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RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE

DECISIONES ÉTICAS SOBRE EL ACCESO DE
PACIENTES A UNIDADES DE CUIDADOS
ESPECIALES EN SITUACIONES DE PANDEMIA

Documento de consenso del OBD

Marzo 2020

www.bioeticaidret.cat
www.bioeticayderecho.ub.edu
www.bioethicsandlaw.es
 Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de
pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia.
Documento de consenso del OBD

Sumario:
Justificación del documento. -Consideraciones bioéticas. -Informes de referencia. -
Recomendaciones de consenso. -Anexos

1. Justificación del Documento

El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la República Popular China comunicaron a la
OMS varios casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, una ciudad situada en
la provincia china de Hubei. Una semana más tarde confirmaron que se trataba de un nuevo
coronavirus que ha sido denominado SARS-CoV-2. Este virus causa diversas
manifestaciones clínicas englobadas bajo el término COVID-19, que incluyen cuadros
respiratorios que varían desde tos, malestar general y fiebre hasta cuadros de neumonía
grave con síndrome de distrés respiratorio agudo, shock séptico y fallo multi-orgánico. La
mayoría de los casos de COVID-19 notificados hasta el momento cursan con cuadros leves.
No obstante, tanto el pronóstico de la enfermedad como el conocimiento actual, basado en
los datos más recientes publicados y los pacientes ya tratados, indican que un porcentaje
significativo de pacientes cursaran con insuficiencia respiratoria aguda, neumonía
intersticial e hipoxemia grave que requieren ventilación mecánica prolongada y presentan
una mortalidad elevada.
La expansión del virus a prácticamente todo el planeta, su capacidad de difusión y su
infectividad, el elevado número de afectados en crecimiento exponencial, una mortalidad
creciente con la edad y la comorbilidad de los afectados, así como su impacto sobre la vida
de las personas y el sistema de asistencia sanitaria han provocado una emergencia sanitaria
mundial de grandes proporciones. Esta emergencia se ha traducido en la necesidad de
confinar a los ciudadanos en sus domicilios, hecho que ha tenido un grave impacto en la
economía y, sobre todo, en la necesidad de adquirir o fabricar utensilios sanitarios de forma
urgente por las insuficiencias de las existencias almacenadas. Actualmente, se carece de
suficientes equipos de protección individual (mascarillas, guantes), pero, en especial, de
suficientes camas hospitalarias y de camas en las unidades de cuidados intensivos, de
personal sanitario y de respiradores necesarios para atender a la población más afectada
por la pandemia. Además, como efecto colateral, se está perjudicando el tratamiento del
resto de patologías que lógicamente continúan afectando a la población. Asimismo, la
escasez de recursos está mermando el número de médicos y personal de enfermería por los
contagios, lo que acentúa estas carencias.
Por otro lado, esta emergencia tiene gran impacto en la vida de la sociedad ya que,
temporalmente, proscribe la vida social, paraliza muchas actividades laborales o impide los
ritos funerarios. En suma, limita derechos fundamentales, pone el acento en la protección
del bien común –en este caso la salud de las personas- y, en esta situación, requiere priorizar
el principio bioético de justicia.
Ante las condiciones actuales de emergencia sanitaria, esta propuesta tiene el objetivo de
orientar la actuación de los profesionales y facilitar una toma de decisiones homogénea en
el ámbito de la atención a pacientes en situación crítica.
Las indicaciones del presente protocolo de actuación deben interpretarse de forma
individualizada para cada paciente y debe prevalecer el juicio clínico. Estas
recomendaciones pueden variar según evolucione nuestro conocimiento acerca de la
enfermedad y la situación epidemiológica en España.

