CAPITULO 19

PRINCIPIOS DEL E.JERCICIO TERAPEUTICO

RoBERT L. BeNNBrt, M.D.

El término de reed,ucación rru.tscular es el basar en exígencias práctícas y específicas por

que tradicionalmente se emplea para designar parte de1 paciente y el medio que 1o rodea.
la fase del ejercicio terapéutico dedicada a El concepto de tipos de movimientos segu.
desarrollar o recuperat el dominio voluntario ros requiere ulterior análisis. Por tipos seguros
de ia musculatura esquelética. Las técnicas de no queremos significar aquellos que puedan
aprendizaje motor, al igual que las de rea- reclucir a un mínimo los riesgos de un trauma,
prendizaje, se agrupan bajo el solo término de tismo por caída, sino también Ios tipos que
reeducación muscular. Esto ha conducido a disminuyan las posibilidades de cualquier de-
cierta confusión, porque la manera de apren. formidad musculosquelética en algún segmen,
der y 7a de reaprender no son precisamente las to dei cuerpo como resuitado de la persisten-
mismas, aunque tienen ciertos principios bá. cia de un esfuerzo anormal o fuera de io ra.
sícos en común. zonable. Por ejemplo, no es rato encontrar
La pérdida del dominio muscular efectivo que muchos progtamas muy entusiastas y ex,
tremadamente enérgicos para desarrollar ia
fuerza del tronco y las extremidades inferiores
provocan como resultado final una escoliosis
de la reeducación muscular pueden establecer. orgánica y otras deformidades' también orgá.
se sirnplemente: nicas, en la rodilla, pierna y pie, que terminan
r. Desarroilar una-qo¡¡giq{rcia-mqtqt4 y por provocar más problemas que la causa del
,.r, ."ro]Eliñlulili r. programa de reeducación muscular.
t Todo movimiento aceptable precisa cierto
fatig'a en tipos de moyi¡oigryg-n estudio. Hay que recordar que intentamos
ajustar a nuestro incapacitado dentro de un
ncia entre estos dos objeti, ambiente normal, cn contacto y en competen-
vos es ta1, que difícilmente podrá iograrse e1 cia con personas físicamente normales, 1o cual
uno sin el otro. Es obvio que debemos des, exige unos movimientos aceptables entre per-
arrollar la conciencia motora y 1a respuesta sonas normales y en un ambiente normal: un
motora voluntaria antes de que podamos es. movimiento que no sea grotesco o repulsivo,
tablecer cualquier programa encaminado a des. aunqr¡e pueda estar fuera de io usual. Tiene
arrollar la fuerza y 1a res-t§!e{rci4--ala _fgg$. un cierto interés académico enseñar a un jo-
Pói-r óiilparte, es igualmente obvio que es ne. ven paciente a sujetar Ia cuchara o el tenedor
cesario cierto grado de fuerza y resistencia para con los dedos de los pies-¡r -49_es1a.¡n1lgg
desarrollar la conciencia motora y la respuesta ,m;nta?se Dd;lñismo. Peio-éste-ei u-n modo
voluntaria efectiva. No es necesario insistir d;;-* ;-plti-."iáTnacépiable en el
acerca de 1os términos «necesario» y «efectí. ambiente habitual entre personas normaies.
vo», excepto para rccaTcar que un programa de Excede del objetivo de este capítulo y cate,
reeducación muscular bien proyectado se debe ce de utilidad el enumerar todas las causas de
 EXAMEN DEL PACIENTE 325
dominio voluntario subnormal, pero es acon, algo más que una simple prueba muscular. El
sejable señalar que mientras cada entidad pa. médico debe conocer los muchos factores que
toiógica tiene sus manifestaciones particulares se relacionan directamente con las posibilidades
y características propias, 1os problemas que se de una reeducación muscular efectiva. Estos
ofrecen al clínico son tan simples de exponer factores pueden ser determinados soiamente
como 1o son los objetivos de tratamiento ano. por un médico capaz de examinar cabalmente
tados anteriormente. a su paciente y de escribir finalmente una
En la práctica el clínico debe prestar aten, prescripción, tomando en consideración sus
ción 1o mismo a la debiiidad de la respuesta hailazgos, su conocimiento de la enfermedad
muscular que a un movimiento discinético. En y de su evoiución. Muchas prescripciones no
algunas entidades patológicas se combinan am, pueden ser efectuadas adecuadamente hasta
bos problemas, Es obvio que 1a paráiisis flácci. que el médico o e1 terapeuta físico hayan te,
da puede ser ligera o grave y puede variar nido 1a oportunidad de trabajar con el pacien,
desde la incapacidad para activar rma porción te durante cierto tiempo. Los factores que muy
de un solo músculo, a ia complicación en ella de bien pueden ser consideradcs como requisitos
muchos múscu1os. Los movimientos. disci, previos para la reeducación muscular, pueden
néticos p,q!:dqu-5,er liggrqs o_intensos, e iden. enumerarse como sigue:
ti!qary9-§..oqo-"spurtiiidrd*it"ior;g,_4oir,ii- (\.-.r. . Estado general t,l:#_*S!j!I. Se de-
gidez, temblor o iuaLdi-e-i lbqbinrEBñ?" teiminTiáTñmero si el paciente es médicamen.
e11ó§, ló mismó- qu¿-&(dlenómenos de la
----3--+-
te capaz de realízar sin riesgos un programa de
neurona motora superior que no son fácilmen, ejercicios. Lo c{etallado de este examen depen.
te clasificab1es. de de la información anterior de que dispon,
ga e1 médico, y de la naturaleza y grado de
EXAMEN DEL PACIENTE la enfermedad considerada. El estado mental
del paciente igurlrusltejffiu-{;."-
Aparte e1 establecimiento del diagnóstico fi".* r,t"* "r7ñrtirn rd o. b ebe determTri.
y posible pronóstico, es esencial un examen ".,t"
* *=eT prñ=="tJ.r ..p- ¿e comprender y se.
detallado de1 paciente (Capítulo 8) para la pres, guir las indicaciones esenciales de la rceduca.
cripción adecuada de la reeducación muscular. ción muscular y si está interesado en su pro.
Parece innecesario señalar que este examen pia recuperación. Muchos pacientes rehúsan
debe ser efectuado por un médico, Cuando es e1 cooperar porque consciente o inconsciente,
posible, la supervisión de1 programa de ejerci. mente creen que la recuperación puede serles
cios ha de estar bajo la responsabilidad de1 clesventajosa. Ei neulé_tlgg, p-91 gjemplo, no se
terapeuta físico u ocupacional, que seguirán recuperará hastique r"r plob-G-"i frnJr*"n,
las insttucciones del médico. La simple pres, tá]es*¡¿an-solucionrdo; ET simulador, no se
cripción, al fisioterapeuta o a1 terapeuta ocu, ?écupéiiiá-nf-cooperará hasta que su conflic-
pacional, de «ej_e.-{cicios» o ureeducagióAru.s, to, usualmente de obtención de subsidio, sea
cular» debé ser considerada no solamente ina, finalmente resuelto. Cabe decir que el primer
déEüada, sino irresponsable y peligrosa. El requisito previo de la reeCucación muscular
feilpeuñ-físico entrenado seú á§az de seguir es un paciente cooperador que, de acuerdo con
una indicación, pero no es de su incumbencia su eCad, sea capaz de comprender las razones
prescribirla. Es de suponer que el médico que para tal programa y esté deseoso de recuperar
escribe una orden inadecuada para reeducación cualeuier posible grado de capacidad funcional.
muscular es incompetente e incapaz de resol, ( ;. Vías de conducción molora d.isoonibles.
ver problemas que requieren esos tratamientos tirr"rr,.ffir. -
de modo específico. La faTta de conocimientos minar el estado de la excitabilidad neuromus.
por parte del médico para prescribir y vigilar cular. La tradicional «prueba muscular» debe
adecuadamente ia reeducación muscular, ha efectuarse en todos los pacientes que demues,
dado por resultado muchos métodos peculiares tren alguna evidencia de anormalidad en su
de ejercicios y manipulación. respuesta musculosquelética. E1 regisro de la
E1 examen inicial del paciente consiste en fuerza muscular vohrntaria por e1 método de
 326 PRINCIPIOS DEL EJERCICIO TERAPEUTICO

