vehículos bolívar

REGISTRO DE DAÑOS - AUTOMÓVILES

MARQUE CON R = REVISIÓN N = NO CORRESPONDE AL SINIESTRO
Placa vehículo
LWY926
LATONERÍA R N EMPAQUES R N MECÁNICA R N
Bomper Del. Tras. Empaque vidrio panoramico Del. Tras. Motor
Babero Empaque puertas Del. Tras. izq. Der. Radiador Enfocador
Empaque
Soporte
Del. Tras. izq. Der. pisavidrio Del. Tras. izq. Der. Electroventilador
Bomper Puertas
Puntera Del. Tras. izq. Der. TAPICERÍA R N Polea Bomba de Agua
Marco frontal Inf. Sup. Silla Del. Tras. izq. Der. Tapa de repartición
Persiana Tapizado puertas Del. Tras. izq. Der. Distribuidor
pis
Guardafango Del. Tras. izq. Der. Tapizado techo o
Baúl Caja de Dirección
Guardapolvo Del. Tras. izq. Der. Tapizado costado Int izq. Der. Suspensión Del. Tras izq. Der.
Punta Chasis Del. Tras. izq. Der. Herraje silla Del. Tras. izq. Der. Amortiguador Del. Tras izq. Der.
Capot Parasol izq. Der. Tijeras
Marco
Del. Tras. izq. Der. Apoyacabezas izq. Der. Portamangueta izq. Der.
parabrisas
Cremallera Protector
Capota Del. Tras. izq. Der. Carter
elevavidrios Ptas Motor
Soportes
Puerta Del. Tras. izq. Der. Descanzabrazos Del. Tras. izq. Der. Caja
Motor
Bisagras ptas Del. Tras. izq. Der. ACCESORIOS R N Deposito Lavavidrio
Paral central izq. Der. Millaret Tablero Instrumentos Deposito Freno
Estribo izq. Der. Radio Parlantes Antena Llantas Del. Tras izq. Der.
Panel parallamas Frontal izq. Der. Tapa Guantera Rines Del. Tras izq. Der.
Costado izq. Der. Consola Encendedor Cenicero OTROS ELEMENTOS R N
Tapa Baul Reloj Alarma
Piso Baul Timon Tapa Timon Emblema
Panel Tras. Inf. Sup. Salpicaderas Del. Tras. izq. Der.
Spoiler Copas Del. Tras. izq. Der. ----------------------------------------------------------------
VIDRIOS R N Espejos Int. Ext. izq. Der. ----------------------------------------------------------------
Vidrio panoramico Del. Tras ELECTRICIDAD R N
Vidrio puerta Del. Tras. izq. Der. Farolas izq. Der. CABIN
Vidrio costado izq. Der. Aro farola izq. Der.
Vidrio fijo Del. Tras. izq. Der. Direccionales izq. Der.
BOCELES R N Cocuyo izq. Der.
Bocel capot Exploradoras izq. Der.
Bocel Marco frontal Stop izq. Der.
Bocel farolas Del. Tras. izq. Der. Alternador Motor de Arranque
Bocel puerta Del. Tras. izq. Der. Unidad de Encendido
Bocel
Del. Tras. izq. Der. Pito Bateria Bobina
Guardafango
Bocel estribo izq. Der. Lampara Techo Baul Guantera
Aire
Bocel capota izq. Der. Compresor
Acondicionado
Bocel Garniz Control A/A Calefacción Elevador
Chapa capot Motor Limpiabrisas
Chapa tapa baul Limpiabrisas Plumillas Brazos
Chapa puerta Del. Tras. izq. Der. -------------------------------------------------------------------------
Manija Exterior
Del. Tras. izq. Der. -------------------------------------------------------------------------
ptas
Manija Interior
Del. Tras. izq. Der. -------------------------------------------------------------------------
ptas
Observaciones ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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juan candelo@segurosbolivar com
juan.candelo@s
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA

JUAN CANDELO
RED 322
Asegurado o Representante SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A.
VIGILADO

Nombre del Conductor Firma y Cedula del Conductor

Seguros Comerciales Bolívar S.A. - NIT 860.002.180.7
Avenida el Dorado No. 68B-31, Piso 10 - Conmutador 3410077
Bogotá D.C. - Colombia - www.segurosbolivar.com
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FORMATO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS

Fecha de siniestro Fecha de solicitud PLACA VEHÍCULO

14 6 2023 21 6 2023 LWY926

Seguros Comerciales Bolívar S.A.

Póliza No. Riesgo No. Reclamo No. Cobertura
1020494306301 363 10200074890 PPD PPH PAC RC

125 10200074890-1 TERCERO

LWY926 # 1
Nombre Asegurado Cedula Asegurado Teléfono asegurado
LUZ ESTELLA OCHOA RUEDA 37922337 3155729643
Valor Asegurado Valor Ccial Cod. Fasecolda
$150.480.000 $152.000.000 4606153
Marca Tipo Modelo Taller Autorizado

KIA SPORTAGE CABINADO 2024 AUTONIZA LTDA - BOGOTA AMERICAS - BOGOTA - Av Américas 31-17

COTIZACION

SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A., en acuerdo con el Asegurado, autoriza realizar la evaluación de los daños del vehículo de la referencia,
sobre el valor presupuestado en la respectiva cotización, sin costos adicionales.

Los imprevistos en repuestos serán autorizados por la Compañía en forma escrita y previa inspección del funcionario de la Compañia.

Valores
Deducible FIJO 1 (UNO) SMMLV Sobre el valor total del siniestro FIJO 1 (UNO)

ACCESORIOS
Descripción Valor Asegurado
SIN ACCESORIOS ---------------------------------------------------------------
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DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD CON LA REPARACIÓN DEL VEHÍCULO

Yo en la fecha he recibido del taller autorizado por la Compañia, el vehículo cuya marca y placas se
enuncian en la parte superior de esta autorización, a completa satisfacción por las reparaciones efecturadas a causa de los daños sufridos en el
accidente, motivo de la reclamación.
Así mismo, declaro que he cancelado la suma de $ correspondiente a franquicia y/o
deducibles, para lo cual he verificado la correspondiente liquidación en el taller.
En constancia de lo anterior, firmo el presente documento en señal de conformidad con las reparaciones efectuadas por el taller autorizado por
SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A.
FORMA DR-034 (Red. Mar./18)

EL ASEGURADO
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA
VIGILADO

C.C. No.

Seguros Comerciales Bolívar S.A. - NIT 860.002.180.7

Avenida el Dorado No. 68B-31, Piso 10 - Conmutador 3410077
Bogotá D.C. - Colombia - www.segurosbolivar.com