ACTUALIZACION EN SEPSIS

DR. REGULO G. ZARRAONANDIA M.

MEDICINA INTERNA.
HDRGNCR-CHITRE

2 DE SEPTIEMBRE DE 2022
HOTEL SORTIS
CIUDAD DE PANAMA
Conflicto de Interés
No conflicto de intereses.
 Introducción
● Sepsis es la principal causa de muerte por infección: 11 millones muertes anuales y 5%
admisiones a los cuartos urgencias

● Es un síndrome moldeado por factores del patógeno y del hospedero

● Disfunción orgánica mediada por sepsis puede ser oculta, debe sospecharse en todo paciente
con infección

Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Introducción
● Infección vs sepsis

Respuesta
Disfunción
desregulada
orgánica
del huésped

● Infecciones específicas pueden generar disfunción orgánica local sin generar respuesta
desregulada del huésped

Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
Patofisiología

Hotchkiss, R., Moldawer, L., Opal, S. et al. Sepsis and septic shock. Nat Rev Dis Primers 2, 16045 (2016).
https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
PREGUNTA 1
Definición de Sepsis:
a) Disfunción orgánica
b) Desregulación de la respuesta inmune del huésped.
c) Disfunción + Desregulación inmune.
d) SIRS + Bacteremia.
 Limitaciones
En el 2001 se reconocieron las limitaciones con estas terminologías:

● El uso de 2 o más criterios de SIRS para definir sepsis mostró no ser útil.

● Los criterios de SIRS no necesariamente indican una desregulación o una respuesta

potencialmente mortal

Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
Sepsis
Es una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una
desregulación de la respuesta del huésped ante una infección.

Shock séptico
Es un subconjunto de la sepsis, con disfunción metabólica, celular y
circulatoria asociada con un mayor riesgo de mortalidad.

Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
PREGUNTA 2:
¿Cuál de las siguientes escalas de valoración es la mejor?
a) SOFAq
b) SOFA
c) SIRS
d) NEWS-2/MEWS
 Disfunción orgánica
El score predominantemente y actualmente usado para medir disfunción orgánica es el
SOFA.

● Entre más alto el SOFA mayor se asocia con una mayor probabilidad de mortalidad.

● Un cambio de 2 puntos o más representa disfunción orgánica.

Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Disfunción orgánica

● A pesar de que el qSOFA es menos robusto que un score de SOFA de 2 o más en el UCI

no requiere evaluado de
pruebas de manera rápida y de
laboratorio manera repetida

● El Task force sugiere que los criterios de qSOFA deben hacer al clínico investigar por
disfunción orgánica.

Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
2020
qSOFA, SOFA, SIRS:
• 13780 pctes
• Falla en predecir infección
independiente de los
subgrupos
SOFA mejor en pacientes
críticamente enfermos.
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. doi:10.1001/jama.2016.0287
NEWS-2

The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham: United Kingdom Sepsis Trust.
NEWS-2

PUNTAJE SIGNIFICADO

>7 Sepsis muy probable

>5 Sepsis probable

<5 Poco probable

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000098/diagnosis-recommendations
MEWS
SOMANZ
 ¿Cuándo sospechar sepsis?

● NEWS 2 score de 5 o más

● Al menos 1 factor de riesgo

> 65 años (>75 Catéteres o líneas Cirugías recientes

Inmunosuprimido Hemodiálisis
años) o < 1 año arteriales (6 semanas)

Drogas Dependencia Lesiones en la

Diabetes mellitus Embarazo
intravenosas alcohol piel

The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham: United Kingdom Sepsis Trust.
 ¿Cuándo sospechar sepsis?

