Nº H.

Estética

DD MM AA

FICHA DE DATOS DEL PACIENTE

Datos personales
Nombres y Apellidos Sexo Edad

Ocupación Teléfonos:

Dirección

Peso Talla IMC Indicador IMC

1. Hábitos

Nivel de instrucción Primaria Secundaria Superior Ninguno

¿Cuánto tiempo ha vivido en Nayón? <5años 5-15 años 15-30 años >40 años
¿Su trabajo requería de mantenerse de pie o
caminando? Siempre Casi siempre Rara vez Nunca
¿Usualmente cuál es su medio de transporte? A pie Vehículo Animal Indiferente
Durante los últimos 6 meses usted realiza actividad
física como correr, trotar, caminar o uso de
bicicleta Todos los días 3-5 veces semana 1-3 veces semana No realiza
Durante los últimos 6 meses usted realiza
caminatas o trote lento Todos los días 3-5 veces semana 1-3 veces semana No realiza
Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas Diario Frecuente Ocasional Nunca
Con qué frecuencia fuma Diario Frecuente Ocasional Nunca
Consume algún tipo de droga Diario Frecuente Ocasional Nunca

2. Escalas geriátricas

Antecedentes patológicos

Enfermedad SI N Medicación
O
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Epilepsia
Demencia/Alzheimer
Depresión/Ansiedad
Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia venosa (Várices)
Cáncer (especifique):________________________________
Cirugías previas (especifique):_________________________
Alergias (especifique):_______________________________
Otra patología (especifique):__________________________
 VALORACIÓN PIERNAS CANSADAS

Anamnesis:

Siente las piernas pesadas En las mañanas En las tardes Todo el día Nunca
Siente las piernas calientes En las mañanas En las tardes Todo el día Nunca
Siente hormigueo en las piernas En las mañanas En las tardes Todo el día Nunca
Siente las piernas hinchadas En las mañanas En las tardes Todo el día Nunca
Siente dolor en los talones o la planta de los pies En las mañanas En las tardes Todo el día Nunca
Siente comezón en las pantorrillas y tobillos En las mañanas En las tardes Todo el día Nunca
Durante el sueño siente la necesidad de mover las
piernas Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca
Ha utilizado medias compresivas en los últimos 6
meses Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca
Ha recibido atención médica por los síntomas Por algunas
referidos previamente Recurrente ocasiones Una sola ocasión Nunca
Con qué frecuencia se aplica crema hidratante en la
piel en las piernas Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca
Ha requerido de medicación dada por un médico Por algunas
para controlar la hinchazón de las piernas Recurrente ocasiones Una sola ocasión Nunca
Siente que sus actividades se han limitado por las
molestias que presenta en sus piernas Si No No responde

Tacto / Palpación

Áspera ___ Suave ___ Renitente ___

Temperatura:

Caliente ___ Fría ___ Normal ___

h. Alteraciones

Alteraciones de la Vascularización:

Eritrosis ___ Telangiectasias ___ Linfedema ___ Petequia ___ Acantosis nigricans _____

Insuficiencia venosa: GI ___ GII ___ GIII ____ GIV ___ GV ___ GVI ___

Edema (Godet): GI ___ GII ___ GIII ____ GIV ___

Alteraciones de la Hidratación:

Descamación ___ Erosiones ___ Fisura ____

Zonas___________________________________________________________________________________________________________

VALORACIÓN NUTRICIONAL

¿Qué alimentos se sirvió el día de ayer?

Desayuno

Media Mañana

Almuerzo

Media tarde

Merienda
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Quito, de____ del 202___.

1. Quien afirma, ----------------------------------------------, mayor de edad, nacido/a el--------------------- , con cédula de identidad Nº
---------------------manifiesto de manera clara, consciente, libre y espontánea que AUTORIZO a las estudiantes de
Dermatocosmiatría, para que realice en mi persona, el/los tratamientos/s estético/s conforme el siguiente detalle.