2. Consideraciones bioéticas
En condiciones normales, los profesionales sanitarios trabajan con personas de forma
individualizada, de ahí que su deber sea procurar beneficios a ese individuo siempre
respetando las preferencias y valores de este último. No obstante, en una situación
excepcional de emergencia como la actual, las necesidades de la salud pública pueden
justificar una limitación de los derechos y preferencias de los individuos. Esta limitación
también puede afectar a la atención sanitaria. Así, una emergencia de salud pública puede
obligar a cambiar la práctica de los profesionales, es decir, a modificar los estándares de
atención, de tal manera que el profesional haya de priorizar su deber hacia la comunidad
sobre los deberes de respeto al individuo. No obstante, siempre estará obligado a buscar
alternativas de tratamiento, a no abandonar al individuo, a aliviar su sufrimiento y a
procurarle la mejor atención disponible según los protocolos diseñados para atajar la
situación de emergencia. Evidentemente, este cambio de una atención centrada en el
individuo a una atención guiada por la salud pública genera tensiones en el personal sanitario,
en las familias y en la sociedad. La tensión que producen estos conflictos éticos se manifiesta
como “sufrimiento moral” entre los profesionales y falta de justicia entre la población que,
además, percibe cierta pérdida de respeto por los valores socialmente vigentes.
En este contexto se generan las siguientes obligaciones:
- Organizar la respuesta a la crisis mediante un plan de contingencia que contemple
los diferentes aspectos de la atención a los pacientes, adaptada a las necesidades de
la salud pública y que salvaguarde la salud y la seguridad de pacientes, empleados y
estudiantes.

- Tomar medidas de forma equitativa y por razones de salud pública; nunca en base
a otros criterios tales como clase social, etnia u otro tipo de consideración. En
particular, las restricciones no se aplicarán de modo que castiguen más a
poblaciones vulnerables, como presos, trabajadores manuales o minorías étnicas.

- Preservar la confidencialidad y la intimidad de todos los afectados en todo

momento; obligación que compete no solo los sanitarios sino también a cualquier
profesional.

- Tomar las decisiones de manera colegiada, de forma que puedan expresarse

diferentes puntos de vista y se eviten los sesgos ligados a interpretaciones y
valoraciones individuales de las situaciones problemáticas.

- Planificar y prever los dilemas éticos a que se enfrentan los profesionales sanitarios
de optar por una solución para cada uno de ellos y de planificar los medios
necesarios para ponerla en práctica: elección del acceso a los recursos (UCI frente a
una unidad de hospitalización convencional), uso de tratamientos vitales
(reanimación cardiopulmonar, ventilación asistida), retirada de tratamientos o
derivación a unidades de tratamiento paliativo centradas en el confort (cuando no
existen o no están disponibles otros tratamientos). También deben establecerse los
criterios de actuación en caso de falta de personal, espacio o suministros.
 - Informar a pacientes y familiares sobre las medidas tomadas. Las decisiones deben
estar argumentadas y consensuadas en la medida de lo posible. Deben poder
conocerse los criterios utilizados por el equipo médico/sanitario que toma las
decisiones.

3. Informes de referencia
Con el fin de ofrecer soluciones a los dilemas éticos generados por la pandemia del SARS-
CoV-2, diferentes organizaciones científicas han elaborado y publicado documentos que
razonan cómo se deben tomar decisiones en esta situación excepcional de emergencia de
salud pública.
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Documento técnico del 19 de marzo 2020. Manejo
Clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos. Este documento expone el
consenso de las diferentes sociedades científicas comprometidas con la atención a
los pacientes afectos de COVID-19 en relación con la atención clínica de los
enfermos.

- The Hastings Center de EEUU. Ethical Framework for Health Care Institutions
Responding to Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). Guidelines for Institutional
Ethics Services Responding to COVID-19. Managing Uncertainty, Safeguarding
Communities, Guiding Practice.

- NuffieldCouncil. Ethical considerations in responding to the COVID-19 pandemic.

- The New England Journal of Medicine. The Toughest Triage — Allocating Ventilators
in a Pandemic

- Organización Mundial de la Salud. Guidance for managing ethical issues in infectious

disease outbreaks.

- Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

(SEMICYUC): Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas
difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial / ingreso en las unidades de
cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis.

- Comité de Ética Asistencial (CEA) del Hospital Clínic de Barcelona: Document sobre
adequació del tractament de suport vital en el període de pandèmia SARS-CoV-2.
(marzo 2020)
 4. Recomendaciones de consenso

El Observatorio de Bioética y Derecho-Catedra Unesco de Bioética de la Universidad de

Barcelona, habiendo recibido múltiples solicitudes de asesoramiento por parte de diversas
personas y entidades, efectúa esta propuesta cuyo marco de referencia son los derechos
humanos internacionalmente reconocidos y los principios bioéticos de respecto a las
personas, beneficencia, equidad y transparencia, así como la normativa existente.
Partiendo, además, de los documentos antes mencionados y, muy especialmente, el del
Comité de Ética Asistencial del Hospital Clínico de Barcelona, el OBD propone las siguientes
consideraciones y pautas de actuación:

A) Cuestiones a considerar previamente:

A1: Previsión de la evolución de la pandemia en el ámbito local concreto.

