Historia Clinica

EJEMPLAR DE USO ACADEMICO1
Riesgo Sistémico
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO
HC Nº_
Fecha de ingreso
/ /
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Apellidos : Nombres:
Edad: Fecha Sexo: M F Estado Civil: S C Religión:

Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: MAS 1 AÑO
Grado de Instrucción: Ocupación:
Domicilio:
Teléfonos: Correo electrónico:
En caso de emergencia comunicarse con: Teléfono
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Evolución:
Signos y síntomas principales:
Relato:
Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
Fisiológicos: Menarquia Embarazo
Inmunizaciones: Lactancia
Patológicos:
¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO

¿Tuvo complicaciones? SI NO
¿Cuál?_
¿Cuál?
¿Ha sido hospitalizado en los últimos SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

5 años? Causa: Diagnóstico:
Ha sido diagnosticado de:
¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: Cuál:
¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO
¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál:
¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO

Cuál: Cuál:
¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO

Cuál: Cuál:
¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO

antes mencionada?
Cuál:
Cuál:
¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cuál:
Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)
¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO
¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO

Frecuencia:
Medicación: ¿Tiene mucha sed? SI NO
¿Orina muchas veces al día? SI NO

¿Vive o ha vivido con personas con TBC SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO
¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO
¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO

Cuál:
¿Toma algún medicamento? SI NO
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál:
B. FAMILIARES
PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:
MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:
HERMANOS Nº M: F: Sano SI NO Enfermedad:
C. HÁBITOS
Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:
Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:
El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.
Firma
DNI Nº
II. EXAMEN CLÍNICO
1. GENERAL
Ectoscopía: Personalidad:
Func. Vitales: Temperatura: ºC Pulso: lat/min PA: / mmHg FR: x min Peso: Kg Talla: cm
Tipo constitucional: Comportamiento:
Piel y anexos:

2. ESTOMATOLÓGICO
A. EXTRAORAL
Cráneo Forma: Consistencia:

Cabeza
Cara Forma: Perfil ant-post: Facies:
Lesiones cutáneas:
Cuello
Características: Ganglios:
Glándulas salivales: Glándulas tiroides:
Ruidos: Luxación o desviación:

ATM
Dolor: Movimientos:
B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)
Labios
Carrillos
Paladar Duro
Paladar Blando
Istmo de las fauces
Orofaringe
Lengua
Piso de Boca
Encía
Frenillos
Rebordes alveolares
Saliva

Especificaciones
OCLUSIÓN
Relación dentaria RMd RMi RCd RCi
Relación intermaxilar

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
2.1. 2.2.
2.3. 2.4.
2.5. 2.6.
2.7. 2.8.
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)
1. Análisis complementarios
Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinine SI NO
Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO
Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO
Grup Sang RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO
Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO
Informe
2. Examen imagenológico
Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte

panorámica, cefalométrica, otros)
Informe imagenológico

3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas

3.1. 3.2.
3.3. 3.4.
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CIE 10
1
2
3
4
5
6
7
VI. PRONÓSTICO:
VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10
1
2
3
4
5
6
7

VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA
IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA
Fecha y hora del Alta:
VºBº Docente:

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EJEMPLAR DE USO ACADEMICO1

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO

Edad: Fecha Sexo: M F Estado Civil: S C Religión:

Lugar de Nacimiento: Procedencia: MAS 1 AÑO

Grado de Instrucción: Ocupación:

Teléfonos: Correo electrónico:

En caso de emergencia comunicarse con: Teléfono

Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Evolución:

Signos y síntomas principales:

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

Fisiológicos: Menarquia Embarazo

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO

¿Ha sido hospitalizado en los últimos SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO

¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál:

¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO

¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO

¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO

Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO

¿Orina muchas veces al día? SI NO

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál:

PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

HERMANOS Nº M: F: Sano SI NO Enfermedad:

Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:

Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.

II. EXAMEN CLÍNICO

Tipo constitucional: Comportamiento:

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

Cráneo Forma: Consistencia:

Cara Forma: Perfil ant-post: Facies:

Glándulas salivales: Glándulas tiroides:

Ruidos: Luxación o desviación:

Istmo de las fauces

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

Relación dentaria RMd RMi RCd RCi

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinine SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grup Sang RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO

Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA