DS 160

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Datos personales / dirección / teléfono / pasaporte

Nombres y Apellidos RANDY ALEXIS RAMIREZ SANCHEZ

Estado Civil SOLTERO

Fecha de Nacimiento 29-09-2001

Lugar de Nacimiento LIMA-PERU

Nacionalidad PERUANA

Otras Nacionalidades

Número de Identificación Nacional 73074851

Cuenta Con Número de Seguridad Social en NO


Estados Unidos: SI o NO

Cuenta con Número de Identificación del NO


Contribuyente en los Estados Unidos: SI o NO

Dirección de su casa CALLE 2 DE FEBRERO 221

Distrito, Provincia y País SAN JUAN BAUTISTA, MAYNAS, PERU

Teléfono Móvil 932566365

Teléfono de su casa 065226561

Número del teléfono del trabajo 065266747

Dirección de correo electrónico (personal, randyramirezrs29@gmail.con


corporativa, institucional)

Facebook RANDY RAMIREZ

Redes sociales Instagram r.ramirez_29

LinkedIn

Número de pasaporte 122076112

País emisor PERÚ

Lugar de emisión IQUITOS

Fecha de emisión 16 JUN 2022

Fecha de vencimiento 16 JUN 2027

¿Alguna vez has perdido un pasaporte o le han NO


robado alguno? Si su respuesta es SÌ explique
Información de viaje

Fecha prevista para la llegada

Duración prevista de estancia en EEUU

Dirección donde se alojará en EEUU

Ciudad

Estado

Código postal

Nombre de la persona / Entidad pago de su


viaje

Persona Número de teléfono de la


que paga
Correo electrónico
su viaje
Parentesco

Su domicilio es el mismo que el


de la persona que paga su viaje

Otras personas que viajan con Ud: SI o NO SI

Nombre y parentesco

1. GRECIA ALEXANDRA RAMIREZ SANCHEZ 2. RUBY RITA SANCHEZ RENGIFO

3. 4.

¿Alguna vez has estado en los EEUU? SI / NO NO

Fecha de llegada y duración de 1.


estancia
2.

SÍ 3.

¿Se le ha registrado una licencia de NO


conducir en EEUU? SÍ o NO

¿Alguna vez se ha emitido una Visa de


Estados Unidos? SÍ o NO

Fecha de la última Visa otorgada

Numero de Visa (números en rojo)

¿Está solicitando el mismo tipo de ¿Alguna vez a perdido o le han


visa? SÍ o NO robado la visa de EEUU? SÍ o NO
¿Está solicitando la visa en el ¿Alguna vez se le ha cancelado o
mismo país? SÍ o NO revocado la visa EEUU) SÍ o NO

¿Ha sido impreso con 10 años de


vigencia? SÍ o NO

¿Alguna vez ha sido denegado un Visado de


EEUU, se ha denegado el acceso a los Estados
Unidos, o retirado su solicitud de admisión en
el punto de entrada? SÍ o NO

¿Alguna vez se ha presentado una petición de


inmigrante ante los servicios de ciudadanía e
inmigración de los EEUU?

Información de Contacto en Estados Unidos

Nombre de la persona u Hotel donde se


hospedará en Los Estados Unidos

Nombre una Organización de contacto en los


EEUU

Relación Con Usted

Dirección De Contacto

Número De Teléfono

Correo electrónico

Información familiar

Nombre completo del padre ALEX RAMIREZ REATEGUI

Fecha de Nacimiento del Padre 08-09-1968

Nombre completo de la madre RUBY RITA SANCHEZ RENGIFO

Fecha de Nacimiento de la madre 18-08-1965

¿Tiene algún familiar inmediato, no incluyendo NO


a los padres en EEUU?

Apellidos y Nombres de su Familiar

SÍ Relación con Usted

Status en los Estados Unidos


¿Tiene otros familiares en los Estados Unidos? NO

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Cónyuge Nacionalidad

Ciudad de Nacimiento

País de Nacimiento

Información de Trabajo / Educación / Formación

Nombre y RUC de Empresa o de la Escuela SOAL SRL

Cargo que desempeña ASISTENTE DE PROYECTOS

Profesión ESTUDIANTE

Dirección de su actual empleador o de su CALLE 2 DE FEBRERO 221


empresa

Ciudad, Estado o Provincia IQUITOS

Código postal 16001

País PERÚ

Número de teléfono 065 266747

Mes y año de inicio del trabajo 2021

Retribución mensual 3300

Describa brevemente sus funciones EFECTUAR LABORES RELACIONADOS CON


INVESTIGACIONES, PROYECTOS, Y ANALISIS.

