Z. ORGANIZACION Y ESTRUCTURA DE Los SISTEMAS DE SALUD. Prof. Pee Elsa M.Moreno 1- Introduccién: El sistema de servicios’ de salud es el resultado de sucesivas influencias_ ‘politicas, econémicas, sociales y tecnolégicas ocurridas en un pais a través~ dé~los--aiios.~ Estas .influencias condicionan la prioridad que se da a la salud; a los recursos disponibles para ‘su atencién, al grado de compromiso o réspoénsabilidad del Estado en la prestaci6n de ‘servicios, el juego politico que se da entre los diversos sectores del sistema y las demandas de la poblacién. Esto hace .que en .cada. pais el sistema. de salud tenga catacteristicas propias que lo,3 individdalizan;de manera que es dificilsbacer_generalizaciones. No puede pues “hablarse de "un sistema de salud" ‘sino de~ sistemas particulares para cada pais en cada momento histérico. Teniendo en cuenta: estas consideraciones, en el ‘presente documento ‘se sefialardn,~las variables a tener en cuenta cuando se pretende ‘ analizar da orsaniae ria estructura de un’ sistema: de- salud. . E ’ No existe s “an conéepto uhiforme respecto al signiti@ade ‘de los ac términos organizacié6n- -y-estructura, por ello a‘los fines del presente trabajo se pOODEAI as siguientes definiciones: . +- ? ae #sttuctura: “Se, efine “como ja forma mediante la cual: las partes de - Un ete 50) ta he organizadas, incluye* todas. las actividades necesarias Sea ‘ delinear | objet metas; “fijar las- actividades necesatias, asignar *y coordinar el’ uso -de los: recursos, establecer las responsabilidades y-las relaciones:de-autoridad y adaptar la organizacion (entidad) a los~ cambios internos y.externds. Se“ideduce que. nae conceptos. ‘de estructura . Ve, ‘son corp Lement aris? y estan Antimamente relacionados. De esta : detinicis -organizaci:emns de mn _de los Sistemas de é- om factores que d ar fysunos fo cr Aden4e de lo: cor social y atl devent: thenen “inftluen erminsn 1a conte ten daterminados por le organizacie, coy alge fenémencs de orden Univerms} la conformacién de los sistemas de teke hig lOndco to deciniva « aAnaeanoaoadgatd felud. Dentro de estos en jax ohtimas décadas deben destacarse tor siguient 2 socioecontmicn. se “ 8) A medide qua avanza en @) devarrolie seckoecontmicg, a- on observen camblos en el perfil epidemracgaco de tas ae ciones como también wn lo oxgandzaci6n de los sistemas ds salu lén. Se reconoce asi un SFSHOEMEStNGES ap 2 un plano normative, En este estadio la intxoduccion d ecnolegias osas de diagnéstico y tratamie: opician is I sbfespectalizacién y aumento.de los costes 4Ué*debe soportax el sistema de servicios de salud. ; | J pay Plame By ceeded = VL Pl tencenmestsd% en 1a evolucién de situaci6én de salud xP muestra un predominio de problemas derivados- dela exposici gmbiental y laboral y comportamientos. asociados a L. rPpiclencia, los accidentes, e1 abuso de alcohol y la adiceiél sh fé “drogas en proporciones epidémicas. En este . perfodo 2) Sumento -de-La expectativa de-vida~y el consecuente sumento Poblaciones econémicamente inactivas. @grege - una nueyv! (imensién a los problemas. Los servicios de salud deben frent ble esta situacién concentrareae ¢ t sus esfuerzos en le promoci - Salud’ y en medidas preventivas individuales y Tobie Se un’ trabajo. intersectorial a Eo ce | dos. han .pasado Spores tre le un ‘siglo, los paises en via con los tres—modelos~ simult4neamente tuacién condiciona grandemente los sistemas ce sal ven obligados a atender los tres tipos de problemas.vb f b) El creciente avance tecnolégico de la medicina y de sus ) ciencias afines han generado estructuras cada- vez mas complejas que han tenido decisiva influencia en los costos de da atencién y a su vez han dado lugar a nuevas formas de exganizacién y financiamiento ge ,las, prestaciones. np fice yidialn gmoram combiosck cond de da clacton = barcodes 3 ©) Los cambios politicos y sociales que han cambiado. lasgui actitudes de la poblacién respecto a les servicios, SPP, aumento del ntimero y caracteristicas de las demandas asi a og el reclamo por una mayor equidad y justicias distributiva de’ los recursos destinados al sector. La meta social de SPT/2000 y ila aténcién “Primaria -de- Salud fueron una, respuesta universal a estas inquietudes, = N eoidoe Prcecd aps Dobveepalenus® = users as boliticas de ajuste,..la tendencia -a la privatizacion y. la desregulacién estén“ también contribuyendo ‘a- nuevas modalidades de orgenizacién de los servicios de salud, apareciendo nuevas formas de financiamiento y prestacién de servicies.