Ascitis

Ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua y

su causa más frecuente es la cirrosis, independientemente de la etiología. Los pacientes con cirrosis avanzada, tienen dificultad,
en mantener dentro de límites normales los fluidos extracelulares, lo que genera la acumulación de líquido en la cavidad
peritoneal, esto asociado a una disfunción renal, especialmente retención de sodio y agua, y vasoconstricción renal.
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Con mucho, la causa más frecuente de ascitis es la hipertensión
portal relacionada con cirrosis; sin embargo, habrá que recordar que también pueden concurrir las causas malignas o infecciosas
de la ascitis y, por supuesto, la diferenciación cuidadosa de otras causas es importante en la atención del paciente.
La ascitis es la acumulación de líquido en el abdomen (tripa), concretamente dentro de la cavidad peritoneal. En 3 de cada 4 casos
es secundaria a la cirrosis hepática. La ascitis también puede ser producida por enfermedades renales, cardiacas, pancreáticas,
tumores o infecciones como la tuberculosis.
matidez en flancos, la cual debe ser desplazable con la rotación del paciente a la derecha o a la izquierda. Cuando la ascitis es
mayor, podemos encontrar el signo de la “oleada positiva, y cuando ésta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa
debido a una ascitis a tensión, acompañada generalmente de dificultad respiratoria, debido a la elevación de los hemidiafragmas.
Después del examen del abdomen, el examen físico general puede ayudar a definir la causa de ascitis La presencia de eritema
palmar, telangiectasias en los brazos o tórax, hipertrofia parotidea, ginecomastia, circulación colateral abdominal, sugieren que la
ascitis es debida a enfermedad hepática
En general, los pacientes advierten un incremento del perímetro abdominal que a menudo se acompaña de la aparición de edema
periférico. La aparición de ascitis suele ser gradual y es muy sorprendente que algunos enfermos esperen tanto tiempo y se
distiendan tanto antes de buscar atención médica. Los pacientes por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de líquido en el
abdomen antes de percatarse que está aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico es masivo se altera la función
respiratoria y los individuos refi eren disnea. También puede ocurrir hidrotórax hepático en estas circunstancias y contribuir a los
síntomas respiratorios. Los pacientes con ascitis masiva a menudo están desnutridos y presentan emaciación muscular y fatiga y
debilidad excesivas.
Para poder decidir el tipo de tratamiento, debemos estimar el volumen del líquido ascítico, el cual se debe realizar de una manera
semicuantitativa en grados: Grado 1: Ascitis de pequeño volumen. Grado 2: Ascitis de moderado volumen. Grado 3: Ascitis de gran
volumen. El grado de tensión de la ascitis no sólo depende del volumen sino también de la indemnidad del tono muscular de la
pared abdominal. Se debe también examinar la presencia de edemas periféricos.
Bases del tratamiento: 1. Restricción de la ingesta de sodio: la pérdida de líquido y peso están directamente relacionadas al
balance de sodio, sin necesidad de restricción de la ingesta de fluidos. La base del tratamiento consiste en la restricción de ingesta
de sodio (2 gr/día). La restricción de sodio, mejora la sobrevida del paciente cirrótico. Sólo entre el 10 a 15% de paciente
responden al tratamiento exclusivamente con dieta6,7. 2. Evitar la restricción indiscriminada de líquidos: se ha demostrado que la
restricción de volumen conlleva a hipernatremia. Sólo está indicado la restricción de volumen en los casos de severa hiponatremia
(Na sérico < 120 mmol/L) 3. Diuréticos: la dosis de diuréticos dependerá del grado de ascitis. Se debe iniciar con dosis en la
mañana de furosemida y espironolactona, a la dosis de 40 mg de la primera y 100 mg de la segunda, la dosis irá en aumento,
manteniendo siempre la misma proporción entre ambos diuréticos. No se recomienda fraccionar la dosis en dos o tres tomas al
día, ya que los resultados son los mismos, y de otro lado, la administración de diuréticos por la tarde o noche, causaría disconfort
en el paciente ya que provocaría micción durante la noche, provocando insomnio y malestar. El uso de furosemida endovenosa,
no se recomienda, aunque el paciente se encuentre en anasarca, ya que esta droga administrada por vía endovenosa disminuye
dramáticamente la filtración glomerular, debido a la hipotensión arterial que produce. Por otro lado se ha demostrado buena
absorción oral de la furosemida pese al edema existente. No existe límite de pérdida de peso diario para aquellos pacientes con
ascitis y edema masivo. Una vez que se ha se ha resuelto el edema periférico se aconseja perder 0,5 Kg. por día. La dosis de ambos
diuréticos puede ser aumentada simultáneamente, si la pérdida de peso y la natriuresis son inadecuadas, (manteniendo la
relación 100mg : 40 mg). La dosis tope es de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida. Aquellos pacientes que no
responden a estas dosis se les considera como “ascitis refractaria” o ascitis resistente a los diuréticos y deben ser incluidos en la
lista de espera de trasplante hepático. La ascitis intratable por diuréticos es aquella que no puede ser satisfactoriamente
eliminada o cuya recidiva precoz no puede ser evitada debido al desarrollo de complicaciones relacionadas con los diuréticos que
impiden el uso de dosis efectivas de estos fármacos (encefalopatía hepática, insuficiencia renal inducida por diuréticos,
hiponatremia, hipo o hiperkalemia). 4. Paracentesis a gran volumen: Está indicada en aquellos pacientes con ascitis grado 3 o
ascitis a tensión. El volumen medio de la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 L. En este grupo de pacientes el
tratamiento de elección es la paracentesis a gran volumen, asociada a la infusión endovenosa de alúmina humana (8 gr por cada
litro de ascitis removido). El uso de otros expansores de volumen como la poligelina o el dextrano 70, son menos eficaces que la
albúmina en prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis. Este trastorno es clínicamente asintomático y se caracteriza por
un aumento marcado de la actividad de renina plasmática, y se asocia con una recidiva más rápida de la ascitis y un acortamiento
de la sobrevida8 . Una vez tratados los pacientes con paracentesis, deben ser tratados con dieta hiposódica y diuréticos para
evitar la reacumulación de ascitis.

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