Universidad de Guayaquil

Facultad de ciencias medicas

Carrera de medicina

Cátedra: farmacología clínica

Docente: Dr. Neira Borja James Edward

Estudiante: Eliana Elizabeth Cadena Suárez

Resumen
Fármacos diuréticos

Grupo: 2

Sexto semestre

Ciclo II 2021-2022
ÍNDICE
Introducción..................................................................................3
Desarrollo......................................................................................3
MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR.....................3
Asa de Henle............................................................................3
Túbulo contorneado proximal..................................................5
Túbulo contorneado distal y colector.......................................6
CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS..............................6
lnhibidores de la anhidrasa carbónica......................................7
Diuréticos osmóticos...............................................................9
lnhibidores del cotransportador Na+-K+-2Cl-(diuréticos del
asa).........................................................................................11
lnhibidores del cotransportador Na+-Cl- (tiazidas)................12
lnhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial
(ahorradores de K).................................................................15
Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
(ahorradores de K).................................................................16
Antagonistas de receptores de vasopresina............................18
Conclusión..................................................................................19
Bibliografía:................................................................................21
Introducción

Los fármacos diuréticos son, por definición, medicamentos que favorecen la

diuresis por su acción sobre el contenido y el volumen de la orina excretada. O Los

diuréticos actúan fundamentalmente disminuyendo la reabsorción tubular de Na, pero

también pueden ejercer efectos sobre otros cationes (K+, H+, Ca 2 y Mg 2), así como

aniones (CI-, HC0 3-y H 2P0 4-) y el ácido úrico. Los diuréticos son fármacos muy

útiles en numerosos procesos patológicos, como la hipertensión, la insuficiencia

cardíaca, el fracaso renal agudo, la enfer1nedad renal crónica, el síndrome nefrótico y la

cirrosis hepática. Las acciones de los diuréticos están estrechamente relacionadas con

los mecanismos de transporte que se llevan a cabo en el túbulo renal, por lo que es

necesario revisar brevemente los mecanismos de transporte tubular en cada uno de los

segmentos de la nefrona.

Desarrollo

MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR

La tasa de filtración glomerular en un adulto sano de 70 kg de peso es de 180

1/día 1125 ml/minl. Si se considera que en el hombre el volumen total de plasma es, en

promedio, de casi 3 l. se deduce que la totalidad de ese volumen se filtra en los riñones

unas 60 veces al día. La oportunidad de procesar enormes volúmenes de plasma permite

a los riñones excretar gran cantidad de desechos y regular de manera muy precisa los

constituyentes del medio interno. Para ello, al menos el 99 % del filtrado glomerular

debe ser transferido desde la luz tubular hacia la sangre.

Asa de Henle

El asa de Henle, por lo general, reabsorbe casi el 25 % del Na· y del Cl

filtrados y el 15 % del agua filtrada. También hay una distinción muy importante con

respecto a la reabsorción de Na y de agua. La rama descendente del asa de Henle no

reabsorbe Na· o Cl-, pero reabsorbe agua.

En contraste, la rama ascendente del asa de

Henle. reabsorbe Na• y Cl- por transporte

activo, pero prácticamente nada de agua.

La rama ascendente gruesa del asa de

Henle extrae Na· por transporte activo al

intersticio medular, pero es impermeable

al agua, por lo que ésta es incapaz de

seguir osmóticamente el movimiento de

Na• y otros iones que lo acompañan.

Como consecuencia, la osmolaridad del

intersticio medula r aumenta y la

osmolaridad del fluido en la rama

ascendente disminuye. El transporte activo

primario implicado en la rama ascendente

gruesa del asa de Henle es la bomba de Na• (Na•/K·-ATPasa) situada en la membrana

basolateral. La entrada de solutos en la célula a través de la membrana apical se rea liza

mediante cotransporte de Na·. Cl· y K• con la estequiometría de 1 Na+, 2 et- y 1 K'; por

lo tanto, el proceso es eléctricamente neutro. Este transporte puede ser inhibido por los

diuréticos del asa, como furosemida, bumetanida y piretanida. La mayor parte del K•

