HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD.

Contenidos.
● La atención médica en Argentina, historia, crisis y nuevo diseño Institucional.
● Del higienismo de Ramos Mejia y la Policía Médica al Estado de Compromiso de Carrillo.
● El sistema de seguridad social médica en Argentina, de las 1eras organizaciones mutualistas al pacto
sindical/ corporación médica.
● La falta de legitimidad de las organizaciones sindicales, la ausencia del estado en el juego regulatorio.
● Estado benefactor o Estado de compromiso.
● La fragmentación y heterogeneidad como sello distintivo del entramado prestador, financiador, gerenciador.
● Los intentos por unificar el sistema de Salud, del SNIS al proyecto de Aldo Neri.
● La crisis de los 90, la desregulación, descreme y desfinanciamiento de las obras sociales, los hospitales de
autogestión.
● Situación actual, desafíos futuros.
Propuesta.
Nos proponemos realizar un recorrido histórico y una síntesis de los principales sucesos que generaron cambios
de regímenes y reglas de juego en el campo de la atención médica en nuestro país a lo largo del siglo XX y hasta
la actualidad para entender el contexto en el que se desarrolla la práctica médica y la producción de cuidados en la
actualidad. Describiremos la compleja trama Institucional actual caracterizada por una débil presencia reguladora
del Estado y el predominio en el diseño de las reglas de juego de los actores a cargo de la financiación y
prestación de la salud.

BREVE HISTORIA DEL SISTEMA ARGENTINO DE SALUD.

Federico Tobar.

Para entender cuándo comienza la prestación de servicios de salud en Argentina, lo que depende del marco
referencial, hay que tener en cuenta tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país:
● Situación de salud: dimensión de la calidad de vida, que depende en pequeña medida de las políticas y los
sistemas. Es consecuencia de un conjunto de factores.
● Políticas de salud: son políticas sociales; un esfuerzo sistemático para resolver los problemas de salud, con la
salud como problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito, ¿qué rol?.
● Sistema de salud:totalidad de acciones que el Estado y la sociedad desarrollan, respuesta social organizada a
los problemas de salud.

DESCRIPCIÓN ARGENTINA

SITUACIÓN DE Dimensión de la calidad de vida, que A finales del siglo XVII, con la primera revolución
SALUD depende en pequeña medida de las industrial se comienza a registrar un fuerte
políticas y los sistemas. Es consecuencia impacto sobre la salud que se traduce en una
de un conjunto de factores. prolongación de la esperanza de vida.

POLÍTICAS DE Políticas sociales; un esfuerzo sistemático No se detectan antes de los 50, la mayoría son
SALUD para resolver los problemas de salud, con de desarrollo reciente. Sedimentan los esquemas
la salud como problema público en el cual de acción, las respuestas sanitarias, sociales y
el Estado asume un rol activo y explícito, económicas en los sistemas de salud.
¿qué rol?.
 SISTEMA DE Totalidad de acciones que el Estado y la El abordaje sistémico que se le ha dado es
SALUD. sociedad desarrollan, respuesta social a-histórico, por lo que requiere una perspectiva
organizada a los problemas de salud. adicional que relaciones su evolución con la del
resto de la sociedad y las instituciones. Una
historia política, económica y social de la salud.

