TEMA 1 CONCEPTO.

“Epi”  sobre
“Demos”  pueblo Siempre referido a grupos poblacionales
“Logos”  tratado, ciencia

La epidemiología es una disciplina (Cuerpo de conocimientos) científica

(Conocimientos obtenidos por un método sistemático) que estudia (Investigaciones
descriptivas y analíticas) la frecuencia y distribución (tiempo, lugar, personas) de
fenómenos relacionados con la salud (enfermedades, causas de muerte:
accidentes y suicidios; hábitos de vida: tabaco, dieta, uso de servicios, calidad de
vida relacionada con la salud) y sus determinantes (factores físicos, biológicos,
sociales, culturales y de comportamiento que influyen en la salud) en poblaciones
específicas, controlando la aplicación de este conocimiento obtenido al control de
problemas de salud en las poblaciones.

IMPORTANTE

Se estudian la frecuencia y distribución de fenómenos relacionados con la

salud (enfermedades, accidentes de tráfico, hábitos…) y sus determinantes
(físicos, biológicos, sociales…) que influyen en ella; siendo en su influencia
probabilísticos.

Sus conocimientos pueden y deben aplicarse al control de problemas de salud en

ambos campos.
- EPIDEMIOLOGÍA GENERAL O DE SALUD PÚBLICA
o Frecuencia y distribución de la enfermedad y sus determinantes,
factores de riesgo o de protección
- EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
o Frecuencia y distribución de las consecuencias de la enfermedad
y sus determinantes, los factores pronósticos.

Cada una estudia una parte de la historia natural de la enfermedad

Definición de Salud

Según la OMS, es un estado completo de bienestar físico, psicológico y social; no

sólo es la ausencia de enfermedad. Esta definición tiene unas problemas a la hora
de su aplicación tales como:
- Es utópica (nadie tiene salud según esta definición).
- Es un derecho fundamental; aunque en su aplicación hay carencias
evidentes.
- El actual concepto de salud como un proceso continuado, no un estado. Al
ser un proceso la descripción es mucho más completa.
Milton (un investigador) añade el factor “capacidad de funcionamiento” que es
proporcional a la pérdida de salud completando así la definición. Si estás enfermo
tu rendimiento físico, psíquico… está mermado.

Curiosidad: Sobre la salud podemos decir que hay un componente subjetivo, ya que
la percepción sobre la misma difiere.

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Establecer la magnitud y distribución de la salud. Vamos a ver qué sucede en

las poblaciones. Para ello monitorizamos la mortalidad, la morbilidad y los estilos
de vida. Así sabemos qué ocurre e incluso podemos intentar predecir qué
sucederá.

Investigar los determinantes de la salud-enfermedad. Conocer el por qué de un

determinado estado o las causas del mismo. Es uno de los fines más reconocidos
de la Epidemiología.

Completar cuadros clínicos. Tipificación de enfermedades. Aplicar criterios

epidemiológicos y estadísticos para tipificarlas.

Identificación de nuevas enfermedades. Identificación de nuevas

enfermedades por agrupación temporoespacial

Valorar pruebas diagnósticas. Hacer lo más eficiente posible una prueba

diagnóstica mediante la sistematización de la variación en la medición:
reproducibilidad y validez (exactitud). Esto es cambiar la sensibilidad y
especificidad de las pruebas diagnósticas a nuestro gusto según las necesidades
del momento.

Hª natural de la enfermedad. Cada enfermedad presenta una patocronia

determinada pero las fases de dicha patocronia son comunes. Hay tres periodos:
1. Prepatogénico: (incluye desde la exposición hasta el inicio de la
enfermedad; también conocido como periodo de inducción). Coincide con la
prevención primaria (vacunas, cloración de las aguas)
2. Patogénico: hay dos subperiodos:
o el preclínico (también se denomina periodo de latencia; el
individuo tiene la enfermedad pero no manifiesta síntomas
llegando a ser periodos muy largos)
 o el clínico (enfermedad clínica; ya hay síntomas). En este periodo
tendría lugar la prevención secundaria, que consiste en buscar el
diagnóstico precoz ya que es cuando mejor vamos a poder dar
respuesta a la patología. Esto requiere de pruebas diagnósticas
que sean lo más sensibles y específicas posibles ya que son
difíciles de detectar. La primera parte del periodo patogénico en
enfermedades infecciosas coincide con el periodo de incubación.
3. Resolución: (curación o muerte). Aquí actúa la prevención terciaria:
buscamos la mejor curación o en su defecto, alargar la calidad de vida del
paciente. Un tipo de análisis es el ensayo clínico.

