Coordinación zonal 8 - Salud

Ministerio de Salud Pública Hospital General Monte Sinaí República

del Ecuador
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CONDICIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD EDAD
H D M A

FECHA: TALLA (cm) PESO (kg) IMC GRUPO Y FACTOR CONSENTIMIENTO INFORMADO SI NO

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO MAS 1 CIE CIRUGÍA PROPUESTA
MAS 1 ESPECIALIDAD
EMERGENTE
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO MAS 1 CIE CIRUGÍA REALIZADA MAS 1 URGENTE

ANESTESIÓLOGO AYUDANTE (S) INSTRUMENTISTA QUIRÓFANO PRIORIDAD

ELECTIVO

CIRUJANO AYUDANTE (S) CIRCULANTE

OTROS
C. REGIÓN OPERATORIA
CABEZA ÓRGANOS CUELLO COLUMNA TÓRAX ABDOMEN PELVIS EXT. SUPERIORES EXT. INFERIORES PERINEAL

D. REGISTRO TRANSANESTÉSICO
AGENTE INHALATORIO / INFUSIÓN CONTINUA 15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45 
OXÍGENO
SAVORANE

PARAMETROS DE MONITOREO ANESTÉSICO

ONDA DELTA PP
SATURACION O2
CAPNOMETRÍA
RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR
PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

TA
SIMBOLOGÍA T° PV
P. / 15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45  15 30 45 
INICIO ANESTESIA  240
INDUCCIÓN
INICIO CIRUGÍA
220
FIN DE CIRUGÍA
FIN DE ANESTESIA
200
TAS
TAD
180
TAM SIN NEGRITAS 17

FRECUENCIA CARDÍACA
160
TEMPERATURA 42 15

PVC
140
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA 41 13

RESPIRACIÓN ASISTIDA
120
RESPIRACIÓN CONTROLADA 40 11

TORNIQUETE
100
FETO 38 9

PULSOMETRO
80
CAPNOGRAFIA 37 7

INVOS
60
TIVAKIT 36 5

MONITOREO ASISTENCIA PROFUNDA

40
(SENSOR BIS O CONOX) 35 3

20
1

DROGAS ADMINISTRADAS

POSICIÓN

E. DROGAS ADMINISTRADAS
1 5 9 13 17 21

2 6 10 14 18 22

3 7 11 15 19
23

4 8 12 16 20 24

F. TÉCNICA ANESTÉSICA
GENERAL REGIONAL SEDO - ANALGESIA
SISTEMA APARATO ASEPSIA CON: HABÓN CON:

ABIERTO SEMICERRADO CERRADO CIRCUITO CIRCULAR UNIDIRECCIONAL LOCAL ASISTIDA INTRAVENOSA

MANEJO DE VÍA AÉREA TRONCULAR

MÁSCARA FACIAL SUPRAGLÓTICA TRAQUEOTOMO BLOQUEO DE NERVIO No. INTENTOS
INTUBACIÓN BLOQUEO DEL PLEXO No. INTENTOS
NASAL ORAL SUBMENTONEANA VISIÓN DIRECTA A CIEGAS ANESTÉSICO LOCAL COADYUVANTE
TIPO DE TUBO TIPO DE AGUJA EQUIPO
CONVENCIONAL PREFORMADO ORAL PREFORMADO NASAL REFORZADO NEUROAXIAL
DOBLE LUMEN DIÁMETRO BALÓN NOSI TAPONAMIENTO SI NO RAQUÍDEA EPIDURAL CAUDAL CATETER
EQUIPO PARA INTUBACIÓN TIPO AGUJA NÚMERO AGUJA No. INTENTOS
CORMACK: I II III IV NÚMERO DE INTENTOS BORBOTAJE SI NO ACCESO MEDIAL LATERAL SITIO DE PUNCIÓN
INDUCCIÓN MANTENIMIENTO ESCALA DE RAMSAY
INHALATORIA INTRAVENOSA INHALATORIA INTRAVENOSA BALANCEADA DERMATOMA POSICIÓN 1 2 3 4 5 6
SNS-MSP / HCU-form.018A/2021 TRANSANESTÉSICO (1)
G. ACCESOS VASCULARES H. REPOSICIÓN VOLÉMICA (ml) I. PERDIDAS
CALIBR
TIPO SITIO DEXTROSA 5% SANGRE SANGRADO
E
IV PERIFÉRICO 1 DEXTROSA 10% PLASMA DIURESIS

IV PERIFÉRICO 2 DEXTROSA 50% PLAQUETAS OTROS

IV PERIFÉRICO 3 DEXTROSA EN SS CRIOPRECIPITADOS

IV CENTRAL SS 0.9% TOTAL

OTROS
INTRA ARTERIAL LACTATO RINGER

OTRO EXPANSORES TOTAL BALANCE

J. DATOS DEL RECIÉN

NACIDO
K. TIEMPOS TRANSCURRIDOS
FETO MUERTO 5 MINUTOS
APGAR DURACIÓN ANESTESIA DURACIÓN DE CIRUGÍA
1 MINUTO 10 MINUTOS

L. TÉCNICAS ESPECIALES

HEMODILUCIÓN AUTOTRANSFUSIÓN HIPOTENSIÓN HIPOTERMIA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

M. MANTENIMIENTO TEMPERATURA CORPORAL

MANTA TÉRMICA CALENTAMIENTO DE FLUIDOS OTROS

N. INCIDENTES

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO

HIPERTERMIA MALIGNA HIPERTERMIA MALIGNA HIPERTERMIA MALIGNA HIPERTERMIA MALIGNA

BRONCOESPASMO BRONCOESPASMO BRONCOESPASMO BRONCOESPASMO

DIFICULTAD DE LA TÉCNICA OTROS

O. RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO

HORA pH PO2 PCO2 HCO3 EB SAT. O2 LACTATO GLUCOSA Na K Cl HCTO HB OTRO

10

P. OBSERVACIONES

R. CONDICIÓN DE EGRESO
EXTUBADO
UNIDAD DE CUIDADOS UNIDAD CUIDADOS CRÍTICOS DE
CONDICIONES AL SALIR CONDUCIDO A: MORGUE
POST ANESTÉSICOS INTENSIVOS EMERGENCIA
INTUBADO

CONSTANTES VITALES DE
TA FC FR SAT. O2 T°
ENTREGA

S. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

NOMBRE Y APELLIDO DEL
HORA FIRMA SELLO Y CÓDIGO
PROFESIONAL

SNS-MSP/HCU-form.018A/2021 TRANSANESTÉSICO (2)