Héctor Ferndndez-Alvarez Roberto Opazo (comps.) La integracion en psicoterapia Manual practicoPsicologia Psiquiatria Psicoterapia Ultimos thtulos publicados 171, 172. 173. 174, 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182, 183. 184, 185. 186, 187. 188. 180, 190. 191. 192, 193. 194, 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 21. 212, 213. 214, 215. 217. 218. 219. 220. 221. D. Glaser y S. Frosh - Abuso sexual de nifios A. Gesell y otros - El nifto de 1.a 5 anos A. Gesell y otros - El nito de 5 a 10 aftos ‘A. Gesell y otros - El adolescente de 10 a 16 aftos M. A. Caudill - Controle el dolor antes de que el dolor le controle a usted F. Casas - Infancia: perspectivas psicosociales E.N. Forman y R. E. Ladd - Dilemas éticos en pediatria D. Greenberger y C. A. Padesky - El control de tu estado de énimo J. Corominas - Psicopatologia arcaica y desarrollo: ensayo psicoanalitico J. Moizeszowicz - Psicofarmacologta psicodindmica IV L. Salvarezza (comp.) - La vejez A. Ellis - Una ierapia breve mds profunda y duradera M.D. Yapko - Lo esencial de la hipnosis W.R. Miller y S. Rollnick (comps.) - La entrevista motivacional M. H. Marx y W. A. Hillix - Sistemas y teorfas psicoldgicas contemporéneas S. F. Rief - Cémo tratar y enseftar al nifto con problemas de atencién ¢ hiperactividad E. T. Gendlin - El focusing en psicoterapia L. S. Greenberg y S. C. Paivio - Trabajar con las emociones en psicoterapia E. H. Erikson - EI cielo vital completado A. T. Beck y otros - Terapia cognitiva de las drogodependencias E. Joselevich (comp.) - Sindrome de déficit de atencidn con o sin hiperactividad (A.D/H.D) en niftos, adolescentes y adultos S. Haber (comp.) - Cancer de mama: manual de tratamiento psicolégico L. Bin y otros (Comps.) - Tratamiento psicopedagégico. Red interinstitucional en el dmbito de la salud E. Kalina - Adicciones. Aportes para la clinica y la terapéutica R. 0. Benenzon - Musicoterapia. De la teoria a la practica 1.D. Yalom - Psicoterapia existencial y terapia de grupo D. Péez y M. M. Casullo (comps.)- Cultura y alexitimia. ;Cémo expresamos lo que sentimos? A. Beniovim - Sistemas organizados por traunas. El abuso fisico y sexual en las fomilias R. D’Alvia (comp.) - El dolor. Un enfoque interdisciplinario G. Rinaldi - Prevencién psicosomarica del paciente quirirgico J, Freeman y otros - Terapia narrativa para nifios H. G. Procter (comp.) - Escritas esenciales de Milton H. Erickson. Volumen I. Hipnosis y psicologta H. G. Procter (comp.) - Escritos esenciales de Milton H. Erickson. Volumen I. Terapia psicolégica B. F, Okun - Ayudar de forma efectiva (Counseling) G. A. Kelly - Psicologia de los constructos personales A. Semerari - Historia, teortas y técnicas de la psicoterapia cognitiva E, Torras de Bea - Dislexia en el desarrollo psiquico: su psicodinémica M. Payne - Terapia narrativa B, Biain de Touzet - Tartamudez. Una influencia con cuerpo y alma E. Joselevich (comp.) - AD/HD: Qué es, qué hacer C. Botella, R. M. Baiios y C. Perpiiia (comps.) - Fobia social J. Corsi (comp.) - Malérato y abuso en el dimbito doméstico S. Velizquez - Violencias cotidianas, violencia de género M.M. Linehan - Manual de tratamiento de tos trastomos de personalidad limite B.L. Duncan - Psicoterapia con casos «imposibles» I Caro - Psicoterapias cognitivas M, Garrido, P. Jaén y A. Dominguez (comps.), Ludopatia y relaciones familiares J. Navarro Géngora, Enfermedad y familia. Manuel de intervencién psicosocial H, Fernindez-Alvarez y R. Opazo (comps.), La integracién en psicoterapia. Manual prdctico E. Kuipers, J. Left y D. Lam, Esquizofrenia. Guta prdctica de trabajo con las familiasCubierta de Diego Feijéo ‘Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacién escrita de los titulares del copyright, bajo Tas sanciones establecidas en las leyes, la repradueci6n rotal o parcial de esta obra por cualquier ‘medio o procedimiento, comprendidos la reprogratia y e! tratamiento informitico, ¥ la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler 0 préstamo piblicos. © 2004 de todas las ediciones en castellano Ediciones Paidés Ibérica, S.A., Mariano Cubj, 92 - 08021 Barcelona http://www paidos.com ISBN: 84-493-1606-5 Depésito legal: B-41.171/2004 Impreso en Novagrifik, S.L. Vivaldi, 5 - 08110 Monteada i Reixac (Barcelona) Impreso en Espaita - Printed in SpainSUMARIO. Prologo. La integracion en psicoterapia llega a la mayoria de edad, Paul L. Wachtel eee tent e eben ees Introduccion, Héctor Ferndndez- Atwarez y Roberto Opazo caves 5 6. 8. z 10, il. Integracién en psicoterapia; reflexiones y contribuciones desde la epistemologia constructivista, Guillem Feixas y Luis Botella Hallazgos de la investigacién: qué funciona en psicoterapia?, Larry E. Beutler, Carla Moleiro y Valeria Penela. . . Psicoterapia cognitivo-analitica, Carlos Mirapeix plicacién del modelo integrador de -complementariedad paradig- mattica: a un caso de perturbacién borderline de la personalidad, Anténio Branco Vasco e Isabel C. Gongalves Psicoterapia integrativa en trastornos de personalidad, Verénica Bagladi Terapia de grupo y trastornos de personalidad, Héctor Ferndndez- Alvarez... " 3 Abid} tS BRD! AS AORN PRIUS LOBICSS TURIAdOS RENEE medades fisicas crénicas, Beatriz Gomez Psicoterapia integrativa en trastornos adictivos, Hunibone eualarde Sdinz y Diana Kushner Lanis. 0 F ee los?, Diana Kirszman y Maria del Carmen Salgueiro. . . . . Psicoterapia integrativa y desarrollo personal, Roberte Opazo Castro Los psicoterapeutas, gnacen © se hacen? Las habilidades naturales y adquiridas de los psicoterapeutas: implicaciones para la seleccion, capacitacién y desarrollo profesional, Andrés J. Consoli y Paulo P. P) Machado: i es 5 ea 8 Eee EYRE RY EES BE 33 oo 105, 137 229 257 283 311 335 385Copyrighted materialPROLOGO LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA LLEGA A LA MAYORSA DE EDAD Paul L. Wachtel Una de las tendencias mas importantes en el campo de la psicoterapia en el ultimo cuarto de siglo ha sido el esfuerzo por trascender las estrechas orientacio- nes de las «escuelas+ que sirvieron como anteojeras (y, por supuesto, como cartas de presentacién) para los psicoterapeutas, practicamente desde que se inicié el campo como esfuerzo cientifico o profesional. Los capitulos de este libro reflejan y representan la maduracion de esta tendencia y su aparicién como fuerza crea- tiva que no s6lo desafia ideas y fronteras cominmente aceptadas, sino que tam- bién ofrece maneras nuevas y practicas de utilizacion del pensamiento integrati- vo para el avance de nuestro conocimiento y beneficio de nuestros pacientes. Esta tendencia, que ha sufrido una enorme aceleraci6n a través del tiempo, 4 acercando ahora a la categoria de -tren de la orquesta: al que los nuevos terapeutas estin 4vidos por subirse. Cada vez mis, la integracin en psicotera- pia se convierte en un fenémeno propio de la corriente principal en lugar de quedar relegada a un modo de pensar que ocupa sdlo la periferia. Sin embar- go, esto no es lo que ocurrié siempre, y vale la pena tener en cuenta que los autores de estos capitulos se encuentran entre aquellos que contribuyeron a producir este cambio de manera mas significativa. Inicialmente, quienes proponian la integracién en psicoterapia tenian que estar dispuestos a nadar contra una poderosa corriente y, con frecuencia, debian soportar algtin grado de aislamiento profesional 0, por lo menos, una sey parcial de los grupos profesionales que previamente les habian otorgado iden- tidad y apoyo. Muchos de los pioneros de la integracin en psicoterapia, inclu- yendo algunos de los autores de este libro, ya eran prominentes y exitosos dentro de las organizaciones y paradigmas en los cuales se habian formado profesio- nalmente. Probablemente esto los ayud6 a mantener el esfuerzo (no era tan fa- cil descartarlos); pudieron continuar ejerciendo la practica, ensefiando y, mas lentamente, llegar a ser escuchados. Pero esto también significé que debian es- tar dispuestos a arriesgar lo que habian logrado, a aventurarse dentro de un nuevo é inexplorado territorio, guiados s6lo por dos motivos: una vision de lo que su integridad como observadores y pensadores les indicaba que reexami- naran respecto de la sabiduria aceptada y la preocupaci6n por el bienestar de sus pacientes. se esi isn10 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA Daniel Kahnemann, psicdlogo recientemente galardonado con el Premio No- bel de Ciencias Econémicas por un trabajo que arroja luz sobre los sesgos y dis- torsiones cognitivas de amplio espectro que desafian el modelo econdmico es- tandar del -hombre econémico racional-, ha demostrado que los seres humanos manifiestan un alto nivel de aversin al riesgo y a la pérdida. En una amplia varie- dad de estudios, muchos conducidos con su colega y colaborador cereano Amos ‘Tversky, Kahnemann ha demostrado que es mas facil y mis cémodo fracasar en lograr algo que abandonar aquello que uno ya tiene. Los pioneros de la integra cién en psicoterapia que son autores de estos capitulos nadaron también contra esta corriente, Dejaron la bahia protectora de la seguridad profesional, en donde las célidas y envolventes aguas de aceptacién de sus colegas por ser «ino de no- sotros pudo haberlos privado de ver la amplitud del océano, donde las corrientes eran fuertes y se intersectaban de manera fascinante. Y arriesgando pérdida y ais Jamiento, lograron una nueva perspectiva, cuyos frutos son evidentes en este libro. Representando a Europa, Norteamérica y Sudamérica, estos colegas inter- nacionales que trabajaban independientemente y al mismo tiempo en contacto cercano con la evolucién del pensamiento de cada uno, han estado en el cen- tro de un movimiento inter: onal que reunié creativamente un amplio rango de perspectivas, métodos y epistemologias. En muchos sentidos, su trabajo re- presenta lo que deberia ser considerado como la segunda ola del movimiento de integraci6n en psicoterapia. La primera etapa de este movimiento consisti6 en establecer la viabilidad de la idea misma de integrar los puntos de vista competitivos (y a menudo hostiles) que dominaban el campo. En ese momento la tarea fue lograr la posibtlidad de unir aspectos de esos diferentes abordajes. Un hecho clave de ese esfuerzo fue la creacion de la Sociedad para la Exploracién de la Integracin en Psicoterapia (SEPD, una organizacin internacional que llevé a cabo su primer encuentro en mayo de 1983 y de la cual son miembros los autores de este libro. Los primeros aos de SEPI fueron estimulantes. La organizacién crecié ra- pidamente y sus miembros tuvieron Ja sensacién de encontrar colegas con la misma mentalidad cuando se habian acostumbrado a la idea de que no existian jeres tales criaturas. Los encuentros fueron, y las posturas 0 actitudes que tan frecuentemente caracterizan los encuentros pro- fesionales, encuentros para escuchar realmente las ideas de otros, para estable- cer un didlogo profundo y genuino que explorara tanto las similitudes como las diferencias. Dado que el