Evaluación de las intervenciones. Interviene en las 3 fases de prevención:

primaria (eliminación de la causa), secundaria (diagnóstico y tratamiento precoz)
y terciaria (medidas rehabilitadoras para mejorar la calidad de vida).

Planificación sanitaria. Determinación de necesidades y evaluación de los

resultados.

Ayudar en la enseñanza. Se enseña metodología de la Investigación mediante la

lectura crítica de la literatura biomédica y la síntesis empírica y cuantitativa de
conocimientos
“La epidemiología enseña a razonar”

Metodología de la investigación. Algunos estudios provienen de otros campos

como el sociológico:
 Estudios ecológicos: cuando la unidad de análisis es un
núcleo poblacional (ej. Un municipio). No nació de la
epidemiología sino de la sociología pero actualmente se
incluye en la metodología de la epidemiología.
 Estudio de casos y controles: también procede de la
sociología aunque se use en la epidemiología.

Estos estudios podemos incorporarlos a esta ciencia, formalizando sus

diseños mediante el refinamiento de su metodología. Esto se hace:

Identificación de los sesgos y su control  Hay errores sistemáticos

(son eliminables), sesgos de selección, de manipulación de los datos, etc.
Cuando los datos obtenidos no se corresponden con la población se da un
problema de validez externa porque la muestra que hemos tomado no es
representativa. Cuando el error procede de un aparato de calibración nos
 encontramos ante un problema de validez interna, pues no estamos
midiendo lo que verdaderamente queremos medir.

Así podemos demostrar su validez desde un punto de vista científico. La

epidemiología está implicada en los procesos del cómo se adquiere el
conocimiento.

Aportaciones de la epidemiología

El método epidemiológico

La epidemiología proporciona la base

científica para observar, definir y
cuantificar los problemas de salud y
valorar las evidencias etiológicas,
preventivas y terapéuticas.

• Pone énfasis en las observaciones no

experimentales

• Usa técnicas cuantitativas.

• Tiene criterios y principios propios.

Se basa en el método científico (formular hipótesis e intentar probarlas), presenta

diseños propios según el tipo de estudio y se analizan los resultados de forma
característica.

En definitiva el método epidemiológico se basa en los siguientes puntos:

 • Observación de fenómenos

• Recogida de datos, observación y tabulación de los mismos

• Formulación de una hipótesis

• Comprobación de la hipótesisanálisis.

• Aceptación o rechazo de la hipótesis

• Planteamiento de una nueva hipótesis o replanteamiento de la anterior

PROCEDIMIENTO

Elaboración de hipótesis (Stuart Mills)

Métodos inductivos

De las diferencias: Cuando la frecuencia de una enfermedad varía

marcadamente en circunstancias diferentes y en alguna de ellas se puede
identificar algún factor que está ausente en la otra, dicho factor puede ser
considerado como su causa.

De las concordancias: Cuando un factor es común entre un número de

circunstancias diferentes en los diversos casos de una enfermedad, dicho factor
puede ser considerado como su causa.

De la variación concomitante: Cuando un factor varía en frecuencia y

fuerza de manera análoga a las de una enfermedad, por lo que puede ser
considerado como su causa.
Métodos deductivos

De las analogías: Ante la similitud existente entre dos enfermedades (bien

en su distribución, presentación u otras características de su historia natural), una
de las cuales es conocida en su etiología y otra no, se puede suponer la probable
existencia de causas comunes en la aparición de ambas.

ESTUDIOS

En todo estudio se pueden plantear

objetivos, pero no siempre podemos
formular hipótesis.

La primera clasificación del estudio es

sobre su naturaleza experimental u
observacional.
En un estudio experimental hay una manipulación; nosotros colocamos una serie de
condiciones. Esto puede plantear problemas éticos frente a la mera observación, en
la que no existe manipulación ni control sobre el factor de estudio. Dejamos que la
naturaleza siga su curso. Además en la experimentación, partiendo de los
seleccinados selectivamente hay una asignación aleatoria luego no siempre nos va a
salir igual  es probabilístico. En la observación lo que ves no puede cambiar por
eso es una asignación no aleatoria.