graduación de Lovett es comprendido casi uni- bles. La presencia de vías de conducción sen.
versalmente y muy simple de aprender. EI valor sorial intactas es tan importante en Ia reedu,
de estos grados, sin embargo, depende de 1os cación muscular como 1o es la de 1as vías de
conocimientos del especialista en anatomía conducción motora íntegras. Esto es Pa¡!1cu,
funcional. Una ptueba muscular manual re. I armente importante

.quiere, para ser cottecta, el conocimiento ca,

"" fbi*grl91-§iltr"r,
I

bal de 1a cinesiología del cuerpo humano. El

médico debe ser capaz de efectuar esta prueba cióffiá unapérdrda-gw
básica, aunque puede pedirla al fisioterapeuta, veZ¿ li r¡rÑrta- "o tr que las yfu
Este sis.
ya que si a éste se confía eI cuidado de un de conducción motora estén
ffi
intactas.
paciente que requiere reeducación muscular, tema concuercla con la tenql_og mLlqquqr_y§US
debe estat también en condiciones de realizar ..@a-s--4-o-rélL+sr-1a
una prueba muscular manual perfecta. Una deinervación de las unidades motoras, sino
prueba cle esta clase se conduce lógicamente a tam@[Ezamus-
un tipo de comprobación funcional básica en cular por e1 desuso, el estiramiento prolongado
la cual el paciente es requerido a mover / es. o e1 desarrollo de tipos de actividad sustituti-
tabilizar segmentos del cuerpo tal y como 1o va. La p&dida de la sensibilidad superficial o
efectúa en su quehacer habitual en e1 hogar profunda desempeña también un importante
o en e1 trabajo. papel en 1a teeducación muscular, y cualquier
En la p4leba lqe¿qd_ds-fuerza-muscular y examen de1 paciente, anterior a 1a reeducación,
en Ia de actividades funcionales, se comprue. debe incluir una evaluación sensorial adecuada.
ban 1á incoordinación, 1a sustitución y la dis- @
- .ua-# ¡"ygrydod yy:44:ndino;!-a-msell
cinesia, al igual que 1a debilidad y la incapa. d.aA.. E[ múscu]o debe estar intacto en su lon-
cidad. Estas pruebas proporcionan parte de los ffid ,o,r1 y firme en su origen e inserción,
datos a base de los cuales se establece la pres, si se espera una respuesta adecuada; se halla-
<ripción de ejercicios terapéuticos y 7a tepe, rá también libre para moverse dentro de sus
tición espaciada de las mismas constituye e1 compartimientos anatómicos. La contractura
fundamento de un pronóstico razonable. A es, de1 rnúsculo o su tendón, o la fibrosis del pri-
mero, causarán 1a pérdida de una contracción
efectiva, aun cuando las vías de conducción
motoras estén intactas. Los esfuerzos volunta-
rios por contraer grupos musculares específicos,
ponen usualmente de manifiesto estos fallos,
pero a veces es necesaria 1a estimulación eléc-
trigq del músculo para determinar la respuesta.
-manifiesto
(S) Relación d.e la longitud d,eNlgsd.ón con
Ia desnervación presente, sino para la masa muiular, Debe tenerse en cuenta que
delimitar áreas de silencio y áreas de reacción 1;I;bllidJ&:"n músculo para mover el seg.
poiifásica indicadoras de una desnervación pro- mento a que corresionde a través de un ra.
gresiva o de una recuperación de 1a inerva- dio de movimiento dado, dependerá en gran
ción. El tratado de las curvas de 1a c{uración parte de la longitud de su tendón. Si éste se
de la fuerza, o la determinación de la cronaxia halla acortado, el músculo al contraerse nor-
es simple, y en manos entrenadas proporcio, malmente rcalizará solamente una pequeña
nará una información valiosa, particularmente parte del arco de movimiento deseado. En cam,
en el problema de las lesiones nerviosas peri, bio, si e1 tendón está alargado, la contracción
féricas. La reeducación muscular debe basarse del múscu1o será completamente inefectiva
no sóio en e1 lugar y extensión de la pérdida para obtener ei movimiento segmentario ne.
de 7a fuerza muscular, sino también en las po, cesario. Esto último ocurre frecuentemente en
sibilidades de recuperación que serán indica, estados tales como la poliomielitis, en los cua-
das por estas pruebas. Ies se produce el estiramiento manual de1 ten.
('A Viot de conducción sensorial disboni, dón o su alargamiento quirúrgico. Los estira-
\--l
 TECNICAS DE REEDUCACION MUSCULAR 327
mientos o alargamientos repetidos de ios ten. TECNICAS DE REEDUCACIOI\ MUSCULAB
dones permitirán el acortamiento de 1a masa