-. - 2 En general los gobiernos tienen como orientacién.” central incorporar a la atencién los grupos de poblacien que hoy carecen de la misma, mejorar la calidad y raciobnalizar las prestaciones que se brindan a 16s grupos que hoy acceden a los servicios, adecu4ndolos para atender nuévas demandas de atencién surgidas del aumento de poblacién.y de los cambios en el perfil-epidemiolégico. 3-Sistema' dé"“Sétvicics de Salud _y Atencién Médica. El Sistema de Servicios de Salud .comprende “la. totalidad de recursos qué la sociedad destina'a la atencién.de la salud de sus habitantes. Estos recitsos estén .trabajoen gue ‘se le remunere por unidad. de “servicio,. llamada, prestaciéz. (consulta; sesién, intervencién,7 andlisis etc.) 0 por capitacién que implica una remuneracién fija mensual por cada persona inscripta en el grupo. En la medicina privada el pago es directo y por unidad de servicio y en la medicina prepaga generalmente el profesional es vasalariado sila organizacién. tiene capacided: propia y en cambio se lo remunera por prestacién cuando se trata de servicios contratados al subsector privado- Desde el punto de vista de la inversién en tecnologia es en general deficiente en.el sector pul 30 y como consecuencia se Spserva alto grado de obsolescencia de “los equipos-debido. a 12 limitada capacidad de renovacién, sustitucién y majitenimiento. En la seguridad social con ‘capacidad instalada propia, haste hace unos afios se hacian aceptables inversiones en. tecnologia pero actualmente.con la crisis y definanciamiento de: estas instituclones;" éste “subsector muestra un — comportamiento similar a1 del sector “pUblico. —n la medicina privada las inversiones en tecnologiz se hacen siguiendo.las leyes del mercado, de oferta y:demanda. En cuanto a las unidades operativas, los servicios del sector pblico y 1a seguridad social, con capacidad instelada propia, se prestan en centros de salud, policlinicas, hospiteles. En las obras sociales sin capacidad instalada propia y que contrata. el sector privado-y en la’ medicina- privada, los servicios son especialmente ambulatorios en. consultorios instalaciones de propiedad de-los profesionales. La medicine prepaga actualmente en répido incremento, viene tambien jnstalando capacidad propia o contratando al sector privado. Con -xespecto a le estructura’ formal de los servicios en el servicio. péblico son jeraérquicas, xigidas “ y altamente burocratizadas. En la seguridad social ‘aunque’ se observa. une tendencia a una estructura formal, jerérguica y burocratizada es «menos marcada gue en el servicio piblico, sin embargo en los Ultimos ‘afios 1a constante ha: sido .el..desorden y endeudamiento progresivo. La medicina prepaga y la privada. es generalmente poco burocratizada ‘excepto para los mecanismos de control de costos. : La participacién del Usuario en la ‘organizacion de los servicios piblicos es escasa a pesar-de-admitirse la necesidad _de participatién’ de la comunidad en las decisiones Esta. participacién, enfatizada en la estrategia” de» Atencién Primaria, no ha tenido el desarrollo deseado.” En’la seguridad social es.posible la .representacién a través de.los gremios y Sindicatos,; si bien. los dirigentes “no siempre tienen - le Tepresentacién déseada. £n la .medicina prepaga y en 128 médicina privada sélo se da ‘participacién .a través de los mecanismos del mercado. La informacion para_la toma de decisiones, en el caso del. subsector pUblico tine escaso desarrollo y tiende a ser centralizada y limitada en tanto que en la seguridad social la necesidad de controlar la. ejecucién en forma més estricta, hace que se disponga de una informaci6n més actyalizada. aunque parcializada a ciertos aspectos tales .como:el control de prestaciones y stis costos. : En la medicina privada cada profesional desarrolla gus propios mecanismos y criterios. En. los prepagos se. desarrolla un sistema ‘de informacién . con, énfasis. en. los costos. ‘de produccién, siendo’ sus registros de mejor calidad. Equidad y eficiencia econémica. £1 subsector ptiblico esta en general orientado por los principios de equidad y justicia social: *La salud és un’ derecho que e1l~Estado debe -garantizer- Los principios de eficiencia econdmica y rentabilidad raramente se tienen presentes. En la seguridad social donde 1a responsabilidad es circunscripta a los beneficiarios y en la medicina privada, incluyendo los prepagos, cuyo objetivo es dar mis y mejores servicios, a sus contribuyentes, . los esfuerzos se orientan m&s'a la eficiencia econémica y menos a la equidad social. En la mayor parte de‘los paises se orienta ams--a° aumentar el ntmero” de benéficiarios-:y.