 Un ejemplo claro de estudio experimental es el siguiente: Impacto de la

eliminación de un factor de riesgo: qué sucedería sobre la calidad del
paciente y la probabilidad de padecer la enfermedad si lo suprimimos. Este
sería un estudio realizado mediante una técnica de experimentación porque
intervenimos en el diseño.

Clasificación (Según direccionalidad, temporalidad y la selección de sujetos)

ESTUDIOS OBSERVACIONALES:

Son muy importantes en epidemiología porque por motivos éticos no podemos

experimentar con factores de riesgo.

a. Observaciones analíticas: podemos contrastar hipótesis porque sí se puede

analizar una posible relación procedencia-consecuencia. Ejemplos: casos-control,
cohortes (seguimiento).

b. Observaciones descriptivas: se pueden generar pero no contrastar hipótesis.

- Unidad de análisis  grupo poblacional (estudio ecológico, análisis de

situación…)
- Unidad de análisis  individuo. Estudio de casos o series de casos
(descripción) o estudio transversales (análisis de la causa y el efecto a
la vez, mides a la vez la exposición y la enfermedad; por ejemplo, si
partimos de persona fumadora y con bronquitis. Es como una fotografía:
no puedes contrastar una hipótesis (sí generarla) porque no puedes
realizar una relación procedencia-consecuencia, una relación causa-
efecto). Ejemplo: la encuesta. Medimos los hipotéticos factores a la vez.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES:

Hay una intervención humana porque decidimos quién interviene en el experimento

y quién no. No es aleatorio en la selección ni representativo. Además se topan con
límites éticos.
 - Ensayos clínicos controlados. Ejemplos: Ensayo clínico (aleatorio
controlado), estudios de prevención o estudios de aleatorización por
conglomerados.
o Diseño retrospectivo: cuando partes de una enfermedad y vas a
buscar a la causa. Hay una secuencia temporal que permite hallar
la causalidad (relación causa-efecto). Ejemplo: Buscas en Hª
clínicas patrones determinados en diversos casos de una misma
enfermedad para encontrar una causa común a todas ellas.

o Diseño prospectivo: Aquel que se hace en un punto del tiempo y a

partir de ahí comienzas a
contabilizar aquellos
casos que tú quieras que
entren en el estudio.
Después haces la
incidencia de ello en tu
población y otras cosas y
así defines a tu
población. Ejemplo: control de natalidad.

- Estudios cuasiexperimentales o estudios instrumentales (por ejemplo la

evaluación de pruebas diagnósticas)

OTROS

Meta-análisis (estudios basados en los resultados de otros estudios), económicos…

HIPÓTESIS
El concepto de hipótesis es el siguiente

Objetivo: acción (infinitivo) + conocimiento + profundidad (dónde y cuándo).

VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

Stuart Mill estudió las elaboraciones de hipótesis para ver cómo las dábamos como
veraces. En la actualidad no todos los estudios nos lo permiten.

 TIPOS DE HIPÓTESIS
Asociación o covariación

Una modificación en la variable independiente produce un cambio en la variable

dependiente en forma directa o inversa

Relación de producción

Cuando se parte del supuesto de que el comportamiento o la modificación de una

variable independiente influyen o producen un cambio en la variable dependiente
(su relación no es causal).

- X produce cambio en Y
- X influye en el comportamiento de Y

Relación causal

Es una manera de relacionar hechos  Esto es válido para realizar hipótesis

Permiten explicar y predecir los hechos y fenómenos con determinados márgenes

de error, y se dan cuando se cumplen las siguientes condiciones:

- El comportamiento o variación de una variable es el “efecto” del

comportamiento o variación de otra variable “causa”.
- La covariación indicada no es producto de factores extraños.
- La variable “causa” ocurre antes que la variable “efecto”.

CAUSALIDAD

 Asociación estadística
 Existe asociación positiva cuando dos sucesos tienden a ocurrir juntos, es
decir, que cuando se presenta uno es más probable que se presente el otro.
Existe una asociación negativa cuando en presencia de un evento, otro
tiende a ocurrir con menor frecuencia
 Independencia estadística
Existe cuando la probabilidad de que se presente un evento no se altera por
el hecho de que otro haya ocurrido.
 Asociación no causal
La mayoría de las asociaciones estadísticas son no causales, y ocurren
cuando dos eventos dependen de un tercero.
 Asociación causal
Es aquella existente entre dos categorías de eventos cuando al alterar la
frecuencia o la calidad de uno se sigue una alteración en la frecuencia o la
calidad del otro.
Puede ser positiva, si al aumentar un factor aumenta el otro, o negativa, si
al aumentar uno disminuye el otro.

