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 Dermatomicosis

El conocimiento de las infecciones causadas por hongos no es sólo importante para los dermatólogos, sino

también para todos los profesionales sanitarios, ya que a través de las infecciones micóticas se puede

llegar a diagnósticos de enfermedades como la diabetes mellitus y el cáncer, que en principio se

manifiestan con lesiones micóticas en la boca o en la piel.

Los hongos precisan para su crecimiento la presencia de sustancia orgánica y mucha humedad. Suelen

vivir de manera saprofítica y parasitan al reino animal.

Existen diferentes criterios para clasificar las dermatomicosis. Entre ellos, seleccionamos la clasificación

atendiendo a la profundidad de las lesiones:

√ Superficiales, son las más frecuentes. El hongo afecta la capa córnea de la piel, pelo y uñas y respeta las

mucosas.
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√ Profundas, son aquellas que traspasan la epidermis e invaden tejidos blandos. Ejemplo: micetoma,

infecciones por nocardia, etc.

√ Sistémicas, son aquellas que se diseminan vía sistémica a diferentes órganos y se ven generalmente en

inmuno-comprometidos. Ejemplo: Criptococosis cutánea en HIV +

En este capítulo sólo trataremos las micosis superficiales.

MICOSIS SUPERFICIALES

El hongo
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 (/acceso-usuario) córnea de piel, mucosas y fanéreos. Existen diversos géneros patógenos, de los

que destacan dermatofitos y levaduras, que corresponden a la etiología de esta dermatosis.

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1. DERMATOFITOS

Especies de hongos filamentosos, con hifas tabicadas. Producen colonias secas al cultivarlos. Responsables

de todas las micosis secas. Se reconocen tres géneros:

√ Microsporum. Ejemplo: M. canis, que produce la típica infección de la tiña capitis en niños.

√ Trichophyton, Ejemplo: Trichophyton rubrum, produce pie de atleta y tiña cruris en adultos.

√ Epidermophyton, Ejemplo E. floccosum más raro.

Los dermatofitos pueden clasificarse en:

1. Antropofílicos que tienen solo reservorio humano: T. rubrum, T. mentagrophytes

2. Zoofílicos: que infectan las estructuras queratinosas de los animales, los cuales actúan como

reservorios: M. canis, T. verrucosum.

3. Geofílico: esporas en la tierra, M gypseum, es raro que produzca infección.

2. LEVADURAS
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Son hongos de cuerpo globular, que se reproducen por yemación. En su fase patógena pueden formar

pseudohifas y micelios.

Destacan los géneros:

√ Candida, donde la especie C. albicans es la más común.

√ Pityrosporum, como P. ovale que da compromiso clínico en la cabeza y P. orbiculare, que compromete

tronco. Malassezia furfur es la forma patógena y se asocia a pitiriasis versicolor.

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Las infecciones por levaduras suelen verse en pacientes inmunocomprometidos o algún factor de riesgo.

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DIAGNÓSTICO

1. Fundamentalmente clínico. El diagnóstico principalmente es visual, aunque NO TODO LO ESCAMOSO EN

DERMATOLOGÍA ES MICOSIS.

2. Micológico directo

Se obtiene tomando raspado de uña o superficie, se tiñe con KOH o NAOH 20-30%. Es muy operador

dependiente para la interpretación.

√ Dermatofitos: se ven hifas largas y tabicadas.

√ Levaduras tipo cándida: células yemantes, en acúmulos o pseudohifas.

√ M. furfur: células doble pared más pseudohifas (imagen en tallarines con albóndigas)

Si sale negativo, no descarta la infección y la clínica es mandatoria para el diagnóstico.

3. Cultivo si es negativo, no excluye el diagnóstico. Demora 30 días para su informe.

4. Luz de Wood. Haz de luz en el rango de 320 a 400nm. Usada con fines didácticos. Se enfoca y da un

color específico según el hongo.

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M. canis (azul-verdoso)

M. furfur (amarillo verdoso).

Eritrasma se ve rojo coral.

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Figura 1: Hifas (Fuente: propia).

Figura 2: M. furfur Spaghetti y albóndigas (Fuente: propia).

TINEA CAPITIS

En Chile la más frecuente es la tiña tonsurante microspórica. El agente causante es Microsporum canis, que

es un agente zoofílico, que es contagiado desde un gato o perro pequeño.

Afecta principalmente a los niños y es raro en adulto, porque el sebo tiene un rol fungistático.

Clínica

La lesión es una placa eritematoescamosa redonda, ovalada, circunscrita, con pull test positivo y pelo

fracturado a milímetros de la superficie. El pull test consiste en traccionar los pelos circundantes a la placa,

los cuales salen fácilmente.

