Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera

Epidemiología clínica. Desarrollo histórico

5 pag.

Descargado por zoengli colmenarez (zoecol30@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

SECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1999 - Vol. 47 N"2 Págs. (111-115)

Epidemiología clínica. Desarrollo histórico

Enrique Ardila, MD. Profesor Asociado Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Epidemiología Clinica.
Rodrigo Pardo MD. Profesor Asociado Unidad de Neurología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Epidemiología Clínica.
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. INCLEN. E-mail: eardila@ciudadinternet.com.co

RESUMEN factores externos los que determinan lo medicina más urbana, mientras que en
que ocurre con la epidemiología. Alemania, J ohann Pe ter Franck
Se presenta una revisión sobre los
sistematiza las propuestas de una
orígenes de la Epidemiología clínica, su
Se podría afirmar que la epidemiología medicina basada en el control y
desarrollo histórico y su papel en el avance
de las ciencias de la salud, la educación nació con Hipócrates quien siempre vigilancia de las enfermedades (4). Sin
médica y la investigación clínica. Se estuvo preocupado por la relación que embargo, hoyes forzoso aceptar que
describe además, su relación con la existía entre la enfermedad humana con las bases de la epidimiología se
epidemiología tradicional y el proceso de el ambiente que lo rodeaba. Sus consolidaron en el siglo XIX. Como
integración entre los clínicos y los
publicaciones sobre la epilepsia anticipan consecuencia de la revolución
epidemiólogos para mejorar la atención,
el llamado raciocinio epidemiológico industrial, es éste el periodo en que las
la formación y la investigación.
(MacMahon & Pugh, 1970). Sin ciudades crecen y en el cual, las
La epidemiología vive en el momento embargo, la tradición de Esculapio condiciones de vida en ellas, se
actual su afirmación como disciplina demerita la importancia de lo colectivo, agravan. Grandes conglomerados
científica, en la medida que ha base de la democracia en la Polis ateniense poblacionales vivían en ambientes
demostrado ser capaz de producir y en la isla de Coso En este sentido, se malsanos, similares a los que
conocimientos sustanciales sobre los podría decir que la epidemiología también encontramos hoy en muchas de las
factores determinantes de las murió con Hipócrates (2). ciudades del llamado "tercer mundo". A
enfermedades y otros aspectos de la la par que los estados se fortalecían, los
Las bases históricas de la epidemiología movimientos sociales y revolucionarios
salud. De otra parte, esta madurez
se remontan a la veterinaria con el buscaban soluciones para la crisis.
científica es amenazada frecuente-
desarrollo de la primera experiencia de
mente por profundas crisis con
la medicina de lo colectivo. Foucault El paradigma dominante en la
cuestionamientos centrales a su
narra que la Sociedad de Medicina de comprensión de la enfermedad era la
definición como disciplina, con
Paris, fundadora de la clínica moderna teoría miasmática, que consideraba la
consecuencias serias en su evolución
del siglo XVIII se organiza, a partir de la enfermedad como el producto de las
y las estrategias de su organización.
Orden Real, para que los médicos emanaciones de los desechos acumulados.
estudien la epidemia del rebaño bovino La mayoría de los investigadores de las
En el transcurrir de los últimos treinta
que venía presentando graves condiciones de salud profesaban esta
años, han surgido importantes debates
repercusiones para la naciente industria teoría, mientras que la probabilidad de la
sobre el papel de la epidemiología y
francesa (3). existencia de microbios no era aceptada
sobre la necesidad de redefinirla o
por un buen número de las mentes
adjetivarla. De allí surgen propuestas En Inglaterra se gestó un movimiento progresistas de aquel tiempo. A partir de
para nuevas denominaciones: llamado "hospitalario" y la asistencialismo sus estudios sobre el cólera, sería Snow,
epidemiología clásica, social, clínica o de esa época anteceden el ejercicio de entre los fundadores de la epidemiología,
molecular, generando dificultades de una medicina centrada en la fuerza de uno de los pocos en defender la existencia
comprensión entre iniciados y novatos. trabajo y parcialmente sustentada en las de otros factores (agentes vivos
Es por ello, que como lo señala Lima áreas urbanas. Con la revolución microscópicos) como causa explicativa
Barreto (1), en última instancia son los francesa en 1789 se desarrolla una de la enfermedad