vuelve a la luz tubular, por lo que es predominantemente ClNa el que se acumula en el

intersticio medular.
Túbulo contorneado proximal

El tú bulo proximal (incluidas las porciones contorneadas y rectas) es la

porción de mayor reabsorción de Na·, el- y agua. Alrededor del 65 % de Na• y agua y

una fracción algo más pequeña del et- filtrado se reabsorben antes de que el líquido

alcance el extremo del túbulo proximal. La reabsorción proximal de Na· es

principalmente un proceso activo primario efectuado por la bomba de Na• (Na·/K•-

ATPasa) localizada en la membrana basolateral. Por este mecanismo, 3 moléculas de

Na• son intercambiadas por 2 moléculas de K•. El resultado del cambio en la

concentración celular de Na· y la pérdida de una carga positiva crea un gradiente

electroquímico favorable para la entrada pasiva de Na·. En la porción inicial, gran parte

del Na• que entra en la célula a través de la membrana luminal lo hace por transporte

acoplado con nutrientes orgánicos y fosfatos. El resto del movimiento de Na• desde la

luz tubular hacia el interior de la célula en la porción inicial del túbulo proximal se

realiza casi siempre por medio del anti transportador Na•-H• (fig. 24-21. Por este

mecanismo, a medida que entra Na· en la célula, sa le H• a la luz tubular, y el H•

impulsa la reabsorción activa secundar ia del bicarbonato filtrado (He03- ]. El H·

reacciona con el Heo 3- filtrado para formar H2e0 3, que se disocia rápidamente en C02

y H20 por la acción de la anhidrasa carbónica. El C02 difunde a través del epitelio

tubular y, dentro de la célula, vuelve de nuevo a sufrir la acción de la anhidrasa

carbónica. en este caso citoplasmática, para formar H2C03 que de nuevo se disocia en

He0 3-y H+, de forma que, en la porción inicial del tú bulo contorneado proximal, el

He03- es el principal anión que se reabsorbe con Na• y su concentración en la luz

tubular desciende de forma significativa. Por lo que respecta al et-, la reabsorción es

sobre todo pasiva a lo largo del túbulo proximal. En la porción inicial del túbulo. la

reabsorción de agua. impulsada por la de Na•. más sus solutos y el He0 3-

cotransportador, incrementan de manera sustancial la concentración luminal de el. Por

consiguiente, a medida que el líquido corre a través de las porciones media y terminal

del túbulo proximal, este gradiente de concentración, mantenido por la reabsorción

continua de agua. suministra la mayor fuerza impulsora para la reabsorción pasiva para

celular de Cl- y, en consecuencia, la solución que abandona el túbulo proximal hacia el

asa de Henle se mantendrá isotónica con respecto al plasma.

Túbulo contorneado distal y colector

El filtrado que abandona el asa de Henle y pasa a la porción proximal del

túbulo distal (conocido también como segmento diluyente proximal) es hipotónico con

respecto al plasma. A diferencia de lo que ocurre en el túbulo proximal y el asa de

Henle, la reabsorción de agua y electrólitos en los túbulos distal y colector es mucho

menor y bastan te variable. La reabsorción de Na· alcanza el 5-1 O% del filtrado. Las

células epiteliales del túbulo distal poseen en su membrana luminal un cotransportador

Na•-Ct- que utiliza la energía originada por la bomba de Na• de la membrana baso

lateral, que es la que crea el gradiente electroquímico para el Na·. De este modo, entra

el c1-en la célula contra gradiente y sale después al intersticio. Este segmento también

contiene receptores para la hormona paratiroidea (PTH). La PTH aumenta el número de

canales de Ca2• en la membrana luminal, por lo que facilita la difusión pasiva de Ca2' a

la célula epitelial y, posteriormente, el paso a través de la membrana basolateral

mediante una Ca2·-ATPasa y el anti transportador Na-Ca2.

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS

Los diuréticos pueden clasificarse según diversos criterios: la potencia diurética ,

la duración del efecto, el lugar de acción, la estructura química o el 1necanis1no de

acción. De acuerdo con su mecanismo de acción, los diuréticos se clasifican en ocho

grupos:
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida.