escuchar auténticamente cada punto de vista constituia el coraz6n del contenido y objetivo de los encuentros, la ética grupal estableci- da fue poderosamente conducenie en ese sentido. A través del tiempo, sin embargo, surgieron algunos descontentos. Se cen- traron, como lo experimenté yo, alrededor de la pregunta «Y desde aqui, hacia d6nde vamos?.. Es decir, desde la vision de quienes planteaban cuestiones (un iguen siendo, notablemente libres dePROLOGO. i grupo del que algunos de sus lideres propulsores estan entre los autores de es- tos capitulos), la defensa de trascender los limites de las escuelas existentes y de combinar sus descubrimientos y métodos ya se habia logrado convincentemen- te. La siguiente pregunta era cémo hacerlo, cémo poner en practica una pers- pectiva integrativa; cémo avanzar, por asi decirlo, desde la integraci6n en psi- coterapia hacia la psicoterapia integrativa. Los frutos de esas indagaciones se manifiestan claramente en las paginas de este libro. Los autores abordan multiples dimensiones del desafio de poner en practica la perspectiva integrativa. En diferentes proporciones, los capitulos in- cluyen consideraciones sobre teoria, investigacion, practica y entrenamiento. Reflejan el trabajo realizado con un amplio espectro de pacientes y tipos de di- ficultades en una cantidad de modalidades diferentes. A pesar de que el abor- daje dominante en el libro parece ser cognitivo, es «cognitivo: en un sentido enormemente mas amplio de lo que implica usualmente el significado del tér- mino. Afecto, dindmica inconsciente, relaciones objetales estan rara vez lejos del punto de vista de los autores y la perspectiva que la mayorfa de ellos aplican es constructivista, en la cual la construccion del mundo subjetivo del individuo €s una preocupacién central. Lo que tal vez distinga de forma més notoria estas contribuciones como per- lo que denominé segunda ola es su énfasis en la aplicacion de la perspectiva integrativa a los problemas del mundo real de pacientes y clientes. tenecientes Los capitulos de este libro no ponen en duda la cuestién acerca de si el abor- daje integrativo es viable o defendible, o si puede, en principio, devenir en una estrategia terapéutica sistematica y légica. Fueron escritos sobre la base de la pri- mera ola, sobre los escritos y exploraciones que enfrentaban la pregunta sobre si los abordajes terapéuticos con diferentes vocabularios, arraigados a veces en diferentes conjuntos de observaciones, que utilizan diferentes métodos y me- todologias y que frecuentemente reflejaban diversos valores y filosofias, podrian ser reunidos en una combinaci6n coherente. Las preocupaciones centrales de la primera ola incluian temas tales como 1) la exploracion de los significados co- munes ocultos detris de los vocabularios teéricos diversos; el modo en que ob- servaciones milares cran expresadas en terminologias que oscurecian aquellas similitudes; 2) el examen de lo que quedaba fuera en los abordajes de las dife- rentes escuclas; en esencia, el costo que tenia la visi6n limitada que afectaba al campo, una vision limitada que reflejaba las probibiciones asociadas al tema central de la lealtad, presente en las diferentes escuelas; como punto nodal de »pertenecer» a una escuela estaba el rechazo de las ideas clave de las escuelas de la competencia; y 3) el desarrollo de conceptualizaciones coherentes que prestaban atencion a las observaciones resultantes de cada una de las escuelas principales, a los modos en que empleaban sus métodos terapéuticos y a c6mo funcionaban.12 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA Los historiadores de esta primera etapa del movimiento de integracion en psicoterapia se han referido a una cantidad de conductores complementarios en esta evolucién. El eclecticismo técnico reflejaba el abordaje mas inductiva- mente empirico para trascender las estructuras de las escuelas existentes y sus organizaciones. Los técnicos eclécticos buscaban evidencias empiricas respecto de qué funciona para quién, basando su abordaje en primera instancia en los datos, mas que en un marco terico. Los propulsores de los factores comunes buscaban encontrar los ingredientes activos que, en diferentes -envases-, eran en- tregados por los variados abordajes de las escuelas de orientacién tnica y que daban cuenta de la aproximada equivalencia de los datos de sus resultados. Los defensores de una integracion leorica buscaban desarrollar, en la confrontacion con métodos y observaciones de diferentes escuelas, un nivel jerarquicamente superior en la sintesis teorica, en el que pudieran surgir genuinamente nuevas ideas y métodos. (Posteriormente, en los escritos de Stanley Messer, el proyec- to de la integracion tedrica fue sujeto a una critica que sugeria que lo que apa- rece en realidad como frato de este esfuerzo es aquello que Messer denominé integracién asimilativa, en la cual el compromiso previo y la posicion estraté- gica de los teéricos se modifican, con frecuencia de manera bastante significati- va, mediante la inmersiGn en nuevas tradiciones y orientaciones, pero en la cual la influencia de la perspectiva de origen de los te6ricos permanece claramente visible y en primer plano. En mis propios escritos me he referido a algo similar, al decir que cada esfuerzo integrativo tiene su propio -acentos 0 «sabor» especial, dependiendo del particular punto de partida e inclinacién personal del tedrico; lo que diferira es la forma exacta de los conceptos y métodos empleados para integrar el mismo conjunto de diversos acercamientos.) Las contribuciones de la «segunda ola» en estos capitulos representan la ma- duracion del movimiento de integraci6n en psicoterapia. Muestran al lector cémo el modo particular en que cada autor trabaja y piensa integrativamente se aplica a un problema particular. Reflejan el talento y la creatividad de una des- tacada muestra de teéricos, investigadores, clinicos y educadores de tres conti- nentes. El lector encontrara mucho estimulo y clarificaci6n, y también mucho para disfrutar.INTRODUCCION Héctor Ferndndez-Alvarez y Roberto Opazo Castro Resefia hist6rica del movimiento integrativo La psicoterapia es uno de los productos culturales emblemiaticos de nuestro tiempo. Ello se constata tanto en el volumen de aplicaciones aleanzado alo ancho de nuestro planeta como en los profundos efectos que se hacen sen- tir en la sociedad, Lo que apenas hace algo mas de cien afios atras era una nue- va propuesta terapéutica para enfrentar unas pocas enfermedades mentales (ba- sicamente la histeria y la neurastenia), originada en Centroeuropa y en la costa este de Estados Unidos (Freedheim, 1992), ha llegado a consolidarse como una vasta gama de procedimientos de gran diversidad, que se administran con for- matos y modalidades muy heterogéneas en casi todos los rincones de la tierra. Hoy en dia es un conjunto de procedimientos que puede brindar alivio ante numerosas situaciones donde existe alguna forma de padecimiento (no sdlo psi- colégico) y que también puede colaborar en el desarrollo personal de los in- dividuos que consultan. Dicha expansién fue posible gracias al empefio que pusieron los cientificos y los profesionales en la producci6n te6rica y en la crea- ciGn de las técnicas especificas que se necesitan para responder a una deman- da creciente de personas. Como es de dominio amplio, la psicoterapia se propone ayudar a que las personas cambien en la direccion que las personas quieren. Las teorias en psi- coierapia estén al servicio de comprender la génesis de los desajustes psicolo- gicos y al servicio de predecir como esos desajustes pueden ser modificados. Y en el ambito de las estrategias clinicas, el norte se relaciona con facilitar el ma: mo de cambio deseable, en el menor tiempo posible y con la permanencia mas estable. De forma mas o menos explicita, prediccién y cambio han constituido los faros orientadores de la evolucién de la psicoterapia. Desafortunadamente —y a pesar de los miiltiples logros alcanzados— el progreso de la psicoterapia no ha transitado por un camino faci . La prediccién se ha tornado esquiva; el cambio, renuente, y la relacion entre teorfa y praxis, complicada El desarrollo de la psicoterapia como disciplina ha seguido un curso homo- logable al pesfil que presentan las curvas de aprendizaje. Es asi que las prime-14 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA ras etapas han estado marcadas por la creatividad, el entusiasmo, el avance ra- pido. En estas primeras etapas, cada enfoque ha planteado sus teorfas y ha cap- tado sus adeptos, en un contexto de optimismo promisorio. En este contexto, cada enfoque se ha percibido a si mismo como acertado en sus explicaciones y como potente a la hora de promover cambios en las personas. Y desde esta pl taforma de positiva autoimagen y de elevada autoestima, cada enfoque ha ten- dido a asumir una postura de (pag. 164). En el seno del movimiento hacia la integracion se han venido proponiendo diversos modelos teGricos integrativos como propuestas globalizadoras. Es el caso del «Enfoque transte6rico» propuesto por Prochaska y DiClemente (1986), del ‘Modelo psicosinérgico propuesto por Millon (2000) y del «Modelo integra- tivo supraparadigmatico- propuesto por Opazo (1983, 1997, 2001). A pesar de ello, el movimiento hacia la integracién dista mucho de confluir en torno a un modelo te6rico compartido, y lo mas que se puede afirmar al res pecto es que existe una motivacién comin hacia la exploracién de la integra- ci6n en psicoterapia. Por ahora, las confluencias te6ricas son mas parciales que globales. Una convergencia mas global constituye un desafio del futuro, en el marco de un proceso activo de convergencia te6rica creciente. La opci6n integrativa se viene estableciendo como alternativa valida a par- tir de la década de 1980. En esa época se form6 la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPD, en la ciudad de Annapolis (EE.UU,). Reco- giendo sus postulados esenciales puede decirse que SEPI es una organizacion interdisciplinar de profesionales, interesados en enfoques de la psicoterapia que no estén limitados a una orientacién tradicional». En los hechos, SEPI acoge a muchos terapeutas de orientacién ecléctica y, como su nombre indica, explora diversas opciones de integraci6n. En el contexto de proliferacién de teorias, estrate; y enfoques que hemos descrito, el movimiento hacia la integracién obedecié a dos premisas funda- mentales: descubrir, dentro de dicha diversidad, nexos conceptuales que permi- tan la articulacién de sintesis tedricas y adems identificar modos de interven- ci6n que ctorguen mayor efectividad a los tratamientos. Se trata, en realidad, de las dos caras de una misma moneda, pues la idea de sumar recursos de distin- tas procedencias te6ricas y técnicas se plantea como el camino mas expeditoINTRODUCCION 17 para lograr mayores beneficios para los pacientes. A partir de 1980, el movi- miento integrador cobré vigor y se proyecto en una gran variedad de propues- tas. A las ya mencionadas propuestas de modelos teoricos globales, es necesario agregar multiples propuestas relevantes en diferentes ambitos (Fernandez-Alva- rez, Norcross, Wachtel, Mirapeix, Goldfried). Un balance de los veinte afos trans- curridos exhibe los siguientes resultados: a) La integraci6n de la psicoterapia es hoy una realidad concreta en dife- rentes niveles y se expresa a través de numerosas propuestas y modelos que abarcan un espectro muy variado. Como ejemplos de esa extensién pueden ci- tarse el programa cognitivo-analitico de Ryle (1990) y el abordaje dialéctico-con- ductual de Linehan (1993). b) Las aplicaciones resultantes ofrecen combinaciones te6rico-técnicas de gran diversidad como los tratamientos breves de orientaci6n psicodinamica, las terapias comportamentales de grupo o las intervenciones individuales basadas en modelos sistémicos. ©) Ningtin cnfoque alcanz6, hasta el momento, ¢! poder de una explicacion totalizadora compartida en este campo. Y al mismo tiempo, se ha diseminado la creencia de que, en el futuro préximo, puede esperarse que coexistan varios modelos (Feixas y Miré, 1993; Arkowitz, 1997). El perfil del terapeuta integrativo Aunque no sea razonable reducir a rigidos estereotipos los perfiles que ca- racterizan a los terapeutas segtin los abordajes que utilizan, resulta imposible sustraerse a la expectativa de encontrar ciertas correspondencias en ese sentido. Habitualmente esperamos identificar actitudes diferenciales si comparamos te- rapeutas que aplican un enfoque psicodinamico ortodoxo, un programa de eco- nomia de fichas 0 un conjunto de técnicas psicodramaticas. Puede deducirse del mismo modo la existencia de una actitud peculiar en un terapeuta integrati- vo? (Cual es? Siempre evitando caer en clichés, puede decirse que el terapeuta que elige trabajar con un modelo de integracion suele adoptar una serie de posiciona- mientos caracteristicos. En lo teGrico, debera estar dispuesto a operar con una concepci6n explicativa amplia del funcionamiento psicolégico. No sélo debera considerar varios puntos de vista simulténeos en la terapia y tener en cuenta ni- veles multiples de intervencion, sino que el enfoque que utilice tendra que ad- mitir su revision de manera permanente. Un terapeuta que adopta una postura integradora asume una perspectiva que privilegia lo relativo antes que lo absoluto. Busca articular ideas y recursos18, LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA con el afin de mejorar su i strumento, pero no persigue cerrar el sistema canzando una verdad absoluta, sino que trabaja con la perspectiva de que el co- nocimiento es abierto y estd sometido a una evolucién permanente. Pretende descubrir la convergencia entre los modelos, pero no rehtiye poner a prueba la efectividad relativa de cada aplicacin. En ese sentido, es un ferviente defensor de la investigacion, tanto de procesos como de resultados. El psicoterapeuta integrativo es capaz de privilegiar al paciente por encima de sus compromisos con su propio enfoque. Mas que buscar demostrar que la propia teoria y técnica son las mejores, el psicoterapeuta integrativo se nutre de la mejor investigacién para enriquecer su teoria y para perfeccionar su técnica. Ventajas y dificultades de la integracion La integracin de la psicoterapia se ha desarrollado en virtud de las signifi- cativas ventajas que ha demostrado a través de los anos. Muchos estudios la han avalado y un numero creciente de terapeutas adopta esa postura. Sin embargo, esto no quiere decir que no existan dificultades en su camino. A continuacion s¢ presenta una sintesis de dichas ventajas y dificultades, las cuales pueden agruparse en tes Categorias que operan de manera interconectada, cada una de las cuales retine una multiplicidad de factores: VENTAJAS 4) Beneficios para el paciente. b) Promocidn del desarrollo cientifico ©) Ventajas para la sociedad. Beneficios para el paciente Ademis de facilitar un enfoque mas amplio, la flexibilidad de un enfoque integrativo permite que el terapeuta pueda disponer de mayor cantidad de re- cursos técnicos para aplicar en el curso de las sesiones. Ello incrementa la ca~ pacidad para luchar contra la resistencia y promover procesos de cambio. Tal combinacion de procedimientos esta avalada por la elevada transferencia inter- tedrica que evidencian las técnicas de la psicoterapia. Durante muchos afios, las técnicas habian estado confinadas dentro de los territorios te6ricos que les dieron origen. Procedimientos como el doble, las dos las 0 la exposicion solo eran empleados por terapeutas que aplicaban un mo-INTRODUCCION 19 delo psicodramatico, guestiltico o comportamental, respectivamente. Pero a me- dida que la psicoterapia fue evolucionando y los terapeutas se fueron animando a probar técnicas de distinta procedencia, fue haciéndose evidente que estos procedimientos, si son aplicados estrictamente, pueden conservar su eficiencia, aun cuando se modilique el formato terapéutico. Esta capacidad de transferencia verifica lo que también ocurre con las técnicas en otros ambitos cientificos Pero los beneficios para el paciente no se restringen a la amplitud del en- foque empleado para estudiar el problema planteado por el paciente y a la mul- tiplicidad de las técnicas que pueden utilizarse para promover los cambios. Al pensar integrativamente, el terapeuta muestra una tendencia a operar con es quemas abiertos y a rechazar las posiciones rigidas en el abordaje que utiliza Esto lo previene de caer en la actitud de empujar al paciente hacia el lecho de Procusto de su modclo teérico. Esto tuvo dos consecuencias muy po: la practica. Una manifestaci6n muy concreta es la mayor facilitacién que adquiere el paciente para participar junto con el terapeuta en la fijacién de los objetivos del tratamiento y, ulteriormente, en el proceso de evaluacién de la terapia. Un te- rapeuta con una mentalidad integradora cree firmemente en la necesidad de compartir con el paciente las decisiones pertinentes a la marcha del proceso te- rapéutico. Otra consecuencia positiva es el hecho de que una posicién integra- tiva elude de plano, como puede ocurrir. con cualquier enfoque rigido, que el paciente deba acomodarse a las necesidades del modelo. Siempre se piensa que es el modelo el que debe adaprarse a las condiciones del paciente. Adicional- mente, y como lo hemos explicitado suficientemente, el modelo teérico del te- rapeuta integrativo tiene como una caracteristica esencial el «no reduccionismo», Jo cual aleja la opci6n procustiana. vas en Promocion del desarrollo cientifico La investigacion de la psicoterapia tuvo un fuerte impulso en los Gltimos veinte aios. Ello sirvié para comprobar su efectividad y su poder al comparar- se con la accién de los placebos y en especial con la opcién de no tratamiento. También colabor6 para demostrar la existencia de factores terapéuticos comu- nes en todas las terapias. Este hallazgo puede considerarse, de hecho, uno de Jos fundamentos del movimiento de Ia integracion. La evoluciOn posterior de la investigaci6n en este campo condujo a un refi- namiento de dichos estudios. Se inicié una nueva etapa orientada a detectar qué €s lo que funciona mejor en cada situacion clinica. Esto llev6 al primer plano los trabajos comparativos con el fin de investigar el poder especifico de cada pro- cedimiento. El movimiento integrador estuvo activamente asociado con este proce-20 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA So, pues su meta esta intimamente ligada a una elaboracién permanente de re- construccién teérica y técnica Al ser particularmente sensible al enriquecimiento de prediccién y cambio, el movimiento integrativo esta atento a los datos de la investigacién capaces de aportar algo en estas direcciones. Y al procurar aprender de la historia de la psi- cologia, el movimiento integrativo esta atento a incorporar los progresos meto- dolégicos que otorguen un mayor rigor y confiabilidad a la investigacién cien- tifica Veniajas para la sociedad En los ltimos tiempos el consumo de la psicoterapia se ha incrementado notablemente. Los beneficios palmarios que ha demostrado, unidos al bajo cos- to comparativo que tienen sus aplicaciones en algunos campos (en especial en el drea de la salud y de las patologias sociales), auguran una continuada ex- pansiOn en los pr6ximos anos. Esto exigira contar con nutridos contingentes de profesionales, lo que generaré una fuerte demanda de especialistas capaces de ma- nejar procedimientos particulares. La curva creciente de esa demanda plantearé problemas en los sistemas de salud y exigird revisar los planes en la formacién y el entrenamiento. Muchas de esas necesidades podran suplirse contando con un elevado ntimero de terapeutas que sean lo mas funcionales posible. Esto es, que puedan adaptarse con facilidad a cambiantes condiciones de trabajo. For- mar terapeutas con una mentalidad integradora puede ser de gran ayuda en ese sentido. Una ventaja todavia mas evidente es que los servicios de salud se pueden beneficiar con un enfoque integrativo, pues éste favorece una buena conexién de la psicoterapia con otras intervenciones. En primer lugar, facilita la combi- naci6n con Ja farmacoterapia, que ha demostrado positives resultados para muchas situaciones clinicas. Owa articulacion que se ve fa litada por una mentalidad integradora es la conjuncién de la psicoterapia con las interven- ciones sociale: Ow ventaja comparativa que puede aportar la psicoterapia integrativa se refiere a la relacin costo/beneficio. Al nutrirse organizadamente de fuerzas de cambio provenientes de diferentes vertientes, la psicoterapia integrativa aumen- ta la probabilidad de un resultado eficiente en un tiempo menor. Este hecho, de relevancia general, adquiere una especial significacién en, economias emergen- tes y en paises en desarrollo. La politica general que impulsan los organismos encargados de la salud men- tal en el mundo viene enfatizando la necesidad de centrar los recursos en los as- pectos preventivos mas que en las acciones terapéuticas. Asociar la psicoterapiaINTRODUCCION 21 con la promocion de la salud mental se ha vuelto una necesidad en un tiempo en el que las tasas de prevalencia de los trastornos estén en constante expansion. Este fenémeno ha sido el que estimulé la creaci6n del campo de la salud mental co- munitaria a mediados de la década de 1960. Desde entonces hasta ahora, los pro- gramas comunitarios en este terreno no han dejado de evolucionar y existe una conciencia progresiva de la importancia de los mismos. Temas como las toxico- dependencias o el sida son excelentes ejemplos. La vision abarcadora de una psi- coterapia integrativa contribuye a hacer fluidas las conexiones necesarias con otras formas de intervenci6n, en el contexio de programas integrativos de salud mental. DIFICULTADES Las ventajas que pueden obtenerse con un enfoque integrador no ocultan las dificultades que irae aparejadas este abordaje. Las mismas pueden resumir se en tres categoria a) Problemas epistemoldgicos. b) Vastedad de los conocimientos necesarios. ©) No especificidad de las técnicas. Problemas epistemolégicos Los enfoques uni arios de terapia tienen la ventaja de manejar con limites bien definidos los fenémenos que abarcan y, por lo tanto, sus definiciones con- ceptuales y operativas resultan simplificadas. El empleo de un esquema refe- rencial tinico favorece la coherencia teérica y contribuye a la consistencia del modelo explicativo. En la medida en que atin no existe un modelo te6rico glo- bal compartido, un abordaje integrador recurre habitualmente a diversos es- quemas referenciales cuyas procedencias teéricas pueden estar bastante distan- tes entre ello es la circularidad entre insight y accién postulada por Wachtel Cuando se interconectan principios te6ricos de diferente procedencia, es necesario disponer de conceptos metatedricos s6lidos © bien contar con reglas de correspondencia suficientemente agiles y consistentes. Pero en cualquier caso, el desafio mas exigente es elaborar un modelo sdlido desde el punto de vista epistemolégico. Los errores en este plano provocan incongruencias que conlle- van una pérdida de claridad en la fijacién de los medios y/o de las metas del tratamiento. El terapeuta que se ve afectado por dicha inconsistencia suele mos- trarse erratico y confuso en sus decisiones. i, lo que exige la claboracién de sus diferencias. Un buen ejemplo de22 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA Vastedad de los conocimientos necesarios El enorme desarrollo de la psicoterapia ha generado un campo diverso y heterogéneo que hoy en dia esta formado por un extenso conglomerado de téc- nicas y procedimientos. Aunque un terapeuta que pretenda trabajar con un mo- delo de integraci6n no necesita dominar la totalidad de ese campo, debe contar con un amplio panorama no sélo de los recursos disponibles, sino de las ac- tualizaciones. Esto hace que la formaci6n de un terapeuta con este enfoque sea costosa y exija una importante inversi6n. 4 El problema mis importante que se plantea en este punto no esta relacio- nado principalmente con el volumen de la informacién (aunque puede tener su importancia), sino con la variada naturaleza de las fuentes que debe atender un terapeuta integrativo. Lo que incluye un importante acceso al estado de la in- vestigacion en Ja materia. No especificidad de los procedimientos La teoria de los factores comunes sirvié para demostrar que distintos abor- dajes pueden producir resultados equivalentes. Este fenémeno, ampliamente di- fundido, aporta mucho sustento empirico a la psicoterapia, aunque no alcanza como fundamento teérico para la integracién. La contrapartida debe buscarse en el hecho de que también se ha probado que determinadas téenicas cas pueden producir resultados diferenciales La evoluci6n de la psicoterapia puede verse como un vaivén entre dos gran- des olas: la relevancia de los factores comunes y la de los factores especificos. La integracion es, en ese sentido, una disposicién a buscar un punto de conver- gencia entre ambos movimientos. El valor de las técnicas es que son promotoras de cambios especificos y, por lo tanto, ofrecen la posibilidad de lograr resultados mas tangibles. Un enfoque integrador de la psicoterapia supone una mirada mds global del tratamiento, y los procedimientos técnicos a los que recurre suelen proceder de modelos ba- . Los enfoques integrativos no son, en ese sentido, productores de tecno- logia y, por consiguiente, deben estar atentos para contar con nuevos desarro- llos en la materia, especifi- sicc PROBLEMAS EN LOS QUE LA INTEGRACION ES PARTICULARMENTE UTIL Aunque la integraciOn es una actitud qu neral, la literatura ofrece suficientes ejemplos de condi Ve para brindar asistencia en ge- ones psicopatoldgicasINTRODUCCION 23 ante las cuales un determinado abordaje especifico puede ser el mas recomen- dado. La indicacién de programas de exposicién para el abordaje de reacciones fobicas es un paradigma en ese sentido. De este modo, una apertura integrati- va a técnicas provenientes de diversos modelos aporta una ventaja comparativa. Resulta claro que un enfoque integrativo no es un obstaculo para operar en esas circunstancias y que un terapeuta que utilice dicha técnica se vera beneficiado si lo hace con una actitud integrativa. Pero mis alla de eso, existen ciertas si- tuaciones clinicas que requieren especialmente la aplicacién de principios inte- gradores de psicoterapia. Pueden resumirse en las siguientes: * Demandas complejas, donde el paciente se presenta a la consulta mani- festando una pluralidad de sintomas y problemas que lo aquejan. * Los trastornos de personalidad, entidades crénicas y con elevada comor- bilidad que afectan a muchas areas de la vida del paciente. © Los trastornos adictivos, que exigen una maxima potencia en la interven- Gin. En estos niveles no es posible renunciar a fuerza de cambio alguna que le pueda resultar ctil al paciente. * Las opciones de desarrollo personal. Un marco integrativo amplio y mul- tifacético posibilita a su vez trabajar el desarrollo personal en relacién con dile- rentes caminos y diferentes niveles. + Las consultas que afectan a varios sistemas y que exigen intervenciones multinivel, es decir, que requicren abordajes individuales, grupales y/o fami- liares. Muchos programas asistenciales con ta orientaci6n estan siendo aplicados cn Ia actualidad, Un cjemplo paradigmatico es ¢l programa Edmonton desarro- llado por Piper y sus colegas (1996), destinado al tratamiento de pacientes se- veros que presentan trastornos de personalidad y otras afecciones. Los pacien- amente, varias horas, a un centro donde participan de muikiples di terapéuticos, no solamente psicolégicos. positivos Esta concepcién terapéutica ha permitido elaborar programas psicoldgicos de tratamiento para fenOmenos que antes parecian muy alejados de estas interven- ciones. La terapia psicol6gica integrada para pacientes esquizofrénicos (Brenner y otros, 1994) es una excelente muestra. Su programa multinivel se compone de cinco subprogramas: diferenciacién cognitiva, percepcién social, comunicacién verbal, competencia social y resolucién de problemas interpersonales. Muchas son las situaciones en las que se cumplen estas condiciones. A lo largo del texto se presentarin algunos ejemplos muy ilustrativos, como es el caso de las toxicodependencias y de los trastomos alimentarios.24 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA La formacion de un terapeuta integrativo La formaci6n de un terapeuta integrativo no s6lo supone incorporar una amplia cuota de contenidos, sino que también requiere un intenso entrenamien- to para alcanzar la actitud requerida. Los pilares de dicha formacion son los si- guientes: a) Teoria de la psicoterapia b) Diagnéstico integral. ©) Habilidades terapéuticas. d) Autoconocimiento. ©) Interdisciplina. a) Teoria de la psicoterapia. La tcoria incluye una amplia discusién sobre la naturaleza de los fenémenos psicolégicos en gencral y psicopatolégicos en par- ticular. La formacién respetard la indisoluble conjuncién de lo psiquico con las dimensiones de lo biolégico y lo social. Debera atender tanto a los fenémenos intrapsiquicos como interaccionales y a los procesos conscientes como incons- cientes. El modelo explicativo del funcionamiento humano buscar reflejar un buen equilibrio entre la fuerza de los factores internos y medioambientales. Se enfa- tizara, ademas, el balance entre los aspectos cognitivos y afectivos del compor- tamiento, asi como entre los procesos dindmicos y de aprendizaje. La formacién reservari un lugar central a la teoria del cambio, ocupandose de los fenémenos que explican las condiciones bajo las que el cambio tiene lu- gar y el papel de las resistencias que se le oponen. b) Diagnéstico integral. Cuando la teoria integrativa reconoce la importan- cia de las dimensiones biolégicas, cognitivas, afectivas, inconscientes, interac- cionales y sociales, el diagnéstico debera permitir acceder al funcionamiento del paciente en estas diferentes dimensiones. Es asi que un psicoterapeuta integra- tivo debera ser capaz de evaluar cada dimensi6n relevante para su paciente y no restringir sus opciones diagnésticas a etiquetas globales o a dimensiones «re- duccionistas-. En este contexto la ficha de evaluaci6n clinica integral desarrolla- da por el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa constituye una buena ejemplificacion. ©) Habilidades terapéuticas. Las habilidades terapéuticas incluyen el entre- namiento te6rico-prictico en el manejo de las competencias fundamentales que debe manejar todo terapeuta, cualquiera sea el ambito donde se desempefe. Las mismas han sido identificadas (Fernandez-Alvarez, 2001) como: entrevista te- rapéutica, disefio de tratamientos, aplicaciones e intervenciones, evaluacién de la psicoterapia.INTRODUCCION 25 Los candidatos no slo deberin aprender los fundamentos y adquirir un ade- cuado nivel conceptual, sino que también tendran que desarrollar un elevado nivel de entrenamiento. Esto supone que el programa de formaci6n debe con- templar actividades pricticas y la supervision de tareas clinicas. Tanto el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa como Aiglé ofrecen programas en ese sentido. Un niimero especial del Journal of Psychotherapy Integration (Castonguay, 2000) esta dedicado al tema del entrenamiento de la integraci6n en psicotera- pia. En uno de los capitulos de! presente libro, a cargo de Consoli y Machado, se discuten los alcances de dichos programas. d) Autoconocimiento. El autoconocimiento constituye también un hito rele- vante en la formacion de un psicoterapeuta integrativo. Puede ser alcanzado a uavés de experiencias sistematicas de autoexploraci6n 0 en un proceso de psi- coterapia personal. E] terapeuta que conoce sus puntos fuertes y débiles esta en condiciones de administrarlos mejor en su actuaci6n clinica. e) Imterdisciplina. Un terapeuta integrativo debe aprender a compantir su ta- rea con otros profesionales, tanto dentro como fuera del campo de la salud mental. En el primer caso sera necesario que esté especialmente entrenado para articular su tarea con especiali s en psiquiatria, neurologia y otras disciplinas afines. Pero también necesitara un buen manejo de las circunstancias que rodean la actividad médica general, con miras a poder desempefarse correctamente en el abordaje de los problemas fisicos. Igualmente importante es que la formaci6n favorezca un adecuado dominio de las intervenciones sociales, con miras a poder articular su trabajo con pro- gramas de salud mental comunitaria. Este punto remite al Ultimo apartado de esta introducci6n, pues la formacién de un terapeuta integrativo exige que ten- ga buenas competenc para el trabajo en equipo. Integracién y organizaci6n institucional Alguna vez dijo Freud que la psicoterapia no es una tarea para hacer solo. Esto se cumple de un modo particularmente certero cuando nos enfrentamos a las caracteristicas que tiene el desempefo de una psicoterapia orientada hacia la integraci6n. Aunque no es imposible imaginar a un terapeuta que trabaje en solitario siguiendo un enfoque integrativo aislado en su consultorio, la propues- la de la integracién conlleva las ideas de intercambio y de equipo. Los terapeutas integrativos estan enfocados hacia el didlogo, en la medida en que resaltan la importancia de la multiplicidad y la diversidad como criterios constitutivos de su tarea. Esto conduce, de inmediato, a la necesidad de contar con interlocutores validos que ayuden a un intercambio regular de opiniones y puntos de vista alternativos.26 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA La supervision del trabajo no serd rigida y el terapeuta se beneficiara reci- biendo también en ese aspecto miltiples visiones. Todo ello propicia la cre: cidn de equipos que operen de manera también integrada. Asi como la practi- ca de la psicoterapia grupal moviliza la conformacién de grupos de trabajo para llevarla a cabo, la practica de una psicoterapia integrativa se ve favoreci- da conformando organizaciones que puedan alojar los equipos de trabajo. La existencia de una institucion no es imprescindible para poder desarrollar un modelo de integracion, pero podemos afirmar que favorece en gran medida su desarrollo. Perspectiva En alguna medida puede afirmarse que la integracion de la psicoterapia es algo ya consolidado. Lo pone de manifiesto la elevada frecuencia de terapeutas que reconocen utilizar alguna forma de integraciOn en sus practicas cotidianas, la aceptaciOn de que todas las psicoterapias comparten clementos comunes y la disposicién al diélogo vigente hoy en dia entre los terapeutas de distintas orien- taciones. Como tarea en curso std la busqueda de crecientes conflucncias teo- ricas que permitan ir cada vez. mas alla del cclecticismo Pese a las ventajas sefaladas y al elevado porcentaje de terapeutas que op- taron por alguna forma de integracién en sus prdcticas, el movimiento integra- dor ha encontrado numerosas res te, de los grupos mas ortodoxos cuya On. Estas se pueden resumir en que ven la integraci difusa y poco consistente, Algo semejante a la critica de que lo que mucho abar- ten stas provinieron, fundamentalmen- criticas merecen ser considera; con A como una mixtura ca poco aprieta. Sin embargo, con frecuencia tales criticas responde a la necesidad de preservar el territorio privado de un grupo profesional en particular. F] futuro de la psicoterapia esti abierto. La posibilidad de alcanzar una teo- ria unificada de la integracion en psicoterapia sigue siendo una aspiracién (Wol- fe, 2001). Pero, mas alla de que eso pueda coneretarse en la forma de un mode- lo emergente, la inquietud que sembré el pensamiento integrativo muestra sefales de gran vitalidad. EI propésito de este libro obedece a varios motivos. En primer lugar, res- ponde a una iniciativa, puesta en marcha por Carlos Mirapeix con ocasién del Congreso de SEPI en Madrid en julio de 1998, de presentar una obra de de- sarrollos actuales que rescatara los aportes de autores hispanos en el contexio intemacional en el que se desarrolla este movimiento. En segundo lugar, nos hemos propuesto ofrecer un panorama de las condiciones clinicas en que la in- tegraci6n muestra algunas ventajas evidentes para la practica terapéutica. se observa que el motivo real deINTRODUCCION 7 De este modo, La integraciGn en psicoterapia se enmarca en el contexto de la psicoterapia que hemos descrito, y con su publicacién hemos propuesto dar un paso «positives en la direccién de la integracion. in el capitulo 1, Guillem Feixas y Luis Botella abordan el tema de Ia inte- gracion en psicoterapia enfatizando los aportes desde la perspectiva constructi vista. Por sus concomitantes epistemoldgicas la tematica adquiere un matiz, , Journal of Psychotherapy Integration, vol. 10, n° 1, pigs. 37-54. Opazo, R. (1983), An Integrative Model, World Congress of Behavior Therapy, Washington D.C. — (1997), «In the Hurricane’s Eye: A supraparadigmatic Integrative Model, Journal of Psychotherapy Integration, vol 7, n° 1, pags. 17-54. — (2001), Psicoterapia Integrativa. Delimitacion Clinica, Santiago, Ediciones ICPSI. Piper, W. E.; Rosie, J. S.; Joyce, A. S. y Azim, H. F. A. (1996), Time-Limited day treatment for personality disorders, Washington, American Psychological Association. Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1986), «The transtheoretical approach, en. J. C. Norcross (comp.), Handbook of eclectic psychotherapy, Nueva York, Brunner/Mazel, pags. 163-200. Ryle, A. (1982), Psychotherapy: A cognitive integration of theory and practice. Londres, Academic Press. — (1990), Cognitive Analytic Therapy: Active participation in change, Chiches- ter, Wiley. Wolfe, B. E. (2001), -A message to assimilative integrationists: it's time to beco- me accomodative integrationists: a commentary», fournal of Psychotherapy Integration, vol. 14, n° 1, pigs. 123-131.CAPITULO 1 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA; REFLEXIONES Y CONTRIBUCIONES DESDE LA EPISTEMOLOGIA CONSTRUCTIVISTA Guillem Feixas y Luis Botella Fl desarrollo hist6rico de la psicoterapia se puede narrar como una sucesién de propuestas dle enfoques tedricos que comportan visiones distintas de los pro- blemas humanos y de la forma de abordarlos psicolégicamente (Feixas y Mir6, 1993). Si atendemos al contenido de la mayorfa de estos enfoques podriamos legar a creer que cada uno es tinico, marcadamente diferenciado de los demas y supuestamente mejor. De hecho, cada uno ha desarrollado una terminologia propia, de forma que el didlogo entre ellos resulta confuso. El problema va in- cluso mas alld de la cuestin terminolégica, dado que también las diferencias epis- temoldgicas y de visi6n del mundo constituyen una barrera potencial para la co- municacion entre escuelas. La forma tradicional de presentar y evaluar los diferentes enfoques psicote- rapéuticos se ha centrado en sus aspectos formales y te6ricos, tales como con- ceptos basicos, estructura de la personalidad, visiGn de la psicopatologia 0 concep- ci6n del cambio terapéutico. Dicha presentacién fomenta la visi6n de los modelos psicoterapéuticos como si se tratara de descubrimientos objetivos so- bre el ser humano, evaluables en cuanto a su contenido de verdad y aislados de su contexto cultural y socio-politico. Sin embargo, tanto las denominadas cien- cias duras como la filosofia de la ciencia hace tiempo que reconocen la in- fluencia del contexto social sobre sus teorias (véanse por ejemplo los trabajos Clasicos de Kuhn, 1970, 0 las propuestas atin mds radicales de Feyerabend, 1976). Una forma alternativa de abordar tales enfoques es atender a su matura- leza discursiva en cuanto que construcciones sociales, preguntindose por ejem- plo en qué upo de Corriente filosofica, literaria y/o cultural pueden enmarcarse © cual es el zeitgeist que explicita 0 tacitamente estén revelando (Botella y Fi- gueras, 1995). También resulta relevante preguntarse cual ¢s el papel de la ads- cripeién a una u otra escuela (o a ninguna de cllas) en los procesos psicoso- ciales de construccién y negociacién de la identidad individual y colectiva del psicoterapeuta, concibiendo la identidad como un po: En este sentido, la pertenencia a una orientaci6n teérica 0 escuela determ nada deviene una importante sea de identidad para muchos psicoterapeutas. Asi aparece reflejado consistentemente en la mayoria de las encuestas, en las que al- gunos profesionales indican su adhesion a algdn enfoque determinado. Esta adhe- ionamiento discursivo.34 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA si6n tiene sin duda ventajas para el terapeuta. Un modelo tedrico no s6lo pro- porciona una visién determinada de los problemas humanos y de cémo intervenir psicoterapéuticamente en su resoluci6n, sino también un lenguaje y una estruc- tura cientifico-social de apoyo (congresos, revistas, sociedades, etc.) que ejercen un importante rol afiliativo en el desarrollo profesional del psicoterapeuta. Sin embargo, en las tiltimas décadas un ntimero creciente de psicoterapeu- tas prefieren no identificarse plenamente con ninguna escuela concreta. En es- tos momentos parece que la tendencia de los psicoterapeutas a definirse como eclécticos supera la adscripci6n a cualquier otra orientaci6n particular (véase Feixas y Mir6, 1993, para una revision de datos demograficos al respecto), En uno de Ios estudios que integraban los datos a los que nos referimos, Smith (1982) encontré que el 41% de los 415 psicoterapeutas encuestados se autode- nominaban eclécticos. Sin embargo, al matizar su respuesta los encuestados es cogian términos marcadamente dispares, lo que refleja la variedad de significa- dos que engloba esta etiqueta. En realidad el eclecticismo puede entenderse mas por lo que no es (no adhesion a una escuela concreta) que por lo que Por otra parte, ef término ec/éctico tiene algunas connotaciones preocupantes, dado que en algunos casos implica combinar técnicas epistemologicamente in- compatibles de forma incoherente. La pluralidad, no solo de enfoques puros sino también de formas de practica ecléctica, refleja la diversidad actual de la psicoterapia y plantea nuevos retos. Uno de tales retos es el de evolucionar hacia la exploracién de un avance comtin. Ello implica una transicion desde posturas ecécticas hacia lo que se co- noce en la actualidad como el movimiento integrador en psicoterapia, desde for- mas de seleccionar teorias 0 técnicas psicoterapéuticas hacia el esfuerzo por con- tibuir a una maduracion y desarrollo cualitativo del campo de la psicoterapia en un clima cooperativo de exploracién de la integracion. Nos referimos a explora- cion de la integracion para distinguir el movimiento integrador del sueno unifi- cacionista. En efecto, el movimiento integrador no pretende Hegar a la fasion de todos los modelos en uno, pretension cientificamente ingenua y éticamente dis- cutible por sus connotaciones totalitarias. Mas bien aboga por la constitucion de un marco de didlogo que sustituya la lucha de escuelas por un contexto coope- rativo que permita encontrar propuestas integradoras mas evolucionadas que los enfoques existentes. Por otro lado, dicho movimiento trata de fomentar y coor- dinar los esfuerzos por investigar los mecanismos de cambio descritos por dis- tintos modelos terapéuticos, a menudo con terminologfas diferentes. El planteamiento del reto de la integraci6n se podria entender como una muestra de ks én del campo de las psicoterapias hacia estadios mas ma- duros de desarrollo. Norcross (1986) sugiere que la comunidad psicoterapéuti- evoluci ca ha ido evolucionando de un es el mejor por defini mplismo absolutista y dogmxitico (Mi enfoque ion y los deméds estan equivocados) hacia cl rckativismoINTEGRACION EN PSICOTERAPIA [...] 35 (Cada enfoque funciona segtin el caso), con la esperanza de llegar al compro- miso ético con un enfoque desde el que evolu decir, la adhe: onar de forma no dogmati jn aun modelo se deberfa fundamentar en una eleccién perso- Es nal y comprometida con su perfeccionamiento, en higar de en el dogmatismo. Sin embargo, a nuestro juicio tal compromiso con un modelo determinado se hace dificil después de haber reconocido s\ aciones y su valor relativo. Una alternativa consiste en buscar soluciones mas abarcadoras y evolucionadas, que pretendan integrar aspectos de distintos enfoques en un intento de ir un paso mas alla que los modelos existentes. Como comentabamos en otro lugar (Feixas, 1992a), este avance pasa previsiblemente por el respeto a la diversidad de concepciones del ser humano implicitas en distintos modelos terapéuticos, pero a la vez implica generar propuestas integradoras que, siendo sucesiva- mente reemplazadas por nuevas alternativas, fomenten la evolucién del campo de la psicoterapia. Cada nueva alternativa genera preguntas que sugieren nue- vos interrogantes en lugar de respuestas definitivas. En la actualidad parece que el movimiento que mejor refleja este espiritu es el que se articula alrededor de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPD, que cuenta con una seccidn en Espaia, la Sociedad Espanola para la Integraci6n de la Psi- coterapia (SEIP). Aunque se trata de un marco de confluencia de propuestas muy diversas, en su seno se promueve el didlogo y la exploracién de construc- ciones alternativas que integren las aportaciones ya existentes, en detrimento del dogmatismo de escuela. Siguiendo a Arkowitz (1991) en su escrito inaugural del Journal of Psycho- therapy Integration, entendemos que el movimiento integrador aglutina en Ia ac- tualidad esfuerzos en tres grandes areas de trabajo: e| eclecticismo técnico, la in- tegracion teérica y el estudio de los factores comunes. Antes de describir la aportaci6n constructivista a cada uno de esios enfoques, sin embargo, quisiéra~ mos comentar brevemente los factores que han influido en la tendencia hacia el eclecticismo y la integracidn en las tiltimas décadas y, particularmente, cémo ta~ les factores son plenamente coherentes con una concepcidn constructivista de la psicoterapia. Nuestra pretensién en la primera parte de este trabajo es demos trar que el constructivismo es perfectamente viable como marco conceptual ge- neral para la exploraci6n de la integracién en psicoterapia, dado que la actitud integradora caracteriza a la epistemologia constructivista desde su misma raiz. Factores influyentes en la formacién del movimiento integrador: una lectura constructivista Aunque podemos encontrar ejemplos aislados de propuestas eclécticas y/o integradoras desde la década de 1930, el fenémeno del eclecticismo como he-36 : LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA cho diferencial en psicoterapia se consolida en la década de 1970 y, como he- mos comentado anteriormente, el movimiento integrador no toma forma hasta la década de 1980. En esta seccién comentaremos los factores que han propi- ciado el fendmeno contemporineo de la exploracién de la integraci6n en psico- terapia segtin Norcross (1986), examinando su compatibilidad con una perspec- tiva epistemoldgica constructivista. 1, PROLIFERACION DE ENFOQUES PSICOTERAPEUTICOS La coexistencia de lo que a nuestro juicio (Feixas, 1992a) son construccio- nes parciales de 1a realidad dota al campo de la psicoterapia de una apariencia fragmentaria. Siguiendo la noci6n kelliana de fragmentalismo acumulativo (véa- se Botella y Feixas, 1998) parece como si la psicoterapia hubiese avanzado acu- mulando fragmentos de conocimiento parcialmente ttiles y validos, desarrollados de forma independiente y competitiva, carentes de un marco general que los hi- ciera compatibles. El hecho de contar en la actualidad con mas de cuatrocien- tas formas de tratamiento da una idea de Ia gran capacidad generativa de la psi- coterapia, como rea de conocimiento, para crear construcciones diferenciadas, pero también de la incapacidad para integrarlas que ha derivado en el actual pa- norama de fragmentacién. Desde una perspectiva constructivista, se puede entender el desarrollo de cualquier sistema de conocimiento (personal o cientifico/académico) como una dialéctica entre diferenciaci6n e integracién, que conduce en el caso éptimo a una situacién de complejidad, pero no de fragmentaci6n. La excesiva diferencia- ci6n de los enfoques psicoterapéuticos actuales es comprensible como un inten- to de maximizar Ja individualidad en detrimento de la comunalidad, ligado sin duda a cuestiones econémicas, socio-politicas y de divergencias ideolégicas (fi- loséficas, epistemolégicas, metodolégicas) entre los proponentes de cada uno de ellos. Sin embargo, en contraste con la estrategia del fragmentalismo acumulati- vo, el alternativismo constructivo (Kelly, 1955; véase Botella y Feixas, 1998) nos sugiere abogar por construcciones de un nivel jerarquico superior, més amplias y evolucionadas, que no supongan un modelo mds a acumular. Aunque esta nueva (re)construccién no nos aporte un nuevo fragmento de verdad terapéuti- ca, puede proporcionar una visin alternativa de las ya existentes. Con esta es- peranza se han generado la mayoria de los esfuerzos en el seno del movimien- to integrador.INTEGRACI (ON EN PSIcOTERAPIA [...] 37 2. INADECUACION DE UNA FORMA UNICA DE PSICOTERAPIA PARA TODOS LOS CASOS Hoy en dia se da un consenso creciente acerca de que no existe un solo en- foque que podamos considerar clinicamente adecuado para todos los proble- mas, clientes y situaciones. De hecho, ¢l motor que ha generado el surgimiento de tantos nuevos enfoques es la insatisfaccién con los modelos existentes, la conciencia sobre su inadecuacién en determinados casos. Este es también el motor que mueve los esfuerzos eclécticos e integradores, aunque en una direc- cion diferente. Si ninguna de las cuatrocientas propuestas terapéuticas existen- tes ha conseguido demostrar su utilidad en todos los casos, no se tata de crear una nueva (aunque posiblemente ya exista al publicarse este trabajo), sino de plantearse Ia cuestion desde otra perspectiva. En los ultimos afos se va popularizando la posibilidad de explorar la inte- gracién de los conocimientos y técnicas disponibles que, aunque parciales y con valor limitado, puedan ayudamnos a comprender de forma més amplia y precisa el proceso psicoterapéutico. Otra idea en el mismo sentido es la de fo- mentar Ia flexibilidad teérica y técnica para adaptarse a cada caso concreto en detrimento de la adhesién rigida a un modelo, La flexibilizaci6n que conllevan los enfoques eclécticos ¢ integradores reporta de por si una mayor adaptacién del proceder terapéutico a las particularidades del cliente. De no ser asi, en pa- labras de Gordon Allport, -si tu nica herramienta es un martillo, trataras a todo el mundo como a un clavo-. Desde una pei como la génesis intencional de significados y narrativas que puedan transformar la construcci6n de la experiencia de los clientes mediante un didlogo colabora- tivo (Botella, en prensa; Kaye, 1995). Tales sistemas de construccion de la ex- periencia, si bien estan pautados por las formas discursivo/narrativas aceptables socialmente, revisten un componente innegable de individualidad. Asi, es per- fectamente previsible que ningtin modelo tinico de psicoterapia pueda respon- der al cambio de fodos los clientes 0 en todas las patologias. La psicoterapi desde nuestra perspectiva, retine componentes de comunalidad en cuanto a los procesos de cambio (como propone la linea de investigaci6n de los factores co- munes) y, simulténeamente, de especificidad en cuanto al contenido de dichos cambios. pectiva constructivista, se puede entender la psicoterapia 3. AUSENCIA DE EFICACIA DIFERENCIAL ENTRE LAS PSICOTERAPIAS A pesar de las diferencias te6ricas entre modelos psicoterapéuticos y el in- terés de sus proponentes por demostrar su superioridad relativa, la conclusion que se extrae de la revision de la literatura hasta el momento es que ninguno38 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA. de ellos sobresale claramente por encima de los demas (véanse Lambert y Bergin, 1992; Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Smith, Glass y Miller, 1980). Tanto la investigacién metaanalitica de Smith y otros (1980), que incluia 475 estudios con mas de 78 formas de psicoterapia, como otras inve: tigaciones mis restrictivas inciden en la misma conclusi6n: no hay un vencedor claro en la competicidn entre diferentes modelos psicoterapéuticos. Resulta paraddjico que modelos terapéuticos pretendidamente diferentes (e incluso opuestos) resulten igualmente eficaces. Para muchos, la resolucién de esta paradoja pasa por la cuestién de la integracién, tanto en lo que respecta a la identificacién de los factores comunes que afectan al éxito terapéutico como a la complementariedad de la validez de unos enfoques con la de otros en un esfuerzo de integracién teérica y técnica Asimismo, dicha paradoja ha reorientado la investigacién en psicoterapia al anilisis de los factores que contribuyen al cambio terapéutico. De entre éstos, Lambert (1986) cifra la contribucién de las técnicas terapéuticas especificas en s6lo un 15% (véase la figura 1). Este reducido porcentaje deberia hacernos refle- xionar sobre la importancia —quizas excesiva— atribuida a dichas técnicas en los programas de formacién de psicoterapeutas, asi como sobre el papel de las habi- lidades técnicas en la practica clinica. En general, este énfasis en los aspectos téc- nicos de la psicoterapia va en detrimento de los factores relacionados con las va- riables del cliente, del terapeuta y de la relaci6n terapéutica. Sin embargo, éstos parecen ser los factores que mas afectan al resultado global de la psicoterapia. Cambio extraterapéutico 40% oe _ Factores comunes ams “ Técnicas 15% Efecto placebo 15% Figura 1. Contribucién relativa de los factores que influyen en el resultado de la psicoterapia (Lambert, 1986) La adopcion de un marco epistemolégico constructivista conlleva una serie de implicaciones acerca de la relacién de ayuda, plenamente coherentes con lo antedicho. Como proponiamos en otros trabajos (Botella y Feixas, 1998), la con- cepcion de la relacion terapéutica como interaccién centrada en la coconstruc- ci6n de nuevos significados implica prestar mayor atencién al lenguaje, las narra- tivas, las metiforas y los constructos personales que se generan en el didlogoINTEGRACION EN PSICOTERAPIA [...] 