esta sea capaz de cortar y dejar fluir el
chorro de orina a voluntad.
• Los ejercicios son los siguientes: (1) ejercicios lentos de Kegel
(apretar el músculo pubocoxígeo y retenerlo, como lo hacía al
detener la orina, relajándolo pasados 3 segundos); (2) ejercicios
rápidos de Kegel (apretar y relajar el músculo tan rápido como sea
posible); (3) aspirar y empujar (tirar hacia arriba toda el área pélvica
como si quisiera retener agua dentro de los genitales y después
empujar hacia fuera, como si quisiera expulsarla). 3 ejercicios x 10
repeticiones x 3 series al día (cada semana se van añadiendo 5
repeticiones más; de este modo en la segunda semana la serie sería
3 ejercicios x 15 repeticiones x 3 series al día).
DS vaginal.
• Paso 1: inserción, bajo estado de relajación, del dedo y de los
dilatadores. Se realiza en casa, en privado, en un ambiente relajado
y no sexual. Los dilatadores se cubren con agua tibia y lubricante
soluble. Mientras tiene el dilatador, conviene que practique los
ejercicios de Kegel. Progresivamente, se introducirán dilatadores de
mayor tamaño.
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 Si la paciente no puede relajarse lo suficiente como para colocar el
dilatador más pequeño se puede recetar propranolol o alprazolam.
• Paso 2: compartir el control con su pareja. Permitir que sea la pareja
quien introduzca los dilatadores, manteniendo ella el control de la
velocidad a la que lo realiza.
• Paso 3: inserción del pene con el control de la paciente (sentada o
de rodillas encima de su pareja es ella quien introduce el pene).
• Paso 4: la pareja pasa a controlar la inserción del pene.

Durante la terapia se recomienda abstenerse del coito. En la DS vaginal se pide a la paciente

que practique 10-15 minutos cinco veces a la semana. Las sesiones se realizan cada dos
semanas.

Por último, comentar brevemente que se puede realizar una DS en grupo, una DS por
contacto y una mediante realidad virtual:

- DS en grupo. Labrador y Crespo (2008) recomiendan hacerla con un grupo reducido

de pacientes (4 o 6), que compartan el mismo problema de ansiedad. Se debe
intentar conseguir una jerarquía con la que todos los sujetos se identifiquen, así
como indicar a los participantes del grupo que si un ítem les causa ansiedad deben
comunicarlo al terapeuta y pasar a relajarse de manera inmediata. La progresión se
ajusta, obviamente, al miembro más lento y la exposición puede realizarse mediante
simulaciones, role-playing o en imaginación (Cruzado, 2014). Es especialmente útil
en caso de problemas de asertividad, miedos a la interacción social o a hablar en
público. Además, se aprovecha el efecto del modelado. Sus ventajas son claras:
reducción de tiempo y costos (Labrador y Crespo, 2008).

- DS por contacto (modelado participante o participativo). En este caso hay una

persona que sirve de modelo, normalmente el mismo terapeuta, que se expone a las
situaciones temidas antes que el paciente. Posteriormente, el paciente se expone en
compañía del psicólogo quien le ayuda guiándole físicamente (p.ej. cogiéndole la
mano para que toque una jeringuilla) o verbalmente. La presencia y las ayudas del
terapeuta se retiran paulatinamente y el paciente tiene que exponerse por sí mismo
(Labrador y Crespo, 2008).

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Tensión aplicada de Öst
Esta técnica se emplea cuando el paciente presenta una fobia a la sangre-inyección-lesión.
Cabe destacar que en esta son frecuentes la presencia de mareos, sudor, palidez, náuseas y
desmayos. A diferencia de las otras fobias, su patrón fisiológico de respuesta es distinto: hay una
respuesta difásica en la que existe primero una activación del sistema nervioso simpático (como en
las otras fobias), pero que en este caso es seguida de una caída de la presión sanguínea y del ritmo
cardiaco (activación del sistema nervioso parasimpático), que es lo que puede conducir al desmayo
(Bados, 2015).

