Revista

Soto-Hernández G y cols. Infección de parche de Dacron posterior a endarterectomía carotidea. Rev Mex Angiol 2018; Mexicana
46(4): de
195-200 195
ANGIOLOGIA
Vol. 46 Núm. 4
Caso clínico Octubre-Diciembre 2018
pp 195-200

Infección de sitio quirúrgico en

endarterectomía con uso de parche de Dacrón
Dr. Gabriel Soto-Hernández,*
Dra. Minerva Irene Hernández-Rejón,** Dr. Manuel Alexis Vargas-Robles***

RESUMEN

Introducción. La enfermedad carotídea es una causa frecuente de evento vascular cerebral; la en-
darterectomía reduce significativamente la incidencia de dichos eventos. Existen diversas técnicas
para la reparación de la arteria carótida, se han reportado mejores resultados con el uso de par-
ches. Sin embargo, el uso de materiales sintéticos incrementa la incidencia de infección en el sitio
quirúrgico.
Objetivo. Presentar el caso de un paciente con infección de sitio quirúrgico posterior a endarterec-
tomía carotídea y su tratamiento.
Caso clínico. Paciente masculino con múltiples factores de riesgo cardiovascular, que presentó in-
fección de sitio quirúrgico posterior a endarterectomía carotídea. Ameritó manejo quirúrgico y anti-
bioticoterapia, presentando evolución satisfactoria.
Conclusiones. La infección de parche de Dacrón en endarterectomía es poco frecuente con inciden-
cia de 0.25-0.5%; sin embargo, representa altos índices de morbimortalidad, por lo cual es impor-
tante su estudio, prevención y tratamiento oportuno.

Palabras clave. Endarterectomía, infección, carótida, Dacrón.

ABSTRACT

Objective. Present the case of a patient with surgical site infection after carotid endarterectomy and its
treatment. Introduction. Carotid disease is a frequent cause of cerebrovascular events; endarterectomy
significantly reduces the incidence of such events. There are several techniques for carotid artery repair,
better results have been reported with the use of patches. However, the use of synthetic materials increa-
ses the incidence of infection at the surgical site.
Case report. Male patient with multiple cardiovascular risk factors, who presents surgical site infec-
tion after carotid endarterectomy. He underwent surgical management and antibiotic therapy, presen-
ting satisfactory evolution.
Conclusions. Dacron patch infection in endarterectomy is infrequent with an incidence of 0.25-0.5%;
However, it represents high rates of morbidity and mortality, which is why it is important to study, pre-
vent and treat it promptly.

Key words. Endarterectomy, infection, carotid, Dacron.

* Jefe del Servicio de Cirugía Vascular y Angiología. Hospital Central Norte PEMEX.
* * Residente de tercer año de Cirugía General. Hospital Central Norte PEMEX.
*** Cirujano General. Centro Médico Dalinde. Clínica 48, IMSS.
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INTRODUCCIÓN sin embargo, es una grave complicación con alto