El micológico directo se toma arrancando algunos tallos pilosos y observando al microscopio.

Diagnóstico diferencial:
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Alopecia areata: presenta una placa lisa, sin escama, pull test negativo.

Tricotilomanía: corresponde al hábito de tirarse el pelo. Patología Psiquiátrica.

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Figura 3: Tinea capitis (Fuente: http://bit.ly/2jfFjhf (http://bit.ly/2jfFjhf)).

TINEA CAPITIS INFLAMATORIA

Es producida por M. Canis. Se ve con más frecuencia en niños atópicos.

Clínica:

Se presenta como una lesión nodular rezumante, que se inicia como foliculitis o perifoliculitis, por lo que

hay pústulas. Al compromiso extenso se le denomina querion de Celso. Puede producir alopecia cicatricial.

Es fundamental pedir micológico y cultivo para el diagnóstico.

Figura 4: Querion de Celso (Fuente: http://bit.ly/2j5MUUj (http://bit.ly/2j5MUUj))

TINEA FÁVICA

Agente: T. schoenleinii (antropofítico)

Se puede producir a cualquier edad. Es muy rara. Deja alopecia definitiva. Se caracteriza además por
 escamas de muy mal olor. No se ve de rutina en nuestro país.
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Figura 5: Tinea fávica (Fuente: http://bit.ly/2j5EXi3 (http://bit.ly/2j5EXi3)).

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TINEA CORPORIS
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En niños: el agente más implicado es M. canis, por contacto directo con animales. Da formas agudas.

En adultos las formas son más crónicas y derivan de otras tiñas, como tiña pedís u onicomicosis. En estos

casos el T. rubrum es el hongo más implicado.

Cuando se afecta la cara, puede simular un Lupus cutáneo, por lo que se debe solicitar micológico para

hacer el diagnóstico diferencial.

Clínica clásica:

Borde eritematoescamoso solevantado con tendencia a la curación central. Constituye la lesión típica de

infección por dermatofitos.

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Figura 6: Tinea corporis (Fuente: Propia)

Figura 7: Lupus neonatal (Fuente: http://bit.ly/2ktHwq8 (http://bit.ly/2ktHwq8))

Diagnóstico Diferencial

-Placa heráldica de pitiriasis rosada: erupción en placas pequeñas, ovaladas, de distribución centrípeta en

tronco.

-Dermatitis de contacto

TINEA CRURIS

Se ve en la zona inguinal en hombre joven deportista sano o en obesos. De preferencia en el verano.

También puede extenderse a cara interna de muslos, pubis, glúteos, escroto. Se asocia a prurito.

Agente: T. rubrum.

Asociado a tinea pedis. Recordar la presencia del borde eritematoescamoso típico de dermatofitos.
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 Tinea
Figura 8: cruris (Fuente: Propia).

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Diagnóstico  (/component/jucontact/form/1)
Diferencial:

-Psoriasis inversa

-Candidiasis, en diabéticos, obesos. La placa es mucho más intensa roja y húmeda, con lesiones satélites.

TINEA PEDIS

Está causado por T. rubrum. Infecta preferentemente los pliegues interdigitales, bóveda plantar, base de

ortejos, borde de pie y talones.

Es muy raro ver tiña pedis en niños, pero si se ve una lesión descamativa y eritematosa que puede

confundirse con una tiña que se conoce como dermatitis plantar juvenil, que puede afectar a los niños

desde los 3 a los 14 años y se relaciona principalmente a uso de calzados de mala calidad y ropa sintética.

Se maneja con lubricación, calcetines de algodón y calzado adecuado.

Formas clínicas:

√ Interdigital simple es su forma más común.

√ Interdigital compleja: pie en trinchera.

√ Vesicular aguda.

√ Hiperqueratósica, simula una psoriasis plantar. Si es unilateral, orienta más a una tiña.

Ante duda diagnóstica, realizar micológico directo y cultivo.

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Figura 9: Tinea pedis (Fuente: http://bit.ly/2jSoPNP (http://bit.ly/2jSoPNP))

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Figura 10: Tinea pedis interdigital (Fuente: http://bit.ly/2jfNfPB (http://bit.ly/2jfNfPB))

Figura 11: Tinea pedis hiperqueratósica (Fuente: http://bit.ly/2jSoPNP (http://bit.ly/2jSoPNP)).

 Figura 12: Tinea pedis vesicular (Fuente: http://bit.ly/2jSD0Tj (http://bit.ly/2jSD0Tj)).
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Figura 13: Tinea pedis (Fuente: http://bit.ly/2jSoPNP (http://bit.ly/2jSoPNP)).