​ETAPAS EN LA HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

Desde sus orígenes, la asistencia médica de América Latina se configuró como la resultante entre dos vertientes: la
peninsular y la comunitaria.
​Vertiente comunitaria.
Sensible a las tradiciones de los pueblos originarios y a modelos cooperativos y solidarios que, en ocasiones,
trajeron los colonos e inmigrantes. En Argentina no se instalaron los hospitales medieval de modelo sevillano, sino
que proliferaron pequeños hospitales vecinales de base autogestionaria. Continuó a través de iniciativas rurales y
urbanas dando lugar a un amplio espectro de experiencias, donde integró medicina occidental con prácticas
chamánicas. Aquí aparecen las acciones extramuros desplegadas a través de agentes y promotores de salud.
​Corriente vertical.
Es posible identificar fases en su evolución acordes a las etapas del desarrollo capitalista en la región:
1. ESTADO LIBERAL (POLICÍA MÉDICA EN ARGENTINA): primera etapa del desarrollo con orientación del
proceso de acumulación hacia los intereses hegemónicos de la burguesía agroexportadora. Las demandas
sociales emergentes fueron absorbidas por el Estado sólo si comprometían el trabajo. Se promulgaron leyes
laborales que casi nunca fueron cumplidas.
2. ESTADO DE BIENESTAR (DE COMPROMISO EN ARGENTINA): el inicio del proceso de industrialización
instaura la etapa de crecimiento “hacia afuera”, lo que desplazó la oligarquía agroexportadora para dar lugar a
una amplia coalición: burguesía industrial, sectores medios y trabajadores. Las demandas son incorporadas a
través de organismos de Seguridad Social.
3. ESTADO BUROCRÁTICO-AUTORITARIO (MODELO DESARROLLISTA EN ARGENTINA): Internalización
del capital en un proceso de asociación entre capitales de origen nacional e internacional. El Estado es
empresarial, militarizado y tecnocrático, y excluyó al movimiento obrero organizado. La política se subordina a
los intereses de acumulación dando lugar a la privatización y la incorporación de tecnología.
4. MODELO NEOLIBERAL: Surge con la crisis económica reciente del capitalismo y los países socialistas; se
produce el agotamiento del Estado Benefactor.
En Argentina, de acuerdo al esquema anterior, se identifican cuatro modelos de Estado en relación a las políticas
sociales y de salud:
1. POLICÍA MÉDICA.
La salud era considerada un problema privado, por lo que el gobierno se limitaba a garantizar la seguridad de la
ciudadanía y sólo fue expandiéndose a medida que surgía una demanda social organizada que presionaba sobre las
estructuras de gobierno. En un contexto de prestigio médico, emerge el valor del espacio como agente de
ordenamiento social. En este espacio, el Estado se centra en evitar la propagación de las consecuencias negativas
de la enfermedad, a través del ​modelo higienista​, que aísla a los enfermos y no previene las enfermedades. Más
relacionado con las prácticas autoritarias que con los derechos y la democracia. Por otro lado, existía (o existe) ​la
psiquiatra alienista.​ Entonces el Estado, más que proveedor, financiador o regulador del mercado, ejercía función
de policía. Los servicios de atención eran prestados como forma de caridad por Sociedades de Beneficencia, no
configuraban una función del gobierno.
2. ESTADO DE COMPROMISO.
2. A. ​SURGIMIENTO DEL SEGURO SOCIAL.
​La mayoría de los autores coinciden en ubicar en Alemania a fines del siglo XIX las primeras iniciativas de
la seguridad social.​ En un contexto en el que aparecen nuevas amenazas a la calidad de vida y de expansión de
las demandas sociales, se dió una progresiva incorporación del Estado en las cuestiones de salud. Pero este
proceso no se manifiesta de forma homogénea ni simultánea en todo el mundo; se han identificado tres grandes
trayectorias:
● Seguro social bismarckiano. Bismark, en 1883, introdujo las primeras medidas de protección social, con tres
leyes sucesivas que quedan establecidas:
-El seguro de enfermedad: ⅓ empleador ⅔ obrero.
-El seguro por accidentes de trabajo: empleador.
-Pensiones por vejez e invalidez: Estado, obrero, empleador.
● Seguro social bismarckiano en Alemania
● Modelo de ​Welfare​ o Seguridad Social (inspirado en el informe de Lord Beveridge)
En Europa, con el desarrollo de una clase trabajadora mayoritaria comienzan a surgir mecanismos administrativos y
financieros de concesión de beneficios, que se expanded de dos formas:
➢ Por iniciativa de los trabajadores: mutualismo.
➢ De forma conjunta con las empresas y el Estado: esquema tripartito.
El modelo del seguro social expresa un esquema de protección social cuya principal característica es
sucinvulación al mundo del trabajo.​ Desde una perspectiva histórica, se corresponde con las formas clásicas de
asociación sindical y mutual, que surgen en la época en la hay una transición del capitalismo de la fase competitiva a
la fase monopólica.
Los gremios y sindicatos se hicieron cargo e la salud de los trabajadores mucho antes que el Estado y el mercado,
con un modelo que se transforma en sistema con el pasaje del seguro individual al ​seguro social:​ es decir, la
proclamación legal de la obligatoriedad del seguro. Así evoluciona hasta la intervención del Estado, por lo que el
gobierno:
➔ Incorpora las funciones de regulación del mercado de trabajo.
➔ Adquiere responsabilidad en el financiamiento de sus acciones.
¿Cómo adquiere la forma tripartita?:
● Aportes de la cotización específica de los trabajadores, agrupados por ramas de producción. (Este rasgo es
importante porque destaca una vez más que el seguro social nace ligado al TRABAJO, después lo van a ver
más con el General Perón besitos).
● Con el interés de los capitalistas en financiar los seguros, porque les otorgaba un margen de regulación sobre
el mercado de trabajo.
● Con la intervención del estado como consecuencia de lo anterior.
Así en Alemania se adquiere la incorporación de esta nueva forma de triple financiación de la protección social. Más
tarde, América Latina marcha hacia la forma “centralizada” de la política social.
En ​ARGENTINA​ la vía alternativa antecedió a lo que luego se convirtió en el camino hegemónico para el desarrollo
de la asistencia médica. En contraste con acciones asistencialistas por las cuales los sectores más poderosos
concretaban ayuda social y sanitaria en favor de los sectores más desfavorecidos, surgían expresiones de
solidaridad mecánica desde abajo: las mutuales, de carácter no estatal, configuradas como asociaciones voluntarias
en la que todos aportaban a un fondo común para recibir ciertos beneficios en el momento que lo necesitaran. En las
mutuales prosperó, ligada a la industrialización, una organización por rubro laboral, ​promoviendo la integración
vertical de financiación y provisión​ (Aclaración: esto explica cómo lo alternativo da lugar, con transformaciones, al
nuevo camino hegemónico y evidencia que el Estado en ese momento ya llegaba tarde a las formas de organización
social y a las necesidades de la población). ​El derecho a la salud en Argentina queda incorporado en la efímera
constitución de 1949.
Así es como el seguro gremial, de contribución voluntaria evolucionó hasta la incorporación del Estado. Se convirtió
en seguro social cuando la contribución se hizo obligatoria; al hacerlo, el Estado incorporó funciones de regulación
del mercado de trabajo, con una leve regulación de las empresas y adquirió responsabilidad en la financiación de las
acciones. A finales de los años sesenta todos los países de América Latina tenían dichos programas en vigor, pero
con diferencias entre ellos. Argentina se encuentra entre los primeros países en incorporarlo, teniendo entre los años
veinte y los años treinta su sistema establecido, con el que alcanzó mayor cobertura y desarrollo de sistemas,
aumentando la esperanza de vida; pero los sistemas adolecían de estratificación y tenían altos costos,sumado al
déficit creciente y desequilibrio financiero y actuarial.
2. B. ​ESTADO DE BIENESTAR - COMPROMISO.
Entre 1870-1930/40 se registró una dinámica económica que promovió una gran formalización, por lo que la
mayoría de la población económicamente activa europea pertenecía al sector asalariado formal. Las guerras en
Europa ocasionaron una transformación en el comportamiento de las personas y afectaron el funcionamiento de los
esquemas de protección social. Así se formuló la salud como un derecho universal y el acceso a los servicios pasó a
ser garantizado y financiado con recursos públicos.
En este contexto, el ​Plan Marshall​ preveía la cobertura de determinados riesgos sociales. Como aquella fase de la
economía Europea fue dorada, la cuestión de la universalización no imponía un costo económico muy alto. Así se
hizo hegemónico el modelo universalista o de la seguridad social. Este modelo involucra la adopción del ​Welfare
State,​ apareciendo el informe Beveridge, que privilegia la función del Estado como proveedor, para lo que utilizará
recursos procedentes de impuestos.
2. C. ​FRAGMENTACIÓN DE LA RESPUESTA SANITARIA EN ARGENTINA.
Argentina no siguió la trayectoria de los países Europeos desde el Seguro Social hasta el Estado de Bienestar
porque la integración social resultó incompleta, coexistiendo la asistencia pública y el seguro social, con dificultades
para establecer puentes de integración. Esto resultó en un aumento de sus costos operativos, al tiempo que se
duplicaban las estructuras prestacionales. El Estado y las obras sociales resultaron insensibles al descreme de las
obras sociales a favor de la medicina prepaga, que surge como el tercer edificio de protección social en salud.
Si los servicios públicos sólo atienden a quienes resultan excluidos el seguro social o privado, su mantenimiento y
extensión pierde prioridad política y se registra un deterioro progresivo; los servicios sociales comienzan a
deteriorarse cuando los sectores más acomodados encuentran una salida que resquebraja su “lealtad” a la respuesta
común (lo mismo de siempre chiques).
Luego de la crisis del 29 aumenta la presencia el Estado y comienza la expansión de servicios de la salud asociada
a la ampliación de los derechos del ciudadano. En este sentido, los gobiernos de ​PERÓN​ configuraron un punto de
inflexión rotundo en el curso de las políticas, pero la matriz de respuestas fragmentadas se consolida:
● Por un lado se inicia la inclusión social la expansión de los derechos sociales, con multiplicación de la oferta
pública universal y gratuita de servicios de salud, aproximándose al Estado de Bienestar.
● Por otro lado se expande la lógica del seguro social focalizado en un grupo de trabajadores formales
asalariados (esto es lo que les decía antes de que el seguro nace muy ligado al trabajo, y eso en Argentina
fue un problema porque excluyó mucha gente, nada que no suceda ahorita; la gente que no figura ahí busca
otras respuestas y aparece la fragmentación en la respuesta).
Igualmente, las políticas de salud del país (años 50, alrededor) alcanzaban su apogeo porque por primera vez había
una política integral e integrada de salud con un plan analítico (casi lloro). Los logros de estas políticas fueron
contundentes.
Durante los nueve años de gestión de ​RAMÓN CARRILLO​ se institucionaliza una concepción de la Medicina
Social. Durante el primer plan quinquenal hubo una gran ampliación de derechos formalizada mediante leyes para
1949 el sistema público de salud argentino superó al británico en recursos y resultados. Ramón Carrillo leyó antes el
informe Beveridge que el propio gobierno británico (QUE HOMBRE). No puede adjudicarse a Carrillo la
responsabilidad por imponer la vía burocrática a la vía comunitaria en el sistema de salud, ya que su plan analítico
preservó un enfoque e medicina social y asumió una visión alternativa para la integración del sistema; un sistema
que se basaba en la figura del médico de familia y el incremento sostenido como base para su propio financiamiento.
Pero el modelo de Carrillo quedó trunco y las respuestas se polarizaron (ojo con el modelo tripartito y la aparición de
los sindicatos, que pueden ser una de las causas).
Poco después e la gestión de carrillo la dirección del sistema comenzó a avanzar en el sentido de un modelo de
seguros de salud y suceden dos cosas:
➔ Expansión y consolidación del sistema de obras sociales, con los gremios y sindicatos.
 ➔ Se detiene la expansión de la oferta pública y comienza su deterioro (por lo que explica que sucede cuando la
gente con plata encuentra una respuesta mejor porque el sistema planteado no los incluye).
​El surgimiento del sindicalismo como actor reconocido en el interior del sistema político representa una de
la principales diferencias del modelo argentino con el modelo europeo de bienestar, sino que constituirá un
dato sustantivo en las formas de organización de los sistemas de salud y atención médica ​(de esto trata el
siguiente texto así que va a estar más desarrollado).​ ​Al mismo tiempo que se incorporan actores en el debate sobre
las políticas públicas, que permiten la inclusión de modelos técnicos modernos, persisten instituciones de salud
propias de la Argentina liberal, de poca vinculación con la política estatal, de carácter clientelista, y de baja
racionalidad en su gestión. ​Así se consolida un sistema heterogéneo y fragmentado que luego se constituirá
en el principal condicionante de la formulación de políticas de salud.
3. ESTADO DESARROLLISTA Y LA SALUD.
El rol distribucionista el Estado es reemplazado por el de garantizar la acumulación de capital:
● Los intentos de disminuir el gasto del Estado conducen a la racionalización del sector público y paralización
del crecimiento y de la capacidad instalada.
● Propuestas de descentralización y desburocratización que depositan la responsabilidad en las provincias, lo
que impacta diferencialmente según la capacidad de gasto y gestión, profundizando las carencias.
● Los organismos estatales se expanden, cubriendo nuevos ámbitos e intervención.
● Se desarrolla una capa tecno burocrática, con vinculaciones en el sector empresario e internacional,
comprometida en tareas de planificación de desarrollo a partir del estímulo a la iniciativa privada.
​El discurso “modernizante” y “eficientista” pone el acento en la distribución racional de recursos por
definición insuficientes.
4. ESTADO NEOLIBERAL.
El modelo de Estado burocrático-autoritario que se instala en Argentina a partir de 1976 busca erradicar las bases
del Estado de compromiso que asumió un rol de intervención y mediador en conflictos de intereses. Las Fuerzas
Armadas reinstauran el discurso del ​liberalismo político​, pero no el político.
La receta que se extendió a las políticas públicas buscaba mercantilizar al máximo posible la provisión de bienes y
servicios de salud. Esto requería instaurar flujos estables de financiación con la mínima intervención del estado. Para
ello, las acciones que involucró el arsenal neoliberal fueron:
● Fragmentar el sistema: se eliminan los puentes entre la financiación, el modelo de atención y el seguro social.
● Descentralizar los servicios.
● Fortalecimiento del sector privado: desfinanciamiento de los servicios públicos que afecta su capacidad de
respuesta.
● Focalización de la provisión pública.
● Arancelamiento de servicios públicos.
● Abordaje tecnocrático: todo es cuestión de especialistas, lo que le quita participación a los diferentes sectores
sociales.
4. A. ​Obstáculo en la democratización de las políticas de salud en Argentina.
Con la recuperación de la democracia surge un proyecto que intenta integrar el sistema a través de un Seguro
Nacional de Salud por medio de la unificación financiera, admitiendo en su interior una oferta pluralista de servicios
de atención médica. Además se proponía universalizar la cobertura del seguro de salud complementando los aportes
y contribuciones con fondos públicos. El proyecto fue muy resistido por los sectores sindicales.
Como resultado de una dinámica política sectorial en la que cada cual atiende su juego sin empatías con los demás
actores, gran parte de los componentes del modelo neoliberal permanecen hoy.
 RELACIONES ENTRE EL ESTADO Y LOS SINDICATOS.
De Fazio, Federico Leandro.