Relaciones causa-efecto

CAUSA: El hecho o suceso o estado de la naturaleza que inicia o permite, sola o en

unión de otras causas, una secuencia de sucesos que producen un efecto.

La causa de una enfermedad es un acontecimiento, condición o característica

previa que fue necesaria para la ocurrencia de la enfermedad en el momento que
ocurrió, dado que otras condiciones no han cambiado.

ASOCIACIÓN: son medidas de la fuerza de asociación.

Conceptualmente se pueden seguir dos pasos para la inferencia etiológica:

1. Determinar si existe asociación entre exposición y enfermedad:

estudios de grupos ó ecológicos y/o casos y controles y cohortes.

2. Determinar si la relación es causal.

Algunas medidas de asociación

Razón de riesgos (o razón de incidencias)

riesgo en expuestos
riesgo en no expuestos

Riesgo relativo
 Es la probabilidad de que ocurra un evento (desarrollar enfermedad) en
personas expuestas comparada con la probabilidad de que ocurra el evento en
personas no expuestas.

Diferencia de riesgos (o diferencia de incidencias)

(Riesgo en expuestos) – (Riesgo en no expuestos)

ASOCIACIONES CAUSALES: Modelos de causalidad

1. Modelo Determinista Puro (Causa-efecto, enfermedad infecciosa)

– Unicausal: Establece la definición de causalidad como: perfecta,

constante, única y reciproca conexión entre dos variables: causa (C)
y efecto (E).

Si ocurre C, entonces y sólo entonces E es siempre producido por

ella. En este modelo se requieren dos criterios:

1.- Especificidad de causa: C

es la sola causa de E.

2.- Especificidad de efecto:

E es solo efecto de C.

– Multiplicidad de causas: Todo proceso, en rigor, es producido por una

cantidad importante de factores, o al menos el principal está
acompañado por otros muchos que se relacionan con él, estableciendo
un conjunto de sistemas que interaccionan entre sí con múltiples
interconexiones.

– Multiplicidad de efectos

2. Modelo Determinista Modificado (ROTHMAN). (Multicausalidad y análisis

probabilístico). Para hablar de este modelo hace falta saber una serie de
conceptos y explicaciones:

Causas necesarias (Debe haberla/s para que se produzca enfermedad). Una

causa necesaria y suficiente es determinista. Las causas necesarias se
dan en las enfermedades infecciosas.

Causa suficiente (Conjunto mínimo de causas contribuyentes que, actuando

conjuntamente, provocan inevitablemente la enfermedad)
Causas contribuyentes (Cada uno de los elementos que forma parte de una
causa suficiente o mecanismo multicausal)

- Esto no implica que las causas y efectos actúen todos a la vez. Ejemplo:
en una enfermedad infecciosa no solo influye el microorganismo: también
la situación socio-demográfica, las costumbres de higiene de una
persona… Esto va a inducir periodos de latencia más cortos o largos.
Además en este estudio es necesario tener en cuenta la fuerza de
asociación entre causas y la interacción entre ellas.
- Teóricamente si eliminamos varias causas componentes podríamos
eliminar hasta más del 100%, el significado que tiene esto es que
potenciamos aún más que no se produzca la enfermedad.

PRINCIPIOS EPIDEMIOLÓGICOS

a. No se necesita conocer todas las causas contribuyentes para prevenir

la enfermedad.
 b. Todas las causas suficientes son responsables del 100% de casos.
c. La importancia de una causa componente depende de la frecuencia del
resto de causas componentes que forman la causa suficiente.

3. Modelo probabilístico (Factor de riesgo y probabilidad)

En vez de causa se utiliza el concepto factor de riesgo. Además se utilizan las

probabilidades (la teoría de probabilidades y los métodos estadísticos
relacionados con ella) para valorar empíricamente una posible asociación, que se
cree causal.

La utilización de una noción empírica e inductiva, como la probabilidad, puede

predecir la tendencia de una enfermedad, pero no puede determinar que
sujetos en la colectividad desarrollaran la enfermedad.