TINEA MANUUM
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Por lo general, da compromiso de una sola mano. Es de curso crónico y también tiene 4 formas.

El diagnóstico
Solicita tu cuentadiferencial se establece con psoriasis
 (/component/jucontact/form/1) y dermatitis de contacto crónica.

El agente que la causa con más frecuencia es T. rubrum.

Figura 14: Tinea manuum (Fuente: http://bit.ly/2k1805y (http://bit.ly/2k1805y)).

Figura 15: Tinea manuum (Fuente: http://bit.ly/2k1805y (http://bit.ly/2k1805y)).

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Figura 16: Tinea manuum (Fuente: http://bit.ly/2k1805y (http://bit.ly/2k1805y)).

ONICOMICOSIS (Tinea unguium)

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Corresponde a la infección producida por un hongo, de la lámina ungueal de manos o pies.
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El agente más frecuentes es T. rubrum.

Clínica:

En general se ve distrofia, hiperqueratosis y xantoniquia de la uña afectada.

Puede tener compromiso subungueal distal (que es lo más frecuente), subungueal proximal (donde debe

sospecharse inmunocompromiso) y leuconiquia superficial. Tiene otras ubicaciones además que son

discutidas en el capítulo de patología ungueal.

Figura 17: Onicomicosis (Fuente: http://wb.md/1T4itGQ (http://wb.md/1T4itGQ)).

Debe considerarse el diagnóstico de hipertrofia de la uña del adulto mayor, que no corresponde a una

onicomicosis, por lo que es necesario para hacer el diagnóstico diferencial, realizar un micológico directo

de la uña y no tratar de más.

 Cuando hay daño de matriz, la probabilidad de recuperar la indemnidad de la uña es bastante baja.
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Considerar el estado clínico del paciente antes de iniciar un tratamiento sistémico y siempre solicitar

micológico directo con cultivo, además de exámenes de laboratorio que aseguren una adecuada función

hepática.

Comenzar con tratamiento tópico hasta tener los resultados de la función hepática, e iniciar tratamiento

oral.

Diagnóstico diferencial:

Onicodistrofia, psoriasis ungueal, fotoonicolisis, dermatitis de contacto.

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TRATAMIENTO
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Medidas generales

Es fundamental corregir los factores predisponentes.

Considerar prevención higiénica en duchas públicas, mantener aseo de calzado.

Medidas epidemiológicas con contacto con animales.

Evaluar inmunidad celular en casos extensos

Medidas específicas

a) Antimicóticos tópicos

b) Antimicóticos sistémicos.

Antimicóticos tópicos

Presentaciones: lociones, spray talco, laca o barniz.

Son los de elección en dermatomicosis superficiales, pero hay que considerar tratamiento sistémico en

caso de Tinea capitis, Tinea manuum, Tinea pedis, onicomicosis.

√ Imidazolicos Bifonazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol, sertaconazol.

√ Ciclopiroxolamina.

√ Terbinafina.

Sugerencia de tratamiento:
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Formular en crema base: Bifonazol 1% + Urea 10-15%. Aplicar dos veces al día sobre el área de piel

comprometida durante 4 semanas.

Sobre uña hiperqueratósica puede utilizarse la misma fórmula pero con urea al 30-35%, teniendo

precaución de solo aplicarla sobre la uña.

Antimicóticos orales

a) Griseofulvina

b) Derivados azólicos

c) Terbinafina
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a) GRISEOFULVINA
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Antimicótico de elección frente a Tinea capitis.

√ Griseofulvina 15mg/Kg micronizada.

√ Griseofulvina 10mg/kg ultramicronizada.

Durante 6 semanas

El M. canis responde bien a griseofulvina. Es importante recordar que es un medicamento MUY

fotosensibilizante. No se debe usar en embarazo, lupus, hepatopatías ni porfirias.

En onicomicosis NO, pues solo tiene un 40% de éxito.

b) DERIVADOS AZÓLICOS

√ Itraconazol

Derivado triazólico de amplio espectro. Es costoso. Metabolismo hepático.

• Tinea corporis y tinea cruris: 100 mg/día/15 días.

• Tinea mano y plantar: 100 mg/día/30 días.

• Onicomicosis: pulsos mensuales 400 mg/día/ 7 días.

• No asociar con terfenadina, eritromicina, cisaprida, nifedipino, etc.

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√ Fluconazol

Derivado triazólico de amplio espectro. Se usan 150mg al día. Se dejan dosis semanales. No se recomienda

en onicomicosis por dermatofitos, ya que se reserva para levaduras.

