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    Ssoma E02 Fr02 Ast

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    Rodrigo Fernando Corzo Lara
    Este documento presenta un análisis de seguridad de trabajo (AST) que debe completarse antes de realizar cualquier trabajo o actividad. El AST evalúa los riesgos y requisitos de seguridad, y lista el equipo de protección personal necesario y las medidas para controlar los riesgos. El personal que realizará el trabajo debe firmar el AST para confirmar que comprende los riesgos y cumplirá con las medidas de seguridad.

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    Título original

    Ssoma e02 Fr02 Ast

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    ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

    OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / JEFE DE GRUPO RESPONSABLE:

    TRABAJO A REALIZAR: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

    MARCAR SEGÚN CORRESPONDA

    ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares
    ¿El riesgo más crítico de la actividad fue identificado? SI NO N.A establecidos y según la codificación de color del mes? SI NO N.A

    ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: niveles de ruido, espacio disponible, Iluminación,
    temperatura, sup. de trabajo, desniveles, polvo, etc.)? SI NO N.A ¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas? SI NO N.A

    ¿Identificó los aspectos amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, sust. pel. contaminación del aire, ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
    generación de residuos y descargas a cursos de agua? SI NO N.A ordenada? SI NO N.A

    ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: casco, zapatos, anteojo, guantes, protectores auditivos, arnés de ¿Para trabajos en altura evaluó: escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, barandas de
    seguridad, respirador, etc.? SI NO N.A seguridad, arnes de seguridad, etc.? SI NO N.A

    ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan
    ¿El personal se encuentra capacitado para realizar la actividad? SI NO N.A con tarjeta roja? SI NO N.A

    ¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se
    ¿Se coordinó adecuadamente con otras actividades y/o operaciones? SI NO N.A encuentra en buenas condiciones? SI NO N.A

    REQUISITOS PARA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS Y/O ACTIVIDADES SEGUN APLIQUE

    Permiso de trabajo Procedimiento específico Capacitación específica Hojas de MSDS Equipos de protección colectiva Otros ………………………

    OBLIGACIONES DELTRABAJADOR CONSIDERACIONES A TOMAR


    Cumpliré TODAS las directivas que me imparta la EMPRESA para evitar accidentarme.
    De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el Jefe de grupo y/o capataz comunicará a este nuevo personal los
    No ejecutaré trabajo alguno:
    riesgos asociados a cada tarea y/o actividad. De requerirse mayor espacio, se deberá anexar un formato adicional.
    *Sin antes haber elaborado el AST específico del trabajo
    *Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato Ninguna labor podrá realizarse sin el formato de AST
    *Si no cuento con todo el EPP requerido
    *Si no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho trabajo El AST constituye una orden escrita específica, por lo tanto, el incumplimiento del AST que conlleve lesiones al
    trabajador, no constituye accidente de trabajo de conformidad con el D.S. N° 003-98-SA - Normas Técnicas de
    *Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, Art. 2, inciso 2.3, literal c.
    Haré uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los alteraré o reemplazaré
    En caso de accidente debo PARALIZAR mi trabajo y REPORTAR inmediatamente el hecho a mi Supervisor
    inmediato
    No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad
    Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo

    SE COMPROMETE A CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES Y LAS CONSIDERACIONES ESTABLECIDAS

    SI NO
    ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

    EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO


    CASCO RESPIRADOR C/CART VAPORES ZAPATO DE SEGURIDAD GUANTE DE BADANA ILUMINACIÓN SILBATO

    LENTES DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/CART GASES BOTAS DE JEBE GUANTE DE SOLDADOR LETREROS BLOQUEDOR SOLAR

    TAPONES AUDITIVOS MANDIL DE CUERO ZAPATO DIELECTRICO ARNES DE SEGURIDAD LÍNEA DE VIDA CONOS

    OREJERAS MANGAS DE CUERO UNIFORME BARANDAS VIGIAS OTROS ……………………..

    BARBIQUEJO ESCARPIN DE CUERO TRAJE TIPO TYVEK MALLA DE SEGURIDAD EXTINTOR OTROS ……………………..

    RESPIRADOR DESCARTABLE CARETA DE SOLDADOR GUANTES DIELECTRICOS CINTA DE SEG ROJO MALLA CONTRA CAIDA OTROS ……………………..

    RESPIRADOR C/FILTRO POLVO PROTECTOR FACIAL GUANTE DE JEBE CINTA DE SEG AMARILLO PALETA PARE/SIGA OTROS ……………………..

    DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN EL TRABAJO A REALIZAR


    ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

    PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO


    N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
    1 11

    2 12

    3 13

    4 14

    5 15

    6 16

    7 17

    8 18

    9 19

    10 20

    NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

    FIRMA DEL CAPATAZ O JEFE DE GRUPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

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