El texto trabaja sobre la hipótesis de que el desarrollo del régimen de obras sociales ha tenido una relación de
co-implicación con la evolución de un modelo sindical de tipo centralizado; es decir, se necesitan una a otra para
existir: el modelo sindical fue esencial para la constitución de mutuales y obras sociales y el financiamiento de este
modelo ha sido una variable fundamental para sostener el modelo sindical centralizado, que garantiza altos niveles
de gobernabilidad a las cúpulas sindicales y los gobiernos nacionales.
Para comprobarla divide el análisis en cuatro etapas:
1. Evolución de las mutuales: fines XIX - principios XX hasta la asunción de Perón en 1945.
2. Consolidación del régimen mutualista en los dos primeros gobiernos peronistas.
3. 1955-1983: inestabilidad institucional en Argentina y consolidación del “pacto corporativo”.
4. 1983-actualidad: crisis de racionalidad del subsistema de obras sociales y un pasaje de la lógica
corporativa a la lógica de mercado.

​EL MUTUALISMO: ANTECEDENTE INMEDIATO.

Esta primera etapa está caracterizada por la ausencia de una política estatal de tipo sistemática respecto a la salud
(como vimos en el texto anterior, aparece por primera vez con Perón y Carrillo). En este contexto surgen las
“mutuales de socorros”, originadas en las corrientes inmigratorias europeas, de carácter solidario de cobertura; con
un crecimiento exponencial hasta el primer cuarto del siglo XX. A esto se suma el debilitamiento del anarquismo
como agente organizador de un movimiento obrero revolucionario y la consolidación de la corriente sindicalista;
contexto en que el desarrollo mutualista fue configurándose por rama de actividad. Este es el antecedente inmediato
para el posterior desarrollo del subsistema que hoy conocemos como “obras sociales”.
La crisis de estos modelos por los costos de financiamiento, producto del desarrollo tecnológico, la especialización y
los fármacos, llevó a que comenzaran a estrecharse los lazos y las relaciones entre estas entidades y el Estado.
La crisis económica de 1929 aumentó la cantidad de usuarios que concurren a hospitales públicos, por lo que
comenzaron a tomar fuerza los debates doctrinarios e institucionales acerca de la función del Estado en la salud y
sobre su capacidad interventora. Las propuestas reguladoras del peronismo se basaban en la consideración de que
la centralización de los recursos y servicios médicos en manos del Estado serían más eficientes.

​CONSOLIDACIÓN DURANTE EL PERONISMO.

El Estado comienza a consolidar la idea de que la salud era un asunto público y se dan los primeros intentos fallidos
de centralización del sistema de salud en manos estatales. Los límites encontraron su raíz en la propia gestión del
peronismo:
➢ La preponderancia financiera que adquirió la Fundación Eva Perón, que se ​guiaba por criterios
político-electorales​ y no por los criterios técnicos que la Secretaría de Salud Pública aconsejaba.
➢ La construcción de apoyo político, sustentada sobre los sindicatos, que hizo llegar al peronismo al
gobierno nacional;​ terminaron condicionando las políticas de salud del Estado. Los “nuevos” y “viejos”
trabajadores encontraron en el peronismo un proyecto común “homogeneizante”, por lo que, a pesar de que
el modelo de sindicalismo por rama (mutualismo) que venía consolidándose fue sumamente importante para
el ascenso del peronismo y por ello influyó enormemente en sus decisiones, no fue consolidado sino
homogeneizado por el peronismo (representaba el reclamo de muchos y encontraron en Perón un referente,
pero la consolidación surge con otros factores también).
Así el Estado comienza a definir los lazos con los sindicatos de mayor poder de negociación, imposibles de
desanudar a los fines de propiciar un sistema de salud centralizado (aclaración necesaria porque alta ensalada: acá
queda un poco claro por qué en Argentina el modelo de Estado de Bienestar es distinto al europeo: los sindicatos se
suman al modelo tripartito, lo que implica nuevos conflictos e intereses y presión sobre las estructuras
gubernamentales).
 Tras el golpe de 1943 la Secretaría de Trabajo y Previsión comienza a incorporar funciones dedicadas al trabajo y la
seguridad social, incluida la salud de los trabajadores. Las negociaciones que se desarrollaron en su seno signaron
las decisiones posteriores del Estado en materia social y de salud. A partir de allí se ahondará en la heterogeneidad
administrativa al otorgarle reconocimiento jurídico-institucional a las mutuales y nuevas facilidades de financiamiento
(obligatoriedad en aportes y contribuciones y subsidios estatales). En el marco de esta Secretaría aparece el primer
reconocimiento legal a una caja de salud sindical: implantó la obligatoriedad de los aportes del personal ferroviario,
de las contribuciones patronales y la cobertura de salud para el trabajador ferroviario y sus familiares en primer
grado. Esto fue el puntapié inicial para la constitución de un sinnúmero de direcciones generales de asistencia y
previsión por rama de actividad (por esto deja afuera mucha gente que empieza a encontrar respuesta en otros
lugares y se fragmenta el sistema de salud, como lo explica el sistema anterior).
A partir de allí, el Estado participa de manera expresa en la regulación de la salud, asegurando la obligatoriedad de
los aportes y las contribuciones, otorgando derechos de subsidios y obligaciones de fiscalización, con las siguientes
consecuencias:
● Profundizó la heterogeneidad en la administración y distribución de recursos destinados a la salud.
● Reforzó una fuente de financiamiento muy importante para el crecimiento burocrático-administrativo de los
sindicatos por rama de actividad.
● Consolidó la institucionalización de un sistema de salud basado en la figura del trabajador y principalmente
contributivo.