La tensión aplicada de Öst es una técnica que permite enseñar al paciente a identificar los
primeros signos de pérdida de presión y a aplicar una respuesta incompatible a la disminución de
la presión sanguínea: la tensión muscular (Cruzado, 2014). Vemos, pues, que es un tipo de DS.

El procedimiento consta de cinco sesiones (ver figura 5).

2ª sesión

Exponer al paciente a 32 fotografías

1ª sesión (imágenes de sangre, heridas…). Cuando
Evaluar el nivel de miedo, las respuestas y este sienta debilidad tiene que realizar el
la secuencia de sensaciones (p. ej. primero ejercicio de tensión aplicada
ansiedad, luego mareo, náuseas y
finalmente desmayo) 3ª, 4ª y 5ª sesión

Instruir al paciente, sentado en una silla, a Enfrentar al paciente a situaciones cada

tensar los músculos de los brazos, el pecho vez más difíciles: ir a una unidad de
y las piernas. Debe mantener la tensión donación de sangre y observar
hasta sentir el calor en la cara (10-20 extracciones, dejarse extraer sangre
segundos) mientras practica la tensión aplicada, ir al
servicio de cirugía torácica y practicar la
Liberar la tensión (sin relajarse más de lo
técnica mientas se observa una operación a
normal) y hacer una pausa de 20-30
segundos. Repetir el ejercicio de tensión (5 corazón abierto…
repeticiones en la sesión)
Mantenimiento
Tarea para casa: 5 series de 5 repeticiones
al día Exponerse durante los próximos 6 meses a
las situaciones temidas para mantener la
mejora (p.ej. exponerse a películas de
operaciones, fotografías…)

Figura 5. Procedimiento de la técnica de la tensión aplicada de Öst. Elaborado a partir de Cruzado

(2014)

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Exposición prolongada o inundación
Como se ha comentado anteriormente, este tratamiento puede aplicarse en aquellos
pacientes que tengan niveles de ansiedad elevados, donde no es posible realizar una jerarquía de
miedos graduada desde niveles bajos (<20 USAs), así como en aquellos casos que se presenten
cuatro o más fobias (Cruzado, 2014). Se emplea frecuentemente en pacientes que presentan
trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo
e hipocondría (Bados y García, 2008 y Echeburúa et al., 2008, citados en Cruzado, 2014). No
obstante, está contraindicado emplearlo en pacientes que no toleran niveles altos de activación,
que presentan psicosis, una marcada depresión, riesgo de suicidio, deterioro cognitivo o problemas
médicos importantes, como, por ejemplo, algún trastorno cardiaco o cáncer avanzado. Tampoco
debería emplearse con mujeres embarazadas (Bados y García Grau, 2011).

Es importante destacar que, aunque a veces no se pueda emplear una jerarquía porque
todas las situaciones provoquen niveles de ansiedad parecidos, siempre puede existir cierto nivel
de jerarquización. Podemos, pues, construir una jerarquía que empiece por niveles medios de
ansiedad (40-50 USAs) o inventar una graduación que consista en añadir de modo progresivo más
detalles, pensamientos, emociones y sensaciones somáticas a la escena.

La exposición prolongada puede ser en vivo o en imaginación (Bados y García Grau, 2011) y
se puede exponer al paciente a las siguientes situaciones (Cruzado, 2014):

- Situaciones externas como el hospital, la sala de quimioterapia, espacios estrechos,

multitudes, etc.
- Situaciones imaginarias o pensamientos. Los miedos pueden estar ocasionados por
pensamientos o imágenes, como en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el trastorno de
ansiedad generalizada o en el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Por tanto, dichas
imágenes u ideaciones deben incluirse en la exposición.
- Estímulos interoceptivos o sensaciones fisiológicas. Se emplea con pacientes que presentan
ataques de pánico.
- Situaciones catastróficas que los pacientes han de imaginar, como volverse loco, llegar a
causar daño a otros o sufrir deformidades.
- Situaciones traumáticas. En pacientes que han sufrido situaciones traumáticas o altamente
estresantes, hablar o escribir sobre ello e imaginar las escenas traumáticas es de gran ayuda.
Esto es así porque la exposición repetida produce habituación y extinción de la ansiedad;
facilita el procesamiento de la información; permite un procesamiento objetivo, capaz de
distinguir qué aspectos de las imágenes o rememoración de los hechos traumáticos o
estresantes son neutrales y cuáles son amenazantes; y ayuda a aceptar como uno se siente,
fomentando un afrontamiento adecuado y un sentido de autoeficacia (“Yo afronto las
situaciones y las manejo”).