111
Descargado por zoengli colmenarez (zoecol30@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

ARDILA E. Y COLS

El final del siglo XIX, traería consigo enfermedades infecciosas. 1839 creó un registro anual de
un replanteamiento de muchas teorías, mortalidad y morbilidad para Inglaterra
a partir del reconocimiento de los En este período se identificaron los y el país de Gales, dando origen a la
microorganismos y la implicación de vectores de algunas enfermedades estadística médica.
los mismos como causa de parasitarias, como el mal de Chagas, la
enfermedades específicas. En este esquistosomiasis y la fiebre amarilla. Los investigadores de Wade Hampton
momento, todo el conocimiento Con la certeza de un agente causal y de Frost se valen por primera vez de
epidemiólogico hasta allí acumulado las variables relacionadas con su técnicas estadísticas para el estudio de
sobre los factores relacionados con la transmisión, se estimula el desarrollo de las variaciones de la prevalencia y de la
aparición de las enfermedades y sus los modelos matemáticos obteniéndose incidencia de las enfermedades.
determinantes sociales se ve amenazado inclusive un conjunto de formulaciones Los trabajos de Goldberger sobre la
y sufre un retroceso importante. Por teóricas más consistentes, conocidas pelagra a finales de 191S a partir del
esta época, la afirmación del como patometría (6). raciocinio epidemiológico determinan el
positivismo irriga su influencia sobre efecto carencial de ciertas substancias.
todos los aspectos de la vida social. (S). Los conocimientos hasta entonces
En el terreno científico, los trabajos de acumulados, conducen a la formulación. De esta manera, la epidemiología no
Claude Bernard definen las bases de la del modelo ecológico multicausal (7), nace como una disciplina única, sino a
investigación experimental en las modelo que extenderá su influencia partir de la confluencia de una serie de
ciencias biológicas demeritando la hacia las ciencias sociales ofreciendo corrientes que se encontraban dispersas
importancia de las disciplinas un nuevo sustrato teórico para los y paulatinamente se entrelazan: la
predominan temen te observ acionales, estudios de sociología urbana de clínica, la sociología y la estadística.
como la epidemiologia. En este nuevo tradición funcionalista. Es también El vínculo con la clínica se establece
escenario, el concepto unicausal gana este período, entre las dos guerras desde el inicio, en la medida en que los
terreno: una causa específica para cada mundiales, el momento de la academia: primeros epidemiólogos eran médicos,
enfermedad. Las explicaciones Nace la Escuela de Salud Pública de la dedicados no al cuidado individual de
multicausales no encontrarán eco y la universidad de John's Hopkins en los sus pacientes sino orientados a la salud
influencia de los factores sociales se Estados Unidos en 1921, mientras que colectiva. La primera gran convergencia
verá muy reducida o completamente en diferentes universidades en Inglaterra en clínica se da con la medicina
rechazada. se crean departamentos de medicina preventiva. La teoría de la Historia
social, dirigidos por epidemiólogos, los Natural de la Enfermedad que introduce
Sin embargo, es el desarrollo de la cuales tendrán una marcada influencia en la idea de niveles de prevención, es el
ciencia, a principios del Siglo XX, el el diseño del sistema nacional de salud en primer puente de unión entre
que hace que el modelo unicausal se el Reino Unido. epidemiólogos y clínicos. Fue John Ryle
torne insuficiente para dar respuesta a quien sistematizó el paradigma de la
una gama de nuevas preguntas. Así, Como quiera que un tema fundamental historia natural de las enfermedades a
en el terreno de las ciencias biológicas, de la epidemiología reside en la finales de la década de los 30. En esa
además de la estadística, la ecología, medición, ella se ha mantenido al tanto época se presenta una crisis de la
que se había iniciado a mediados del del desarrollo de la estadística, creando medicina científica, ya que el gran
siglo XIX, se consolida como una una rama particular, la bioestadística. avance tecnológico le resta importancia
disciplina científica. En este contexto La estadística, o medida del estado, se al componente social y se comenzó a
se desenvuelve la teoría ecológica de fortalece con la aparición del estado sentir el impacto de las
las enfermedades infecciosas, cuyo moderno. La estadistica será la base de especializaciones médicas que
concepto fundamental afirma que la la Aritmética Política de Petty y de la fragmentan y encarecen la atención de
interacción del agente con el hospedero, Estadística Médica de Graunt (8).Major los enfermos. Fue la epidemiología
ocurre dentro de un ambiente en el que Greenwood, en la London School 01 quien lideró entonces el ejercicio de una
intervienen factores de diverso orden, Hygiene and Tropical Medicine, medicina de corte más social.
físicos, biológicos y sociales. El introdujo el raciocinio estadístico en la El concepto de los "odds ratio"
concepto de unicausalidad daría paso investigación epidemiológica, en contra generado en los estudios de casos y
a aquél de redes multicausales. Dentro del carácter descriptivo que venía controles con base en poblaciones
de este nuevo sistema teórico, floreciendo en la época. La London seleccionadas en los servicios de salud
ocurrirían una serie de avances Epidemiological Society se organiza en y un estimativo razonable del riesgo
importantes en el campo de las 1850, pero fue Williarn Farr quien en relativo provisto por los estudios de