2. Diuréticos osmóticos: manitol.

3. Inhibidores del cotransportador Na •-K•-2Cl - (diuréticos del asa): furosemida, ácido

etacrínico, bumetanida y torasemida.

4. Inhibidores del cotransportador Na•-C l- (tiazidas): clorotiazida, hidroclorociazida,

bendroflu1netiazida, indapamida, xipa1nida y clortalidona.

5. Inhibido res de los canales de Na+ de la membrana epitelial (diuréticos ahorradores

de K•): amilorida y uiamtereno.

6. Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de aldosterona,

diuréticos ahorradores de potasio): espironolactona y eplerenona.

7. Antagonistas de receptores de vasopresina V2 (acuaréticos): tolvaptán, lixivaptát1 y

conivaptán, que son útiles es situaciones en las que se produce una secreción inadecuada

de AD H y que cursan con euvolemia/hipervolemia e hiponatremia.

8. Inhibidores del cotransportador sodio -glucosa tipo 2 (SGLT -2) en el riñón : SGLT-2

se encuentra fundamentalmente en el segmento inicial (SI) del túbulo proximal y

transporta glucosa aprovechando el gradiente de energía de la reabsorción de sodio en el

filtrado tubular.

lnhibidores de la anhidrasa carbónica

Los inhibido res de la anhidrasa carbónica son los precursores de los diuréticos

modernos. El desarrollo de estos compuestos se inició al observar que la sulfanila1nida

causaba como efecto secundario una acidosis metabólica moderada debido a su acción

inhibidora sobre la anhidrasa carbónica. Como consecuencia de distintas modificaciones

de la estructura original, en 1950 se introdujo en terapéutica la acetazolamida.

Mecanismo de acción y acciones farmacológicas

La anhidrasa carbónica está presente en muchos lugares de la nefrona, como

el cito plasma y las membranas luminal y basolateral, y también en los glóbulos rojos de

los capilares peritubulares El lugar predominante de acción es el túbulo proximal, donde

esta enzima cataliza las reacciones de hidratación y deshidratación de C0 2 que están

involucradas en la reabsorción de bicarbonato. La dirección de esta reacción depende

del pH del medio. Un aumento del pH aumenta la velocidad de hidratación, y una caída

favorece la deshidratación.

Farmacocinética

La acetazolamida se absorbe bien en el apa rato gastrointestinal. Más del 90

% del fármaco se une a proteínas plasmáticas. Las concentraciones más altas se

encuentran en tejidos que contienen grandes cantidades de anhidrasa carbónica (p. ej.,

región cortical renal, glóbulos rojos). Los efectos renales son evidentes a los 30 minutos

y, por lo genera l, son máximos a las 2 horas. La acetazolamida no es metabolizada,

pero es excretada rápidamente por filtración glomerular y secreción tubular proximal.

La semivida es de aproximadamente 5 horas y la excreción renal es prácticamente

completa en 24 horas.

Indicaciones terapéuticas

Actualmente, el uso de los inhibidores de la anhidrasa carbónica co1no

diuréticos es poco importante debido fundamentalmente a tres razones: la rápida

aparición de tolerancia que producen, el aumento en la excreción urinaria de

bicarbonato, con las consiguientes manifestaciones de acidosis cuando el fármaco se

administra diariamente, y la disponibilidad del fármaco se administra diariamente, y la

disponibilidad de fármacos diuréticos más interesantes. La principal indicación de los

inhibidores de la anhidrasa carbónica es en el glaucoma. La acetazolamida también es

útil para el tratamiento de la epilepsia, aunque el rápido desarrollo de tolerancia puede

limitar esta indicación. La acetazolamida puede ser útil también en la prevención de los

síntomas. Finalmente, los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden ser útiles para

corregir una alcalosis metabólica, sobre todo la causada por diuréticos que inducen un

aumento en la excreción de H.

