REVISIÓN

DOLOR
Entendiendo el término:
Dolor Mixto

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La IASP (International Association for the Study of Pain) define al dolor como;
“una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar
a la asociada con, daño tisular real y potencial” (1). Esta definición ha ido
evolucionando a lo largo del tiempo, cada vez haciendo más hincapié en el
hecho de que dolor no es igual a daño y daño no es igual a dolor. La misma
IASP hace mención a seis notas claves en el dolor que todo profesional de la
salud debe tener en cuenta (1):

1. El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada en

diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
2. El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes.
3. A través de las experiencias de vida, las personas aprenden el concepto
de dolor.
4. Se debe respetar el relato de una persona sobre la experiencia ante el
dolor.
5. Aunque el dolor suele tener un papel adaptativo, puede tener efectos
adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
6. La descripción verbal es solo uno de los varios comportamientos para
expresar dolor.

Estas seis claves en la etimología destacan la importancia de los tres

componentes en el dolor, el componente sensorial, afectivo y cognitivo. De
igual forma, estas claves han ido cambiando con el tiempo acompañando la
evolución que han tenido las definiciones y taxonomías del dolor.

La taxonomía se define, en su sentido más general, como la ciencia de la

clasificación. En el área de la salud es común encontrarnos con muchas
clasificaciones, las hay de todo tipo desde clasificaciones en las
enfermedades, clasificaciones diagnósticas, hasta clasificaciones en los
tratamientos. Unas de las clasificaciones que más le compete a un
fisioterapeuta (dejando a un lado la CIF) es la clasificación en el dolor. Hasta
antes del 2017 el dolor se clasificaba de dos formas: dolor de tipo nociceptivo
y dolor de tipo neuropático (1).

DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático en primera instancia se definió por

la IASP como: “Dolor iniciado o causado por una lesión o
disfunción en el sistema nervioso”, esta definición
generó disgusto en los años 90s ya que se pensaba que
era una definición demasiado amplia e imprecisa (1). A
raíz de este debate en el 2008 el grupo de dolor
neuropático (NeuPSIG) diseñó una nueva definición; “Dolor que surge como
consecuencia directa de una enfermedad o lesión que afecta al sistema
somatosensorial”. Esta definición fue adoptada en el 2009 por la IASP,
quienes hicieron una anotación que considero importante de compartir con
ustedes; “El dolor neuropático es una descripción clínica y no un diagnóstico”.
Y esto es importante de recalcar ya que en muchas ocasiones vemos a
profesionales de la salud diagnosticando a pacientes bajo el término de “dolor
neuropático”, sin embargo, según la IASP esto es un error ya que es solo una
descripción clínica la cual indica al profesional la necesidad de encontrar la
lesión o enfermedad demostrable que pueda estar causando este dolor.

DOLOR NOCICEPTIVO

El dolor nociceptivo está definido por la IASP como; “dolor que surge de un
daño real o potencial al tejido no neural y se debe a la activación de los
nociceptores”, en general este término fue diseñado para contrastar con el
dolor neuropático.

Esta clasificación binaria del dolor trajo un problema y es que había muchas
personas las cuales no coincidían con ninguna de las clasificaciones
propuestas, específicamente dos grupos principales (2).

1. Aquellos pacientes que presentan una combinación de ambos tipos

de dolor (2).
2. Pacientes que no presentan ningún daño tisular, así como tampoco
presentan una enfermedad somatosensorial pero que aun así cursan
con dolor (2).
Entonces, ¿qué pasa con estos pacientes? ¿en qué clasificación podían caer?
Fue este uno de los motivos principales por los que la IASP en el 2017 decidió
adoptar un tercer término: el dolor nociplástico que se definió como; “dolor
que surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara
de daño tisular real o potencial” (1).