A2: Valoración de los recursos disponibles, ya que estos modularán las decisiones que se
deben tomar. La aplicación de los criterios de triaje debe estar precedida del esfuerzo de
maximizar la posibilidad de disponer y distribuir recursos de forma equitativa entre la
población afectada. Es decir, el triaje se contemplaría en el contexto de falta de recursos
disponibles tanto humanos como materiales, tras haber agotado todos los recursos tanto
intra como extrahospitalarios. Ello incluye la adaptación de nuevos escenarios (habilitación
de camas de UCI en otros espacios) y la trasferencia de pacientes entre centros con
disponibilidad del recurso.

A3: Valoración del beneficio esperado para cada paciente concreto, especialmente, de la
esperanza y la calidad de vida esperada. No solo atendiendo a la edad sino también a su
situación global de salud (comorbilidades y la situación evolutiva concreta de estas
comorbilidades).

A4: Valoración de la evolución clínica y de la respuesta a las medidas instauradas.

A5: Valoración de los deseos de los pacientes y de su familia (que pueden ser difíciles de
conocer en circunstancias determinadas). Se debe realizar la consulta correspondiente para
saber si existe un documento de voluntades anticipadas.

A6: En situación de grave dificultad, con desajustes entre la oferta y la demanda, se deberá
maximizar el beneficio. Por ello, las decisiones se centrarán en aquellos pacientes que
puedan obtener mayor beneficio, y el triaje se realizará de forma anónima, de manera que
los responsables valoraran los datos clínicos sin conocer la identidad del paciente.

En A3 y A4: es necesario apoyarse tanto como sea posible en criterios objetivos utilizando
escalas de situación funcional, pronóstico y gravedad con las que se esté familiarizado:
índice de edad-comorbilidad de Charlson, índice de Barthel, MACA, edad, APACHE3, SOFA y
SOFA evolutivo. No solo ayudan a tomar decisiones, también reducen estrés al personal
facultativo.
 B) Pautas de actuación:

B1: Se les realizará una valoración precoz y proactiva a los pacientes que potencialmente
puedan ser candidatos de ingreso en la UCI; que incluya su situación funcional, cognitiva y
de comorbilidad previas, para evitar la toma de decisiones en situación de urgencia.

B2: Se evaluará la comorbilidad del paciente para determinar si las patologías que presenta
están en fase avanzada o terminal. En este sentido, se pueden usar los criterios Patient
Chronic Complex (PCC) y/o Enfermedades crónicas avanzadas (MACA). En estos casos se
limitará tanto el ingreso en la UCI como otras medidas de soporte a los órganos.

B3: En la fase de la pandemia en la que los recursos son escasos (de personal especializado,
de material o de espacios) y no existen alternativas de traslado a otras instituciones, se debe
establecer previamente una priorización en el acceso y utilización de dichos recursos. Esto
se llevará a cabo estableciendo los criterios específicos para acceder a esos recursos y
fijando previamente en qué momento posterior se tomará la decisión de continuar con el
tratamiento iniciado o de cambiar a otro de nivel inferior, sin abandonar al paciente y
garantizando siempre el confort.

En cuanto a la edad, se debe de considerar el soporte respiratorio máximo en formas

distintas a la ventilación mecánica con intubación y oxigenoterapia de alto flujo a los
pacientes mayores de 80 años con comorbilidades. Los pacientes entre 70 y 80 años sin
comorbilidades destacables o con comorbilidad en fase diferente de la referida en el
apartado B2 podrían ser candidatos a ventilación mecánica. En caso contrario se debe
valorar otros procedimientos terapéuticos con la ayuda de los criterios más objetivos y
contrastados posibles (ver anexo).