​1955-1983:​ ​INESTABILIDAD INSTITUCIONAL Y PACTO CORPORATIVO.

-PRIMERA PARTE: ANTESALA DE LA LEY DE OBRAS SOCIALES.
Con la destitución del gobierno peronista el Estado se debilitó como centro decisorio, siendo colonizado por el juego
de intereses privado y corporativo (acá estaríamos entrando en las dos últimas etapas del texto anterior, yendo hacia
el modelo neoliberal), con una progresiva desestructuración de los atisbos de centralidad.
Los gobiernos de facto buscaron:
➢ Reducción del gasto público
➢ Descentralización administrativa
➢ Racionalizar el déficit presupuestario estatal
➢ Desperonizar la gestión del anterior
Esto confluye con la resistencia sindical peronista durante todo el proceso de la autodenominada ​Revolución
Libertadora.​ La misma implicó la subsistencia del peronismo como corriente política y la persistencia del
sindicalismo como un actor importante en el sistema político. El exilio de Perón actuó como fuerza opositora a las
medidas y como influencia decisiva en la victoria electoral de un candidato (Frondizi) como para el derrocamiento de
un gobierno (Illia).
En este contexto podemos entender por qué se debilitó progresivamente el subsistema público, y la consecuente
expansión de las obras sociales hasta los 70:
● Para los gobiernos de facto sostener las políticas de centralización:
-Suponían un alto gasto público nacional
-Generarían desconfianza de los sectores conservadores y antiperonistas
● Impedir la evolución del sistema de obras sociales implicaría un nuevo conflicto con el sindicalismo peronista
● Las Dirigencias sindicales no podían perder la financiación de tipo mutualista.
Así desde mediados de los cincuenta se expandieron, ahora como un fondo de financiamiento de servicios que se
prestaban en entidades privadas (que también se expandieron entonces).
La relación Estado - sindicatos cambia con la llegada de Frondizi, a partir de cuando la legitimidad de las dirigencias
sindicales se basaría en las concesiones y servicios que brindan a sus representados.
Tras la caída de Perón la retracción de la idea de “centralismo estatal” luego del intento de Carrillo y la progresiva
consolidación del sistema de obras sociales sindicales implicó que los profesionales médicos se reagrupan
nuevamente tras su interés corporativo con exclusividad. Su influencia comenzaría a ser decisiva como un actor
social consolidado para influir en la agenda estatal (nuevo actor sumado al supuesto esquema tripartito, en lo que se
convierte en un sistema de salud cada vez más fragmentado en el que cada uno atiende su juego, prestando el
terreno para la imposición de otros intereses y la expansión de este sistema de obras sociales inclinadas a lo
privado). ​Comenzaría a diseñarse la Ley 18.610 de Obras Sociales: el producto de un “pacto corporativo”.
-SEGUNDA PARTE: CONSOLIDACIÓN DE LAS OBRAS SOCIALES, SANCIÓN DE LA LEY 18.610.
Para contextualizar van una serie de eventos importantes que pasaron en ese momento:
● Depuesto Illia, asume Onganía con la complicidad del sindicalismo, que buscaba institucionalizar nuevamente
su posición privilegiada como interlocutor de la clase trabajadora entre el Estado.
● La relación Onganía - sindicatos entra en crisis con las primeras medidas económicas. Primera huelga
entablada con la CGT, que fue reprimida y se descentralizaron los sindicatos.
● La famosa división de la CGT: ¿ ser suprimido por el Estado o perder las bases?
● Nuevas medidas con pérdidas de derechos y llega el Cordobazo, pero se expresó descontento no solo con
las empresas y el Estado, sino también con las dirigencias sindicales.
● Aparición de un sindicalismo clasista.
El Estado se vio truncado y encontró en las tradicionales cúpulas sindicales la respuesta para contener el conflicto.
Así, un año después del Cordobazo y con Onganía en retirada, ​se dicta la Ley 18.610 de Obras Sociales y el
Decreto 2477/70 que restituye el modelo sindical al viejo esquema establecido por Perón, cuyo objetivo era
recentralizar al movimiento obrero y otorgarles financiamiento a fin de contener la militancia de base.
Entonces se comprueba que esta ley nace producto de la presión de las cúpulas sindicales y las corporaciones
médicas (que veían cualquier estatización como contrario a sus libertades de contratación). Entonces el Estado, en
vías de sostener la gobernabilidad, se vio obligado a realizar “pactos corporativos”. (Básicamente esto demuestra el
gran lugar que tienen los sindicatos y cómo pueden condicionar la gobernabilidad, más allá de si siguen
representando los intereses de los trabajadores o no; osea los pactos corporativos son básicamente acuerdos que
tuvo que hacer el Estado con los sindicatos).
La nueva ley establecía la obligatoriedad, a los gremios reconocidos con “personería gremial”, de constituir obras
sociales para sus representados y la exigencia de aportes para todo trabajador dependiente de la actividad
correspondiente.

​1983-ACTUALIDAD: CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES Y PASAJE DE LA LÓGICA CORPORATIVA A LA DE

MERCADO.
En 1983 se impone electoralmente por primera vez un gobierno de la UCR. Alfonsín sintió un enorme impulso inicial
para realizar ciertas reformas sustanciales, con los objetivos de:
➔ Eliminar la violenta relación entre el Estado y la sociedad civil
➔ Fortalecer las instituciones democrático-representativas por sobre las relaciones corporativas
➔ Garantizar una mayor democratización interna de los sindicatos
➔ Unificar el financiamiento el sistema de salud en manos estatales
➔ Mayor fiscalización en la administración de las obras sociales sindicales
Estas propuestas no llegaron a destino principalmente por la oposición de las cúpulas sindicales. En 1987, el
gobierno de Alfonsín culminó en derrota electoral en manos de un peronismo tenazmente apoyado por el
gremialismo.
Pero la asunción de un nuevo gobierno peronista no implicó que el sindicalismo mantuviera su histórica integración
al sistema político, sino que tuvo una integración mucho más subordinada. La ​crisis del sindicalismo​ (1980-1990)
estuvo signada por:
● El exterminio de la militancia sindical de base durante la última dictadura, con autonomización de las cúpulas
respecto de las bases (acuerdense de la división de la CGT).
● El cambio de patrón de acumulación basado en la actividad financiera y la brusca caída en los niveles de
empleo.

● La encrucijada con la llegada de Caros Menem: la crisis de su identificación partidaria

con un gobierno de origen peronista que no sustentaba su política en mejoras sociales.
Las estrategias sindicales se entablaron, a partir de allí, en términos de “supervivencia organizativa” basada en la
obtención de recursos financieros. Así aparece el “sindicalismo empresario” (básicamente cúpulas sindicales
cómplices de la privatización), a partir de la deslegitimación de estas cúpulas que, creyeron que podrían resolver este
problema con grandes ingresos financieros destinados a servicios sociales para sus afiliados. Ello implicó que el
gobierno no intervenga en materia de regulación de las asociaciones sindicales y sea mucho menos decisivo en su
programa de reforma de las obras sociales, y que el sindicalismo admita las reformas laborales de flexibilización pero
se oponga de manera recurrente a la “reconversión” del sistema de obras sociales.
La crisis de los sistemas contributivos de la seguridad social tras la modificación del patrón de acumulación del
capital a partir del golpe de 1976 derivó en un préstamo que el Banco Mundial otorgó a las obras sociales a cambio
de que acates el proceso de reconversión del sistema (deuda y ajuste me re suena). Así, pese a la resistencia
sindicalista, comenzó a ejecutarse la denominada “libertad de opción” entre obras sociales (este tema se desarrolla
en profundidad en el texto que viene, pero va una pequeña conclusión de este texto que sirve):
● De esta manera, debido a la transferencia de aportantes del subsistema contributivo basado en la categoría
laboral al subsistema privado de seguros prepagos, las obras sociales acrecentaron su desfinanciamiento y
se volvieron menos solidarias al asumir la función de meros intermediarios entre el afiliado y la prepaga.
● El sistema de obras sociales ha creado un sistema de salud esencialmente contributivo basado en la figura
del trabajador, que se halla en crisis. Ello puede notarse en el progresivo desfinanciamiento de las obras
sociales y en la escasa oposición que el sindicalismo pudo entablar la arremetida del mercado desde la
década del 1990 hasta nuestros días.
● La lógica corporativa ha exacerbado los niveles de fragmentación, rompió los lazos de solidaridad intra-clase
y parece restituir el sistema de salud a sus concepciones originales basadas en la individualidad. Los
derechos de ciudadanía en este pacto que parecían basarse en la condición de trabajador hoy se trasladan a
la condición de consumidor, lo cual desgasta aún más al derecho a la salud entendido en términos
igualitarios.