39 entre terapeuta y cliente. De entrada, esto supone alinearse con los enfoques que rechazan la visién del profesional como experto 0 como administrador de técnicas, y lo destronan de su presunta posici6n de objetividad. El enfoque cons- tructivista contempla tanto al cliente como al terapeuta como expertos que par- ticipan en una aventura comtin; el cliente iene una mayor experiencia acerca de las ventajas y limitaciones de su sistema de significado, y el terapeuta posee mas pericia en lo concerniente a las habilidades facilitadoras del cambio en ge- neral (Feixas y Villegas, 1993). En consecuencia, la terapia se convierte en una bisqueda caracterizada por la colaboraci6n y el respeto en pos de una revision del sistema de significado personal, que permita mantener a los clientes en su esfuerzo por anticipar y participar de un mundo social que ellos también pue- den ayudar a construir (Neimeyer y Feixas, 1997). En cierto sentido, la psi- coterapia constructivista no tiene parangon en ninguna otra perspectiva con- temporanea en cuanto a su postura fuertemente autorreflexiva» (Botella, 1996, pag, 240). Concel la relaci6n de ayuda como una relacion de experto a experto im- plica que el cambio terapéutico no se deriva directamente de la aplicacion de una técnica especifica, sino de la creac de una forma particular de relacion humana. Las técnicas no hacen nada al cliente; es mas bien el clis ente quien hace uso de la técnica si ésta se ofrece en el contexto de una relacién terapéutica fa- cilitadora del cambio. En conclusién, si se adopta esta perspectiva no resulta sorprendente ni pa- radéjica la falta de eficacia diferencial. La paradoja solo existe si se parte de pre- mis: s opuestas a las que acabamos de exponer, como, por ejemplo, que -cuan- la téen to mejor es comparativa de resultados puede determinar la técnica mis eficaz para la ma- yoria de los a, mejores son los resultados: 0 que -la investigacién A EXIST ALAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS COMUNES EI reconocimiento de la existencia de factores comunes que operan en la mayoria de las psicoterapias, hayan sido o no explicitados por sus proponentes, se hace cada vez mas evidente. En este sentido, se va extendiendo cada vez n Ja actitud de buscar los ingredientes comunes entre los enfoques en lugar de centrarse exclusivamente en sus diferencias. Frank (1961), por ejemplo, planted que los métodos actuales de psicoterapia representan, con algunas variaciones, actualizaciones de procedimientos muy antiguos de curacién psicolégica. Pero las psicoterapias contemporaneas enfatizan sus diferencias para ‘hacerse mas com- petitivas, de acuerdo con el contexto socioeconomico mercantilista y liberal de40 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA nuestra sociedad occidental, por lo que estas diferencias se exageran. En la ac- tualidad se reconoce, en vittud de los datos disponibles, que los factores co- munes explican hasta un 30% del porcentaje de la varianza del éxito terapéuti- co (véase la figura 1). Si tenemos en cuenta que el porcentaje atribuible al terapeuta es s6lo un poco superior al 40%, constatamos el tremendo peso de es- tos factores comunes en su contribuci6n al cambio terapéutico. En este sentido, cabe recordar que segiin la epistemologia constructivista, si- militudes y diferencias son operaciones del observador, no caracteristicas obje- tivas- de la realidad. Asi, podria parecer que los psicoterapeutas hemos empeza- do a desplazar nuestro punto de observacién desde la defensa de las diferencias y la novedad de determinados modelos terapéuticos hacia la conciencia de los factores comunes. Este cambio no se basa en que los modelos contemporéneos se parezcan mas, sino que refleja nuestro cambio de posicionamiento al obser- varlos. Como afirmabamos anteriormente, el énfasis en la diferencia puede res- ponder a intereses comerciales 0 politicos. Este nuevo posicionamiento deberia promover mas la cooperaci6n de terapeutas de distintas orientaciones en la arti- culaci6n de una base comuin, aspecto central del movimiento integrador. 5. ENFASIS EN LAS CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Y DE LA RELACION TERAPEUTICA COMO PRINCIPALES INGREDIENTES DEL CAMBIO Son precisamente los datos sobre la contribucién de distintos factores al éxi- to terapéutico los que plantean el quinto factor influyente en el auge del movi- miento integrador. El reconocimiento de que la mayor proporcién de varianza del éxito terapéutico se debe a factores preexistentes del cliente obliga a un re- planteamiento de la cuestion. En efecto, no parece muy prudente dedicar la ma- yor parte de nuestros esfuerzos al desarrollo tecnolégico cuando este factor ex- plica, como hemos comentado anteriormente, un 15% del éxito terapéutico en su estimacion mis favorable (véase la figura 1), Resultan mucho mas l6gicos los esfuetzos de sistematizacion que permitan adaptar los recursos disponibles den- uo del campo de las psicoterapias a las necesidades del cliente. En este sentido, hay que tener en cuenta, de forma preferente, cuestiones telativas al cliente ta- les como estilo interpersonal, disposicidn al cambio, red social y afectiva y ouas variables relacionadas (véase Botella y Feixas, 1994, para una revision exhaus- tiva de los resultados de la investigacion de eficacia de la psicoterapia). El hecho empiricamente demostrado de que es al cliente a quien corres- ponde la mayor contribuci6n al total del resultado de la psicoterapia (véase tam- bién Lambert, 1986) avala la nocién constructivista de que la psicoterapia no es un tratamiento que un técnico experto administea a un paciente pasivo, sino una forma de relacién que se ofrece al cliente para que éste se cambie (pro)ac-INTEGRAGION EN PSICOTERAPIA [...] 41 tivamente a si mismo. De hecho, los enfoques terapéuticos inspirados en una epistemologia constructivista parten de la premisa de que el cambio es una operacién que realiza el cliente de acuerdo con su patron de coherencia y, por tanto, dirigen sus esfuerzos a comprender dicho patron y adaptarse a sus carac- teristicas. Lo que se pretende es que el espacio terapéutico sea altamente signi- ficativo para el cliente, y para ello hay que tener mucho més en cuenta sus cre- encias, esquemas, narrativas y constructos que los del terapeuta. Esta actitud se refleja en el hecho de que las técnicas mis caracteristicas de estos enfoques, ta- les como la técnica de rejilla (véase Feixas y Cornejo, 1996), el escalamiento (véase Botella y Feixas, 1998) 0 la reconstruccién de la experiencia inmediata (Guidano, 1991), se centren en comprender con el mayor detalle posible la for- ma en que el cliente construye los acontecimientos. Otros ejemplos también pa- radigmiaticos de este centramiento en el cliente son el anilisis de la demanda (Villegas, 1992) y el hecho de dejar que sea el cliente quien proponga las téc- nicas 0 procedimientos a llevar a cabo en Ia terapia (por ejemplo, Feixas y Nei- meyer, 1997). 6. FACTORES SOCIO-POLITICOS Y ECONGMICOS Para finalizar, puede verse el movimiento integrador como una respuesta a influencias sociales, politicas y econdémicas diversas. Especialmente en Estados Unidos, donde la psicoterapia es financiada en parte por entidades asegurado- ras, existe una gran presién para mejorar la calidad y acortar la duracién de los tratamientos psicolégicos. Por otro lado, el hecho de que un problema pueda tratarse de formas tan distintas segtin qué psicoterapeuta lo atienda no aporta ningtin prestigio a nues- tra profesion. Si la diversidad existente en cuanto a enfoques y técnicas ya fo- menta una imagen de fragmentacién entre los profesionales de Ia psicoterapia, resulta atin mds incomprensible para el resto de la comunidad, incluyendo a los responsables de decisiones politicas en centros de salud y de investigacién, y a la opinion publica en general. La imagen de una profesion donde impera la lu- cha de escuelas, las descalificaciones mutuas, y en la que sus practicantes no son capaces ni tan s6lo de dialogar, nos resta credibilidad ante nuestros clien- tes y ante la sociedad en general. El espiritu integrador pretende sustituir este clima de enfrentamiento por la cooperacién entre escuelas y el esfuerzo comin por hacer madurar nuestro 4m- bito de conocimiento y practica no necesariamente hacia una psicoterapia uni- ficada, pero si hacia una coordinacién mas consensuada de los recursos dispo- nibles y de la experiencia acumulada durante décadas por los practicantes de las distintas orientaciones.42 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA Hasta aqui nos hemos ocupado de los factores que han influido en la ten- dencia hacia el eclecticismo y la integracién en los iiltimos aAos, vista desde la perspectiva de la epistemologia constructivista. A continuaci6én describiremos cada uno de tos principales enfoques a los que ha dado lugar el movimiento inte- grador (es decir, el eclecticismo técnico, la integracién tericay el estudio de los _factores comunes) haciendo hincapié en la aportacién constructivista a cada uno de ellos. El eclecticismo técnico Esta tendencia del movimiento integrador se centra en la seleccién de téc- nicas y procedimientos terapéuticos con independencia de la teoria que los ha originado, Se caracteriza, por tanto, por un fuerte énfasis en lo técnico en detri- mento de la teoria, despojando a las técnicas de los supuestos tedricos que las han generado. El primer autor en formular i6n fue Lazarus (1967); sin embargo, a partir de la década cle 1970 han sido varios los enfoques que han seguido esta filosofia. Lazarus (véase el debate expuesto en Lazarus y Messer, 1991) defiende este tipo de eclecticismo, entre otras cosas, porque ve en la integracién teérica un esfuerzo intl. Segtin él, entre dos enfoques cualesquiera se pueden encon- trar similitudes, pero a costa de ignorar sus diferencias, que a menudo son fun- damentales. Segtin Lazarus se ha puesto un énfasis desorbitado en las teorias, lo que ha conducido a una proliferacién cadtica de enfoques, cosa que la integra- ci6a teorica atin empeora mas, por lo que se necesitan menos teorias y mas he- chos». Su propuesta enfatiza las técnicas como expresiOn de lo que los terapeu- tas realmente: hacen con sus clientes. Integrar técnicas permite enriquecer la prictica empleando, sin ningtin recelo, los hallazgos de orientaciones teérica- mente incompatible. Para este autor existe un nivel de observacion basico en el que enfoques muy distintos, después de haberlos despojado de su carga teori- ca, nos revelan fen6menos a considerar.' Es en este nivel de observaciones de hechos clinicos donde se pueden integrar los recursos técnicos disponibles. posi 1. El comentario critico de Messer a la postura de Lazarus (véase Lazarus y Messer, 1991) utiliza argumentos epistemolégicos constructivistas. Concretamente, Messer rechaza la pro- puesta de Lazarus por considerar que se basa en la postura del realismo ingenuo y que pasa por alto la imposibilidad de la observaci6n para producir -hechos objet ser utiliza el argumento constructivista de que la realidad es una creacién del observador para sugerir a Lazarus que lo que éste denomina +caos+ se podria redefinir como -diversidad creati- var y dar la bienvenida a la fertitidad que conileva, en lugar de intentar reducirlo 0 anularlo mediante una llamada al antiintelectualismo implicito en la renuncia a teorizar a favor de los nal, Mes, vos: por si sdatos objetives:.INTRGRACIGN EN PSICOTERAPLA [...] 