Diuréticos osmóticos

Mecanismo de acción

Los diuréticos osmóticos son filtrados en el glomérulo y ejercen su acción

osmótica dentro del túbulo renal, lo que limita la reabsorción pasiva tubular de agua. La

reabsorción de agua se produce 1nediante el gradiente osmótico a través de las células

tubulares que es creado por el transporte activo de Na+ a través de la membrana

basolateral. La pérdida de agua producida por un diurético osmótico se acompaña de

una natriuresis variable, como consecuencia del gradiente de concentración creada entre

el fluido tubular diluido en Na• y la concentración más alta en las células tubulares.

Durante la administración de un diurético osmótico, sus moléculas difunden desde la

sangre hacia el espacio intersticial, donde el aumento de la presión osmótica atrae agua

desde las células, por lo que aumenta el volumen del espacio extracelular. La filtración

glomerular de este tipo de fármacos en el fluido tubular inicia, por lo tanto, la respuesta

diurética. En el túbulo proximal, las moléculas de estos diuréticos retardan la

reabsorción pasiva de agua que sigue normalmente el transporte activo de Na•. En

efecto, la fuerza osmótica del sol u tono reabsorbido en la luz del túbulo se opone a la

fuerza osmótica del Na• reabsorbible. La iso osmolaridad de la orina se preserva porque

las moléculas de diurético reemplazan a los iones Na• reabsorbidos. Hay una reducción

en la fracción reabsorbida de agua y, por lo canco, un aumento en la cantidad que entra

en el asa de Henle.
Farmacocinética

El manitol se administra por vía intravenosa debido a su impredecible

absorción intestinal. La excreción es casi exclusivamente por filtración glomerular, y

alrededor del 90% aparece en la orina en las 24 horas siguientes a su administración.

Menos del 100% se reabsorbe en los túbulos renales, y una cantidad similar se

metaboliza, probablemente en el hígado. La semivida plasmática es de unos 15-20

minutos. La isosorbida y el glicerol se administran por vía oral para reducir la presión

intraocular previa a una intervención oftalmológica. La urea no suele administrarse por

vía oral, porque induce náuseas y vómitos. Se administra por vía intravenosa como

solución acuosa conteniendo dextrosa. Tanto la urea como el glicerol y la isosorbida se

metabolizan extensamente.

Indicaciones terapéuticas

Los diuréticos osmóticos se utilizan para au1nenrar la excreción de agua en

relación con la de Na. Este efecto puede ser útil cuando la hemodinámica renal está

comprometida o cuando la retención de Na + limita la respuesta a los diuréticos

convencionales. Se ha propuesto su uso en la profilaxis de la lesión renal inducida por

contrastes iónicos, pero ha quedado claramente establecido en recientes metaanálisis

que no reducen la tasa de aparición de insuficiencia renal nefrotóxica. Al aumentar la

presión osmótica del plasma, estos fármacos también extraen agua del ojo y del cerebro.

Como consecuencia, los diuréticos osmóticos se utilizan para controlar la presión

intraocular durante los ataques agudos de glaucoma y para la reducción a corto plazo de

la presión intraocular antes de la cirugía oftálmica.

Reacciones adversas

El manitol se distribuye rápidamente en el espacio extracelular y atrae agua

desde el espacio intracelular y, como consecuencia, aparecen hiponatremia y expansión

del volumen extracelular. Estos efectos pueden tener consecuencias desastrosas en los

pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, puesto que pueden desencadenar la

aparición de edema pulmonar. El uso de este grupo de diuréticos en estos pacientes debe

estar absolutamente contraindicado. En ocasiones, los diuréticos osmóticos provocan

cefalea, náuseas y vó1nitos. Debe vigilarse la osmolaridad del plasma y de la orina, así

como la concentración de Na en plasma y orina, para evitar situaciones de hipernatremia

o hiponatremia y cambios excesivos del espacio extracelular. Los diuréticos os1nóticos

están contraindicados en los pacientes con anuria debido a enfermedad renal y en los

que no han respondido a dosis de prueba de los fármacos.

lnhibidores del cotransportador Na+-K+-2Cl-(diuréticos del asa)

Los fármacos de este grupo no comparten la misma estructura química. La

furosemida y la bumetanida son sulfamoilbenzoatos; la torasemida (torsemida) es un

derivado de la sulfonilurea, y el ácido etacrínico es un derivado del ácido fenoxiacético.