Hasta este punto el dolor nociplástico soluciona (en parte) la falta de

clasificación que existía para los pacientes que no presentaban un daño o una
enfermedad y que aun así experimentaban dolor, sin embargo, aún existe
otro grupo exento de clasificación y son aquellos pacientes quienes
presentan clínicamente síntomas tanto nociceptivos como neuropáticos. Es
por eso que algunos autores como Grond y colaboradores en 1999
describieron el término de “dolor mixto” (3). Este término ha empezado a
tomar gran relevancia en los últimos años, siendo aceptado por médicos y
expertos en dolor quienes lo usan en pacientes específicos (2).

Hay algo sumamente importante a considerar con el dolor mixto y es que la

IASP no lo reconoce dentro de su taxonomía, de hecho, muchos libros de
texto, programas educativos y autoridades sanitarias no reconocen el dolor
mixto dentro de una clasificación valida en el dolor (2). Esta falta de
aprobación ha traído como consecuencia que se desconozca el significado
real del término, dando así, significados erróneos que confunden y
tergiversan la comunicación entre el sanitario – paciente y el sanitario –
sanitario.

Entre los principales significados más erróneos encontramos (2):

ENTONCES, ¿QUÉ ES EL DOLOR MIXTO?

Definido tan simple como, “Combinación del dolor nociceptivo con el

neuropático” (2). Son muchos clínicos quienes rechazan la existencia del
“dolor mixto” y el argumento que comúnmente utilizan es que no se describe
dentro de la taxonomía que marca la IASP. Es evidente que esta razón se
queda corta para desaprobar la existencia del dolor mixto.

Existen otros autores quienes defienden la idea del dolor mixto, incluso
mencionan que los diferentes tipos de dolor pueden ocurrir en combinación
y al mismo tiempo en los pacientes. De igual forma afirman que en el caso de
dolores de tipo mixto, cierto tipo de dolor puede ser clínicamente más
predominante en ciertos momentos, causando que los síntomas clínicos del
otro tipo de dolor se “inhiban” y por ende los síntomas clínicos de uno u de
otro se perciban más por el paciente, sin embargo, aún y cuando esto sea así,
la contribución del otro tipo de dolor siempre existirá en el paciente solo que
sin ser tan relevante (2).

A raíz de lo anterior surge una duda detrás de este

término: ¿el dolor mixto es simplemente la suma de dos
o más tipos de dolor o por el contrario la suma de dos o
más tipos de dolor resulta en una nueva presentación
clínica dolorosa? Una duda que aún queda en el aire y
que no se ha resuelto por los investigadores.

¿POR QUÉ SURGE EL TÉRMINO?

El uso de este término ha venido incrementando en los últimos años, hace

aproximadamente 20 años el término era prácticamente inexistente en la
literatura, sin embargo, en los años recientes ya podemos encontrar más
referencias y contenido sobre él. Es importante saber qué es y por qué surge.
El término surge a raíz de que ciertos autores han considerado que algunas
patologías las cuales siempre se han pensado de componente nociceptivo,
presentan una contribución neuropática importante, por ejemplo: dolor
lumbar, dolor por cáncer, artrosis, artritis, dolor posquirúrgico, etc (2). Estos
hallazgos nos hacen pensar que no estamos abordando de manera adecuada
el dolor del paciente, me explico: Ante un dolor nociceptivo, los sanitarios
optan por tratamientos específicos para ese tipo de dolor, esto es un
problema si entendemos que desde años hemos tenido la idea de que ciertas
patologías cursan únicamente con un tipo de dolor, por ejemplo la artrosis, la
cual por muchos años ha sido abordada con analgésicos y antinflamatorios
los cuales son medicamentos que atacan la nocicepción, más no los dolores
de tipo neuropático.