muscular y limitarán la actividad de1 músculo Como se expuso originalmente, 1a reeduca-
para contraerse a través de Ia amplitud arti, ción muscular está dedicada al desarrollo o
cular normal, resultando de esto una pérdida recuperación del dominio voluntario de 1a
notable de la f,¡erza muscular por desuso. Se musculatura esquelética. Sus objetivos pfimor,
evitará cualquier alargamiento tendinoso por diales, siguiendo un orden racional son: r) ac.
métodos manuales o quirúrgicosl excepto cuao, tlr4!ién, z) fortalecimleAto, 3) coordinación,
-'
do sea esencial p.., ü preíención de ,n, d". ]ffir.r,.i,446
formidad severa. caso en el cual se valorará
previamente el daño en cuanto a ia pérdida de 1. Actiuación. Es obvio que si e1 paciente
pocler por parte de1 músculo cuyo tendón se es incapaz de contraer voluntariamente la mus,
h4 de elongar. - directos
culatura esquelética en movimientos
.--(9. \l""lt4ra-*ttrAg. La pérdida de la o asociados, no se podrá lograr grado alguno
ri"ovilidad articular tiene un efecto determi, de reeducación muscular; por esta razón, sí el
nante en la reeducación muscular. Los objeti, paciente es incapaz de contraer voluntariamente
vos básicos de 1a misma nunca podrán iograr- una porción de un múscu1o, un músculo com,
se si 1a articulación a través de la cual el pleto o vatios músculos, e1 programa de ree,
músculo actúa está rígida en una posición de, ducación debe comenzar por la aplicación de
terminada. Esto no quiere decir que la articu. ciertas técnicas destinadas a actívar esas unida.
lación tenga que estar completa y normalmen- des motoras inferiores. Las técnicas para est1,
te móvil, pero por 1o menos debe poder mo. mular o aumentar un4j§!lv(4d específica de
verseen,nr"diodeacciónfunciona1pafaque1aunidadmo@
seafactib1ea1gúnprogresoeniareeducaciónC'9@ientosdeenfoque.J¡
muscular. 6) elrimulación propioceptiva. Se trata de una
7, " atyy*rup-sgL44:5": Las posibi- di.ririó" ii6it.*ñ;ii1 ;lr-"rrre para enunciar
lidaáes de la reeducación muscülar están di. 1os fundamentos de 1a activación. Debe ser
rectamente relacionadas con un alineamiento perfectamente comprendido que no existe una
esquelético correcto. Esto es cierto particuiar. sola técnica adecuada a todos los probiemas y,
mente en los cambios estructurales de la colum, por 1o tanto, e1 médico y el fisioterapeuta de-
na vertebral, piernas y pies que siguen a una ben conocer todas las técnicas posibles y em-
enfermeCad paralizante, y en las fracturas mai plearlas en cualquier combinación que propor,
a).aqaclas con motivo de un traumatismo. cione una respuesta óptima.
{-§/ ¿Oolor. Es obviamente imposible obte- (O_) pyr::d;mientos d,e enfoqu-e. Todos 1os
n-ermovimientoscoordinadosporpartede1pa.programffi1ardebenco,
ciente si éstos 1e producen do1or. Hay que mer,zar con una exposición /, si es posible, una
comprender que en estos casos el paciente tra. demostración de1 medio a utllízat, El paciente
tará de efectuar tales movimientos mediante debe conocer no só1o qué se está haciendo,
tiposdeacciónsustitutivosquetesu1tenme,'ú;@}.Eg'e1
nos dolorosos. Estos pueden hacerse tan habi, tritr--iégb. Si el err-feimo há--de relajarse,
trrales que limiten los intentos posteriores para deFe saberio, y si se espera qrre contraiga un
rest¿pr¿r los tipos normales. músculo, debe conocer cuándo ha de iniciar
La actividad e1 esfuerzo. E1 alcance de la exposición y de.
ip/ 4"rlryr@-as-dtsegrtyot.
mótora anormal debida a ieiibnes de la neuro. mostración dependerá enteramente de la edad
na motora superior puede limitar las posibili. e inteligencia del paciente.
dades de la reeducación muscular. La reedtca, o) Moaimiento pasivo. El intento de ac,
ción muscular c1ásica, como se usa cuando está tivar laiñiálá-ñotora-rñferior se inicia usua1.
lesionada la unidad motora inferior, será de mente con alguna forma del llamado «mo,
escaso valor, si en realidad tiene alguno, a me, vimiento pasivo». En realidad se trata de un
nos que 1a activic{ad anormal de ia neurona término inadecuado, ya que solamente un pa-
motora superior pueda ser regida. ciente muy bien entrenado o aquel que esté
328 pRINCIPIos DEL ElERcIqo rERAPÉurIco

completamente desnervado es capaz de permitir en e1 enfoque y la estimulación cuando son