LA ATENCIÓN MÉDICA EN ARGENTINA: HISTORIA, CRISIS Y NUEVO DISEÑO

INSTITUCIONAL.

(A modo de introducción para entender a lo que apunta el texto). El Sistema de Seguridad Social Médica (SSSM)
en Argentina atravesó en los últimos veinte años (el texto está hecho en 2005) una crisis de sus formas
organizativas y sus posibilidades financieras que acompañó con su propio ritmo y sus particulares contracciones
las condiciones de crisis social, económica, cultural y política que el país debió enfrentar en los 80´y luego en los
90´. En el intermedio de esas dos coyunturas se generó un intento de cambio institucional orientado a superar las
distorsiones que la provisión de atención médica había acumulado a lo largo de su desarrollo en las décadas
centrales del siglo XX, en paralelo a la reconversión de los mercados y las transformaciones de la actividad estatal
producidas a nivel macro social.

​LA CRISIS DE LOS 80.

Se da una pérdida de legitimidad de las formas organizativas del sistema de obras sociales por:
➔ La débil injerencia del estado sobre las relaciones entre los agentes con protagonismo en ese sistema.
➔ La utilización clientelista de los mecanismos de redistribución interna de recursos instituidos por la ley 18.610
(recuerden el texto anterior). Esta ley:
-Generalizó un sistema de obras sociales connotado por la fragmentación y heterogeneidad de
organizaciones con muy diferente capacidad de cobertura del riesgo de enfermedad.
-Consolidó un déficit de autoridad resultante del desinterés o la impotencia del Estado para regular sus
vínculos con profesionales y sanatorios.
Por ello se generaban distorsiones y se autorizaba la violación sistemática de las reglas vigentes por parte de
aquellos agentes con capacidad de colocar su interés particular por encima de la sustentabilidad del conjunto.La
consolidación del ​pacto corporativo (también texto anterior), que por su carácter no institucionalizado y la
consecuente falta de sanción, hace que la tensión en el interior del acuerdo se haga permanente y en los 80
se genere su ruptura.
Con la ley 18.610 se establece el dominio de la profesión médica en prácticamente todos los niveles de actividad,
porque permitió a la profesión médica imponer los principios éticos-técnicos de su eficacia en el desempeño e la
función de cura:
● Libertad de elección del médico por el paciente (más adelante más sobre esto porque configura algo así como
“clientes desprotegidos” en un sistema - mercado que es una mierda).
 ● Libertad de prescripción.
● Remuneración por el acto médico.
Estas nuevas atribuciones de regulación a nivel macro se suman a las tradicionalmente ejercidas por los
profesionales en el espacio micro, propio del ejercicio de su práctica individual. El diagnóstico de las necesidades y la
decisión en torno a los recursos necesarios para resolverlas, los contenidos de la prescripción y las modalidades de
seguimiento no estarán sometidos a ningún tipo de regulación o control directos. ​Las formas organizativas de los
servicios de atención médica difundidas en ese entonces se conformaron en función de esa doble capacidad
de establecer reglas en manos de los profesionales.​ El desenvolvimiento de este sistema puso en evidencia la
existencia de un área donde la regulación y el control hubieran sido necesarios: la gestión de los contratos, asociada
con la supervisión de la libertad de prescripción garantizada a los profesionales. El debilitamiento del control de la
profesión sobre posibles conductas prescriptivas violatorias resulta en:
➢ Sobrefacturación o sobre prestación
➢ Una especialización creciente asociada con la utilización de la tecnología diagnóstica
➢ Derecho del paciente e ingresar al sistema por cualquiera de sus niveles
Con la expansión de la capacidad instalada privada sobreviene un fenómeno distorsivo del sistema de atención
médica conocido como ​demanda inducida por la oferta:​ el incremento de especialidades y especialistas, camas
sanatoriales y aparatología compleja estimula el aumento de una demanda no siempre vinculada con las
necesidades del paciente. Esto condujo a una recurrente crisis financiera de las obras sociales, que debieron asumir
costos crecientes del sistema con recursos por definición limitados, con abandono por parte de algunos sanatorios
del mercado protegidos a través del pacto corporativo y la búsqueda de nuevas formas de contratación de las obras
sociales (esto lo que explica es el por qué de la fragmentación del sistema de salud en Argentina al que se hace
referencia en el texto anterior).
En este fenómeno de costos crecientes también incide el precio y las condiciones particulares de la oferta de
medicamentos, para lo que el Estado demuestra poca posibilidad de controlar las condiciones de producción y
comercialización de la industria farmacéutica. En un contexto de desregulación de la práctica profesional individual,
las corporaciones profesionales rechazan la incorporación de un vademécum y los consultorios construyen una
relación cordial con el visitador médico, que suple la débil información en farmacología.
En 1985 se introduce, por parte de los profesionales, el “plus”(cobro adicional al paciente en el momento de la
atención). Esto supuso una nueva barrera para la atención de los beneficiarios de menos ingresos, pero igualmente
se convirtió en un recurso generalizado para reparar la caída de los horarios o por la limitación de horas de consulta
dedicadas a pacientes y obras sociales. Esto puso de manifiesto la creciente desconfianza en la capacidad de las
obras sociales, con la pérdida de legitimidad y el incremento de la desigualdad en el acceso a la atención.
Determinados grupos de especialistas optaron por cortar todo tipo de relación contractual con las obras sociales,
exigiendo a los pacientes el pago directo de sus servicios, lo que implicó un explícito rechazo a las reglas e juego
vigentes y un nuevo límite al acceso de la atención por parte de la población beneficiaria. Esto expresa una crisis de
los valores que sustentan el sistema de obras sociales hasta entonces instalado. La defensa del modelo profesional
múltiple se basó en las virtudes del pluralismo y el reforzamiento de las instituciones intermedias, respaldados por la
confianza en que sería imposible corregir las deficiencias que llevaban a la desigualdad en el acceso sin sacrificar
esas bases organizativas. (Básicamente lo que sucede hasta acá es que hay una gran ausencia del Estado para
regular la actividad profesional, por lo que los médicos buscan sus propias salidas en un sistema totalmente
desregulado, en el que seguramente ganan dos mangos; el tema es que sin la presencia del Estado y con
profesionales a los que no cuida nadie todo se presta para la privatización de las prácticas de salud). Hubo dos
modalidades de salida para la población afectada:
● El sector con capacidad de pago optó por las empresas de medicina prepaga.
● Los que no estaban en condiciones de solventar ese costo adicional tuvieron que acudir a los empobrecidos
servicios del subsistema público, que empieza a aumentar el colapso.
(Una vez más, cómo se dio la fragmentación del sistema de salud por la ausencia del Estado o su incapacidad para
regular - acordar con los demás actores sociales implicados en el juego).

​LA DEFINICIÓN DE NUEVAS REGLAS DE JUEGO.