Trabajo anterior: Nombre y RUC de Empresa

Dirección de la empresa

Ciudad, Estado o Provincia

Código postal

País

Número de teléfono

Cargo o Titulo del empleo

Nombre del Supervisor


Fecha de inicio de empleo

Fecha de fin de empleo

Describa brevemente sus funciones

¿Has asistido a alguna institución educativas SI


de nivel secundario o superior? SÍ o NO

Nombre de la institución educativa donde SAN AGUSTIN


realizó sus estudios Superiores o Universitarios

Dirección de la institución educativa AV. GRAU 788

Ciudad, Estado o Provincia IQUITOS

Código postal 16001

País PERÚ

Curso de Estudio NIVEL SECUNDARIO

Fecha de inicio 2013

Fecha de egreso 2017

Lista de idiomas que habla INGLES-ESPAÑOL

¿Ha viajado a algún país en los últimos 5 años? NO

Si la respuesta es Sí, mencione los países

1. 2. 3. 4.

¿Pertenece o ha pertenecido, o ha NO
pertenecido, contribuido, o ha trabajado para
cualquier organización profesional, social o
beneficencia?

¿Tiene alguna habilidad o experiencia o NO


entrenamiento especializado, incluyendo
armas de fuego, explosivos, armas nucleares,
biológicas, químicas?

¿Alguna vez ha realizado el Servicio Militar? NO

Seguridad y antecedentes (SÍ / NO)


1. ¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado en alguna unidad N
paramilitar, grupo rebelde, grupo guerrillero, u organización insurgente? O
2. ¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública, como N
tuberculosis (TB)? O

3. ¿Tiene un trastorno mental o física que plantea o es probable que planteen una N
amenaza para la seguridad o el bienestar de uno mismo o los demás? O

4. ¿Es usted o ha sido un adicto a las drogas o adicto? N


O

5. ¿Alguna vez ha sido detenido o condenado por cualquier delito o crimen, incluso N
aunque susceptibles de indulto, la amnistía, o una acción similar? O

6. ¿Alguna vez ha violado, o participando en una conspiración para violar, cualquier ley N
relativas a las sustancias controladas? O

7. ¿Vas a venir a los Estados Unidos a ejercer la prostitución o comercio ilegal o ha estado N
involucrado en la prostitución o proxenetismo en los últimos 10 años? O

8. ¿Alguna vez has estado involucrado o ha tratado de intervenir en blanqueo de dinero? N


O

9. ¿Intentara realizar espionaje, sabotaje, violaciones de control de exportaciones, o N


cualquier otra actividad ilegal, mientras este en Estados Unidos? O

10. ¿Busca usted participar en actividades terroristas mientras se encuentre en los Estados N
Unidos o ha participado en actividades terroristas? O

11. ¿Alguna vez ha tenido o tiene la intención de proporcionar ayuda financiera o de otro N
tipo apoyo a terroristas u organizaciones terroristas? O

12. ¿Es usted miembro o representante de una organización terrorista? N


O

13. ¿Alguna vez ha ordenado, incitado, cometido, ha asistido, o de otra manera participado N
en el genocidio? O

14. ¿Alguna vez has cometido, ordenado, incitado, ayudado, o de lo contrario participó en N
actos de tortura? O

15. ¿Ha cometido, ordenado, incitado, ayudado o participado de otro modo en las N
ejecuciones extrajudiciales, asesinatos políticos u otros actos de violencia? O

16. ¿Usted, mientras servía como oficial del gobierno, responsable o llevado a cabo N
directamente, en cualquier momento, especialmente graves violaciones de la libertad O
religiosa?

17. ¿Alguna vez ha sido objeto de un traslado o audiencia de deportación? N


O
19. ¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros para obtener un visado, o que N
cualquier otro beneficie de inmigración por medio de fraude o dolo u otros medios ilícitos? O

20. ¿Usted asistió a una audiencia sobre la inamovilidad o de inadmisibilidad N


O
en los últimos cinco años?

21. ¿Alguna vez ha estado ilegalmente, sobrepasado la cantidad de tiempo concedida por N
un funcionario de inmigración o violado los términos de una visa de los EE.UU.? O

22. ¿Alguna vez ha retenido la custodia de un niño ciudadano de los EE.UU. fuera de los N
Estados Unidos de una persona otorgada la custodia legal por un tribunal de EE.UU.? O

23. ¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de cualquier ley o regulación? N
O
¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía estadounidense con el fin de evitar las
imposiciones?

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