un verdadero movimiento pasivo. El paciente usa¡{os correctamente.
debe ser enseñado a no ayudar conscienteme".-lf! E:!rulqgbyÁád"its- Los impulsos
te al movimiento que se efectúa o, por el con- eléctricos pueden ser utiiizados para producir
trario, resistirlo. Pueden consistir en movimien, la contracción de los músculos y de este modo
tos simples de una sola articuiación en un único aytdar al paciente a ver y sentir la contrac,
,plano, o movimientos articulares múltiples en ción muscular. La sensación desagradable pro,
,un mismo o en múltiples planos. Como pro- ducida por 1a elec-tri.ldgd_p"4"jgf_4:-ggl!o
cedimiento de activación, el movimiento pa. valor en la estimulación de los reflejos sen"
sivo está destinado a hacer consciente al sóiialés"'tá t¿dióii pro&r¿i-d; p* T. .""t.*,
paciente de los movimientos deseados por la cññ-idónea del músculo mediante la electrici-
percepción sensorial y visual de los mismos dad ocasiona una estimulación propioceptiva.
cuando se ejecutan. Como se expondrá más Esta clase de estimulación eléctrica tiene un
adelante, estos movimientos también estimulan valor definido en el tratamiento de 1as lesiones
los reflejos propioceptivos de flexiónr €Xt€n, nerviosas periféricas, pero muy escasa utilidad
sión y estabilización. El movimiento pasivo cuando hay ciertas porciones del músculo des-
es una técnica extremadamente difícil de eje- nervadas mientras otras permanecen ba¡'o el
clrtar con propiedad. No debe pensarse que es dominio voluntario. Es difícil estimular ade.
un simple movimiento de una articulación que cuadamente aquellos múscuios que deben serlo
puede realizar un asistente sin entrenamiento. sin que exista al mismo tiempo cierto paso
El arco del movimiento y la velocidad pueden de corriente hacia 1os músculos que están bajo
ser alterados hasta obtener la respuesta desea. un dominio voluntario correcto. Esto podrá
da o hasta que se comprueba que es imposible reducirse con e1 uso adecuado de electrodos
de lograr. Usualmente el movimiento pasivo se bipolares y con Ia combinación óptima de in,
inicia en una sola articulación con una amplitud tensidad y frecuencia de la corriente.
determinada por 1os Iímites del dolor y la tí. 3) E-nfoque con el electromióglafo. E1 equi.
tarltez, y después progresivamente se hará mul- pYelecEoñio-grIIico, con su doble registro vi,
tiarticular y finalmente en distintos planos. sual y auditivo, puede usarse para ayudar al
Los movimientos que tienen una aplicación paciente a contraer más exactamente 1a mus.
práctlca son cle gran valor. La importancia del iulatura esquelética , a¿ este- m-oJo*mul6at-
movimiento pasivo es tal, que si sólo se pu. coñtraccro-oné§ que-soñ-demasiado débiles po.
diera emplear una técnica al tratar al paciente, drán ser vistas u oídas por el médico y el
és-q.sería la de elección. paciente, y los esfuerzos por aumentar e1 so.
| §i' nttim"lación cutánea, Es una técnica nido o la altura de los cambios de potencial
ie-".tivIEiln dái!ñ[i-áy:-{er-¡l-pacre¡fe e1éctrico alentarán al paciente a enfocar más
a_qo_!§ggqglse-gq-1all."a1d. t.atq-l¡ento, de exactamente su atención en el músculo deseado.
modo que pueda ver y sentir con mayor inten, Esto tiene un valor definido para descubrir
sidad 1a ánira.áZ" d" iieitos músculos. Tam. las debilidades musculares y para reactivar los
bien tilneitgÍn;16;¿;;; eJ-mulación pro. músculos después de un trasplante tendinoso.
pioceptiva. En el niño el golpear o rascar al, Actúa como enfoque y como método de mo.
gunas zonas puede producir movimientos que tivación.
de otra manera parecían imposibles de obtener. --- 6) f!:*!otyl_!:pt:fÍQtlyL Consist.e
El médico o e1 fisioterapeuta recu{rirán a ios en un método de activación destinado a esti-
dedos para frotar o golpear _g1 tendón y g.1 mular 1a contracción de los músculos esquelé.
músculo, riliiizarán un pincel o un martillo de ticos a través de Ia excitación de los receptores
gómá col éfm!¡mo_ p19p91ito. También cab_e propioceptivos en e1 sistema musculosqueléti.
intentái--una eilimulación adecuada mediante co. Estos receptores de la tensión muscular
eiuso dé los métodos básicos de masaje, parii. pueden ser estimulados simplemente por el mo-
cularmente los de roTamiento (masaje eñ di. vimiento pasivo como se describió anterior-
reccióii de 1iárculic-ión-vlnosa), amasamiento mente y mediante la colocación de los seg.
y golp_eteo, iodos ellos tienen alguna utilidad mentos del cuerpo en determinadas actitudes
 TÉCNICAS DE REEDUCACIóN MUSCULAR 329

i í posturales. El equilibtio en las posiciones señ. de transferencia importante. Aunque se usan

| | trda, a gatas, de rodillas y de pie se usa
fre, a veces para ayudar la actividad funcional (por
ll cuentemente como método de estimulación del ejemplo, la extensión de la rodilla en el he-
! sistema propioceptivo. Cualquier posición en la mipléjico), la actividad refleja patológica por
ii que un segmento del cuerpo intente sostenerse sí misma sirve principalmente para ayudar a1
paciente a ver y sentir la contracción muscular
l¡ por sí mismo haciendo uso de 1, !Sg!ro!-'!qus"
ll .ulr. inducirá la estimulación propioceptiva. que no está sometida a1 dominio voluntario.
''' " L; ta pro- Desde el punto de vista clínico, no creemos
pioceptiva a la estimulación se han usado para que los reflejos patológicos tengan gran valor
iniciar la contracción muscular. Por desgracia, para hacer descender e1 umbral de inhibición,
la facilitación propioceptiva ha sido expuesta de modo que los intentos voluntarios de con'
como una nueva fuerza mágica que solamente tracción alcancen un éxito mayor. Por otra
cabe utilizar ciñéndose a un ritual particular parte, el uso precoz y persistente de los reflejos
de movimientos, que varía con cada método. normales y correctos en 1as posiciones sentada,
arrodillada y de pie, constituye un paso esencial
en 1a reeducación muscular y el entrenamiento
funcional.