B4: Se evaluará limitar el tratamiento de soporte vital en aquellos pacientes en los que se
han instaurado medidas invasivas y que evolucionan de forma desfavorable. Esto hará de
acuerdo a parámetros objetivos -como el SOFA-revisados de forma diaria, considerando el
tratamiento condicional y priorizando la retirada del tratamiento sobre el no incremento de
medidas terapéuticas (estos momentos la Limitación del Esfuerzo Terapéutico, LET, debe
ser rápida y una vez se ha tomado la decisión suministrar al paciente solo medidas de
confort)

B5: Lo ideal es que las decisiones se tomen por un Comité de Triaje hospitalario -formado
como mínimo por un miembro del CEA y un médico intensivista- y, además, que las medidas
se establezcan anticipadamente y no en situaciones de urgencia. En caso de que el criterio
profesional difiera razonablemente de las indicaciones antes mencionadas, se debería tomar
una decisión consensuada con el resto del equipo asistencial y efectuar una consulta al CEA.

En situaciones en las cuales las condiciones epidemiológicas sean diferentes y no exista la

posibilidad de consultar a un CEA conviene establecer como medida de toma de decisiones
y parámetro de acción “el apoyo en situación terminal”.

B6: Estas recomendaciones deben ser reevaluadas de forma dinámica, en función de la

evolución de la pandemia y de la disponibilidad de los recursos.

B7: Se asegurará a todos los pacientes la adecuación de los cuidados al final de la vida
priorizando el confort y el alivio de los síntomas.
B8: Se deben arbitrar medidas de soporte emocional para los profesionales implicados en
la toma de decisiones que puedan ayudar a manejar estas situaciones de crisis.

Siempre que sea posible, estas decisiones extraordinarias provocadas por la pandemia
actual se tomaran de manera colegiada por 2 o 3 médicos de los cuales solo uno deberá estar
implicado en el tratamiento del paciente concreto. Esta medida ayudará a los equipos
implicados en la atención directa, ante unas actuaciones de enorme dificultad.

Las decisiones de no acceso a la unidad deberán estar sujetas a evaluación dinámica para
adecuar los criterios excepcionales a la realidad actual.

La historia clínica del paciente debe reflejar de manera razonada la toma de decisiones.
 Anexos:

Tablas elaboradas por la Dra. Teresa Honrubia

Tabla 1. Diferenciación entre la limitación del tratamiento de soporte vital y el triaje

Limitación del tratamiento de soporte vital Triaje (Priorización para racionamiento)

Lo que es lo mejor para el mayor número posible de
Lo que es mejor (o menos malo) para un
pacientes
paciente
No admite el “azar” de llegar primero
Reparto de recursos escasos: humanos y materiales.
Coste-oportunidad…
No se tienen en cuenta factores económicos ni
Fundamental: equidad entre pacientes, centros,
ningún elemento de eficiencia, solo al paciente
servicios, tipos de pacientes (COVID-19 y otras
patologías)
La toma de decisiones la hace el equipo Toma de decisiones “fuera” del equipo asistencial:
asistencial junto con el paciente (o familia) comité de triaje
En situaciones excepcionales o en determinadas
Habitual en la práctica clínica circunstancias en las que los recursos son siempre
escasos, p. ej., trasplantes
Actuación con protocolos establecidos por los Revaluación periódica frecuente según las
centros y servicios circunstancias externas
Actuación médica apoyada en la medida de lo posible en datos y criterios objetivos y contrastados
Anticipación para evitar la toma de decisiones en situación de estrés por la urgencia
El valor moral de no instaurar es el mismo que el de retirar
Comunicación. Documentar en la historia clínica
(1)Comité hospitalario formado como mínimo por un miembro del CEA y un intensivista que deberá reunirse y
analizar a diario los posibles pacientes candidatos a pasar a un escalón asistencial superior.