● Deterioro agudo de un paciente con alta sospecha o evidencia de infección, a pesar de

tener la temperatura normal

Disfunción orgánica
Cianosis piel, Alteración Disnea, Fiebre o
Arritmia Taquipnea
labios o lengua estado mental hipoxemia hipotermia

Shock
Cambios piel: sudoración,
Hipotensión Oliguria
extremidades frías

The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham: United Kingdom Sepsis Trust.
Fuentes de infección

The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham: United Kingdom Sepsis Trust.
Fuentes de infección
The Extend Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) provee la mejor
evidencia reciente en las causas infecciosas de sepsis

14,000
1265 UCI
pacientes

Mayo
75 países
2007

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000098/diagnosis-recommendations
The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham: United Kingdom Sepsis Trust.
Sepsis Six

The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham: United Kingdom Sepsis Trust.
Oxígeno

● Guías difieren metas oxígeno

suplementario

● Última evidencia: límite

superior 96% como objetivo en
pacientes severamente
enfermos no hipercápnicos

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 Cultivos
Obtención de cultivos microbiológicos de rutina
adecuados antes de comenzar el tratamiento
antibiótico si esto no demorara sustancialmente el
inicio de los antibióticos.

• Idealmente tomar cultivos

periféricos de sangre de al
menos 2 sitios diferentes

• Prioriza llenar primero la botella

aerobios antes de llenar la de
anaerobios
Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
PREGUNTA 3
El inicio de antibióticos esta condicionado a:
a) Valor de la Procalcitonina.
b) Resultados de Hemocultivos.
c) Gravedad de la sepsis.
d) Ninguna de las anteriores.
Antibióticos
Iniciar el tratamiento intravenoso con antibióticos tan pronto como sea posible e iniciar el
tratamiento empírico de amplio espectro con uno o más antibióticos a fin de cubrir todos los
patógenos probables (incluso la cobertura bacteriana, y potencialmente fúngica o viral)

• Reducir el tratamiento antibiótico empírico una vez que se identifique

el patógeno y las sensibilidades y/o se observe la mejoría clínica
adecuada.

• Piperacilina/tazobactam, vancomicina y anidulafungina, para cubrir

un grupo diferente de patógenos
Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
 Antibióticos
● Duración de 7 a 10 días para el tratamiento antibiótico es adecuada para la mayoría de las
infecciones graves asociadas con sepsis y choque septicémico

● Ciclos de tratamiento de mayor duración:

pacientes una focos de infección

bacteriemia con S
respuesta clínica imposibles de
aureus
lenta drenar

algunas deficiencias
infecciones víricas inmunológicas
o fúngicas (neutropenia)

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
Antibióticos

● Cada hora retrasada entre la

presentación y la administración
de ATB aumenta mortalidad a
razón de 9% en pacientes con
sepsis

● Mayor beneficio observado

pacientes uso 1era hora
 Procalcitonina
● Medición de los niveles de procalcitonina se puede utilizar para respaldar el acortamiento
de la duración del tratamiento y para respaldar la interrupción de los antibióticos
empíricos en pacientes en quienes:

inicialmente se
sospechó que pero que después
tuvieran sepsis, tuvieron evidencias
clínicas limitadas de
infección

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
 Líquidos
● Uso de cristaloides como el líquido preferido para la rehidratación inicial y el posterior
reemplazo del volumen intravascular

● Uso de cristaloides equilibrados (excepto patologías neurológicas o alcalosis metabólica) o

solución salina para la rehidratación de los pacientes con sepsis o choque septicémico

● Uso de albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y el posterior reemplazo del
volumen intravascular cuando los pacientes requieran grandes cantidades de cristaloides

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
 Líquidos
● 500 cc cristaloides en menos de 15 minutos en pacientes con signos de insuficiencia circulatoria

Llenado
Oliguria Piel pálida sudorosa capilar
prolongado
● Reevaluar el estado hemodinámico del paciente luego del 1er bolo, adm 2do bolo

Vasodilatación Leak capilar Depleción IV

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000098/diagnosis-recommendations
 Lactato
● Marcador de estrés y puede ser marcador de pobre pronóstico