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 La duración de la exposición prolongada tiene que ser de al menos una hora y debe
realizarse, la primera vez, con el psicólogo. Conviene además, si es posible, empezar con una
situación que produzca niveles de ansiedad moderados (40 USAs).

El paciente ha de permanecer en esta situación hasta que la ansiedad desaparezca o

disminuya al menos en un 50% y nunca se debe terminar la sesión si la ansiedad de la persona es
elevada, ya que ello puede sensibilizar el miedo. Durante la exposición, el terapeuta tiene que ir
preguntando al paciente cada 5 minutos por su nivel de ansiedad (“¿Qué nivel de ansiedad dirías
que tienes ahora?” Vale, muy bien, sigue así, va a ir disminuyendo”) con el objetivo de registrarlo y
poder enseñarle luego que la ansiedad disminuye mediante un gráfico (ver figura 2). Siempre se
debe finalizar la sesión con una experiencia de éxito y una discusión sobre el aprendizaje obtenido
(Cruzado, 2014).

Otros métodos de exposición: escritura expresiva y exposición mediante cinta

La escritura expresiva consiste en que el paciente escriba todo aquello que le preocupa y
evita o teme durante 15 o 20 minutos al día (cuatro días seguidos). La consigna que se da al paciente
es que busque un espacio privado y libre de distracciones y que escriba del tema que él escoja, pero
sin preocuparse por la gramática o la ortografía (Cruzado, 2014). Después se puede llevar el escrito
a consulta para verlo con el terapeuta.

Por otro lado, la exposición mediante cinta consiste en escribir una historia detallada del
suceso temido (en primera persona), grabarla y escucharla cada día 45 minutos. Se emplea con
frecuencia con pacientes que presentan obsesiones. Esta técnica requiere de una alta motivación
por parte del paciente, puesto que este tiene que invertir un tiempo en escribir la historia con todo
lujo de detalles (lugar, acción, respuestas de los otros, palabras e imágenes que le vienen a la
mente…) y en ensayarla en alto para que la grabación posterior refleje sus emociones (Cruzado,
2014).

Exposición interoceptiva
Esta técnica es muy útil en los pacientes que presentan ataques de pánico. En primer lugar,
tenemos que explicar al paciente que consiste en exponerse a las sensaciones corporales temidas
y que persigue varios objetivos: (1) Comprobar que, si no todas, algunas de las sensaciones temidas
pueden ser provocadas deliberadamente; (2) Aprender que aquello que se teme no ocurre; (3)
Romper la asociación entre las sensaciones temidas y las reacciones de ansiedad o pánico (Bados y
García Grau, 2011).

La práctica debe realizarse bajo la supervisión de un terapeuta y se combina con tareas entre
sesiones. No se recomienda su empleo en pacientes con cáncer avanzado, trastornos
cardiovasculares y trastornos respiratorios, entre otros (Cruzado, 2014).
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Tabla 2.
Pasos a seguir para la realización de la exposición interoceptiva

Identificar las sensaciones corporales temidas por el paciente. Según las sensaciones
1
elegiremos un ejercicio u otro (ver Tabla 3)

Psicoeducación:
2
- Explicar al paciente qué factores pueden producir las sensaciones u hacerlas
más intensas (ansiedad máxima, activación autonómica, tensión muscular y
atención focalizada)
- Repasar con él cuándo es necesario buscar atención médica (solo si aparecen
síntomas graves como mareos + pérdida de fuerza muscular en un lado del
cuerpo)

3 Mostrar al paciente cómo se realiza cada ejercicio

Realización de los ejercicios por parte del paciente (hasta que note las sensaciones). Al
4 notarlas tiene que levantar la mano y seguir con el ejercicio 30 segundos más (10 en el
ejercicio de retener la respiración). Si no puede aguantar ese tiempo, podemos
empezar con periodos más cortos e ir aumentándolos

