ATENCION DE SINIESTROS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE

TRABAJO DE RIESGO - LEY 26790 (SCTR)

AGENDA

1. SCTR conceptos generales.

2. Prestaciones del SCTR.
3. Procedimientos para atención de siniestros.
4. Casuística.
Accidente de Trabajo - Concepto

Se considera accidente de trabajo a toda lesión orgánica o

perturbación funcional causada en el centro de trabajo, o
con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u
ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que
obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida a
su esfuerzo.
Accidente de Trabajo (ejemplos):

GOLPE ATRAPAMIENTO QUEMADURA

CONFINAMIENTO ELECTROCUCIÓN CAIDA DE ALTURA

ASFIXIA
También se considera accidente de Trabajo:

• Aquel que ocurra durante la ejecución de órdenes o bajo la

autoridad del empleador, aún fuera del centro de trabajo u
horario habitual de labores.
• Aquel que ocurra dentro de cualquier centro de trabajo de su
empleador; antes, durante o después de la jornada laboral.
• Aquel que ocurra por acto del empleador o de cualquier otra
persona, durante la ejecución del trabajo.
No se considera accidente de trabajo:

1. Trayecto de ida o retorno 2. Provocado por el trabajador 3. Incumplimiento de

al centro de trabajo. o participación en riñas. orden escrita especifica.

4. Actividades recreativas, 5. Ocurrido durante licencia, 6. Consecuencia de uso de

deportivas o culturales. permisos o vacaciones alcohol o drogas.
No se considera accidente de trabajo:

7. Conmoción contra el orden 8. Terremoto o convulsión de la 9. Fusión o fisión nuclear.

público o terrorismo. naturaleza.
ENFERMEDAD PROFESIONAL:

Se considera como tal a todo estado patológico permanente

o temporal que sobreviene al trabajador como una
consecuencia directa del tipo de trabajo o del medio
ambiente en el cual se desempeña.
Enfermedad Profesional – Normativa Técnica:

1. Listado de Enfermedades Profesionales:

Mediante resolución ministerial 480 - 2008/MINSA se aprueba la
Norma Técnica de Salud N° 068 – MINSA/DGSP – V.1 que establece el
listado de enfermedades profesionales y su vinculación causal con las
actividades que las originan.

2. Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez:

Manual de Calificación de Grados de Invalidez de las AFP (MECGI) y
Resolución Ministerial N° 069-2011/MINSA.
Accidente o Enfermedad Común:

Decreto Supremo N° 003-98-SA – Normas Técnicas del SCTR

Artículo 4.- Accidentes y Enfermedades Comunes

Todo accidente que no pueda ser calificado como accidente de trabajo,

así como toda enfermedad que no califique como enfermedad
profesional, serán tratados como accidente o enfermedad común
sujetos al régimen general del Seguro Social en Salud y al sistema
pensionario al que se encuentre afiliado el trabajador.
PRESTACIONES DEL SCTR
Prestaciones del SCTR Salud
La cobertura del SCTR salud es al 100% y abarca:

▪ Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional.

▪ Atenciones médicas, farmacia, hospitalización y cirugía, cualquiera sea el nivel
de complejidad y hasta la recuperación total del asegurado o la declaración de
una invalidez permanente total o parcial o fallecimiento.
▪ Rehabilitación y readaptación laboral.
▪ Aparatos de prótesis y ortopédicos.
Prestaciones del SCTR Pensión:
La cobertura de pensiones ampara al trabajador asegurado
contra los riesgos de invalidez y muerte por accidente de
trabajo o enfermedad profesional, otorgando las siguientes
prestaciones mínimas:

1. Pensión de Sobrevivencia
2. Pensión de Invalidez
3. Gastos de Sepelio
 Prestaciones del SCTR Pensión
Pensión de Sobrevivencia:
BENEFICIARIO PRESTACION
Cónyuge o conviviente si no
Pensión Vitalicia equivalente al 42% de la Remuneración
existieran hijos con derecho a
Mensual del asegurado.
pensión.
Cónyuge o conviviente si existieran Pensión Vitalicia equivalente al 35% de la Remuneración
hijos con derecho a pensión. Mensual del asegurado..
Hijos menores de 18 años (estudiantes
Pensión hasta cumplir los 18 años de edad o vitalicia si
hasta 28 años) o inválidos mayores si
es invalido, equivalente al 14% de la Remuneración
existe cónyuge o conviviente con derecho a
Mensual del asegurado.
pensión
Hijos menores de 18 años (estudiantes Pensión hasta cumplir los 18 años de edad o vitalicia si
hasta 28 años) o inválidos mayores, si no son inválidos, equivalente al 42% + 14% -de la
existiera cónyuge o conviviente con Remuneración Mensual del asegurado- por cada hijo,
derecho a pensión. distribuyéndose el total en partes iguales.
Hijo único menor de 18 años
Pensión hasta cumplir los 18 años de edad o vitalicia si
(estudiante hasta 28 años) o inválido
es inválido, equivalente al 42% de la Remuneración
mayor, si no existiera cónyuge con
Mensual del asegurado.
derecho a pensión.
Padres mayores de 60 años y madres
Pensión vitalicia equivalente a 14% de la Remuneración
mayores a 55 años, dependientes
Mensual del asegurado. En caso concurran con el
económicamente del causante o inválidos
cónyuge o conviviente y con los hijos, sólo recibirán la
total o parcialmente en proporción
pensión si queda un remanente.
superior al 50%.
 Prestaciones del SCTR Pensión
Pensión o indemnización por invalidez permanente:
COBERTURA GRADO DE INVALIDEZ PRESTACION
Pago único equivalente a 24
Invalidez Parcial
Igual o superior al 20% y mensualidades calculadas en
Permanente forma proporcional a lo
menor al 50% correspondería por una invalidez
inferior al 50%
total permanente.
Invalidez Parcial
Igual o superior al 50% y Pensión Vitalicia equivalente al
Permanente 50% de la Remuneración
menor al 66.67% Mensual del asegurado.
Superior al 50%
Pensión Vitalicia equivalente al
Invalidez Total
Igual o superior al 66.67% 70% de la Remuneración
Permanente Mensual del asegurado.

Igual o superior al 66.67% y Pensión Vitalicia equivalente al

Invalidez Total requiere ayuda de tercero para 100% de la Remuneración
Permanente 100% realizar funciones basicas de la Mensual del asegurado.
Vida.
Prestaciones del SCTR Pensión

Gastos de Sepelio:
Se reembolsa, previa entrega de los comprobantes originales, a la
persona (natural o jurídica) que los haya sufragado, hasta un monto
igual al límite señalado por la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP.

Nota: El límite de Gastos de Sepelio es regulado Trimestralmente por la SBS y publicado en su portal
electrónico y en el de las AFP.
Prestaciones del SCTR Pensión
Calculo de prestaciones:
✓La Remuneración Mensual del asegurado resulta de promediar las
remuneraciones asegurables de los 12 meses anteriores al siniestro o el
numero de meses que corresponda en caso tenga una vida laboral activa
menor a 12 meses.

✓Para al pago de pensiones, se aplica el porcentaje establecido por ley a

la Remuneración Mensual, se descuenta el 4% de ESSALUD y se abona el
resultante.

✓Para el pago de indemnizaciones por invalidez parcial entre 20% y 50%

se aplica la siguiente formula:

Remuneración Promedio (RP) = S/. 1,800

Invalidez Permanente Total (IPT) = 70% (Según Articulo 18.2.2 este es un valor constante)
Parte proporcional a Invalidez Permanente Total (Prop)= 23% (Menoscabo de la persona)

RP * IPT * Prop * 24

Reemplazando:
1,800 * 0.70 * 0.23 * 24 = S/. 6.955.20
Prestaciones del SCTR Pensión
Para tener en cuenta:

1. Las pensiones de sobrevivencia, invalidez y sepelio amparadas por el

SCTR son las mismas que brinda el Sistema Privado de Administración de
Fondos de Pensiones (AFP).
2. El derecho a las pensiones de invalidez se inicia una vez vencido el
periodo máximo de subsidio por incapacidad temporal cubierto por
ESSALUD (11 meses y 10 días).
3. Para el cálculo de las pensiones se toma como base el promedio de las
remuneraciones de los 12 meses anteriores al siniestro. En caso el
afiliado tenga una vida laboral activa menor a 12 meses, se tomará el
promedio de las remuneraciones que haya recibido durante su vida
laboral.
4. La Remuneración Máxima Asegurable es fijada por la SBS
trimestralmente.
PROCEDIMIENTOS DE ATENCION DE SINIESTROS
SCTR SALUD - Atención médica por accidente de trabajo:

1. Trasladar al asegurado a un centro de salud

afiliado de MAPFRE EPS.

2. Comunicarse con la Central de Emergencia de MAPFRE (SI24)

a los teléfonos 213–3333 (Lima) o al 0-801-1-1133
(Provincias), opción 2.

3. De no ser posible el traslado a un centro afiliado, acudir

inmediatamente al establecimiento de salud más
cercano al lugar del accidente.

4. En el establecimiento de salud afiliado se debe

presentar el Formato N° 1 “Solicitud de atención médica
por accidente de trabajo” y el DNI del trabajador.
SCTR SALUD - Atención médica por enfermedad profesional:

Se requiere que exista el diagnóstico correspondiente, con una base técnica de relación causa efecto
(Listado de Enfermedades Profesionales), el descarte de enfermedades profesionales no forma parte
de la cobertura del SCTR Salud.

1. El asegurado debe atenderse bajo su régimen

regular de salud.

2. El médico tratante examina al paciente e indica los exámenes de

laboratorio y/o imágenes que correspondan.

3. Con los resultados, el médico tratante debe elaborar un

informe en el cual indica el diagnóstico y el agente
causante de la enfermedad.

4. Enviar a MAPFRE el informe del médico tratante con los

resultados de los exámenes realizados, así como el perfil
ocupacional elaborado por la entidad empleadora.
SCTR SALUD - Servicios complementarios:

- Traslados entre establecimientos afiliados.

- Envío a domicilio de aparatos de ortesis o medicamentos
prescritos no proporcionados por el centro afiliado.
- Reembolso de gastos por tratamiento médico en centros
no afiliados.
SCTR SALUD – NUEVO FORMATO

• Se ha desarrollado un nuevo
formato Web que reemplaza al
Formato 1 –Solicitud de Atención
Medica :

• Se accede por medio de la Oficina

Internet Mapfre (OIM) con el
usuario y clave brindado por la
compañía.

• Este nuevo formato permitirá

acelerar la atención de los
siniestros , ofrecerá una línea de
comunicación con el cliente y
permitirá un mejor control de las
atenciones.
 SCTR PENSION - Procedimiento de Calificación de Siniestros

Invalidez por accidente de trabajo:

Una vez concluido el periodo máximo de subsidios o finalizado el tratamiento medico (alta
definitiva), lo que suceda primero, el asegurado debe seguir el siguiente procedimiento:

1
2.
Remitir De ser necesario,
3
documentación citamos al
completa al área asegurado a una Nos pronunciamos
4
de siniestros de la evaluación por formalmente al
5
Unidad de Riesgos parte de nuestros respecto al grado Si el asegurado no
del Trabajo. especialistas. de invalidez y/o se encuentra
cobertura del conforme con el De no haber
siniestro. grado de invalidez discrepancias, el
o siniestro se
pronunciamiento, liquida.
el expediente se
envía al INR o
CECONAR Susalud
respectivamente.
 Procedimiento de Calificación del Siniestro:

Invalidez por enfermedad profesional:

Si un trabajador padece una enfermedad profesional, debe dirigirse a la compañía de
seguros en atención al siguiente procedimiento:
1
2.
Remitir De ser necesario,
3
documentación citamos al
completa al área asegurado a una Nos pronunciamos
4
de siniestros de la evaluación por formalmente
Unidad de Riesgos parte de nuestros respecto al grado de Si el asegurado no
5
del Trabajo. especialistas. invalidez y cobertura se encuentra
del siniestro conforme con el De no haber
(relación de grado de invalidez discrepancias o
causalidad entre
o una vez resueltas,
enfermedad y
actividad) pronunciamiento, el siniestro se
el expediente se liquida.
envía al INR o
CECONAR Susalud
respectivamente.
 SCTR PENSION - Procedimiento de Calificación de Siniestros

Sobrevivencia:
Si un trabajador fallece a consecuencia de un accidente de trabajo, los beneficiarios
deben dirigirse a la compañía de seguros en atención al siguiente procedimiento:

1
Remitir
2.
documentación
Nos pronunciamos
3
completa al área de
siniestros de la formalmente al
Si el beneficiario no
4
Unidad de Riesgos respecto a la
del Trabajo. cobertura del se encuentra
siniestro. conforme con De no haber
nuestro discrepancias o una
pronunciamiento, vez resueltas, el
puede solicitar la siniestro se liquida.
intervención del
CECONAR de
Susalud.
MUCHAS GRACIAS