112

Descargado por zoengli colmenarez (zoecol30@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

SECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Rev Fac Med UN Col 1999 Vol. 47 N°.2

cohorte, posibilita la investigación de tuberculosis (lO). Médico y antes de su utilización masiva en

epidemiológica en el escenario clínico. matemático, Louis ha sido el precursor poblaciones humanas.
(9). De allí surgirá un vínculo estrecho de la evaluación de la eficacia de los
con Epidemiología clínica, que tiende tratamientos clínicos y se le podría Con ello se impulsarían los estudios
a romper el carácter tradicional de la atribuir el origen de los estudios clínicos experimentales cuyo mejor prototipo
epidemiología como disciplina de la controlados, con un gran impacto en llegaría a ser el ensayo clínico
salud colectiva, para redefinida como Inglaterra y los Estados Unidos. controlado, aleatorio. Este proceso se
una disciplina clínica, dirigida al cuidado sintetiza en la publicación de la primera
de la salud individual. Durante la Segunda Guerra Mundial edición del libro de MacMahon en
En el plano de la ciencia, recobra surge gran interés por la salud física y 1960. (12). En este texto, se presentan
importancia la estrategia observacional, mental de los combatientes, lo que llevó los contenidos básicos que asumirá la
como quiera que la alternativa a desarrollar métodos más eficaces para epidemiología, al menos en los países
experimental resulta incapaz de ofrecer poder evaluarla de manera certera. Esta desarrollados y que se ha conocido
explicaciones para un sinnúmero de misma metodología permitiría como epidemiología clásica.
fenómenos. Se generaliza el uso de evaluacionessimilaresen la poblacióncivil
encuestas de morbilidad y se formulan y daría lugar a una etapa caracterizada Es entonces cuando la epidemiología y
las bases para los estudios de cohortes. por la implementación de grandes la salud pública empiezan a aparecer
El desarrollo de la estadística introduce encuestas epidemiológicas, ya no sólo dentro de los programas de las escuelas
avances en los métodos de medición y en relación con formulaciones acerca médicas, proceso que culmina en 1954
cuantificación y el surgimiento de las de las enfermedades infecciosas, como con la creación de la International
pruebas de inferencia posibilita la había sido hasta ese momento. Se Epidemiological Association. En esta
validación de hipótesis a partir de datos introduce entonces una dinámica nueva década aparecen nuevos modelos de
empíricos. y se abre la posibilidadde explorarnuevas diseños en investigación, se establecen
preguntas bajo nuevas perspectivas. las reglas básicas de análisis
La epidemiología ha estado epidemiológico, se fijan conceptos
tradicionalmente ligada a entidades Con la puesta en marcha de los primeros como incidencia y prevalencia de las
académicas o de prestación de servicios estudios de cohortes a gran escala, será enfermedades y limitación del concepto
como higiene, salud pública, medicina rápidamente evidente que este método de riesgo, aparición de lo que se llamó
preventiva, medicina comunitaria, ofrece grandes ventajas para el estudio caso y descripción de los sesgos en
medicina social y aún estadística; con de las enfermedades crónicas. Sin investigación (13).
personal que incluye médicos y otros embargo, sus altos costos y lo
profesionales de la salud como prolongado de los plazos necesarios En la década de los 60 se introduce la
enfermeras, veterinarios, odontólogos, para obtener respuestas a preguntas informática lo que llevó a una de las más
virólogos, parasitólogos, bacteriólogos desafiantes, impulsarán el desarrollo y grandes innovaciones permitiendo crear
y otros, o de las ciencias sociales como perfeccionamiento de una alternativa: grandes bases de datos, al tiempo que
sociólogos, economistas y trabajadores los estudios de casos y controles, que facilitaba y aceleraba enormemente el
sociales o bien, administradores llamarán la atención por su simplicidad estudio analítico de los resultados
hospitalarios, estadísticos e ingenieros y bajo costo. Al propio tiempo, los (Sackett 1979).Los análisismultivariados
de sistemas. progresos de la estadística en el campo traen una gran solución al problema de
de la distribución binomial, desde el las variables de confusión, inherentes a
Uno de los primeros aportes al análisis elemental de proporciones, hasta los protocolos observacionales, dándole
conocimiento epidemiológico, The la regresión logística, ampliarán a la epidemiología un lugar igualmente
Principles of Epidemiology, escrito por considerablemente las posibilidades de importante al resto de las ciencias básicas
Stalleybrass (11) hacia finales de la exploración y análisis médicas (14).
década de los 20, se refiere
exclusivamente a las enfermedades En los países desarrollados, los Igualmente es posible el apareamiento
infecciosas. Además de la expansión del movimientospor los derechosciudadanos múltiple, la estratificaciónde variables de
objeto epidemiológico se buscaba una exigen y obtienen que los procedimientos confusión, el control de los sesgos, así
salida para el escollo de la ideología terapéuticos y de diagnóstico como la realización de procedimientos
dominante en la medicina, desarrollados en laboratorios y estadísticos de significancia con más
En 1825, P.e. Alexandre Louis publica producidos en los complejos médico- poder y precisión. Además se desarrolló
un estudio en Paris de más de mil casos industriales sean debidamente validados el concepto de riesgo relativo y la