riesgo de morbimortalidad.3
La enfermedad carotídea es una causa frecuente El uso de ultrasonido, tomografía y resonancia
de evento vascular cerebral. En 1953 se realizó la magnética ayuda a determinar el sitio de la infec-
primera endarterectomía carotídea por Michael De- ción e incrementa hasta en 80% de sensibilidad y
Bakey, en 1953, en Houston, Texas. Existen diver- desde 50 a 90% de especificidad del diagnóstico.2 El
sas técnicas para la reparación de la carótida, entre tratamiento de la infección de sitio quirúrgico como
ellas: Reparación primaria, interposición de injerto en otras cirugías incluye desbridar, lavar y utilizar
venoso y colocación de parche, ya sea autólogo antibióticos; sin embargo, se debe valorar e indivi-
(vena safena, vena facial o vena yugular interna), dualizar de acuerdo con cada paciente el retiro del
bovino o sintético (Dacrón o politetrafluoroetileno). injerto y parche.2
La técnica reportada con menor índice de reesteno-
sis es la reparación con parche (independientemen- CASO CLÍNICO
te del material o tejido empleado).1
La mayoría de las cirugías de tipo vascular son Masculino de 67 años de edad con antecedente
asépticas; sin embargo, la incidencia de infección se de hipertensión arterial sistémica, diabetes melli-
incrementa con el uso de materiales sintéticos, ade- tus de larga evolución y artritis reumatoide, taba-
más de las comorbilidades asociadas.2 quismo durante 30 años a razón de una cajetilla
El agente más frecuente encontrado en las in- cada 24 h, con diagnóstico de estenosis carotídea,
fecciones de sitio quirúrgico en cirugía vascular es postoperado de endarterectomía izquierda sin com-
estafilococo aureus hasta en 25% de los casos,2 en- plicaciones aparentes (Figura 1).
tre otros agentes como estreptococo Beta hemolí- Padecimiento a la fecha: 35 días posteriores in-
tico, Bacteroides, Pseudomona sp., Staphylococcus gresó al Servicio de Urgencias por presentar au-
coagulasa positiva y Staphylococcus epidermidis.3 mento de volumen en región carotídea izquierda no
En la infección de parches e injertos relacionados pulsátil, lentamente progresivo, refirió como ante-
con cirugía vascular no se identifica una etiología cedente infección de vías aéreas superiores, poste-
única.1 rior a su egreso a domicilio; negó fiebre, náusea,
Clínica y bioquímicamente se manifiesta como vómito y síncope.
datos de respuesta inflamatoria sistémica,2 el inicio A la exploración física con discreto dolor en he-
es insidioso, se presenta generalmente como tumor micuello izquierdo, presentó pico febril 38° con sig-
que incrementa de tamaño gradualmente1 acompa- nos vitales estables, dentro de parámetros norma-
ñado de dolor, eritema, rubor, aumento de tempe- les, con buena coloración e hidratación de mucosas
ratura y, en ocasiones, hemorragia, pseudoaneuris- y tegumentos, cuello con herida quirúrgica en he-
ma y evento cerebral vascular transitorio o infarto.4 micuello izquierdo con bordes afrontados, con ede-
La incidencia de infección vascular relacionada ma y eritema, aumento de volumen no pulsátil, con
con el uso de injertos y parches es de 0.1 a 3.1%; discreto aumento de la temperatura, cardiopulmo-

A B

Figura 1. Angiotomografía con re-

construcción. A. Estenosis carotídea
izquierda en bulbo y origen de caróti-
da interna. B. Angiotomografía con
reconstrucción, arteria carótida iz-
quierda con colocación de parche de
Dacrón.
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A B

Figura 2. A. Absceso en espacio carotídeo en lecho quirúrgico asociado a injerto de Dacrón. B. Angiotomografía en
corte sagital. Se observa absceso de 71.8 cc aproximadamente.

fascitis locorregional con septos internos con di-

mensiones aproximadas 4.7 x 4.2 x 7.0 cm, volu-
men de 71.8 cc, condicionando severa compre-
sión extrínseca con desplazamiento de la
hipofaringe, región glótica y subglótica, así como
del lóbulo tiroideo izquierdo hacia la derecha (Fi-
gura 2).
• Procedimiento quirúrgico. Esterenotomía +
exploración cervical+ drenaje de absceso cervical
+ aseo quirúrgico + resección parcial de arteria
carótida común izquierda y explante de parche
de Dacrón + interposición de injerto carótida co-
mún izquierda-carótida interna izquierda con
safena invertida ipsilateral (Figura 3).
• Hallazgos. Absceso cervical en triángulo carotí-
deo de aproximadamente 100 mL, material
Figura 3. Interposición de injerto de safena invertida (caró-
tida común-carótida interna).
purulento en contacto con parche de Dacrón, in-
tensa fibrosis de triángulo carotídeo. Se reportó
cultivo con Klebsiella pneumoniae, por lo que se
nar con murmullo vesicular audible en ambos he- administró meropenem de forma empírica y pos-
mitórax, abdomen asignológico, extremidades ínte- teriormente se administró amikacina acorde con
gras, pulsos conservados de proximal distal, resto cultivo.
sin datos patológicos.
Posteriormente, a pesar de enoxaparina, cursó
• Laboratorios. Leucocitos 16.50, neutrófilos con evento vascular cerebral con tomografía con
14.40, hemoglobina 11.30, hematocrito 33.60, evidencia de trombosis del injerto (Figura 4), por lo
plaquetas 406, glucosa 146, BUN 10.9, creatini- que se intervino quirúrgicamente de urgencia por
na 0.90, NA 138, K 4.9, cloro 101, TP 17.5 67%, segunda ocasión, encontrando trombosis de injerto
INR 1.124, TTPa 28.2. de safena, por lo que se resecó y se colocó injerto de
• Tomografía. Hematoma abscedado que involu- PTFE (Figuras 5 y 6).
cra al espacio carotídeo, visceral y parcial para- A la fecha, en rehabilitación con fuerza y movili-
faríngeo del lado izquierdo asociado a celulitis y dad recuperada de hemicuerpo derecho, con mejoría
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A B