2. Fuerza. En general, puede establecerse

que 1a fuerza muscular se obtiene únicamente
a través del trabajo muscular. La recupera.
:lp. Er preciso utilizar la postura, el movimiento ción de la fuerza por medio del trabajo se debe,
pasivo y e1 movimiento activo para producir el por 1o menos, a tres factores I lfl e1 efecto del \
estiramiento, resistencia y reflejo necesarios entrenamiento, qge eryQ!!{o en gran parte al
para estimular los receptores de1 sistema pro. ,uiñ"nllá" 1a circulaciónill desarrolllo del
pioceptivo para la respuesta inicial. Debemos -trr.r1.. a través de1 sistema propio'
sentiilo
a Kabat el desarrollo y elaboración de técnicas ceotivo:lñ hioertrofia de las fibras muscula.
específicas y sus bases fisiológicas. ,., indi,r'il,rl"t;d-aumento del número de I
a) Estiramiento y resistencia. Las fibras unidádes-motot.Jln" iáisr-"6*en "n "1 .r'
musculirés-responden iñéjor iuáádo sor eX, flerzo contráEil. Si las unidades moto(as han
tendidas y puestas bajo cierta tensión. Todos .i'ffi1;;";;rJ"r, .o*o en la destrucción 1o'
los esfuerzos para obtener ftrerua y coordina- calizada de 1as cóluIas de 1as astas anteriores
ción deben basarse en técnicas que requieren de la medula, hay un cuarto factor de significa'
que el múscuio se contraiga contra resistencia ción: es probable que ocurra un cierto grado
cuando está parcialmente elongado. El estira. de reinervación a través de las fibras Ítüscu-
miento súbito del músculo o la relajación de lares desnervadas por ias neurofibrillas adya.
la tensión muscular tienden a facilitar 1a res- centes intactas. Incluso en las formas más gra-
puesta activa. ves de poliomielitis el análisis electromiográ'
,B) Ecjttryulggyfiful!. Los reflejos nor, fico de los músculos funcionalmente nuios
males y patológicos, cuando pueden ser coll, muestr¿ algunas uniciades motoras intactas.
sistentemente obtenidos, se utiiizan de ordi- Cada uno de estos factores exige un aumento
nario para iniciar 1a contracción muscular. Si de la resisten cía al esfuerzo voluntario para io"
el músculo o músculos responden a la acción grar una respuesta máxima. No importa cómo
refleja, esta respuesta puede ser de valor como es aplicada 7a carga de trabaio, excepto que
mecanismo cle enfoque y facilitación para ayv. no debe ser ni muy pequeña ni demasiado
dar a los intentos voluntarios del propio pa, grande. Si 1as demandas son mínimas' sólo se
ciente. Actualmente gran parte del valor del activarán unas pocas unidades y 1a recupera.
«movimiento pasivo» y de la postura reside ción de la fuena quedará limitada. La carga
en la estimulación de reflejos específicos. No debe aumentarse tan rápidamente como 1o per-
consideramos de gran valor 1os refle;'os pato- mita la tolerancia del músculo. qñ. seii-il.
lógicos, pues no parecen tener ningún efecto dñ4, ü "n;"-enü;;l"al
de 7a hruza
 330 PRINCIPIOS DEL E]ERCICIO TERAPÉUTICO

o e1 mantenimiento de la misma a un alto cesaria para soportar el hábito de las activida.

nivel. Por otra parte, si 'la carga impuesta es des diarias. ¿Por qué entonces, debemos pensar
imposible de soportar, la unidad motora normal en ei peligro de1 exceso de trabajo? Es inne.
responderá inicialmente con un esfuerzo máxi. gable que quienes hemos tenido oportunidad
mo, pero en general rcchazará la carga y res, de observar a pacientes sometidos a un pro-
ponderá só1o parcialmente. grama de reeducación muscular, comprobamos
El tipo de e¡'ercicios prescritos para la debi. ocasionalmente en esos pacientes una reduc,
lidad muscular dependerá de 7a Tocalización y ción de 7a f:uerza muscular en lugar dei espe.
extensión de la misma. Si solamente está de. rado aumento de 1a misma. Una ligeta revi.
bilitada una porción del músculo se proyecta. sión de Ias hojas ciínicas en 1a Georgia W'arm
rán ejercicios específicos; primero, para resti. Springs Foundation demuestra de manera es-
tuir esas fibras, y después, para reincorporarias pecífica y sorprendente 1a pérdida áe fserza
a actividades mayores y más significativas. Si en casi un z /o de los casos revisados. Esto
1a lesión es difusa, cabe presuibir toda clase no constituye un porcentaje elevado, pero estas
de ejercicios, procurando revisar frecuentemen. grandes pérdidas, subsiguientes a un exceso de
te el equilibrio de la fuerza muscular, para de. actividad conocida, originaron una notable li.
terminar la necesidad de un entrenamiento es. mitación de 1a actividad funcional en los
pecífico de ciertos grupos individuales. Un músculos usualmente sometidos a carga de peso
cinesiólogo entrenado pueCe descubrir fácil. y que podían ser fácilmente examinados. Mu-
mente un desequilibrio en 7a fuerua, observan- chos médicos con gr¿n experiencia en el cui.
clo e1 cambio que se produce en los tipos de dado c{e enfermedades neuromusculares y mus-
movimiento. culosqueléticas, han puesto especial cuidado
en señalar el peligro del exceso de trabajo de
sus pacientes.
SOBRECARGA DE TRABAJO
De todos modos, antes de cuipar de la pérdi.
Es necesario señalar que si bien el trabajo da de fuerza a Ia sobrecarga de trabajo, debe
muscular es esencial para la recllperación de recorclarse que la misma puede presentarse a
\a fuetza, eI exceso de1 mismo puede causar causa de cualquiera de los otros factores si,
una pérdida de aquélla. No es cierto que guientes o de sus combinaciones r

cuando un ejercicio ligero es bueno, e1 aumento a)