​La crisis financiera del SSSM entonces se debe a:
● Cambios en el mercado de trabajo, con la disminución del número de beneficiarios y recursos per cápita.
● Los malos mecanismos de gestión de las conducciones.
● La resistencia a reducir gastos administrativos.
● El desvío de fondos a usos no vinculados con su función específica.
 ● Esperar que la inflación licuara las deudas contraídas por los prestadores.
● La falta de introducción de mecanismos de gestión que permitiera racionalizar la provisión de servicio.
​Entonces es el conflicto distributivo y no las necesidades médico-asistenciales de la población lo que
determinó las pautas de funcionamiento del mercado de la salud, ante la creciente falta de capacidad
regulatoria por parte de la autoridad pública​ (si no regula el Estado regula el mercado).
Con la hiperinflación de los 90 y el nuevo escenario económico generado por el éxito del Plan de Convertibilidad, en
el SSSM se establece un consenso generalizado sobre la necesidad de transformaciones de las formas organizativas
dominantes. Así el protagonismo en la definición de las reglas de juego se traslada a un nivel intermedio definido por
las relaciones entre financiadores y proveedores en el espacio provincial y local (la descentralización de la que habla
en el texto anterior), con nuevos convenios que reemplazan los tradicionales mecanismos de libre elección y en las
formas de pago. Esto fue visto como una oportunidad para ingresar al mercado por las nuevas organizaciones
intermediarias o gerenciadoras y por los nuevos sanatorios o redes mejor posicionados para abandonar el pacto
corporativo y comenzar a negociar contratos en exclusividad bajo los nuevos mecanismos; estos contaron con la
confianza de grandes obras sociales, que les delegaron la contratación de servicios para sus beneficiarios y se
volcaron a la captación de porciones de este nuevo mercado en función de ​condiciones competitivas​ (el problema
es que no todos pueden competir, libre mercado y privatización y eso).
Estos nuevos contratos proporcionaron a las obras sociales un instrumento apto para equilibrar sus balances: el
traslado a los proveedores del riesgo propio de los mercados de atención médica a partir de la ​transformación de
las modalidades de pago: de honorarios por servicio a módulo, pagos globalizados y/o pagos capitados.​ Este
nuevo sistema de pagos se basará en el concepto de riesgo económico. Por esto se desarrollaron los sistemas de
módulos: sistemas de evaluación que monitorean cuantitativa y cualitativamente la producción de cada prestador,
generando para cada uno un índice otorgaba premios y castigos según la facturación (esto en un contexto en el que
la cama de internación era valorada como lugar de acumulación de tecnología y acumulación de capital). Sobre tales
avances se comenzaron a organizar las primeras redes de sanatorios, con la introducción de estas nuevas formas de
pago a los proveedores directos, coordinados por una empresa gerenciadora-intermediaria de prestaciones; una
modalidad empresarial destinada a tener una larga vigencia en la contratación de atención médica.
Los desafíos de estos nuevos contratos, que introducen una nueva modalidad en relación con las instituciones
financiadora, es que obligan a las asociaciones representativas de la oferta a una estrategia de adecuación que se
desarrolla en tres grandes objetivos estratégicos:
● Asegurar la oferta de un continuo de servicios que garantice la atención integral que requiere el contrato
capitado. Es el primer desafío para los profesionales, dado que si la asociación contrató en forma individual,
ellos sólo pueden ofrecer cuidados ambulatorios de primer y segundo niveles; los sanatorios pueden ofrecer
todo el continuo, ambulatorio e internación. (Lo que pasa básicamente es que los profesionales, con estas
nuevas formas de contrato, o tienen que competir con sanatorios o tienen que llegar a un acuerdo con ellos,
obvio siempre en desventaja).
● Puesta en marcha de actividades de lobby para la obtención de contratos con las obras sociales, en
competencia con los demás agentes en cada escenario.
● Nuevas modalidades de vinculación con sus representados, para modificar las intensivos a la generación de
prácticas que eran propias del anterior sistema de contratación.
También se inducen innovaciones sustantivas en la gestión de estos nuevos contratos: limitación de la oferta a
través de la selección de proveedores (reduce los costos porque reduce las puertas de entrada al sistema) e
introducción de mecanismos informáticos de gestión (supervisión de que el contrato se cumpla).

​LAS FORMAS ORGANIZATIVAS DEL NUEVO RÉGIMEN.

● Relaciones entre financiadores y proveedores: los contratos entre obras sociales y proveedores dejan de
estar centralizados en las organizaciones que representan a estos últimos, por lo que surgen asociaciones de
sanatorios privados que acuerdan condiciones de contratación con obras sociales. Estas reciben sumas
globales que deben administrar y transformar en honorarios por servicio para remunerar la atención
proporcionada por sus miembros, que actúan como proveedores directos. Esto produce un traspaso del
riesgo económico de las obras sociales a las redes profesionales, que deben desalentar la sobreoferta y la
sobrefacturación entre sus miembros. Esta modalidad produjo un mercado de sobredimensionamiento de la
oferta en relación a la capacidad de pago de la demanda, con las consecuente monopolización y precariedad
laboral de los trabajadores.
● Relaciones entre pacientes proveedores: la población beneficiaria de la atención médica se vio afectada por
la frecuente cesación de servicios de los proveedores ante el retraso en los pagos o el incumplimiento de los
 acuerdos. Además, los beneficiarios han sufrido la reducción de la amplia posibilidad de elección entre
profesionales; pero no se ha modificado la posibilidad de ingresar al sistema por cualquier nivel ni se han
establecido límites explícitos a la libertad de prescripción de los profesionales. Las nuevas modalidades de
atención médica reflejan la incorporación de nueva tecnología de organización en la atención ambulatoria.
● Relaciones entre población y financiadores: es aquí donde trató de incidir la decisión el estado con el decreto
de desregulación de obras sociales, resistida por los sindicatos y respaldada por el Banco Mundial en 1997;
pero no se han producido traspasos masivos. Además, se presentaba la enorme dispersión de los montos de
contribución por beneficiario, lo que provocó el colapso de las pocas instituciones con situación financiera
equilibrada. Para enfrentar el problema se crea el PMO con un costo fijo mensual por beneficiario titular y se
responsabilizó a la ANSSAL de garantizar ese piso mínimo de contribución.

​CAMBIOS EN LA REGULACIÓN DEL SISTEMA DE SERVICIOS.

La inoperancia del Estado vuelve a ubicarse en primer lugar: con el decreto 9/1993 de ​desregulación de obras
sociales​ (el famoso descreme de las OS) otorga a sus beneficiarios la libertad de elección entre las organizaciones
de obertura y la libertad de contratación entre financiadores y proveedores de atención médica, sin sujeción a
nomencladores o tarifas prefijadas. Pero esta libre elección se vio severamente limitada por los déficits en la
información disponible para aquellos que debían ejercitar su opción. Esto derivó en una significativa reducción de
funciones en la instancia de regulación centralizada ubicada en la ANSSAL y la desaparición del oligopolio de oferta
en manos de las corporaciones (cada vez más descentralizado).
Lo que sí rige en este sistema es la libertad para establecer o rescindir los contratos. El interés de cada proveedor
individualmente considerado por maximizar su producción de servicios es conflictivo para la rentabilidad del conjunto
que requiere una gestión orientada a velar para que los servicios efectivamente producidos no superen el monto
disponible para remunerar los (colapso del sistema). Así el interés del empresario en administrar la oferta para que
no supere la capacidad efectiva de pago, se enfrenta con la tradicionalmente aceptada autonomía del profesional en
las decisiones relativas al vínculo médico-paciente.