Enfoque de riesgo

El análisis de riesgo constituye una técnica de análisis epidemiológico aplicada al

estudio de las formas y causas de enfermar y morir de los grupos humanos.

Noción de Riesgo

En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos

que presentan más posibilidades que otros de sufrir en un futuro enfermedades,
accidentes, muertes prematuras; se dice que son individuos o colectivos
especialmente vulnerables.

Concepto de riesgo

Implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la

probabilidad de consecuencias adversas.

Probabilidad de que las personas sanas, pero expuestas a ciertos factores,

adquieran o desarrollen una enfermedad dada.

Factor de riesgo

Variable, endógena o exógena, que puede ser controlada y por tanto modificada,
que incrementa la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad interviniendo en su
producción.

Marcador de riesgo

Variables de personas, no modificables, que indican un aumento de riesgo de

padecer la enfermedad, sin tener influencia directa en su producción.
Indicador de riesgo o signo precursor de enfermedad

Pone de manifiesto la presencia temprana de la enfermedad.

Característica significativa unida a la enfermedad en su estadio preclínico, sin

influir en su enfermedad.

Población expuesta

Grupo de personas que están o han estado en contacto con un factor de riesgo , y
que, al mismo tiempo, son susceptibles de desarrollar la enfermedad.

La exposición puede darse también a un factor asociado a una menor probabilidad

de que ocurra un daño a la salud, que constituye, por tanto, un factor protector.

Factor pronóstico

Condición que está presente en personas ya enfermas y que está asociada al

desenlace que tiene el daño.

Otros factores a considerar en la interpretación de una medida de asociación: Tipo

de estudio epidemiológico, Validez del estudio, Intervalo de confianza y/o Prueba
de significación estadística.

Las conclusiones se toman a nivel de grupo porque no nos permiten

predecir lo que va a suceder en un individuo porque hablamos en
términos probabilísticos.

Criterios de causalidad

Los criterios de causalidad de Bradford-Hill son los criterios que debemos aplicar
a un hipotético factor causal para saber si verdaderamente es un factor causal.

- La intensidad o fuerza de la asociación. La magnitud o fuerza con la que

dos fenómenos se presentan juntos puede servir de ayuda para valorar
su relación causal. Así, asociaciones muy fuertes sugieren esta relación
causal.
- La consistencia. Se obtienen resultados semejantes por diversos
investigadores, o utilizando diferentes metodologías.
- La especificidad. Conforme más específica sea la asociación, es decir, de
manera más exclusiva se relacione la hipotética causa con el efecto y
viceversa, más se favorece la explicación causal.
 - La secuencia temporal. Por definición, la presencia de la causa debe
anteceder a la aparición del efecto. En el caso de las enfermedades
transmisibles, se ve reflejada en el llamado periodo de incubación.
- La coherencia. La interpretación de las observaciones como relación
causa-efecto no debe ser contradictoria con los hechos conocidos de la
historia natural y la biología de la enfermedad.
- La analogía. Si se conocen los efectos para determinados factores, se
puede esperar que la exposición a factores similares produzca efectos
parecidos.
- El gradiente biológico (relación dosis-respuesta: se debe cumplir que los
que fuman tienen más riesgo si formulamos que el tabaco puede ser un
factor de riesgo de cáncer) no se da siempre igual: lineal, a todo o nada…
Ejemplo: las radiaciones porque la relación es exponencial.

- La verosimilitud o plausibilidad biológica. Es conveniente que la causa que

suponemos sea biológicamente verosímil (plausibilidad). Lo que es
biológicamente verosímil depende de los conocimientos biológicos del
momento.

Los criterios revisados incluyen la reversibilidad (al igual que el tabaco aumenta el
riesgo, dejar de consumirlo lo disminuye, es la base de la prevención) y el diseño
del estudio: según el tipo de estudio hay mayor o menor grado de evidencia; por
ejemplo, en un estudio experimental es más fácil atribuir a ese factor una
consecuencia que en uno observacional donde pueden intervenir nuevos factores a
la vez. La fuerza de evidencia clínica varía con el tipo de estudio.

LO MÁS IMPORTANTE DEL TEMA:

- Fundamento de epidemiología y usos.
- Historia natural.
- Pensar en las reacciones causales y los criterios.
- Reye etá menízima (traducción: Reyes está buenísima)