.: Dssuso, Como mencionamos más arri.
de1 mismo será mejor. Hay que admitir que ba, los músculos perderán 7a Íserza simple,
l' en el indlviduo
#
normal raras veces existe el mente por e1 desuso. Las debilidades focales
I
'-.?-pehgro de sobrecarga de traba¡o. l,atrga y so. en músculos determinados cuya fuerza €s rr€ce,
i @iebenconiun. saria para los movimientos corporales normales
dirse. Se considera que 1a fatiga es üra reac, pueden causar e1 abandono de tipos cle mo.
ción completamente normal y fisiológica que vimientos norma'les, con ia consiguiente dis.
protege al individuo normal de 1a sobrecarga minución de la fuerza en los grupos musculares
de trabajo. Debido a que 1os síntomas de no utilizados. Muchas prescripciones de reedu,
fatiga son desagradables y Ia mayoría de nos, cación muscular recomiendan el debilitamiento
otros somos por naturaleza perezosos, ,o, ,rú, cle 1os músculos fuertes, si esos músculos actúan
merosas las personas que tienen un sistema soiamente como factores deformantes y no
muscular en estado de desuso. En vista de que contribuyen a una función efectiva del seg.
7aÍuerua no se ciesarrolla inmediatamente cuan, mento corporal en cuestión. Los dispositivos
do se 1a demanda, nuestra actividad reducida ortopédicos, tales como férulas y corsés, nece,
ocasiona una limitación de la fuetza, Ia cual, sarios para sostener 1os segmentos dei cuerpo
a su vez, tiende a limitar la actividad. Pocos debilitados o para prevenir deformidades, pue.
de nosotros tenemos suficiente constancia para den limitar e1 uso de los músculos y causar
llevar a cabo los ejercicios habituales adecua. debilidad, que es fáciimente descubierta me.
dos con objeto de mantener 7a fugrza necesaria diante 1a observación de la respuesta de estos
para demandas esporádicas; por eso nuestra músculos cuando son sometidos a una acti-
fuerza es usualmente más pequeña que la ne, vidad determinada. Si e1 músculo responde a
 SOBRECARGA DE TRABAJO 33f
un entfenamiento específico, es obvio que su cientes con lesiones localizadas de las neuronas
flaqueza se debía al desuso. motoras inferiores pueden no estar bien pro,
b) Fonn¿ecróN DE «rslAs» DE UNTDADES tegidos. Realmente tienen una gran motiva.
co NrnÁcrrffi u an do]ffi üñl-ffi .. ción, porque comp{enden que ia recuperación
.i-éñGfd;un músculo determinado, como de 7a fuerua muscular es ia clave para el au,
en 1as enfermedades de las céIulas de las astas mento de su capacidad funcional y que la
.anteriores, las zonas de fibras musculares in. fuerza muscular se recupera por el eiercicio.
tactas pueden estar rocleadas por zonas de de- Además de esto cabe suponer que en ellos
generación e infiltración grasosa que actua. el aporte sanguíneo es mayor que 1o normal,
rán como aislac{ores en Ia transmisión de la porque mientras su circulación permanece re,
tensión al origen del músculo y a su inserción. iativamente sin cambios, el número de unidades
Es muy común observar una disminución de motoras en contracción es mucho menor. De
7a fserua de 1os músculos débiles durante los aquí, que deba suponerse que no sienten la
seis meses siguientes a la poliomielitis anterior desagradable sensación de fatiga ocasionada
aguda, cuando ocurren los cambios que siguen por una circulación sobrecargada que actúa
a la desnervación motora. Frecuentemente 1os para proteger el músculo del individuo normal.
pacientes pierden el entusiasmo ante la reduc. Sin esta protección 1os períodos de sobrecarga
ción de fuerza notada durante un programa prolongan los períodos crecientes de reposo ne.
perfectamente adecuado de reducción firüscu, cesarios para 1a recuperación hasta una duración
lar; la única protección contra esto es preve, exagerada y finalmente se l1ega a una pérdida
nir el estilamiánto pgrsistente de un múscuIo funcional irreversible. Podría así parecet que
que p-ueda desor{94at:1a-. gLecánica .interna y 1a frecuente observación cIínica de pérdida de
iimitar 1a conracción efectiva de pequeñas fuerza muscular durante períodos de actividad
partes del mismo que permanecen sometidas funcional, o hasta durante programas especí,
a una inervación normal. ficos de reeducación muscular, en pacientes
c)ty-Asry9E-ryqcggP g_L_3\D=óN con enfermedades neuromusculares o muscuios,
CON LA.-MASA MUSCULAR. Esta relación fue queléticas, específicas, pueda basarse en una
rn-¿-ncióláAá-;nGiió1'mente como uno de los combinación de motivación, cambios en 1a di-
requisitos previos para la reeducación rnüscn, námica circulatoria y Í.alta de la percepción nor.
1ar. Debe recalcarse nuevamente que si el ten. mal de la fatiga.
dón está acortado o anormalmente alargado, el Esto significa que e1 médico no debe con,
múscu1o que se mueve normalmente puede fiar en la sensación desagradable de fatiga para
tealízar só1o una pequeña parte del movimien, defender a sus
to efectivo. Someter un múscuio debilitado a sobrecarsa de íiahaio. Por dessracia el exceso
un esfuerzo anormal, bien sea a través de 1a de trabaio no es anunciado por dolor, infiama.
actividad prescrita, del estiramiento de1 tendón nocam nde entera.
o de su eiongación, puede causar una disminu, m-ente de la habili descubrir
ción de lafuerza por esas razones. peEueños cambios en los tipos de movimiento
d) Pnor-oNc¿cróN DEL pERÍoDo DE REpo. on
SO REQUERIDO PARA LA RECUPERACION ANTES cieitos componentes de1 movimiento normal
ó_ qu-e conducen al desarrollo de un tioo de iusti-
;ffi perfectamente normal pr"d" .J. .orr, tución, Cuando t(atamos múscuios que cargan
traído hasta un punto en que resulta incapaz -
peso, deben realizarce pruebas locales manuales
de hacerlo nuevamente hasta después de un pe. repetidas de 1os mismos, que demostrarán la
ríodo de reposo. Esta reacción normal y fi. pérdida gradual de fuerza en caso de existir
siológica se debe en gran parte a la acumula. una sobrecarga de trabajo. Los pacientes so.
ción de productos de desecho, 1o que a su vez metidos a un tipo planeado de reeducación
está relacionado con el aporte sanguíneo dispo- muscular con actividad disciplinada, presenta.
nible y el drenaje hístico. También está direc. rán en gran número una pérdida gradual
tamente relacionado con las motivaciones del Euerza, que remediarse
individuo que realiza Ios ejercicios. Los pa. tes de que se vuelva iffev
 J)z
pR]Ncipios DEL EIERCICTO TER^APÉUTICO