(Acá empiezan las conclusiones, este texto es una mierda muy aburrida).
​DEBATE SOBRE EL NUEVO RÉGIMEN.
Los cambios en el SSSM pueden dar origen a un debate sobre la profundidad de la transformación resultante:
➔ ¿Emergió un nuevo régimen o persistió el anterior con diferencias superficiales?
➔ ¿Se dieron reglas constitutivas o regulatorias?: las constitutivas marcan un nuevo juego - organización para
la práctica; las regulatorias introducen modificaciones secundarias para adecuar la organización a nuevas
exigencias del medio sin cambiar la índole de la actividad.
➔ ¿Las nuevas reglas han constituido una nueva modalidad de la práctica médica?
Resulta que las nuevas formas organizativas han avanzado sobre los fundamentos el sistema anterior, ampliamente
reconocidos como causa de su ineficiencia e inefectividad:
● La elección del médico se ha reducido notablemente
● El pago por prestación está limitado por un techo definido para los recursos aplicables a reembolsar la
atención
● La libertad de prescripción está severamente cercenada.
El gasto se controla cualquiera sea la conducta de los profesionales. Los incentivos para una demanda inducida por
la oferta pueden estimarse reducidos, las especificaciones de los nuevos contratos generan incentivos a la sub
prestación (recuerden que antes el problema era la sobreprestación).
​Pero no se han puesto en marcha reglas destinadas a incentivar la preocupación por la efectividad del
sistema: no se evalúa la satisfacción del paciente, no se genera información sobre resultados y la
oportunidad de atención resulta vulnerada por las presiones a la sub prestación. Las formas nuevas han
incidido para volver más rígidos los límites de las formas organizativas anteriores, en tanto delimitan con
claridad las franjas de la población que resultan excluidas, definidas por la capacidad de pago de cápitas por
parte de las obras sociales en las que se insertan.

​HISTORIA Y CAMBIO INSTITUCIONAL.

La generación de nuevas reglas de juego para el SSS fue consecuencia de la forma particular que asumió la ruptura
del pacto corporativo, en ausencia de una decisión firme por parte del estado de incidir en la regulación de las
regulación e las relaciones entre financiadores y proveedores de servicios (ya explica anteriormente lo que pasa
cuando el Estado intenta meterse ahí con el decreto de desregulación de las obras sociales). Resulta que la
estabilidad del pacto contribuyó de manera indudable a la gobernabilidad del SSSM, pero el resultado del conflicto
por el control de este SSSM contendrá las condiciones de su posterior agotamiento y pérdida de legitimidad.
Las relaciones entre corporaciones médicas y sindicales conformaron una oferta de atención médica poderosa y
fragmentada en combinación con una demanda fragmentada dotada de gran influencia política, pero poco interesada
en la definición de las condiciones técnicas de organización e los servicios, los mecanismos de asignación de
recursos en el interior del sistema, las condiciones de utilización de los beneficiarios y los resultados de la atención.
Todas estas definiciones quedaron en manos de los profesionales a nivel micro y las corporaciones profesionales
limitaron su injerencia a la definición de las condiciones contractuales y la actualización de remuneraciones, olvidado
la función legitimadora de control de las prácticas de sus miembros potencialmente disruptivas o perturbadoras para
la supervivencia del sistema. ​No existieron instancias macro destinadas a articular las necesidades de los
pacientes, por lo que las decisiones de los profesionales para la atención resultan ineficientes, generando un
exceso de gasto no justificado que resultará nocivo para el interés del conjunto de beneficiarios.
Lo que sucede es que la definición de las nuevas reglas (recuerden que se da en la hiperinflación de los 90 - Plan de
Convertibilidad) se verifica por fuera de los organismos macro a cargo de la regulación, se da un un sistema
altamente fragmentado y heterogéneo; como consecuencia de ello las nuevas reglas se definirán en cada uno de los
espacios generados por la fragmentación y conforme a la particular disposición de recursos presente en cada uno de
ellos (se acuerdan que en otro de los textos se hablaba de que el problema en Argentina era que la respuesta a los
problemas del sistema de salud siempre era fragmentada? bueno,es por esto).

​El núcleo del problema es la ausencia del Estado y la perspectiva de cambio defendida por los
reformadores, que esperaban que la desregulación de un mercado controlado por las relaciones corporativas
generará una competencia que indujera opiniones informadas en los beneficiarios; es decir, la perspectiva
neoclásica que confía en el carácter disciplinador de la competencia generada a partir del retroceso del
Estado.​ ​Un escenario de impotencia o desinterés del Estado por la regulación del sistema de servicios es el
que favorece las condiciones de consolidación del pacto corporativo​ ​(el Estado se corre y le otorga mayores
concesiones y poder de decisión a los sindicatos y a los empresarios); esto constituye nuevas identidades y
expectativas e inserción social: organizaciones profesionales médicas y sindicatos, ambos afectados por la
caída del peronismo y con profunda desconfianza frente a la acción del Estado (por la sucesiva inestabilidad
institucional que le siguen a esta caída, está en el primer texto).

REFORMA DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN ARGENTINA.

Este artículo se ocupa de las transformaciones en las formas de financiamiento y provisión de la atención médica
producidas a lo largo de la última década (el texto es de 2005) en Argentina. La hipótesis remite a una nueva
década perdida para la atención médica en el país.

1. ESTRATEGIAS DE REFORMA Y SITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA.

Desregulación - reconversión de las obras sociales.

(Acá habla de la desregulación de las obras sociales que está explicada en el texto anterior, este texto dice lo
mismo así que sólo agrego una cosita). Las cifras a partir de la desregulación revelan la continuidad (lo extiende
hasta la actualidad) de una situación con profundas raíces históricas, que expresan con claridad los límites de la
solidaridad grupal como mecanismo apto para construir un sistema que garantice un acceso igualitario a la cobertura
de atención médica. Sobre el apoyo el Banco Mundial, con el “Programa e Reconversión de Obras Sociales” que
proveyó créditos preferenciales a un número significativo de obras sociales que se habían mostrado dispuestas a
sanear sus finanzas y actualizar sus estrategias de gestión; concluye que si el endeudamiento de las obras sociales
solo puede servir como indicador grosero de sus capacidades e gestión, las conclusiones no pueden ser más
negativas.

La creación de hospitales de autogestión.

El decreto de desregulación de obras sociales se completa con el decreto 587/93 regulatorio del Hospital de
Autogesión, que autoriza a los hospitales que se inscriben en el respectivo registro a complementar sus ingresos
cobrando los servicios a las personas con capacidad de pago y con fondos originados en las contrataciones con
empresas de seguro privado de salud, mutuales y obras sociales (esto al mismo tiempo que se daban todos los
procesos de descentralización, que llevan en última instancia a depositar toda las responsabilidad en cada
profesional individualmente, como lo explica en el anterior texto). El resultado fue el mantenimiento del ​statu quo;​ no
implicó cambios sustanciales en la organización, persistiendo los problemas de eficiencia, y focalización del gasto y
de inequidad en el acceso a la salud.

Liberalización de los contratos entre financiadoras y proveedores.

(Este tema también se habla en el texto anterior y básicamente podemos concluir lo mismo: la consecuencia
de la nueva forma de negociación es que nadie evalúa qué es lo que necesitan los beneficiarios porque se basa en la
acumulación de capital; es decir, nadie se fija cuáles son los problemas de salud e la población y plantea obviamente
que el problema se extiende hasta hoy). Una aproximación elemental a los registros de utilización de servicios (lo que
hace es mostrar por cifras quiénes y cómo usan los servicios) muestra los límites de la solidaridad grupal para
garantizar un acceso a condiciones básicas de atención médica de los sectores de medianos y bajos recursos.
Cuanto mayores sea la estratificación por ingreso de los grupos que colocan sus ingresos en instituciones
organizadas según ese principio, más distante se ubicará el resultado de condiciones asociadas con equidad en
relación entre necesidades y recursos destinados a satisfacerlas.