Mecanismo de acción

Los inhibidores del cotransportador Na •-K+-2Cl- constituyen un grupo de

diuréticos que tienen en común su capacidad para inhibir el cotransportador Na•-K•-

2Cl-en la rama gruesa ascendente del asa de Henle. Por ello, este grupo de diuréticos

también se conoce como diuréticos del asa. Estos fármacos alcanzan su lugar de acción

en la membrana apical no sólo por filtración, sino también por secreción en la nefrona a

través del mecanismo de secreción de ácidos orgánicos, presente en el túbulo proximal.

Farmacocinética

Los diuréticos del asa se absorben bien por vía oral, inician sus acciones

antes de 30 minutos y sus efectos duran 6-8 horas. Por vía intravenosa el co1nienzo de

acción se aprecia aproximadamente a los 5 minutos, pero su intensidad es similar a la

que se observa tras la administración por vía oral, y la vía intravenosa se asocia con

mayor frecuencia a ototoxicidad. En cuanto a su eliminación, los diuréticos del asa

son excretados parcialmente por orina en for1na activa y en parte son también

metabolizados. El 50% de la dosis de furosemida se excreta inalterada por orina, y el

50% restante se conjuga con ácido glucurónico en los riñones.

Indicaciones terapéuticas

Los diuréticos del asa están indicados en el edema cardíaco, hepático y renal,

en el edema agudo de pulmón, en urgencias hipertensivas, en la oliguria por

insuficiencia renal, en casos de hipercalcemia, hipernatremia e hiperpotasemia, en la

hipertensión arterial esencial (torasemida) y en la hipertensión arterial con enfermedad

renal crónica asociada.

Reacciones adversas

Los diuréticos del asa aumentan el transporte de sal y agua hacia segmentos

más distales de la nefrona, con lo que la consecuencia más predecible de este efecto será

un aumento de la excreción renal de K• y H •. En clínica, el resultado se traducirá en

alcalosis metabólica hipoclorémica asociada a hipopotasemia. La hipopotasemia es más

frecuente cuando se utilizan dosis altas y mantenidas y puede resultar peligrosa en los

pacientes tratados con digital, ya que aumenta la toxicidad digitálica, o en los pacientes

con cirrosis, en los que puede facilitar la aparición de encefalopatía hepática.

lnhibidores del cotransportador Na+-Cl- (tiazidas)

Los diuréticos inhibidores del cotransportador Na •-Cl-(NCC) se conocen

también como tiazidas o diuréticos tipo tiazidas, ya que se desarrollaron a partir de la

estructura de las sulfamidas con la finalidad de obtener fármacos con efectos

natriuréticos, pero que afectaran lo menos posible la actividad de la anhidrasa carbónica.

El primer fármaco de este grupo que se sintetizó fue la clorotiazida. También se

desarrollaron fármacos con acciones farmacológicas similares a las tiazidas, pero con

diferente estructura, que se conocen como fármacos tipo tiazidas. Ambos grupos son los

diuréticos más ampliamente utilizados en tratamientos prolongados o permanentes. Se

denominan también de bajo techo o de baja potencia en contraposición con los

diuréticos del asa, que presentan una potencia diurética mayor. Los fármacos de este

grupo suelen clasificarse en función de su duración de acción:

• De acción corta: benzotiazida, clorotiazida e hidroclorotiazida.

• De acción intermedia: bendroflumetiazida, indapamida y xipamida.

• De acción prolongada: clortalidona.

Mecanismo de acción

Las tiazidas inhiben la reabsorción de Na • principalmente en la porción

proximal del tú bulo contorneado distal por un mecanismo que implica la inhibición del

cotransportador Na•-CI- de la membrana luminal. Las células epiteliales del túbulo

distal poseen en su membrana luminal un cotransportador (NCC) que utiliza la energía

originada por la bomba de Na• de la membrana basolateral, que es la que crea el

gradiente electroquímico para el Na •. De este modo entra el Cl- en la célula contra

gradiente y sale después al intersticio a través de un canal de Cl-. Los diuréticos

tiazídicos inhiben el cotransportador Na •-Cl probablemente por co1npetir por el sitio de

unión para el CJ-. Como consecuencia de su mecanismo de acción, los inhibidores del

cotransportador Na •-Cl- aumentan la excreción de Na• y CI-.

Farmacocinética

Todas las tiazidas se absorben bien cuando se administran por vía oral, pero

existen diferencias en su metabolismo y en la duración de acción. Algunos diuréticos de

este grupo se metabolizan principalmente en el hígado, como la bendroflumeriazida o la

indapamida; otras se excretan en gran proporción por la orina en forma inalterada, como

es el caso de la clorotiazida, la clortalidona y la hidroclorotiazida.

Indicaciones terapéuticas

Las tiazidas son los diuréticos de elección en la hipertensión arterial no sólo

para conseguir el control de las cifras tensionales, sino porque en ensayos clínicos

controlados han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular. La

clortalidona parece ser la primera elección por su semivida prolongada, por su mayor

efecto en reducir las cifras de presión arterial y por haber demostrado mejor protección

ante episodios cardiovasculares que la hidroclorotiazida en estudios retrospectivos como

el MRFIT. Las tiazidas utilizan también en el tratamiento del edema asociado a

enfern1edades cardíacas (insuficiencia cardíaca congestiva), hepáticas (cirrosis

hepática) y renales (síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica y glomerulonefritis

aguda). La mayoría de los diuréticos tiazídicos, con excepción de la indapamida, son

ineficaces cuando el aclaramiento de creatina es< 40 ml/min, ya que su efecto diurético

depende de la cantidad de fármaco presente en la luz tubular y, por lo tanto, del grado

de funcionamiento renal.

Reacciones adversas

Los efectos adversos más importantes de las tiazidas derivan de su acción

renal: hipotensión, hiponatremia, hipoclorémica, hipopotasemia, alcalosis metabólica,

hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Las tiazidas pueden causar

hiponatremia con más frecuencia que los diuréticos del asa, pues ejercen su efecto en el

túbulo distal, lo que permite que se mantenga el gradiente medular y que la orina siga

siendo concentrada (pierda más Na•) en presencia de ADH. Los pacientes ancianos son

especialmente proclives a esta hiponatremia, que puede ser subclínica y euvolémica.

Los diuréticos tiazídicos disminuyen la tolerancia a la glucosa y también aumentan los

niveles plasmáticos de LDL-colesterol, colesterol total y triglicéridos torales. En cuanto

a las interacciones con otros fármacos, las tiazidas pueden disminuir el efecto de los

anticoagulantes, los fármacos uricosúricos y la insulina, y aumentar el de los

anestésicos, los glucósidos digitálicos, el litio, los diuréticos del asa y la vitamina D.

lnhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial (ahorradores de K)

Los fármacos de este grupo se los conoce también como diuréticos

ahorradores de K, debido a que aunque provocan un pequeño aumento en la excreción

de Cl.Na, se emplean principalmente por su capacidad de interferir en los procesos de

pérdida de K•. A este grupo pertenecen dos fármacos: triamtereno y amilorida.

Mecanismo de acción

Los fármacos de este grupo, fundamentalmente la amilorida, actúan en el

túbulo contorneado distal y el comienzo del colector. El mecanismo de acción es

consecuencia del bloqueo de los canales de Na • de la membrana luminal (ENaC). Estos

canales proporcionan una vía para la entrada de Na hacia la célula gracias al gradiente

electroquímico creado por la bo1nba de Na• de la membrana basolateral. Este paso de

Na + origina una diferencia de potencial trans epitelial que proporciona la fuerza

electromotriz para la secreción de K hacia la luz a través de los canales de K• (ROMK)

presentes en la membrana luminal. El bloqueo de los canales de Na• por amilorida

hiperpolariza la membrana luminal y dis1ninuye el gradiente de voltaje trans epitelial y,

por lo tanto, atenúa la tasa de excreción no sólo de K, sino también de H+, Ca 2 y Mg2.