43 La estrategia de este tipo de integraci6én consiste en seleccionar la técnica que se cree que funcionara mejor con un cliente o paciente concreto. La cues- ti6n clave es saber cuales son los criterios con los que decidir cual es la técnica oportuna con un cliente determinado. La postura del eclecticismo intuitivo, pre- valente hasta la década de 1970, consistia en seleccionar técnicas de forma idio- sincrasica, a juicio del terapeuta, de su intuicidn o experiencia anterior, 0 quizds en funci6n del tiltimo libro leido 0 taller de fin de semana al que ha asistido. No existe en esta forma de eclecticismo ninguna base o légica conceptual transmi- sible, sino que la decision de qué técnica emplear radica en la atraccién subje- tiva, la vivencia o la creatividad del terapeuta. Eysenck (1970), por ejemplo, criticé severamente esta practica cadtica, atin habitual en nuestros dias, y que, de hecho, no forma parte de lo que Ilamamos integraciOn técnica. Al no suponer ningtin tipo de avance conceptual ni ningu- na logica integradora, este tipo de eclecticismo no se considera parte del movi- miento integrador. Las propuestas de dicho movimiento integrador se diferen- cian del eclecticismo intuitivo por seleccionar las técnicas basdndose en algin criterio definido, En nuestra vision de estos enfoques integradores de caracter as, 1992a) distinguimos entre los critcrios meramente pragmaticos, técnico (F los de orientaci6n teérica y los sistematicos, esquema que introducimos a con- tinuacién. El eclecticismo técnico pragmdtico selecciona las técnicas teniendo como ctiterio esencial y exclusivo el nivel de cficacia que han demostrado en su con- taste empirico. La aspiracién de este tipo de integracién es conseguir una ma- triz tratamientos x problemas que dicte la técnica més eficaz a emplear para cada caso concreto. Su orientaci6n es fuertemente empirica. El modelo que me- jor representa esta aspiracién es el de la moderna modificacién (0 terapia) de conducta. Si bien en sus inicios la terapia conductual se identificaba con la apli- n de los principios conductistas del aprendizaje, en la actualidad admite una gran diversidad de técnicas, siempre que hayan demostrado su eficacia. Asi, nos encontramos con manuales de técnicas de terapia y modificacidn de con- ducta (por ejemplo, Caballo, 1991) que incluyen, junto a las técnicas tradicio- nales basadas en el condicionamiento clisico y operante, la intencién paraddji- ca, la terapia racional-emotiva, la cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, la hipnoterapia y la técnica de la silla vacia guestiltica. En el eclecticismo técnico de orientaci6n se seleccionan las is de acuerdo con los criterios que se establecen desde una teoria concrela. Es decir, se combinan técnicas de origen diverso en funcién del cliente, pero siempre se- gtin su conceptualizacién, que se hace desde una orientaci6n teérica particular. Aunque en esta forma de integracién la teoria tiene un papel determinante, no es en el nivel conceptual donde se da la integracién, y aunque sea un dato a te- ner en cuenta, tampoco es la eficacia empirica demostrada por la técnica lo que caci44 LA INTEGRACIGON EN PSICOTERAPIA dicta su adopcién. Se trata de un eclecticismo al nivel de las técnicas guiado por la coherencia con una teoria concreta en funcién del tipo de cliente. La terapia cognitiva de Beck constituye un buen ejemplo de este tipo de planteamiento. Si bien se dan muchos otros casos en los que los practicantes de un modelo adop- tan una actitud ecléctica en cuanto a las técnicas a utilizar sin abandonar el mar- co te6rico de origen, en la terapia cognitiva es su propio creador quien pro- pugna esta actitud: Situandonos en Ia teoria de la terapia cognitiva, podemos mirar otros sistemas de psicoterapia como una rica fuente de procedimientos terapéuticos. Puesto que gran parte de su arsenal terapéutico se basa en la sabiduria y enorme experiencia de sus creadores, estos procedimientos pueden enriquecer la forma de aplicar nuestra propia modalidad de terapia, En la medida en que estos procedimientos sean congmuentes con la terapia cognitiva, la mejoran y consolidan como Ja terapia integradora (Beck, 1991, pag. 197, cursiva en el original). En el eclecticismo técnico sistematico se seleccionan las técnicas de acuerdo con una légica sistematica o esquema bisico que indica cuales emplear en fun- cién del tipo de clientes. Se trata de una integraci6n de técnicas, pero guiada por unos esquemas conceptuales de caracter general acerca de la naturaleza del cambio y de cémo producirlo terapéuticamente. La eleccién de una técnica se hace en funcién del tipo de cliente, y la clasificaci6n, tanto de técnicas como de clientes, requiere una cierta elaboracion teérica. El resultado es un esquema conceptual que indica el tratamiento a elegir segtin el caso. Uno de los ejemplos mas destacados de este tipo de eclecticismo es el tra- bajo de Beutler y colaboradores (por ejemplo, Beutler, 1983; Beutler y Clarkin, 1990). Su propuesta se basa en tres ingredientes extraidos de Ja revision de las investigaciones disponibles sobre las variables influyentes en el éxito terapéutico. EI primer ingrediente supone una sistematizacion de los modelos existentes en términos de estilos terapéuticos o dimensiones bipolares de intervencién: direc- liva/no directiva, centrada en el sintoma/cenuada en el conflicto, etc. El segun- do implica una seleccién de variables del cliente, por ejemplo, severidad del sintoma, estilo de afrontamiento, potencial de resistencia o reactancia (véase Beutler, 1992). El tercer componente de este modelo propone un empareja- miento de estilos terapéuticos con variables del cliente. El modelo de seleccion sistematica de tratamientos, tal como lo proponen Beutler y Clarkin (1990), se divide en sicte fases secuenciales: 1. Evaluacién del paciente, su contexto cultural, diagnéstico, metas del tra- tamiento, estrategias de afrontamiento, entorno (estresores y recursos ambien- tales).INTEGRACION EN PSICOTERAPIA [...] 45 2. Evaluaci6n de los posibles contextos, modalidades y formatos de trata- miento, asi como de la frecuenci 3, Evaluacion de la compatibilidad y «encaje* entre terapeuta y paciente. 4, Métodos de induccién de rol para fomentar y mantener la alianza tera- péutica. 5. Seleccién de metas focales de cambio (tratamiento orientado al conflicto © al sintoma). 6. Selecci6n del nivel de intervencion y de las metas terapéuticas 2 medio plazo. 7. Conduccién de la terapia y duracion de éste. La aplicacién de estos criterios supone, por ejemplo, proponer las terapias directivas como las mas indicadas para clientes con bajo potencial de resisten- cia, Una aproximacién a esta propuesta combinatoria de enfoques terapéuticos con tipos de cliente se presenta en la tabla 1. TaBLa 1. Tipo de psicoterapia a emplear segtin el potencial de resistencia y estilo de afrontamiento del cliente. Potencial de resistencia alto Potencial de resistencia bajo Internalizador | No directiva Directiva Centrada en el conflicto Centrada en el conflicto (Pp. ej: psicoanalitica, rogeriana) —_(—p. e).: guestaltica) Externalizador | No directiva Directiva Centrada en el sintoma Centrada en el sintoma (p. ej: parad6jica, autoayuda) ——_(p. ej: conductual, cognitiva) Aportaciones constructivistas al eclecticismo técnico pragmatico Puesto que aqui el criterio que guia la seleccion de técnicas es la eficacia, la principal aportacién del constructivismo terapéutico ha de radicar a) en su ca- pacidad para generar técnicas terapéuticas, y b) en que estas técnicas demues- tren empiricamente su eficacia. En cuanto al primer punto podemos afirmar la fecundidad técnica del constructivismo, en cuanto a la creacién de procedi- mientos originales. Desde las terapias cognitivo/constructivistas (véase Feixas, 1991, para las técnicas constructivistas sistémicas), se ha desarrollado la técnica de rol fijo, la técnica de rejilla, el escalamiento, la adopcién de perspectivas, el andlisis evolutivo, 0 el flujo de conciencia, entre otras. Es importante reconocer esta fecundidad técnica, puesto que si tenemos en cuenta Ia inspiracién episte- mol6gica de los enfoques constructivistas y su énfasis en las actitudes mas que46 LA INTEGRACION EN PSICOTERAPIA su capacidad de generacién de procedimientos concretos pue- de pasar facilmente desapercibid: De las técnicas mencionadas la que reviste mayor solidez empirica es la téc- nica del rol fijo. Se trata de un procedimiento complejo disefiado por Kelly (1955) en el que el cliente escribe una descripcién de si mismo (autocaracterizacién) y luego el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploracién de otros es- quemas alternativos. Se pide entonces al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante dos semanas con la debida preparacion y entrenamiento. Acabado este intenso periodo la nueva perspectiva adquirida permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados. En la actualidad se dispone de varios estudios de caso detalla- dos (véase Feixas y Villegas, 1993, para uno de ellos y una revision de la litera- tura). Ademds Karst y Trexler (1970) compararon esta técnica con la terapia ra- cional emotiva en el tratamiento de la ansiedad de hablar en publico, en un formato homogéneo de diez sesiones. En este estudio controlado Ia técnica de rol fijo se mostré mas eficaz. Aunque no dispongamos de trabajos posteriores que te- pliquen estos resultados ni de otros estudios comparativos con otras formas de terapia, este estudio muestra la posibilidad de investigar la eficacia de procedi- mientos nacidos dentro del constructivismo. De hecho, el prestigio empirico de la técnica de rol fijo se confirma por su inclusi6n en diversos manuales de modi- ficacion de conducta (por ejemplo, Rimm y Masters, 1974), enfoque que hemos considerado anteriormente como ejemplo del eclecticismo técnico pragmatico. Aportaciones constructivistas al eclecticismo técnico de orientaci6n Hemos visto que en este tipo de eclecticismo se seleccionan las técnicas que conyengan a cada cliente de acuerdo con un marco te6rico definido, Para ello, la teoria en cuestién debe tener un alto nivel de abstracci6n y dejar abiertas muchas posibilidades té ceder técnico determinado limita enormemente las técnicas a incorporar. Una de las teorias que goza de esta amplitud de miras y que estimula la generacin de al- ternativas es la terapia de constructos personales propuesta por Kelly (1955), y re- visada durante las dos tiltimas décadas (véanse Botella y Feixas, 1998; Feixas y Villegas, 1993; Winter, 1992), en las que ha experimentado un gran auge. La formulacién de este modelo terapéutico no implica el uso de ninguna s Un modelo teérico que se haya comprometido con un pro- técnica especifica, sino que se centra en la conceptuslizacién de los procesos de construccién del cliente. Su mayor empeito radica en describir los procesos de bio posibles y en trazar mapas que permitan entender donde se halla el cliente, hacia dénde quiere ir y el camino mis factible a seguir. Estos mapas incican la m- estrategia mas adecuada para generar un cambio, y la técnica se elige en fun-