Tenemos una revisión sistemática en el 2012 la cual señala que hasta más del
25% de personas que padecen dolor lumbar crónico presentan un
componente de dolor neuropático (4). Estos hallazgos se asemejan bastante
con lo descrito en un estudio del 2009 realizado por Freynhagen, et al (5).
Otro ejemplo surge en el dolor posquirúrgico, en donde por años se ha
considerado que el dolor es puramente nociceptivo, sin embargo, en los
últimos años la evidencia señala que esto no es así, en algunos casos puede
existir un componente mayormente neuropático que nociceptivo (6).

¿PODEMOS DISTINGUIR UN DOLOR MIXTO?

La realidad es que nos encantaría que esto fuera posible, sin embargo, esto
no es así, no es fácil distinguir el dolor mixto de otras entidades individuales
como la nociceptiva o la neuropática que pueden resultar un poco más fáciles
de distinguir, por ejemplo, el dolor nociceptivo suele describirse como
palpitante o profundo, en cambio el dolor neuropático suele ser más difícil de
explicar para los pacientes. En el caso del dolor mixto, como su definición nos
señala, el paciente puede describir elementos clínicos tanto del nociceptivo
como del neuropático.

Algo está claro y es que no existe ningún instrumento, prueba, test o

cuestionario que nos ayude a identificar un dolor mixto, sin embargo, autores
como Rainer Freynhagen y colaboradores nos ofrecen algunas ideas claves
que debemos tener en cuenta a la hora de sospechar en la presencia de un
dolor mixto (7):

• El paciente usa descripciones de dolor las cuales corresponden tanto a

un dolor nociceptivo como neuropático.
• Dolor de duración crónica.
• Dolor al moverse, pero también al descansar.
 • Respuesta moderada a medicamentos los cuales trabajan en contra de
la nocicepción y el dolor neuropático.
• Superposición de síntomas los cuales pertenecen a ambas
clasificaciones.

Ahora bien, como vemos en el primer y último punto, es importante conocer

las diferentes presentaciones clínicas de cada tipo de dolor, es por eso que
nos apoyaremos del artículo de Keith M Smart para describir esto (8):

TIPO DE DOLOR PRESENTACIÓN CLÍNICA

Nociceptivo • Dolor asociado con trauma o proceso
patológico
• Asociado a un proceso inflamatorio o isquémico
• Localizado en el área de lesión o disfunción
• Responde a medicamentos AINES
• Dolor localizado en el área de lesión
Neuropático • Dolor descrito como “ardor, descarga eléctrica o
agudo”
• Asociado a lesión, patología o compromiso
mecánico del tejido neural
• Síntomas de entumecimiento, hormigueo y
debilidad
• Suele distribuirse en la región del dermatoma
• Responde ante medicamentos antiepilépticos
Nociplástico • Dolor persistente más allá de los tiempos
normales de curación del tejido
• Presenta un historial de intervenciones fallidas
• Asociado con factores psicosociales
• No responde a AINES
• Asociado con niveles altos de discapacidad

Adaptado de Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2010). Clinical indicators of “nociceptive”,
“peripheral neuropathic” and “central” mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert
clinicians. Manual Therapy, 15(1), 80–87. doi:10.1016/j.math.2009.07.005

Si bien el cuadro y las ideas propuestas por Freynhagen son elementos que
pueden ayudarnos a pensar que estamos frente a un dolor de tipo mixto, no
deben ser vistos como un gold standard para la detección de este tipo de
dolor. Al igual que lo presentado anteriormente, es importante conocer
algunas patologías las cuales algunos autores han descrito como probables
de desarrollar o presentar dolor de tipo mixto.

A continuación, te describo algunas patologías que en la literatura se han

descrito como propensas a desarrollar dolores de tipo mixto (2):

• Dolor lumbar
• Dolor cervical
• Dolor por cáncer
• Dolor por artrosis
• Desordenes temporomandibulares crónicos
• Estenosis lumbar
• Espondilitis anquilosante dolorosa
• Dolor posquirúrgico

Es común encontrar profesionales que piensen que el dolor mixto es una

clasificación oficial del dolor, de hecho, muchos de ellos utilizan el término
para diagnosticar a pacientes, algo similar a lo que pasa con el dolor
neuropático, sin embargo, como hemos visto hasta ahora, el dolor mixto no
es un diagnóstico y el dolor mixto tampoco es una clasificación oficial del
dolor según la IASP.