Tabla 2. Justificación de uso de la edad como criterio para racionar el ingreso en UCI
hospitalaria durante la crisis del coronavirus (2)(3)(4)

Menor probabilidad de La edad tiene un gran peso en los principales índices pronósticos tanto a
supervivencia. corto como a medio plazo. En el caso de la COVID-19, la mortalidad se
duplica por cada 10 años de vida. De manera que, a partir de los 50 años la
mortalidad se incrementa un 2%, a partir de los 60 un 4% y así
sucesivamente.
Estancias más prolongadas Las estancias más prolongadas tienen asociado todavía mayor coste de
(a igual supervivencia) oportunidad, es decir sustraen recursos a otros que también los necesitan.
Menor ganancia de años de Menor supervivencia libre de discapacidad.
vida ajustados por calidad
Han desarrollado la mayor parte de su proyecto vital
(2) Los
argumentos arriba mencionados se suman a los criterios de ingreso en UCI o de limitación de los
tratamientos de soporte vital habituales aplicables a pacientes con y sin COVID-19. En todo caso se tendrá
siempre en cuenta: (i) La gravedad, (ii), la situación basal y funcional y (iii) las comorbilidades.
(3) Estosargumentos no entran a juzgar, ni en general ni mucho menos individualmente, la calidad y el valor de
la vida de las personas de edad avanzada.
(4) Estajustificación no es solo para uso de los facultativos, sino que es una síntesis de argumentos que pueden
ser útiles para hablar con los pacientes y sus familiares.
Listado de participantes:

María Casado
Doctora en Derecho. Catedrática de Universidad. Directora del Observatorio de Bioética y
Derecho y del máster en Bioética y Derecho. Titular de la Cátedra Unesco de Bioética de la
Universitat de Barcelona.

Marta Consuegra Fernández

Doctora en Biomedicina de la Universitat de Barcelona. Investigadora, redactora científica
y profesora del máster en comunicación especializada de la UB.

Mirentxu Corcoy
Catedrática de Derecho Penal de la Universitat de Barcelona. Miembro del Observatorio de
Bioética y Derecho de la UB.

María Cruz Martín Delgado

Doctora en Medicina. Médico intensivista. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid. Ha
sido presidenta de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC 2017-2019).

Fernando Estévez Abad

Doctor en Medicina. Docente de la Facultad de Medicina en la Universidad de Cuenca,
Ecuador. Médico del Hospital Santa Inés y director del Departamento de Neurofisiología
Clínica, Cuenca.

Fernando García López

Doctor en Medicina. Especialista en epidemiología de la Instituto Carlos III, de Madrid.
Miembro del Observatorio de Bioética y Derecho de la UB.

Ricardo García Manrique

Doctor en Derecho. Catedrático de Filosofía del Derecho, Universitat de Barcelona.
Miembro del Observatorio de Bioética y Derecho de la UB.

Teresa Honrubia
Doctora en Medicina. Exjefa de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario
de Móstoles, Madrid.

Itziar de Lecuona
Doctora en Derecho y profesora agregada del Departamento de Medicina de la Universitat
de Barcelona. Secretaria de la Facultad de Medicina, UB. Subdirectora del Observatorio de
Bioética y Derecho de la UB.

Fabiola Leyton
Doctora en Filosofía. Profesora asociada de Filosofía del Derecho y del Máster en
Alimentación, Ética y Derecho de la Universitat de Barcelona. Miembro del Observatorio
de Bioética y Derecho de la UB.
Manuel J. López Baroni
Doctor en Derecho y en Filosofía. Profesor de Filosofía del Derecho de la Universidad
Pablo de Olavide, de Sevilla. Coordinador del Máster en Bioética y Derecho de la UB.

Gemma Marfany
Doctora en Biología. Catedrática de Genética de la Universitat de Barcelona. Miembro de la
Comisión de Bioética de la UB.

Ferran Masanés
Doctor en Medicina. Médico internista. Presidente del Comité de Ética Asistencial, Hospital
Clínico de Barcelona.

Joaquim Martínez Montauti

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Miembro del Observatorio de
Bioética y Derecho de la UB.

Mónica Navarro-Michel
Doctora en Derecho. Profesora de Derecho Civil de la Universitat de Barcelona. Miembro
del Observatorio de Bioética y Derecho de la UB.

Josep Santaló
Doctor en Biología. Catedrático de Biología Celular de la Unidad de Biología Celular de la
Universitat Autònoma de Barcelona.

Yasmina Soto
Máster en Gestión de Contenidos Digitales de la Universitat de Barcelona. Co-coordinadora
del Máster en Bioética y Derecho de la UB.

Albert Royes y Qui

Doctor en Filosofía. Profesor jubilado de Ética Médica de la Facultad de Medicina de la
Universitat de Barcelona. Secretario de la Comisión de Bioética de la UB.
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