Farmacocinética

La amilorida se absorbe lenta e incompletamente cuando se administra por

vía oral. El efecto máximo se consigue a las 3-4 horas de su administración oral. No se

bio transforma en el organismo y se elimina por la orina sin metabolizar. Su semivida

plasmática es de 69 horas, pero se prolongará, por consiguiente, en los pacientes con

insuficiencia renal. El triamtereno es activo por vía oral; su efecto diurético aparece a

las 2-3 horas de su administración y persiste durante 8-12 horas. Se metaboliza en el

hígado y da lugar a un metabolito activo, que luego es secretado en el fluido tubular. En

los pacientes con insuficiencia renal, la secreción del metabólico al fluido tubular está

disminuida, con lo que se prolongará la semivida de eliminación, mientras que en el

caso de insuficiencia hepática estará disminuida la producción del metabolito en el

hígado.

Indicaciones terapéuticas

La principal indicación es potenciar la acción natriurética y antihipertensiva

de otros diuréticos. Suelen asociarse con tiazidas o con diuréticos del asa para disminuir

sus efectos secundarios, ya que permiten una dosificación menor sin pérdida del efecto

diurético, a la vez que disminuyen la pérdida excesiva de potasio. Su uso en pacientes

hipertensos está limitado a situaciones de sobrecarga hídrica con resistencia a otros

diuréticos. La amilorida está especialmente indicada en descompensaciones hidrópicas

de hepatopatías.

Reacciones adversas

La reacción adversa más importante es la hiperpotasemia, por lo que para

disminuir al máximo este efecto adverso está contraindicado su uso en los pacientes con

insuficiencia renal. También debe evitarse la asociación con IECA. Por su estructura, el

triamtereno podría comportarse como un antagonista débil del ácido fálico, y en los

pacientes cirróticos podría provocar megaloblastosis.

Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ahorradores de K)

Este grupo de fármacos también se conoce como antagonistas de receptores

de aldosterona o diuréticos ahorradores de potasio. El fármaco tipo de este grupo es la

espironolactona. También pertenecen a este grupo un metabolito de la espironolactona,

la canrenona, y la sal potásica de un derivado y-hidroxiácido de la anrenona, el

canreonato potásico.

Mecanismo de acción

La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que forma parte del

sistema-renina-angiotensiona-aldoscerona. La un ión de la aldosterona a sus receptores

específicos en las células epiteliales del túbulo distal y colector favorece la reabsorción

de Na+ y la excreción de f( + y H+, con las consiguientes alteraciones hemodinámicas

derivadas del consecuente aumento del volumen intravascular. Los fármacos de este

grupo inhiben de manera competitiva, estereoespecífica y reversible la acción de la

aldosterona sobre su receptor específico, situado en el citoplasma de las células

epiteliales del túbulo distal.

Farmacocinética

La espironolactona se absorbe parcialmente (alrededor del 65 %) cuando se

administra por vía oral, y sufre una extensa metabolización. Se une en gran medida a

proteínas plasmáticas y presenta una semivida corta, de aproximadamente 1,6 horas; sin

embargo, un metabolito activo de la espironolactona, la canrenona, tiene una semivida

de 16,5 horas, lo que prolonga significativan1ente los efectos de la espironolactona. El

inicio de la acción diurética está determinado por la cinética de la respuesta de la

aldosterona en las células diana, y es de 1 a 2 días en el caso de la espironolactona.

Indicaciones terapéuticas

La espironolactona a menudo se coadministra con tiazidas o con diuréticos

del asa en el tratamiento del edema y la hipertensión. Es útil en el tratamiento del

hiperaldosteronismo primaria (adenomas suprarrenales, hiperplasia suprarrenal

bilateral) y del edema asociado con hiperaldosteronismo secundario (insuficiencia

cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y ascitis grave).

Reacciones adversas

Como ocurre con otros fárn1acos ahorradores de potasio descritos

previamente, la espironolactona puede causar hiperpotasemia y también acidosis

metabólica, sobre todo en pacientes cirróticos.

