Cementos Pacasmayo S.A.A.

y
Código: G-SST-F-04
subsidiarias FORMATO Versión: 00 / 31 Mayo 2022
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Página: 1 / 2
Seguridad y Salud en el Trabajo

DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR TRASLADO A OBRA 2. FECHA 31/05/2023
PIMENTEL 4. EMPRESA / AREA / DPTO. DINO SRL
5. SUPERVISOR / JEFE A CARGO DEL TRABAJO FERNANDO BARRETO
El ATS debe ser elaborado por el supervisor / jefe a cargo de la tarea y su equipo de trabajo previo a su realización
Coloque este ATS en un lugar visible durante la ejecución del Trabajo
6. EQUIPOS DE PROTECCION 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST

PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Guantes de nitrilo OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Montacargas Andamios
Casco de seguridad con barbiquejo Tapones u Orejeras Guantes dieléctricos
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO UNIFORME Otros (Detallar):
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
Lentes c/impacto de luna oscura Escarpines Mandil de cuero cromo ALCOHOL 8. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DE LAS TAREAS
Careta facial luna clara PROTECCION DE LAS MANOS Mameluco de protección
Careta p/soldadura eléctrica Guantes de badana PROTECCION DIVERSA REPELENTE CELULAR
Lentes p/oxicorte Guantes de cuero ultraflexible Traje de rayón aluminizado
Capucha Nómex Guantes de cuero con palma reforzada Arnés de seguridad BLOQUEADOR
PROTECCION RESPITATORIA Guantes quirúrgicos Línea de anclaje
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables Chaleco con cinta reflectiva
Respirado c/gases Guantes de cuero cromo Cortaviento
Respirados c/humos Guantes de látex Faja lumbar
IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
El supervisor/ Jefe a cargo deberá informar, a todo trabajador de su grupo, los pasos de la tarea a ejecutar, los Riesgos y medidas de Protección que tomaran los Trabajadores.
Ante cualquier duda de algún trabajador, el supervisor/ jefe a cargo analizará la inquietud y la solucionará.
11. EVALUACION DE RIESGOS 13. EVALUACION RIESGO RESIDUAL
9. ACTIVIDAD 10. RIESGOS RIESGO 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO
S P S P
(PxS) (PxS)
TRASLADO EN UNIDAD MOVIL EXPOSICION SOLAR / INSOLACION 1 3 3 USO DE EPP CORRECTO, USO DE PROTECTOR SOLAR 2 1 2

CHOQUE, COLISION, ATROPELLO, GOLPE 3 2 MANEJO

6 SEGURO, RESPETAR LAS SEÑALES DE TRANSITO, ESTADO DE ALERTA
2 1 2

ROBO, ASALTO 2 ESTADO

3 DE ALERTA,
6 NO EXPONERSE CON OBJETOS DE VALOR, BUSCAR ESTACIONAMIENTOS
2 SEGUROS
1 2

EXPOSICION COVID 19 3 3 9 CUMPLIR EL PROTOCOLO 2 2 4

FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO

Acepto el conocimiento de los pasos, riesgos de la tarea y las medidas de protección a tomar
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA

1 EDYUARDO CESPEDES FELICES 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12

16. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO

ELABORADO POR: APROBADO POR: SEVERIDAD (S)

Fernando Firmado digitalmente por Fernando Barreto Bazán

Nombre de reconocimiento (DN): cn=Fernando
Barreto Bazán, o=DINO SRL, ou=Ventas,
PROBABILIDAD (P) Catastrófico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)

Barreto Bazán email=fbarreto@dino.com.pe, c=PE Muy Probable (4) NO TOLERABLE 16 NO TOLERABLE 12 IMPORTANTE 8 MODERADO 4
Fecha: 2023.05.31 12:28:04 -05'00'
Probable (3) NO TOLERABLE 12 IMPORTANTE 9 MODERADO 6 TOLERABLE 3
EDUARDO CESPEDES FELICES Jefe / Supervisor Poco Probable (2) IMPORTANTE 8 MODERADO 6 MODERADO 4 TOLERABLE 2
FIRMA FIRMA Improbable (1) MODERADO 4 TOLERABLE 3 TOLERABLE 2 TOLERABLE 1