ANEXO 01

FORMATO DE DENUNCIA DE HOSTIGAMIENTO SEXUAL

Cañete,….. de ………… de 20...…

Señor Gerente de Recursos Humanos o su equivalente Institución Pública:

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____Por el presente documento, me dirijo a usted con la finalidad de formular una queja o
denuncia por hostigamiento sexual laboral, identificando al hostigador/a, narrando los hechos
en forma clara, detallando los medios probatorios, si los hubiera, que coadyuvarán a la
comprobación de los actos de hostigamiento sexual; así como, solicitando las medidas de
protección conforme lo estipulado en la Ley N.° 27942 y su Reglamento, aprobado por
Decreto Supremo N.° 014-2019-MIMP.

I. Datos de la víctima de actos de hostigamiento sexual

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico:

Cargo o modalidad formativa:

Dirección, Oficina o Área:

II. Datos de la persona contra quien se formula la queja o denuncia:

Nombres y Apellidos:

Cargo o servicio o modalidad

formativa que desempeña:
Relación con la persona Superior Jerárquico: Mismo nivel jerárquico:
afectada:
Subordinado/a: Proveedor/a:
(Marcar con un aspa X)
Practicante: Otro:
III. Datos de persona que formula la queja o denuncia (en caso de que la víctima no es la
que formula la denuncia).

Nombres y apellidos:

Documento de Identidad (DNI):

Cargo que desempeña:

Dirección, Oficina o Área:

Teléfono Fijo: Celular: Correo electrónico:

IV. Detalle de los hechos materia de la queja o denuncia (precisando circunstancias, fecha o
periodo, lugar/es, autor/es, partícipes, consecuencias laborales, sociales o psicológicas,
entre otros).

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V. Medios probatorios ofrecidos o recabados que permitan la verificación de los actos de
hostigamiento sexual denunciados (*) 1
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1.-____________________________________________________________________

2.-____________________________________________________________________

3.-____________________________________________________________________

4.-____________________________________________________________________
VI. MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA LA VÍCTIMA:

1. Rotación o cambio de lugar del/la presunto/a hostigador/a

2. Suspensión temporal del/la presunto/a hostigador/a

3. Rotación o cambio de lugar de la víctima, siempre que lo haya

solicitado.

4. Orden de impedimento de acercamiento, proximidad a la víctima o a su

entorno familiar o de entablar algún tipo de comunicación con ella.

5. Atención médica, física y mental o psicológica

6. Otras medidas de protección (especificar)

(*) En caso de presentar testigos/as: Solicito se garanticen medidas de protección a

los/as testigos/as ofrecidos/as a fin de evitar represalias luego de finalizado el
procedimiento de investigación, conforme a la Ley N.° 27942, Ley de Prevención y
Sanción del Hostigamiento Sexual, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.°
014-2019-MIMP.

Por lo antes expuesto, SOLICITO la tramitación de la presente denuncia, de acuerdo con

el procedimiento que establece la Ley N.° 27942, Ley de Prevención y Sanción del
Hostigamiento Sexual y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 014- 2019-
MIMP.

Sin otro particular,

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NOMBRES Y APELLIDOS: