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Solicitud Ayudas Tecnicas

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GOBERNACION DE CUNDINAMARCA

SECRETARIA DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL


FORMATO
SOLICITUD AYUDAS TECNICAS

FECHA: _________________________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD


NUMERO PROVINCIA MUNICIPIO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
SOLICITUD
CLASE NUMERO
C.C R.C T.I C.E P.A

NOMBRES APELLIDOS AREA DIRECCIÓN RECIBE SUBSIDIO


DPTO/NACIÓN

RURAL URBANA SI NO

CURSO DE VIDA GENERO


Primera Infancia Adolescencia Juventud Adultez Persona
Infancia (6 - 11 años) (12 - 18 años) (19 – 26 años) (27- 59 años) Mayor
(0-5 años) (60 años o
FEMENINO MASCULINO
más)
       

TIPO DE DISCAPACIDAD
FISICA SENSORIAL INTELCTUAL PSIQUICA VISCERAL MULTIPLE

     

VICTIMA DEL ENFOQUE DIFERENCIAL (MARCAR CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA)


CONFLICTO ARMADO
ETNICO SECTOR SOCIAL
(VCA) LGTBIQ+
AFRO INDIGENA RROM( GITANO)

Calle 26 #51-53 Bogotá D.C.


Sede Administrativa - Torre Central Piso 7.
Código Postal: 111321 – Teléfono: 749 1226-1227
CUIDADOR

DOCMENTO DE IDENTIDAD GENERO


CLASE NUMERO
C.C R.C T.I C.E P.A FEMENINO MASCULINO
               

NOMBRES APELLIDOS TELEFONOS CONTACTO


CORREO ELECTRONICO

       

TIPO DE AYUDA

TIPO DE AYUDA
SILLA DE RUEDAS BASTON CAMINADOR MULETA SILLA
SANITARIA
CONVENCIONAL NEUROLOGICA DE APOYO GUIA

DOCUMENTOS QUE ADJUNTA

FOTOCOPIA DEL FOCOTOCOPIA DEL FOCOTOCOPIA DEL SISBEN FOTOCOPIA REGISTRO


DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE MENOR O HISTORIA CLINICA FOTOGRAFICO
IDENTIDAD IDENTIDAD DEL IDENTIDAD DEL IGUAL A1 SILLA DE RUEDAS
CUIDADOR ( MENOR CUIDADOR ( ADULTO HASTA C18
DE EDAD SIL LO TIENE

NOMBRES Y APELLIDOS SOLICITANTE:


FIRMA SOLICITANTE:

Calle 26 #51-53 Bogotá D.C.


Sede Administrativa - Torre Central Piso 7.
Código Postal: 111321 – Teléfono: 749 1226-1227

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