TIPO
PROCEDIMIENTO TÉCNICA OBJETO
TRATAMIENTO

El tratamiento Corporal que se realiza en el GAD Parroquia Tanda consta de los siguientes aspectos:
▪ Higienización

▪ Diagnóstico estético

▪ Tratamiento (Drenaje linfático / hidratación manos / piernas cansadas)

2. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorad@ y orientad@ y han sido contestadas a
satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca de todo el (los) procedimientos.

3. CONFIRMO que me han explicado detalladamente, en palabras sencillas y comprensibles para mí, el efecto y la naturaleza de
(los) procedimientos a efectuar; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o
posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, otras soluciones alternativas de procedimientos (cuando
existan), aun teniendo un periodo post-tratamiento normal. Han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que,
libremente, he formulado acerca de todo el procedimiento.

5. COMPRENDO que los resultados están en relación directamente proporcional a la capacidad que tiene mi organismo de
reaccionar.

6. CONSIENTO en aportar datos personales antes y después del tratamiento, siendo este material, de diagnóstico y de registro
para mi historia estética, propiedad de las estudiantes de Dermatocosmiatría.

7. Acepto que las estudiantes, retrase o suspenda el procedimiento si lo cree preciso.

8. Autorizo que las estudiantes, me tomen fotografías. El término “imagen “incluye video o fotografía fija, en formato digital o
de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes clínicas de control, que pueden ser usadas con fines
médico – estético de investigación científica, fines didácticos o educativos y fines publicitarios, siempre y cuando no se revele mi
identidad a través de las imágenes ni de los textos descriptivos que las acompañen.

10. DRENAJE LINFÁTICO MANUAL (DLM)

A) En qué consiste el drenaje linfático manual (DLM)

El drenaje linfático manual (DLM) se puede definir como una serie protocolizada de maniobras manuales muy suaves que se,
basadas en un profundo estudio de anatomía y fisiología del sistema linfático, se realizan con el fin de absorber y evacuar la linfa
de los tejidos corporales sanos, favoreciendo su nutrición, oxigenación, equilibrio hídrico y, como consecuencia la mejora del
trofismo.
Para la realización del tratamiento, el cliente deberá estar tumbado en la camilla con ropa interior cómoda o prendas desechables
que le serán facilitadas por el personal del centro.

B) Beneficios
El DLM está indicado para los tratamientos pre-operatorios y post-operatorios de cirugía estética en liposucciones, rinoplastias y
abdominoplastias, entre otros, siempre bajo indicación y supervisión médica. También posee múltiples beneficios en los
tratamientos estéticos de acné, rosácea celulitis y piernas cansadas.
C) Posibles riesgos
Con la realización de DLM puede aparecer el denominado sincope vasovagal. Se trata de una especie de mareo que suele
producirse en ciertas personas ante la estimulación del sistema circulatorio y la posición corporal que debe mantenerse durante la
realización del tratamiento (tumbada). Se puede acompañar de calor, sudor y desvanecimiento.
Si se comienza a sentir alguno de estos síntomas, se deberá informar inmediatamente al profesional que realiza el tratamiento. No
son graves y ceden colocándose en una posición incorporada y segura.
También puede aparecer ciertas molestias en los tejidos una vez aplicado el tratamiento. Estas molestias son parecidas al efecto de
haber realizado un ejercicio no habitual y son debidas a la aplicación de las técnicas manuales. Desaparecen a las 24 horas.

D) Riesgos Personalizados (escribir los riesgos relacionados con el estado de salud previo del cliente)

11. Declaro, que he sido informado/a por la esteticista de los riesgos del drenaje linfático de los miembros inferiores y se que en
cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. Estoy satisfecho/a con la información recibida. He podido formular todas
las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para que se me realice un drenaje linfático en las extremidades inferiores

11. DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los
referidos a lo expuesto en la tabla anterior. y ACEPTO la responsabilidad civil y penal que la asiste por omisión o manifestación
errónea sobre su estado real de salud a lo expuestos en el numeral anterior.

12. Finalmente, REFIERO haber entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO y lo

reafirmo en todos y cada uno de sus puntos, firmando al pie de conformidad

FIRMA

CC N°