te, 1a debilidad ocasionada por la sobrecarga Siendo incapaces de enseñar la coordinación,

de trabajo puede desarrollarse muchos años intentamos establecer tipos normales y que
después de la desnervación parcial y bastantes finalmente conducen a la realización con éxito
años más tarde de que e1 paciente haya sus- del movimiento deseado. E1 médico o fisiote-
pendido su programa específico de entrena- rapeuta actúa como preceptor atento al aná-
miento. En estos casos, al menos en nuestra lisis de 1os movimientos y cambiando Ios tipos
experiencia, el paciente no había consultado tan pronto como se observan los fallos. Debe
al médico hasta que la debilidad era realmente entenderse que toda regb§acjlg!- rnusedarue
irreversible. basa inicialmente en la sufosición de que al
Estimamos que no debe preocuparnos una fi-n se obtendrá¡ la fuerza y el equilibrio sufi.
pérdida temporal del poder muscular tras
una sesión de ejercicios; esto es normal y fisio, que sea esencial reconocer inmecliatamente y
lógico y será seguido, después de un período de cambiartu@"
Íeposo, por un aumento de la hrctza. En vez
de esto, debe vigilarse una posible sobrecar. de este ltar
ga de trabajo que puede conducir a una de, e Iorrecto de los m
bílidad irreversible si no es descubierta pre, podrían ganar fuerza.
cozmente y contrarrestada por un reposo ade,
cuado. 4. Resistencia a la fatiga.. Consiste esen.
El tratamiento de la pérdida de fierza de. cialmente en la habilidad para efectuar movi-
bida a un exceso de trabajo no siempre tiene mientos. r€pgtido§, propiog d9 una activi&T
éxito. E1 paciente debe descansar de modo prolongada. Los tipcs de movimiento para dis-
minuir la fatigabilidad son similares a los e.m.
pleados para obtener fuerza, excepto que las
demandas de1 sistema neuromttscular sorl rn€-
una resistencia, aumentada a medida que la no(es con cada esfuerzo. Si los ejercicios para
d"Elollrrjoeo-áq"i"."" gr --J-
delaf pocas repeticiones,
:f.------------
el ggqiqrg_E¡4 iyngfrst
--
lá- resistencia requiere menos esfuerzo, pero
muchas repetlcrones. Exactamente tguaI que
en-Ios ejercicios para e1 fortalecimiento, se
3. Coordinación La coordinación puede puede elevar el umbral de la fatiga no só1o
I definirse simplemente como la habilidad para aumentando e1 número de repeticiones, sino
I
usar los músculos correctos en el momento también aumentanclo la resistencia contra cada
adecuaclo y con Ia intensidad apropiada para movimiento simpie. Como en los ejercicios de
lograr del modo más eficiente el movimiento fortalecimiento, existe e1 peligro constante
deseado. Los tipos de movimiento coordinado de producir demasiado esfuerzo en las estruc-
son aquellos con los cuales los sistemas ñeüro. turas de soporte y una sobrecarga de trabajo en
muscular y musculosquelético normales pueden los tejidos musculares.
funcionar con mayor eficiencia y seguridad. P a re c e inn ec e s a rio r g,i&r. c.u"_s .-e_lÉ.rt495j.
La coordinación se logra a-Íavés de un qn. miento sin coordina.i¿.- Lr inútil, y qu;el
trenamiento de 1os rellcios condicion¿dos. La foñiÉffiéñIii y Tf coordinación sin resisten-
ñecánica de la coordina§-iég es myy co:np!-eja cia*lo ?esultán prá.ti.or. Cuando el paciente
y rnrr.ho, áé loi .o-fo.,.rt", de estos moli, ha'ii"iaiaá ,ü ió.r,-¡lAme"to normal de unida-
mienios están a un nivel subcóálcieniá tótal- def ñoióias"iéi"lt" más importante que_sea
mente independiente de1 dominio voluntario entrenado-paia utílizar eficientemente 1o que
del paciente. Cuanto más tratemos dé {ue nués, aún le quede, como el único modo de recu.
tro paciente piense en los varios componentes perar la reserva neqe¡..a"(ia para las actividades
de un mo;imiento comFl¿iq tanto m-ís sé tor, de'repeiición. Por esta razón cada paciente
nar@io totalmente in. con una lesión neuromuscular necesitará üD €ñ-
coordinado. trenamiento más perfecto para llegar a adqui-
 BIBLIOGRAFIA ))a
riruna actividad normal, que el que necesita tado grandes mejoras en su construcción, a la
el mejor atleta para lograr una actuación de vez que un resurgimiento del interés por ese
campeonato. campo. Aunque se piense que el dispositivo
Por estas, razones e1 médico y el terapeuta ideal está muy lejos de ser una realidad, el
deben ser muy hábiles e ingeniosos y consagra. médico debe comprender que existen exce-
dos a los objetivos de eficiencia y seguridad. lentes aparatos ortopédicos a su disposición,
DlsPoslrlvos ontopÉnrcos EN sr BJERcrclg que son importantes y frecuentemente nece.
TERApÉurIco. El uso de dispositivos ortopé, sarios como parte del problema de recupera,
¿i."1 p"ñi."tarmente férulas para la .*tr.-i. ctón, y no sóIo soportes para ser usados en
dad inferior y cabesttillo para la superior, cons, la fase crónica, cuando no se espera uoá re,
tituyen frecuentemente un elemento común y cuperación posterior.
necesario en e1 programa de recuperación. La Mgvrru1E¡Io§_pg__susrlrq!¡ó1¡:e_ry_r4¡sr¡en,
actividad es esencial para la recuperación de c¡_ql_-o§_IERAgÉulcos, E s import ante coioce r
7a fuerza, coordinación y resistencia, pero el que la sustitución no siempre es indeseable y
paciente debe recurrir frecuentemente a dis, peligrosa. EJ término «sustitución», en el senti,
positivos ortopéCicos adecuados que le permi. do que tiene en la reeducación muscular, signi-
tar realizar ciertas actividades sin riesgos. No fica el intento de lograr un objetivo funcional
obstante, el mismo hecho de irnponer restric, por la utilización voluntaria de tipos de movi.
ciones al movimiento de los segmentos cor, miento que se usan normalmente. No deben
porales, a través de 1a aplicación de estos dis, confundirse los términos «sustitución» e «in.
positivos, puede predisponer al uso de tipos coordinación». La sustitución es un intento vo.
de sustitución perjudiciales que el médico debe luntario, a pesar de que muchos de sus compo.
vigilar constantemente, 1o mismo que debe es. nentes están en un nivel subconsciente. Por
tar al corriente de1 valor de estos dispositivos. ejemplo, ia respiración glosofaríngea es un mé,
En los últimos quince años se han producido todo de sustitución para obtener una gran
grandes cambios en ias prótesrs y se han desa. capacidad vital mediante e1 uso de músculos
rrollado gradualmente 1o que podrían llamarse no empleados normalmente con este propósito.
dispositivos ortopédicos funcionales. Idealmen. Si fracasamos ai'tratar de desarollar 7a Íuerza
te, estos dispositivos deben ser diseñados y co, con el uso de un programa adecuado de reedu.
locados de modo que permitan al paciente mo. cación muscular, se enseñarán al paciente unos
verse y 1e faciliten eI hacerlo con objetivos tipos seguros de sustitución para que puedan
prácticos, pero que, sin embargo, limiten cual, lograr su objetivo funcional. E1 único requeri.
quier movimiento que pueda causar una defor. miento es que no sean perjudiciales y que re.
midad o rctardar 1, r"i,rp.rrción. Este equipo sulten prácticos y aceptabies. El médico y e1
ideal debe no solamente ofrecer soporte a los terapeuta deben tener presente que los tipos
músculos debilitac{os y otros tejidos estructura" de sustitución pueden limitar la recuperación
les, sino también permitir movimientos coor, si su empleo se permite mientras es posible que
dinados que aumenten su fuerza. Estas metas ésta se logre, pero pueden ser necesarios con
han sido reconocidx por muchos inteligentes un ob¡'etivo funcional cuando la fase de recu.
diseñadores de prótesis y han dado por resul- peración posible ha pasado.