Figura 4. Angiotomografía corte transversal con trombosis del injerto carotídeo común con safena interna.

Figura 5. Lecho quirúrgico post-re-

sección de injerto autólogo y aseo
quirúrgico.

en lenguaje y memoria, con alteraciones en el me- ción con alto riesgo de morbimortalidad.3 La inci-
canismo de la deglución, por lo que se encuen- dencia de infección en endarterectomías se ha re-
tra con gastrostomía; sin embargo, en recuperación portado entre 0.25-0.5%, relacionada con parche en-
franca respecto a su egreso de hospitalización, se tre 0.37 a 1.76%; 1 no obstante, al presentarse la
espera evolución satisfactoria a la brevedad y retiro infección la mortalidad y el infarto permanente se
de la gastrostomía. encuentra alrededor de 29%.5
La epidermis es la principal fuente de infección.
DISCUSIÓN El parche puede contaminarse mediante infección
directa, mediante la incisión y vía hematógena o
En la cirugía vascular las heridas realizadas se linfática;2 sin embargo, el uso de antibióticos perio-
clasifican en su mayoría como heridas limpias, por peratorios no ha demostrado una disminución en
lo que la presencia de infección es poco frecuente e los índices de infección.4
incrementa con el uso de injertos y parches. La in- Los factores de riesgo asociados a la infección de
cidencia de infección vascular relacionada con el injerto incluyen úlceras isquémicas, diabetes, taba-
uso de injertos y parches es de 0.1 a 3.1%; sin em- quismo, nódulos linfáticos infectados, abscesos, ne-
bargo, a pesar de ser rara, es una grave complica- crosis de piel, émbolo séptico, entre otros.3 En este
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A B

Figura 6. Anastomosis proximal y dis-

tal de injerto de interposición con
PTFE anillado de 7-5 mm.

caso se presentó un paciente con tabaquismo cróni- La incidencia de infección en endarterectomías