113
Descargado por zoengli colmenarez (zoecol30@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

ARDILA E. Y COLS

técnica de regresión logística. tipo de medicina preventiva. Tomando en cuenta su definición

etimológica la epidemiología clínica se
Se proponen modelos matemáticos de En el plano conceptual, el debate se refiere al estudio de grupos de
distribución de muchas enfermedades concentra en el campo de la causalidad individuos con una evidencia suficiente
(Frauenthal 1980). Se inicia la y en la lógica epidemiológica a partir que permita tomar decisiones clínicas
investigación Salud/Enfermedad del pensamiento del filósofo Karl en el cuidado de los pacientes.
utilizando la matemática, la cual sirve Popper. Es en esta época que se inician
como una especie de mito de razones dos movimientos importantes cuya Desde este punto de vista la
indispensable en la confrontación clínica influencia y repercusión aún deben ser epidemiología clínica contiene
o demostración experimental. evaluadas. importantes características y métodos
en investigación, representando una
De este modo, al tiempo que los Por una parte, en los países desarrollados forma en la cual la epidemiología
epidemiólogos extendieron sus intereses nace la epidemiología clínica al interior clásica, orientada hacia estrategias
más allá de las enfermedades infecciosas, de las escuelas médicas, como un intento dirigidas a la comunidad ha crecido
los clínicos empezaron a interesarse por de recuperar la credibilidad y el sustento relacionando con decisiones clínicas en
la epidemiología. Así, aunque ciertas científico de la práctica clínica, el cuidado individual de las personas.
características de la investigación redefiniendo sus bases para permitir En este orden de ideas la epidemiología
clínica moderna, usando estadística, colocarla en el mismo plano de otras clínica se interesa en tópicos
grupos de población y medidas disciplinas biomédicas sustentadas por relacionados con el diagnóstico,
preventivas, han sido tradicionalmente el método experimental. (15). Por otra, pronóstico, tratamiento y otros en
clasificados como epidemiológicas, los en los países en desarrollo, relación más directa con la salud pública
clínicos, como profesionales que específicamente en América Latina, en y la comunidad.
estudian el pronóstico y la terapia de un momento de profunda crisis
las enfermedades, han sido económica y social y dentro de una Posiblemente el término epidemiología
epidemiólogos, en el sentido estricto de intensa represión política e ideológica, clínica puede prestarse a confusión,
la palabra. Varios hechos clínicos renace el interés por los factores pues en esencia es aprender a utilizar el
sustentan esta afirmación: sociales como determinantes de método epidemiológico, llámese
enfermedad. (16). Este movimiento, científico, en la toma de decisiones
-Todo acto de análisis de decisiones en denominado "epidemiología social", clínicas; es restarle la parte anecdótica
relación con diagnóstico, tratamiento y pretende explicar con elementos que pudiera tener la medicina clínica y
pronóstico incluye un análisis proba- científicos el porqué de las condiciones darle una sólida base metodológica
bilístico de tipo ejercicio estadístico de vida y de salud de la gran mayoría sustentada en la evidencia científica. En
de la población en estos países, este sentido el término epidemiología
-En la toma de decisiones, los clínicos comparables o quizá peores que aquellas clínica podría ser cambiado por
muchas veces tienen en cuenta su existentes en Europa en el Siglo XIX. investigación clínica.
experiencia previa, comparando el caso
estudiado con un grupo anterior, lo que El término epidemiología clínica se usó Uno de los campos más importantes
frecuentemente se llama una cohorte o por primera vez cuando el Dr. J ohn R. de la epidemiología clínica es el
población. Paul en 1938 (17), lo utilizó a manera relacionado con la lectura crítica de la
de título durante la época en que ejerció literatura médica, en donde se fusionan
-La evaluación del resultado de un la presidencia de la American Society los diferentes modelos de investigación
tratamiento agudo generalmente es for Clinical Investigation. La intención clínica, conceptos estadísticos y aportes
llevado a cabo en las consultas externas del Dr. Paul en ese momento era de otras disciplinas como las ciencias
de los hospitales o en la misma difundir la investigación clínica y el sociales. Esto ha ayudado a desarrollar
comunidad, lo que no difiere mucho de método epidemiológico, estimulando a otra rama la economía de la salud, la
la forma de estudio del epidemiólogo. los clínicos en los aspectos sociales y cual en el mundo moderno juega un
comunitarios de la enfermedad, además papel preponderante dentro del cuidado
-Muchos tratamientos ofrecidos por los de que las estadísticas provenientes de de los enfermos (18).
clínicos cumplen una labor preventiva, investigación epidemiológica se
más que curativa, cuyo móvil es evitar originarán en cuidadosos estudios Una definición más racional y práctica
que se agrave el cuadro clínico ya individuales. Se refiere en su etimología podría ser "epidemiología clínica es el
establecido, lo que no es más que un "diferentes cosas a diferentes personas" trabajo interdisciplinario, que utiliza el

114
Descargado por zoengli colmenarez (zoecol30@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

SECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Rev Fac Med UN Col 1999 Vol. 47 N°.2