Antagonistas de receptores de vasopresina

Este grupo de fármacos, de muy reciente incorporación, incluye básicamente

tres moléculas (tolvaptán, lixivaptán y conivaptán), aunque sólo la primera ha

completado su desarrollo y está con1ercializada actualmente para ciertas indicaciones

en España. Son un grupo farmacológico de gran interés y proyección por su efecto

selectivo sobre la eliminación de agua libre y por tener un mecanismo de acción

completamente novedoso y diferente del de otros agentes diuréticos.

Mecanismo de acción

Existen tres subtipos diferentes de receptores de arginina vasopresina. Los

VA están presentes e11 el músculo liso vascular y los miocitos y su activación produce

vasoconstricción e hipertrofia. Los V 16 están presentes en la pituitaria y provocan

liberación de B-endorfinas y de hormona adrenocorticótropa. Finalmente, los V2 están

presentes en el túbulo colector renal y promueven la reabsorción de agua libre. El

tolvaptán es un fármaco antagonista competitivo de los receptores V2 con buena

biodisponibilidad por vía oral. Pertenece al grupo de los vaptanes, a los que se conoce

como acuréticos por su capacidad para provocar una excreción neta de agua libre.

Farmacocinética, interacciones y efectos secundarios

El tolvaptán tiene una buena disponibilidad oral, se absorbe en un 40 %, se

une a proteínas en un 99 %, se elimina sobre todo por metabolismo hepático mediado

por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P-450 dando lugar a metabolitos inactivos y

tiene una semivida de 12 horas. Su efecto sobre la reabsorción de agua libre es

prolongado, por lo que este fármaco se utiliza en pautas de dosis única diaria. Requiere

una adecuada monitorización de la respuesta en hiponatremias, ya que una corrección

excesiva mente rápida de los niveles de Na • puede requerir ajustes de la hidratación

para evitar sus efectos secundarios en el SNC. Si el aumento del Na plasmático es > 5

mEq/1 en 6 horas, se debe iniciar rehidratación oral o con suero glucosado, anular la

siguiente dosis e, incluso, usar des1nopresina para contrarrestar su efecto.

Indicaciones terapéuticas

Q Se hará referencia fundamentalmente al tolvaptán, ya que es el único

fármaco de la familia que ha completado el proceso de desarrollo y está aprobado para

uso clínico. Como se ha mencionado antes, se ha propuesto su uso en tres escenarios

clínicos: la hiponatremia, la insuficiencia cardíaca refractaria y la poliquistosis renal

autosómica dominante.

Conclusión
Todos los diuréticos, a excepción de la espironolactona, eplerenona y de un

nuevo bloqueante mineralocorticoide no esteroideo, necesitan alcanzar el espacio

luminal para actuar. El filtrado glomerular tiene un papel menor en la llegada de

diuréticos dentro del compartimento urinario, por su extensa unión de los diuréticos a

proteínas. Los diuréticos llegan al espacio luminal utilizando unos transportadores

orgánicos ácidos (diuréticos de asa, tiacida y acetazolamida) o básicos (amiloride y

triamterene) presentes en el túbulo contorneado proximal, en concreto en su segmento

S2. Por ello en situación de acidosis metabólica (por uremia o por otros motivos) o en

pacientes con hiperuricemia, la entrada al túbulo de los diuréticos de asa, tiacídicos y

acetazolamida puede estar disminuida por competencia con presencia de moléculas

ácidas. Paralelamente en situación de alcalosis metabólica la llegada de triamterene o

amiloride puede estar limitada. La furosemida, el diurético de asa más ampliamente

utilizado, tiene una biodisponibilidad oral muy impredecible, oscila entre el 10-100% en

condiciones fisiológicas. El otro diurético de asa comercializado en España, la

torasemida tiene una biodisponibilidad oral de 80-100%. La vida media de los

diuréticos determina la frecuencia de su administración. Entre las tiacidas, hay dos de

ellas con vida media suficiente para ser administradas solo una vez al día: indapamida

(15-25 horas) y clortalidona (24-55 horas), mientras que otras como la hidroclorotiacida

(2.5 horas) y la clorotiacida (1.5 horas) deberían ser administras dos o tres veces al día.

Esta vida media puede verse alargada en situaciones de ERC o insuficiencia hepática.

Actualmente no disponemos de un diurético de asa de larga acción.

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