Al finalizar el ejercicio y una vez el paciente esté recuperado pedirle que puntúe del 0
5 al 100:

- El nivel de malestar de las sensaciones

- El grado de similitud con las experimentadas en la vida diaria
- El nivel de ansiedad experimentada

Seleccionar los ejercicios que provoquen las sensaciones más parecidas a las que
tiene en su vida (se pueden jerarquizar)

Repetir el ejercicio 2-4 veces más en la sesión. La ansiedad tiene que reducirse a la
6 mitad o alcanzar un nivel muy bajo. Es importante tener claro que el objetivo es reducir
la ansiedad a las sensaciones, no las sensaciones en sí (que suelen permanecer). Una
vez superado un ejercicio, se puede pasar a otro.

Practicar en casa 3 veces al día cada ejercicio que se haya hecho en la sesión. Conviene
7 dar al paciente un autorregistro para que lo cumplimente (ver Tabla 5 del siguiente
apartado).

Nota. Adaptado de Cruzado (2014)

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 Es importante añadir a lo anterior, que debemos identificar y modificar los pensamientos
perturbadores del paciente (“Seguro que me voy a desmayar”, “Me va a dar un infarto”…) y que es
necesario combinar la exposición interoceptiva con la exposición en vivo a aquellas situaciones,
como subir escaleras o hacer ejercicio físico, que le provocan estas sensaciones. Además, una vez
finalizado el tratamiento y para prevenir futuras recaídas, sería interesante planificar sesiones de
práctica de exposición ocasional.

A continuación, se describen algunos de los tipos de ejercicios más empleados.

Tabla 3.
Ejercicios de exposición interoceptiva

MIEDOS Y TEMORES EJERCICIOS DURACIÓN DEL EJERCICIO

1. Hiperventilación sentado. Inspirar por la nariz

30 segundos a partir de notar
y expirar por la boca con fuerza y de forma
las sensaciones temidas
rápida (una inspiración cada 2 segundos)

2. Hiperventilación de pie. Igual que el anterior,

30 segundos a partir de notar
pero de pie y permaneciendo con los ojos
las sensaciones temidas
abiertos en todo momento

Temor a desmayarse 3. Sacudir la cabeza. Sentado, girar la cabeza de 30 segundos a partir de notar
un lado a otro de una forma rápida las sensaciones temidas

Sensaciones 4. Girar en un sillón con ruedas. Sentado dar 30 segundos a partir de notar
disparadoras: mareo, vueltas sobre uno mismo las sensaciones temidas
vértigo, inestabilidad
5. Dar vueltas de pie. Igual que el anterior, pero 30 segundos a partir de notar
girando sobre uno mismo de pie las sensaciones temidas

6. Levantar el tronco bruscamente. Mantenerse

sentado en una silla con la cabeza apoyada
contra las rodillas, tras 3 minutos, levantar el 3 minutos aproximadamente
tronco bruscamente volviendo a la posición de
sentado

1. Saltos estáticos. Ponerse de pie con las

1 minuto a partir de notar las
Temor a problemas piernas separadas al ancho de los hombros y dar
sensaciones temidas
cardíacos saltitos, adecuando la respiración a los saltos

2. Flexiones de piernas. De pie, sujetándose con

Sensaciones una mano a la silla para mantener el equilibrio, 1 minuto a partir de notar las
disparadoras: descender el cuerpo flexionando completamente sensaciones temidas
taquicardia, opresión las piernas y subir
en el brazo,
pinchazos, dolor en el
brazo izquierdo 3. Tensión simultánea de los músculos del tórax 15 segundos a partir de notar
y brazos. Sentado, apretar los músculos de los las sensaciones temidas
brazos (bíceps, tríceps y antebrazo), los

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 pectorales y los hombros

4. Respiración forzada. Respirar intentando

mantener la mayor cantidad de aire posible en
30 segundos a partir de notar
los pulmones. Tomar aire por la nariz, llenando
las sensaciones temidas
al máximo los pulmones, y expirar una mínima
cantidad de aire

5. Tensión en el brazo izquierdo. Cerrar el puño,

doblar el brazo ligeramente y tensar con energía 1 minuto a partir de notar las
el antebrazo, bíceps, tríceps, hombro y pectoral sensaciones temidas
izquierdo