Contraindicado en embarazo, lactancia, enfermedad renal, pero dado su metabolismo RENAL, es de

elección en pacientes con hepatopatía.

c) TERBINAFINA

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Alilamina. Viene en presentación de 250mg, a tomar 1 comprimido al día.
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Terapiatu de
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ELECCIÓN en onicomicosis.

En general, el tratamiento del compromiso de uñas es:

√ Manos 6 semanas.

√ Pies 8-12 semanas.

Es bacteriostática para levaduras.

2. INFECCION POR LEVADURAS

Candida es una levadura comensal de boca, colon y vagina, pero también agente oportunista que puede

producir infecciones superficiales y profundas. Entre los factores que aumentan el riesgo de hacer

infecciones por Candida están las edades extremas, embarazos, uso de ACO, obesidad, diabetes o el uso

de antibióticos de amplio espectro y la inmunodeficiencia que además aumenta el riesgo de infecciones

invasoras. Por otra parte, la humedad, la oclusión y el trauma, favorecen el desarrollo de infecciones

superficiales por Candida.

Factores predisponentes.

Humedad, oclusión y trauma .

DM

Tratamiento inmunosupresor

Embarazo
 Malnutrición
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Inmunodeficiencia celular

Enfermedades caquectizantes: linfomas, leucemias

Comprometen cualquier mucosa, produciendo:

1. Algorra lactante.

2. Glositis en paciente VIH.

3. Estomatitis atrófica aguda o crónica.

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4. Queilitis
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5. Candidiasis del pañal: en casos de antecedente de uso ATB amplio espectro.

6. Intertrigo: Compromiso pliegue cutáneo, con eritema, en áreas húmedas y maceradas; puede tener

secreción blanquecina, prurito, pápulas o placas satélites.

7. Paroniquia: (perionixis) compromiso pliegue ungueal. Contacto de manos con agua: lavanderas,

personal de cocina, profesionales de la salud.

8. Onicomicosis: 60% de onicomicosis de manos, se debe principalmente a cándida. La clínica es una

onicolisis con color verde negruzco o blanquecino.

Figura 18: Candidiasis oral. (Fuente: http://bit.ly/2k12G2d (http://bit.ly/2k12G2d)).

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Tratamiento

• Vulvovaginitis: fluconazol 150 mg/dosis única.

• Onicomicosis: Itraconazol en pulsos. Fluconazol

• Intértrigo: terapia tópica o Itraconazol /15 días.

• Perionixis: ídem + evitar humedad.

• Balanitis: terapia tópica o fluconazol DU. Tratar a pareja.

• Candidiasis oral Fluconazol 3mg/Kg por 7 dias en niños. En inmunocomprometidos

• Onicomicosis manos: fluconazol 150mg semanal por 8 a 12 semanas.

PYTIROSPOROSIS.
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Afecciones por levaduras comensales lipofílicas oportunistas del género Pytirosporum. Las más frecuentes

son por:

• P. ovale habita en cuero cabelludo y se asocia a brotes dermatitis seborreica y psoriasis.

• P. orbiculare habita en tórax y en condiciones favorables se torna patógeno pasando a llamarse M. furfur

que produce:

-Pitiriasis versicolor.

-Foliculitis por Pytirosporum.

PITIRIASIS VERSICOLOR

Es una micosis benigna y recidivante de adolescentes y adultos jóvenes, poco contagiosa.

El clima cálido, la humedad, la oclusión, la seborrea, hiperhidrosis y el uso de cremas oleosas son factores

predisponentes.

Clínica

Se presenta como máculas café claras o rosadas que viran a blancas ante la exposición solar (y así se

hacen visibles); esto por acción de un pigmento producido por el Pityrosporum. Las máculas hipocromas

(manchas blancas) son las que motivan la consulta y al rasparlas suavemente, sale una capa fina

característica (signo del golpe de la uña).

 El diagnóstico es clínico y no requiere micológico (pero si se hiciera se vería la clásica imagen de spaghetti
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y albóndigas).

En el diagnóstico diferencial hay que pensar en pitiriasis rosada de Gibert, tiña corporis, sífilis secundaria,

psoriasis guttata (en máculas café claras o rosadas) y vitiligo y pitiriasis alba (en máculas hipocromas).

El tratamiento es similar a las otras micosis, priorizando el tratamiento con ketoconazol tópico (shampoo)

por 4 semanas si es limitado (agregando queratolíticos), e itraconazol 200 mg/día por 7 días o fluconazol

300 mg en dosis única si es extenso.

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Figura 19: Pitiriasis versicolor (Fuente: http://bit.ly/2jqvSii (http://bit.ly/2jqvSii)).

Figura 20: Pitiriasis versicolor (Fuente: Propia).

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Facultad de Medicina Universidad de Chile

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