2. HISTORIA Y CONSTRUCCIÓN DE INSTITUCIONES EN EL SSSM EN ARGENTINA.

(Acá también se refiere a lo institucional exactamente igual que en el texto anterior, pero lo que voy a poner
ahora sirve para entender, como refiere el primer texto, por qué el plan de Carrillo y Perón fracasó y terminar de
cerrar la idea de la eterna respuesta fragmentada en el sistema de salud en Argentina; osea hay que ir un poquito
más atrás en el tiempo de lo que venía hablando hasta ahora). El particularismo de las mutuales se trasladó a las
obras sociales, organizaciones de cobertura de atención médica ampliamente respaldadas por la política social del
Estado peronista. La apelación al principio de solidaridad grupal constituye uno de los límites estructurales que
obstaculizan la proyección universal planteada. Por esa vía se pone en marcha una dinámica política destinada a
constituir una característica histórica del sistema de servicios de salud: la confrontación entre racionalidad técnica vs.
racionalidad política, que desplaza a un segundo plano los valores propuestos como su fundamento (universalidad e
integralidad) - otorgándoles carácter de recurso ideológico legitimador y resulta en el largo plazo en un modelo
fragmentado, heterogéneo, ineficiente estratificador y reforzador de exclusiones originadas a nivel del sistema
económico y la estructura social (osea se fragmenta en este pensamiento dualista técnica vs. política, pero también
porque había actores en juego, los sindicatos principalmente, que permitieron y llevaron a esta fragmentación).
El segundo límite se presenta con la crisis del Estado que a partir de los 50 (recuerden que en los 50 también
aparecen las primeras políticas que hacen a la salud un asunto público y responsabilidad del Estado) se hace
recurrente y estimula a los gobiernos posteriores (a partir de 1955) a una posición de reducción de la intervención del
Estado en aquellas áreas susceptibles de ser cubiertas por la actividad privada. Así las instalaciones de la atención
médica ingresan en los 60 en un proceso de deterioro, con escasa vocación estatal reguladora, por lo que las nuevas
formas de financiación y organización quedarán bajo el control de los grandes conjuntos de organizaciones de base
corporativa:
● Las que agrupan las obras sociales en tanto entidades financiadoras de la demanda, respaldada por la CGT.
● Las organizaciones médico-gremiales y sanatoriales que logran el control oligopólico de la oferta.
En 1970 se formula la Ley 18.610. (Esto ya lo vimos en los textos anteriores así que ya podemos retomar por los
80´s que es de donde empieza el texto anterior, esto fue un salto en el tiempo para terminar de entender que carajo
paso).

3. EL POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES.

Con esas dos grandes corrientes organizacionales establecidas, el SSSM sucumbión ante la crisis financiera
del 89-90, poniendo de manifiesto la existencia de una oferta se servicios sobredimensionada con relación a la
capacidad de pago de la demanda (también ya lo vimos en el texto anterior, acá es cuando se da el famoso paso de
la lógica corporativa a la lógica de mercado del segundo texto). ​ACÁ SE VIENEN LOS 90'S AGARRENSE FUERTE.

En la segunda mitad de los 90's las expectativas de reelección de Menem debilitaron el protagonismo del Ministerio
de economía y centraron la conducción del SSSM en la ANSSAL y luego en la Superintendencia de Servicios de
Salud, instituciones fuertemente influenciadas (básicamente Menem es forro pero no boludo y se estaba comprando
el voto de los sindicalistas). También reemplazó la conducción del Ministerio de Trabajo, antes alineada con
Economía y decidida defensora de la flexibilización laboral.
En 1991 De la Rúa (inserte aquí un helicóptero) intentará una nueva regulación que, sin cambiar los ejes de la
organización (libre contratación y libre competencia entre financiadores y proveedores) atenuará sus aspectos más
distorsivos. Los puntos más conflictivos serán:
● La libre competencia entre todos los agentes del seguro.
● Se redefine el PMO y aparece el PMA (Plan Médico Asistencial). Supone que cada agente del sistema deberá
ofrecer el mismo plan a la totalidad de sus beneficiarios, cualquiera sea el monto de sus aportes.
● El Fondo de Redistribución se destina a financiar las prestaciones de alta complejidad y a establecer un
subsidio para los beneficiarios de menor ingreso.
Este régimen naufragó apenas nació, a partir de la crisis de autoridad en la que ingresó el gobierno a mediados de
2001, que junto con la movilización social desataron las sucesivas estrategias de ajuste del gasto público. Tras la
denuncia del presidente en diciembre, las condiciones de imponer mecanismos de gobernación a partir de una
estructura de poder cohesionada y coherente se debilitaron aún más.
En las provincias, la reducción de salarios por déficit fiscal generó malestar entre los trabajadores del subsistema
público, fuertemente sindicalizados. Además se generalizaron las denuncias de falta de insumos en los hospitales,
que vieron aumentada su demanda con la incorporación de grupos poblacionales que anteriormente acudían a los
servicios privados.
En ese momento, casi todos los proyectos se encuentran detenidos o han sido desestimados. No resulta arbitrario
asociar la multiplicidad de proyectos y la persistencia de la fragmentación con la existencia de diferentes proyectos
en el interior del Gobierno, ninguno con fuerza suficiente para imponerse sobre el resto.

(Lo que viene ahora nos sirve para entender qué rol ocupa cada actor social en toda esta historia, sobretodo
con respecto al texto anterior, que habla de las relaciones entre ellos.)

Los agentes a cargo de la financiación de la cobertura.

Es necesario diferenciar tres grandes conjuntos de actores con posiciones y expectativas diferentes sobre la
evolución del SSSM:
● Obras sociales sindicales: abierto el período de libre elección en enero de 2001, un número importantes de
obras sociales interpuso recursos ante la Justicia, negándose a recibir nuevos beneficiarios.
● Obras sociales de personal de dirección: muy perjudicadas por las nuevas disposiciones, por lo que también
recurrieron a la justicia. Son instituciones con un ingreso por beneficiario que les permite brindar una buena
cobertura de atención, que percibieron como una amenaza la obligación de incorporar nuevos beneficiarios y
afectó su aporte al Fondo de Redistribución.
● Obras sociales provinciales: conforman un mosaico de situaciones diferentes en recursos financieros,
capacidades de gestión y relación con sus gobiernos.Sus principales dificultades financieras provienen el
incumplimiento por parte del Estado provincial de la transferencia de las contribuciones de su personal y los
aportes a su cargo.

Empresas de medicina prepaga.

Organizaciones de seguro privado que cubren a la población de mayor ingreso; pueden surgir de la
integración de grandes hospitales privados u organizaciones gremiales médicas, interesados por obtener fuentes
alternativas de financiamiento. En los 90’ fueron objeto de interés por parte del capital financiero local e internacional.
En función de captar el estrato de población en relación de dependencia con mayores ingresos, presionaron para
entrar en la competencia por los afiliados de las obras sociales; y lo hicieron a partir de acuerdos particulares con
algunas empresas y sindicatos. Siempre en desacuerdo con la reglamentación que pretendieron imponer los
sucesivos gobiernos.

Los administradores de sistemas capitados.

Toman a su cargo una nueva función del SSSM, ya que la gestión de contratos capitados es el resultado de la
introducción de modalidades con techo al gasto en servicios para una población determinada. La función es procurar
un balance equilibrado entre los recursos ingresados y lo efectivamente gastado en la producción de los servicios y el
pago de honorarios a los profesionales.
No construye hacia el futuro porque no registra diagnósticos. Las medias de reforma no les afectan.
 Los proveedores directos.
Diversidad De situaciones. Un porcentaje importante de los hospitales y sanatorios privados está afectado por
la deuda contraída por las obras sociales y las empresas de medicina prepaga. Las asociaciones y profesionales
enfrentan problemas serios para adecuar las expectativas de ingreso de sus clientes con los recursos reales, y para
cumplir con la exigencia de selección de proveedores generalizada en los nuevos contratos; además tienen
problemas para encontrar reglas claras de distribución de recursos entre los miembros. En general, se trata de
instituciones de perfil similar aliadas para captar los contratos más importantes en cuanto a número de beneficiarios.

4. CONCLUSIONES.
Poniendo las expectativas en la construcción de un mercado transparente donde consumidores que conocen sus
necesidades puedan realizar opciones informadas, el escollo analítico más importante es la falta de interés por hacer
explícitas las reglas de juego que dirimen la competencia y una atención dedicada casi exclusivamente a las
entidades financiadoras sin problematizar los vínculos entre éstas y los proveedores.
La competencia no se organiza entre demandantes y oferentes de atención médica, sino en torno a la contratación
entre financiadores y proveedores. El proveedor que consigue un contrato ha captado una porción de demanda, por
lo que la puja pasa por captar aquellos con capacidad de dispersar el riesgo económico, lo que no se dirime en
términos de calidad y precio.