BIBLIOGRAFIA

Adams, R. D., Denny,Brown, D. and Peatson, C.

M.: of Muscle. New York, 1953.
Diseases
Bennett, R. L, r Functional testing and training,
Rev.. zg:3,
Phvs. Ther. Rev.,
Phys. zo:4. 1948.
ro¿8.
Functional training of the child with poliomyeli-
-.tis, Netvolrs Child, rr':47, ry56,
334 PRINCIPIOS DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO

Clemmesen, S,: Principles of Remedial Exercise. hic voltage and 1oad. J. appl. Phy., 9:473, ry56.
London, 1947. Knowlton, G. C. and Bennett, R. L.: Overwork.
Daniels, L., Williams, M, and Worthingham, C.: Arch, phys, Med. Rehab., 38rú, ry57.
Muscle Testing r Techniques of Manual Examina, Levine, M. G. and Kabat, H. Dynamics of normal
tion. Philadelphia, r946. voluntary motion in man. Pe¡manente Found.
Del-orme, T, L. and Watkins, A. L.: Progressive med. Bull., rot2r2, 1952.
Resistance Exercise. New York, r95r. Marinacci, A. A.: Clinical Electromyography. Los
Hellebrandt, F. A.: Kinesthetic awareness in motor Angeles, 1955.
leatning. Cerebral Palsy Rev., 3.5, 1953. Mott, F. W. and Sherrington, C. S.: Experiments
Kabat, H. : Central facilitation l the basis of treat, upon the influence of sensory nefves upoo Íro-
ment for patalysis. Permanente Found. 'med. Bu1l., vement and nutrition of {imbs, Proc. roy Soc.,
ro: r9or 1952. 57].48r,1895.
Kendall, H. O. and Kendall, F. P.: Muscles: Tes, Psaki, R. C. and Tteanor, W. I. ; Afferent influen-
ting and Function. Baltimore, r949. ces in the rnanagement of spastic paresis. Arch.
Knott, M. and Voss, D. C': Proprioceptive Neuro. phys, Med. Rehab.,3jt2t4, ry56.
muscular Facilitation. New Yotk, ¡956. Sherrington, C. S,: The muscular sense. In, Scha-
Knowlton, G. C., Hines, T, F., Keever, K. W. and fer, E. A. Text.book of Physiology, II, rooz, Lon.
Bennett, R. L.: Relation between electromyograp, don. rqoo.