● Elevación lactato = hipoperfusión tisular

● Lactato >4 mmol/L (>36 mg/dl) se asocia a un peor pronóstico

● No sentirse falsamente tranquilo con lactato <2mmol/L

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000098/diagnosis-recommendations
2018
ANDROMEDA
• 420 pctes latinoamerica
• Llenado capilar vs
Lactato
• Estudio de
superioridad.
• Combinar factores
clínicos y paraclínicos.
 Diuresis
● Bajo gasto urinario puede sugerir

Marcador
Depleción Lesión renal
severidad
intravascular aguda
sepsis

● Considerar cateterización si el paciente a la presentación se encuentra en shock, confuso,

oligúrico o críticamente enfermo

● Monitorización gasto urinario horario

Pacientes sonda:
No orinado últimas 18h
<0.5cc/kg/h

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000098/diagnosis-recommendations
Medicamentos vasoactivos
● Recomiendan el uso de norepinefrina
como el vasopresor de elección

● Agregar vasopresina (hasta 0.3 U/min) o

epinefrina a la norepinefrina: elevar la
MAP hasta el valor deseado, o para
disminuir la dosis de norepinefrina.

● Alternativas: dopamina, dobutamina

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
Norepinefrina

De Backer, D., Biston, P., Devriendt, J., Madl, C., Chochrad, D., Aldecoa, C., … Vincent, J.-L. (2010). Comparison of Dopamine
and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine, 362(9), 779–
789. doi:10.1056/nejmoa0907118

Hamzaoui, O., & Shi, R. (2020). Early norepinephrine use in septic shock. Journal of Thoracic Disease, 12(S1), S72–
S77. doi:10.21037/jss.2019.12.50
2008:
VASST: Vasopresina vs NE
en SHOCK Séptico.
• La adición de Vasopresina
a dosis bajas no reduce la
mortalidad a 28 días
comparado con la adición
de NE.
2010:
SOAP II: Dopa vs NE en
SHOCK.
• 1679
• Sin diferencia en todas las
causas de mortalidad a 28
días.
• Mayor riesgo de arritmias
en grupo de DOPA.
2014
SEPSISPAM: Metas de PAM en
pacientes con Shock Septico.
• 776 pctes
• Meta PAM 65-70mmHg
• Meta PAM 80-85mmHg no
disminuye mortalidad a 28
días.
• HTA: meta mayor disminuye
disfunción renal.
 Corticoides

● Hidrocortisona 200mg IV c/día

● Shock refractario

Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, et al. Corticosteroid therapy for sepsis: a

clinical practice guideline. BMJ 2018;362:k3284
2018:
ADRENAL:
• 3800 pctes shock séptico +
vasopresor + VM:
Hidrocortisona vs Placebo.
• Sin diferencia en mortalidad
por todas las causas
• Menor tiempo de resolución
del shock
• Menor tiempo en UCI
• Menor transfusión.
• Menor tiempo de
extubación.
2018:
APPROACH:
• 1200 pcte shock séptico
UCI
• Hidrocortisona 60mg
IV/6h y Fludrocortisona
50mg SNG
• Esteroides-----mejores
desenlaces en
supervivencia a 90 días.
 Hemoderivados
● Transfusión de eritrocitos: concentración de hemoglobina disminuya a < 7.0 g/dl en
adultos
○ en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o
hemorragia aguda

● Transfusión profiláctica de plaquetas cuando los recuentos sean < 10 000/mm3 (10 ×
109/l) en ausencia de una hemorragia manifiesta

< 20 000/mm3 (20 × ≥ 50 000/mm3 [50 ×

109/l) : riesgo 109/l]) : hemorragia
importante de activa, una cirugía o
hemorragia. procedimientos invasivos

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
2014:
TRISS: Metas de transfusión
en Shock Septico
• Mortalidad a 90 días
similar si meta de
hb>7g/dL o >9g/dL
 Control glicémico
● Recomiendan un enfoque protocolizado para el control de la glucemia en pacientes con sepsis
en la ICU

● Iniciar la administración de insulina cuando dos niveles de glucemia consecutivos sean > 180
mg/dl.