Lo anterior plantea una duda que cada profesional deberá hacerse:

¿realmente es necesario agregar una categoría más al dolor? En mi opinión
creo que sí, añadir este nuevo término puede suponer una mayor
comprensión por parte de nuestros pacientes quienes comúnmente quieren
saber que les sucede. También creo que existen muchas personas las cuales
no “cuadran” dentro de ninguna categoría actual del dolor lo cual puede
suponer un problema en investigación y desarrollo de nuevas estrategias de
intervención. Como siempre, me interesa conocer tu opinión con respecto a
este tema, ahora que ya sabes lo que es el dolor mixto y también que no
pertenece a ninguna clasificación oficial, ¿crees que la IASP debería incluirlo
en su taxonomía? Espero me respondas en los comentarios de la plataforma,
así podemos discutir sobre ello.
MENSAJES PARA LLEVARSE:

• El dolor mixto NO es un diagnóstico.

• El dolor mixto no está avalado por la IASP como una categoría oficial.
• Muchas patologías cursan con dolores de tipo mixto.
• Es muy difícil diferenciarlo de otros tipos de dolor, tan solo podemos
hacer un pequeño acercamiento.
• Saber cuándo estamos de frente a un dolor mixto puede ofrecernos un
marco terapéutico más completo.
• En dolores de tipo mixto, las intervenciones basadas en un solo dolor
pueden ser insuficientes para el paciente.
• Es importante conocer las diferentes presentaciones clínicas de cada
tipo de dolor para poder hacer un correcto diagnóstico diferencial del
dolor.
 REFERENCIAS
REFERENCIAS

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M,

Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised

International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and
.
compromises. Pain. 2020 May 23:10.1097/j.pain.0000000000001939. doi:

10.1097/j.pain.0000000000001939. Epub ahead of print. PMID: 32694387; PMCID:

PMC7680716.

2. Rainer Freynhagen, Harold Arevalo Parada, Carlos Alberto Calderon-Ospina, Juythel Chen,

Dessy Rakhmawati Emril, Freddy J. Fernández-Villacorta, Hector Franco, Kok-Yuen Ho,

Argelia Lara-Solares, Carina Ching-Fan Li, Alberto Mimenza Alvarado, Sasikaan

Nimmaanrat, Maria Dolma Santos & Daniel Ciampi de Andrade (2019) Current

understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review, Current Medical

Research and Opinion, 35:6, 1011-1018, DOI: 10.1080/03007995.2018.1552042

3. Grond S, Radbruch L, Meuser T, et al. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain

following WHO guidelines. Pain. 1999; 79:15–20.

4. Roman_o CL, Roman_o D, Lacerenza M. Antineuropathic and antinociceptive drugs

combination in patients with chronic low back pain: a systematic review. Pain Res Treat.

2012;2012:154781.

5. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr

Pain Headache Rep. 2009;13: 185–190.

6. Dual_e C, Ouchchane L, Schoeffler P, et al. Neuropathic aspects of persistent postsurgical

pain: a French multicenter survey with a 6-month prospective follow-up. J Pain.

2014;15:24.e1–24.e20

7. Rainer Freynhagen, Roberto Rey & Charles Argoff (2020): When to consider ‘mixed pain’?

The right questions can make a difference!, Current Medical Research and Opinion, DOI:

10.1080/03007995.2020.1832058

8. Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2010). Clinical indicators of “nociceptive”,

“peripheral neuropathic” and “central” mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey

of expert clinicians. Manual Therapy, 15(1), 80–87. doi:10.1016/j.math.2009.07.005

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