método científico para mejorar la avance de la tecnología o simplemente interpretación médica usada en estudio
atención de los pacientes, la docencia a la toma de decisiones al lado de la de frecuencia y causas de la
y la investigación clínica". cama del enfermo, ya sea a través del enfermedad, en tanto que la adición del
criterio clínico tradicional o de método epidemiológico a la medicina
Contenidos de la epidemiología metodologías sofisticadas provenientes ayuda al clínico a evaluar diferentes
clínica. de tecnologías de punta. modelos de tratamiento en sus
pacientes. Los aspectos aportados por
El interés de los epidemiólogos Su característica constitutiva es el estar la epidemiología tradicional a la clínica
tradicionales hacia la clínica, lo mismo centrada en la investigación y los se relacionan con el curso clínico de
que de los clínicos hacia la adquisición materiales y métodos utilizados. Su una entidad y la evaluación de un
de conceptos de epidemiología en la investigación se enfoca hacia la tratamiento; a su vez el aporte del
toma de decisiones sobre sus pacientes, ocurrencia de diferentes tópicos: clínico está dado por el análisis de los
los ha llevado a compartir un territorio distribución, origen, diagnóstico, grupos de pacientes que presentan
común, con intereses mutuos y historia natural, pronóstico, prevención diferentes espectros de la enfermedad
técnicas compartidas. En este nuevo y tratamiento. (Feinstein 1985). (19).
espacio, la epidemiología clínica está
caracterizada por no "especializarse" en Con el uso de la epidemiología clínica Así, no obstante sus problemas
enfermedades o sistemas en particular, se intenta unir las habilidades y epistemológicos, la epidemiología ha
grupos demográficos específicos o destrezas clásicas de la medicina clínica ofrecido contribuciones importantes, no
técnicas utilizadas. En epidemiología al conocimiento ofrecido por la sólo para comprender el proceso salud-
clínica, cualquier patología puede ser epidemiología. Se conservan las enfermedad, sino que, a partir de un
estudiada: aguda o crónica, localizada características clínicas del paciente nuevo paradigma, permite diseñar y
o difusa, infecciosa o degenerativa, individual y las aportadas por grupos probar alternativas dirigidas a resolver
propia de recién nacidos o de ancianos. de población. El añadir la sofisticación los problemas de diagnóstico y
Sus resultados pueden contribuir al clínica a la epidemiología mejora la tratamiento de los enfermos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lima Barreto M.A. Epidemiologia, 7. Gordon J. The twentieth century- 13. Organizacíón Panamericana de la Salud,