● Este método está dirigido a un nivel máximo de glucemia de ≤ 180 mg/dl en lugar de un máximo
de ≤ 110 mg/dl

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
OTROS TRATAMIENTOS

Úlceras
Tromboembólicos Bicarbonato
gastroduodenales

Recomiendan el FR hemorragia evitar el uso

uso de LMWH gastrointestinal pacientes con
en lugar de UFH uso de IBP o acidemia láctica
para la profilaxis antagonistas de inducida por
de VTE los receptores hipoperfusión
Mecánica de la histamina 2 con un pH ≥ 7.15

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
 Nutrición
Sugieren el inicio precoz de la alimentación enteral en lugar de un
ayuno completo o el uso exclusivo de glucosa intravenosa en
pacientes en estado crítico con sepsis o choque septicémico (iniciada
dentro de las primeras 48 horas)
● No recomiendan la administración precoz de nutrición parenteral por sí sola

● Sugieren la alimentación trófica o hipocalórica precoz o la alimentación enteral completa precoz

en pacientes con sepsis o choque septicémico.

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–
377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
Gasometria venosa vs arterial

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000098/diagnosis-recommendations
2018:
IDEAL-UCI: Terapia de reemplazo
renal en pacientes con falla renal
aguda y sepsis.
• Si no hay necesidad NO dializar.
• Sin diferencia de mortalidad por
todas las causas a 90 días.
 Puntos Claves:
● Siempre pensar, ¿es esto sepsis?

● Para el tiempo en que el diagnóstico sea obvio con múltiples parámetros

fisiológicos anormales, el riesgo de mortalidad es alto

● Evaluar deterioro agudo en base al juicio clínico y escalas de puntuación

validadas
● No depender de una única escala para tamizaje
Puntos Claves:
• Tiempo es clave
1-3h evaluación y antibioticoterapia
<6h para UCI en Shock
6-12h control de la Fuente.
• Procalcitonina para detener los antibióticos no para iniciarlos.
• Antibioticos empiricos depende del foco probable.
• Ajustar terapia con cultivos
• Guiar reanimacion por perfusion capilar, lactato y medidas dinámicas de
respuesta a volumen.
• Vasoactivos: NE, Vasopresina, Epinefrina
Puntos Claves:
• Transfusión de GRE por Hb menor o igual 7g/dL
• Inicio precoz de nutrición enteral
• Terapia de reemplazo renal solo si es necesario.
AGRADECIMIENTOS.
 BIBLIOGRAFIA
• L. Evans et al.Surviving sepsis campaign: International guidelines for
management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med.(2021)
• Hamzaoui, O., & Shi, R. (2020). Early norepinephrine use in septic shock.
Journal of Thoracic Disease, 12(S1), S72–S77. doi:10.21037/jss.2019.12.50
• The UK Sepsis Trust (2019) The sepsis manual (5th edition), Birmingham:
United Kingdom Sepsis Trust.
• Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane,
D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8),
801. doi:10.1001/jama.2016.028
 BIBLIOGRAFIA
• Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R.,
… Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive
Care Medicine, 43(3), 304–377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
• De Backer, D., Biston, P., Devriendt, J., Madl, C., Chochrad, D., Aldecoa, C.,
… Vincent, J.-L. (2010). Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the
Treatment of Shock. New England Journal of Medicine, 362(9), 779–
789. doi:10.1056/nejmoa0907118
• Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, et al. Corticosteroid therapy for
sepsis: a clinical practice guideline. BMJ 2018;362:k3284
 BIBLIOGRAFIA
• Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M.,
Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:
2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–377. doi:10.1007/s00134-
017-4683-6