co, diabetes mellitus y artritis reumatoide, todas se ha reportado entre 0.25-0.5%, relacionada con
ellas, enfermedades inmunodepresoras que condi- parche entre 0.37 a 1.76%;3 sin embargo, al presen-
cionan un mayor riesgo de infección. tar la infección la mortalidad y la presencia de
La infección de sitio quirúrgico, en cualquier tipo evento vascular cerebral transitorio o permanente
de cirugía, con presencia de injerto, puede darse se encuentra en 29%.5
posterior a un año. En el caso de la cirugía vascu- Se ha observado como principal factor de riesgo
lar, la infección por parche o injerto en endarterec- para infección el parche sintético. No obstante, en
tomía puede ser temprana, dentro de los primeros ausencia de parche se han observado infecciones
tres meses o de forma tardía en seis meses.4 tanto de la línea de sutura como de la anastomosis.1
Se ha observado una asociación entre la infec- Además del tratamiento quirúrgico, el trata-
ción del parche o injerto y la formación de hemato- miento con antibióticos intravenosos de amplio es-
mas hasta en 50%.3,4 Por lo cual, se destaca la im- pectro debe iniciarse inmediatamente y debe cubrir
portancia de la realización de ultrasonido ante el tanto agentes Gramm negativos como Gramm posi-
aumento de volumen del sitio quirúrgico. El ultra- tivos, la duración aproximada del tratamiento es de
sonido se considera el estudio de elección no invasi- cuatro a seis semanas; una vez controlada la infec-
vo debido a su efectividad, costo y disponibilidad;1 se ción es posible el cambio a antibioticoterapia vía
ha observado una relación entre lo “corrugado” del oral. Los antibióticos más utilizados son rifampici-
parche y la infección. La angiografía tiene un papel na, vancomicina y linezolid.6
crucial en el tratamiento;2 sin embargo, implica el
riesgo de movilizar un émbolo séptico y ocasionar CONCLUSIONES
un evento vascular transitorio o permanente.1
La rápida progresión de la enfermedad, la conta- La infección de sitio quirúrgico posterior a una
minación de la línea de sutura y vasos circundantes endarterectomía es poco frecuente, hasta en 0.5%,
son indicaciones de retiro del injerto/parche, lo cual de los cuales 0.37% está relacionado con el parche.
requerirá la reconstrucción del segmento afectado, Se presenta caso de paciente masculino de la sépti-
la cual se puede realizar mediante cierre primario ma década de la vida con múltiples factores de ries-
con retiro de parche, reconstrucción con nuevo par- go; destacan tabaquismo crónico, diabetes mellitus
che o con interposición de injerto, y en caso en don- y artritis reumatoide. Se realizó endarterectomía
de la reconstrucción no es viable, la ligadura de la sin complicaciones aparentes, posterior a lo cual
arteria.4 La ligadura de la arteria carótida continúa presentó infección de vías aéreas superiores con la
siendo controversial debido a sus altos índices de consecuente infección del injerto. Requirió manejo
infarto y mortalidad.1 La revascularización con in- quirúrgico en dos ocasiones y antibioticoterapia em-
jerto autólogo es de primera elección, seguida por pírica de inicio, ajustada de acuerdo con cultivo. El
colocación de injerto sintético.2 principal manejo de los pacientes con infección de
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sitio quirúrgico consiste en desbridación y antibioti- 2. Zhang Y, Guo X, Song Y, Miao C, Zhang C, Chen N.
coterapia en algunas ocasiones con retiro de injerto Diagnosis and Treatment of Vascular Surgery Related
Infection Open Biomed Eng J 2015; 9: 250-5.
con reconstrucción o ligadura; sin embargo, se ha 3. Homer-Vanniasinkam S. Surgical site and vascular in-
reportado manejo únicamente con antibioticotera- fections: treatment and prophylaxis. Int J Infect Dis
pia, lo cual continúa siendo controversial. Se re- 2007; 11 (Suppl. 1).
quiere mayor estudio de la enfermedad con la fina- 4. Krishnan S, Clowes AW. Dacron patch infection after
carotid endarterectomy: Case report and review of the
lidad de prevenir ésta y otras complicaciones. literature. Ann Vasc Surg 2006; 20(5): 672-7.
5. Asciutto G, Geier B, Marpe B, Hummel T, Mumme A.
AGRADECIMIENTOS Dacron Patch Infection After Carotid Angioplasty. A Re-
port of 6 Cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(1):
55-7.
Agradecemos al Hospital Central Norte de PE- 6. Fujii T, Watanabe Y. Multidisciplinary Treatment Appro-
MEX por el apoyo con los recursos necesarios para ach for Prosthetic Vascular Graft Infection in the Thora-
realizar el tratamiento del paciente; a las enferme- cic Aortic Area. Ann Thoracic and Cardiovascular Surg
ras, médicos residentes y adscritos quienes partici- 2015; 21(5): 418-27.
paron y se involucraron en la evolución de este pa-
ciente. Correspondencia:
Dra. Minerva Irene Hernández-Rejón
Campo Matillas, Núm. 52
REFERENCIAS Col. San Antonio
Deleg. Azcapotzalco
1. Knight BC, Tait WF. Dacron Patch Infection Following C.P. 02720, Ciudad de México
Carotid Endarterectomy: A Systematic Review of the Li- Tel.: (01 55) 5561-1433, Ext. 52129
terature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37(2): 140-8. Correo electrónico: minehdezr@gmail.com