30 segundos a partir de notar

1. Hiperventilación
las sensaciones temidas

2. Mirar fijamente, con los ojos abiertos, luces

Temor a volverse loco brillantes (p.ej. fluorescentes o un foco de luz) 1 minuto (exposición a la luz) +
o perder el control durante 1 minuto y luego leer un párrafo o mirar el tiempo que dure la post-
a una pared blanca para experimentar la post- imagen
imagen
Sensaciones
disparadoras: 3. Fijar la vista en una luz. Mirar una luz potente 30 segundos (exposición a la
Irrealidad, ver durante 30 segundos. Apartar la mirada luz) + el tiempo que dure la
lucecitas bruscamente y mantener los ojos abiertos post-imagen

30 segundos (exposición a la
4. Mirar a la luz mientras se parpadea (abrir y
luz) + el tiempo que dure la
cerrar los ojos cada segundo)
post-imagen

30 segundos a partir de notar

1. Hiperventilación
las sensaciones temidas

2. No respirar. Contener la respiración todo lo

----
que se pueda hasta notar la falta de aire
Temor a la asfixia
3. Respirar en una bolsa de plástico. Colocarse
una bolsa de plástico en la cara de tal forma que
Sensaciones la nariz y la boca estén dentro de esta. Presionar
----
disparadoras: ahogo, con las manos para que no entre aire y respirar
opresión en la dentro de la bolsa con normalidad hasta que se
garganta, dificultades note la falta de aire
para tragar y respirar
4. Presionar la garganta. Con la mano en forma
de pinza, presionar la garganta y respirar 1 minuto a partir de notar las
normalmente. Ir aumentando la presión en los sensaciones temidas
sucesivos ensayos

Nota. Elaborado a partir de Cruzado (2014)

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 Cuando no sea viable provocar las sensaciones y síntomas físicos que refiere el paciente
mediante los ejercicios (p.ej. dolor estomacal), se puede hacer lo siguiente:

- Buscar esas sensaciones, cerrando los ojos y dirigiendo la atención a la parte del cuerpo
afectada durante 6 minutos. Después se puede pedir al sujeto que describa la habitación
donde se encuentra, con el objetivo de que se de cuenta que, al cambiar el foco de atención,
las sensaciones desaparecen. Este ejercicio se utiliza mucho en pacientes hipocondríacos.
- Atender y focalizar la atención en los síntomas que aparezcan a lo largo de la semana sin
tratar de ponerles fin.
- Usar la exposición en imaginación para combatir los síntomas y pensamientos de ansiedad
relacionados con la experiencia de los síntomas. La narración por parte del paciente de estos
síntomas y pensamientos puede ser de ayuda.

AUTORREGISTRO DE
LAS EXPOSICIONES

A continuación, se presenta un modelo de autorregistro que se puede emplear para

cualquier tipo de fobia y otro específico para la exposición interoceptiva.

Tabla 4.
Autorregistro de exposición

Día Situación a la ¿Qué Nivel máximo Ansiedad ¿Qué he Conclusiones

que me voy a temo que de ansiedad al finalizar hecho (¿Qué he
exponer vaya a experimentado la para aprendido?)
(¿estoy solo o suceder? (0-100) exposición manejar la
acompañado?) (0-100) ansiedad?

Nota. Adaptado de Cruzado (2014)

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Tabla 5.
Autorregistro para la exposición interoceptiva

Día Hora de Situación Ansiedad Sensaciones Interpretaciones Emociones Ansiedad al

comienzo- (solo / máxima corporales negativas y sentidas finalizar la
fin de la acompañado) (0-100) grado de exposición
exposición creencia en ellas (0-100)
(0-100)

Nota. Elaborado a partir de Cruzado (2014)

REFERENCIAS

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ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

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Objetos y Materiales Docentes (OMADO). Recuperado de http://hdl.handle.net/2445/18403

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con cáncer (pp. 115-224). Madrid: Editorial Síntesis.

Cruzado, J. A. (2014). Terapias de exposición. En J. A. Cruzado (Coord.), Manual de Psicooncología:

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