sua historia e coses: notas para pensar o yesterday, today and tomorrow, en Top F Washington 1976. Riesgos del Ambiente
futuro en Czresnia D. (ed) Epidemiología. (de). The Humano para la Salud (Publicaciones
Teoría e Objeto. Hucitec-Abrasco, Sao Paulo History of American Epidemiology, Saint Científicas, 329).
1990. Ouis, Mosby 1952. 14. SackettDL. GentMControversyincounting
2. Naornar De Almeida Filho. Epidemiología 8. Last J.A dictionary ofEpidemiology. New and attributing events in clínicas trials. N J
sinnúmeros. Una introduccióncríticaa laciencia York, Oxford Universíty Press 1983. EnglMed 1979.301:410-412.12).
epidemiológica. OPS Serie Paltex No. 2 8, 9. Cornfield J. A Method for Estimating 15. F1etcher RH. Fletcher Sw. Wagner EH.
Washington USA 1992. Comparative rates ftom clínical data: Oinical Epidemiology,theessentials.Baltimore.
3. FoucauIt M. A crise actual da medicina application to cancer ofthe lung, breast and Williams & Williains 1988.
1979,22p (Textos de Apoyo PESESPEPPE, cervix.JNCI 1951. 2:1269-1275. 16. Breih1 J. Epidemiología: economía, medicina
13) 10. Louis ICA. Researches on the effects of y política. Santo Domingo SESPAS, 1980.
4. Intemational Epidemiological Association. bloodlettingin sorneinílammatory diseases and 17. PaulJR. ClinicalEpídemiology. JClinlnvest
The History fo the lEA brought Up to on the influence of tartañzes antimony and 1938.17:539.
Date. Int. J. Epidemiol1984. 13(2): 139- vesications in pneumonitis (Trans. Putnam 19. Feinstein AR. Clinical Epidemiology. The
141. CG) Boston: Hilard, Gray, 1836. Architecture of Clínical Research. Chapt.l
5. Crevenna PB. Algunas consideraciones 11.StalleyBrass C. The PrincipIes of Introduction pp. 1 - 1O. WB Saunders Comp.
sobre la evolución del concepto de Epidemiology. London,Routletge, 1931 (apud USA 1985.
epidemiología. Saúde em Debate, 1977. Last, 1983). 18. Ardila E. Landrivon G. Ecochard R. et al.
4:35-38. 12. MacMahon B, Pugh TF, Ipsen J. Estrategias Diagnósticas en Epidemiología
6. Ross R. The prevention of malaria. Epidemiological Methods. Boston, Little clínica. Rev Fac Med UN Col 1994. 42 (3):
Londres, Murray 191 1. Brown and Co. 1960. 157-165.

Nota: Tomado del libro "Estrategias de Investigación en Medicina Clínica" E. Ardila, R. Sánchez, J. Echeverry Eds. (en prensa).

115
Descargado por zoengli colmenarez (zoecol30@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com