“menos al imeremento de servicios para los ya cubiektos! ! Capacidad de otorgar beneficios o prestaciones..En el servicio puHlico la capacidad esté limitada sélo por la! tapacidad. de financiamiento. En la seguridad social a esta’ limitante se agregan’ las reglamentaciqnes.internas o norinas- ile: establecen taxativamente’ las..prestaciones. En la medicina“privada se. establece por 1a capacidad de compra del servicio, ya sea individualmente o por la capacidad .de contribucién de los iupos en los prepagos en donde los benéficios .se establecen ox. contrato. exe ~ Eetructuta a hivei del "microsistema" = En_este, nivel'se estudian “las unidades overativas wv sus interrela También aqui “piiedsn encontrarse™ gran .vartRaad de modalidades ce estructura “oue ‘van—desde 10 aunencia. de ésta- 6s decir tas upidades funcionando practicamel.7 aisiacas hasta..Una .verdadera. redj de servicios _Jjerazyuizagos. © interrelacionados.. En este caso la organizacion esta. basada3 fundamentalmente en la determinacién de niveles de atencién y la regionalizacién y mds recientemente, en la organizacién ‘de Jos sistemas ‘locales de salud..} ‘ba organizacién segin niveles de atencién parte de un principio baésico: hay una relacion natural entre la complejidad de las necesidades de salud y la complejidad de los. métodos y xecursos necesarios para rescolverla. Esta situacién lleva implicito que los problemas de salud ms frecuentes requieren—para~su-atenci6n -una -menor--complejidad de. recursos. Metodélégicamente. el ‘procedimiento para-la-determinacién de niveles es la identificacién y clasificacién de los problemas de salud y la categorizacién de los recursos recesarios para atenderlos. A través de este proceso de- eee rece ce -. ... Llega..al _establecimiente de sqrupaciones ‘diversas, de eventos comunes y simples que requieren recursos b&Sicds de" habilidad y tecnologia para atenderlos y de otros éventos, menos frecuentes y m&s complejos que necesitan habilidades y tecnologias de tipo medio, hasta llegar a eventos de rara ocurrencia, altamente complejos para cuya atencion .se requieren habilidades especializadas: y una tecnologia de avanzada : Esta manera’ de agrupar los problemas y las respuestas de los servicios ha-dado lugar e la definicién de -~por'lo menos tres niveles de atencién, -de los cuales el de -menor complejidad, comprende las acciones m4s elementales e indeferenciadas del sistema y constituye el punto de contac, con la comunidad o ( “puerta de entrada" al sistema. Los otros dos niveles, denominados secundario y terciario,. corresponden a agrupaciones de servicios de diferente grado’ de especializacién y complejidad ascendente, .que actuan en ( general sobre la bese de -réferencig de-los-.individuos que acceden al primer nivel. Este -esquems. conceptual acerca de los niveles de atencién no “presenta en-todos...los casos con.las mismas caracteristicas, ‘Sih embargo es #£ Gtil como marcd' de'-referencia. _ Ba Jerarguizacién de problemas y funciches’ en ‘qué se basa la “determinacién” de niveles reqUiere "que ~se~-definan~:-Jas ~rélaciones entre ellos’ y sobre todo-se organice la referencia y contrareferencia de pacientes entre "un nivel’ y otro para ese. urar la atencién .<:. ei.nivel adecuado ‘a sus problemas ‘de Saaud. . La’ regionalizacién es un método administrativo de division dél~ trabajo con-criterio de 4rea.geogréfica.. Desde un.punto deva woe : +10 vista general{ la regionalizacién supone una delimitacién de un 4rea geografita éptima para la planeacién econémica y social, siendo iisada “no~solo por salud sino tambien por otras . disciplinas. En salud esta division en regiones se basa en la ~~ organizacién . de..

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