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Análisis de caso clínico

Sebastián I. Andrade y Anaís I. Rodríguez

Escuela de Psicología, Sede Puerto Montt, Universidad Austral de Chile

Prof. Osvaldo Castro

IPSI226-20: Psiquiatría

26/10/2023
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Caso clínico:

Hombre de iniciales J.G. de 25 años, acude al CESFAM a ingreso por dupla de

Salud Mental (psicólogo y médico). Tiene un cabello largo y desaliñado. Su barba está

larga y descuidada, y sus uñas están largas. Su ropa está desgastada, con algunas

manchas visibles. Les llama la atención su postura encorvada y desinteresada, con un

aspecto general de decaimiento.

Al realizar la entrevista, suele responder de forma escueta las preguntas y se

demora en pensar las respuestas. Habla de forma muy pausada y a momentos pierde el

hilo de lo que está hablando. Dice que desde hace 4 meses aproximadamente comenzó

con disminución progresiva del ánimo. Hace 2 meses tuvo que congelar su carrera porque

ya no podía concentrarse para estudiar y realizar los trabajos. Está en cuarto año de

Filosofía, y antes había estudiado Derecho, pero se retiró de la carrera al tercer año

porque no le gustó. Hasta este año, su rendimiento en la carrera había sido bueno, pero

comenzó a cuestionarse si debió cambiarse de carrera, ya que ha escuchado que

Filosofía tiene baja empleabilidad y que no se gana mucho. Su familia solía apoyarlo, pero

su madre está en tratamiento por Depresión y esto ha generado problemas económicos

en su familia, ya que trabajaba de forma independiente y no ha podido hacerlo desde

hace varios meses. Por lo que su padre lo está presionando para que él trabaje también.

Viven solo los tres en la casa y no son cercanos al resto de su familia. No tiene hermanos.

Actualmente está sin pareja, terminó hace 3 meses porque sentía que estaba

siendo solo una carga para ella. No tiene hijos. Respecto a sus amistades, suele ser de

pocos amigos y se ha distanciado de ellos en el último tiempo. “Ya no me gusta salir”.

Dice que la última vez que se juntó con ellos se sintió muy incómodo y tuvo que fingir que

la pasaba bien.
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Respecto a su rutina diaria, dice que pasa gran parte del día acostado, aunque le

cuesta dormir en las noches. Suele demorarse varias horas en quedarse dormido y

despierta aproximadamente 7 veces durante la noche. Se baña solo cuando tiene que

salir a hacer algún trámite. Su padre lo obliga a ayudar en la casa y eso lo hace

levantarse de vez en cuando, pero fuera por él no lo haría. Suele pasar el día viendo

redes sociales, como Instagram y TikTok. “Lo hago para pasar el día”. No sabe bien

cuándo ni por qué empezó a estar así, pero ha estado cada vez peor y no sabe si va a

poder recuperarse. Sus padres están preocupados y lo mandaron a tomar una hora.

Reconoce que hace algunos días pensó en matarse. Buscó en internet como

hacer nudos con una soga, pero no se siente capaz de intentarlo. “Soy muy cobarde”. Le

gustaría tener una enfermedad y morirse. Y piensa que puede ser así, porque ha bajado

aproximadamente 5 kilos en los últimos dos meses. “No tengo ganas de comer”.

En las últimas semanas ha empezado a beber alcohol en las noches para

quedarse dormido, y uno de sus amigos le recomendó que fumara marihuana. Esto último

no lo ha hecho porque no ha tenido ánimo de juntarse con él para conseguirla.

1. Identificación del paciente

Paciente de genero masculino, de 25 años. No especifica lugar de residencia, pero

indica que vive con su madre y padre, es hijo único y no mantienen contacto con más

familiares. Tiene un bajo nivel socioeconómico a causa de la depresión de su madre que

no la deja trabajar, por lo que el único ingreso es el de su padre.

El paciente señala que está estudiando su segunda carrera ya que anteriormente

estudió Derecho y se cambió a Filosofía, pero tampoco le apasiona por las implicancias

laborales y económicas, de la que además congeló la carrera por falta de concentración

que le imposibilita estudiar y realizar trabajos (7 años en total).

2. Anamnesis próxima

El paciente consulta por pedido de sus padres ya que están preocupados por

situación, relata que hace 4 meses comenzó con disminución progresiva del ánimo, tiene

problemas para conciliar el sueño y en general suele despertarse 7 veces aprox. durante

la noche, aunado a esto en las últimas semanas ha comenzado a consumir alcohol en

búsqueda de poder dormir de mejor manera. El paciente pasa la mayoría del día acostado

y solo se levanta por mandados de su padre y se baña únicamente cuando debe hacer

tramites. Tiene una ideación suicida pasiva ya que se considera cobarde como para llevar

a cabo el acto, pero si le gustaría que algo externo lo hiciera por él.

No tiene apetito y ha bajado 5 kg. aproximadamente dentro de los últimos dos meses

y se ha aislado de sus pares.

3. Anamnesis remota

En el ámbito familiar, su madre está en tratamiento por depresión y el padre es el

único que trabaja, por lo tanto, se puede inferir que existe una gran carga de estrés en

esta figura. No existe mayor relación con otros familiares por lo cual se ve que el núcleo

de redes de apoyo es bastante reducido.

Socialmente el paciente se encuentra aislado después de comenzar a presentar este

episodio de disminución anímica, ya que esto lo lleva a terminar con su pareja un mes

después y alejarse de sus amistades porque siente incomodidad.

En el ámbito estudiantil ha tenido bastantes inconvenientes porque no le gustó su

carrera inicial y se sale a los 3 años, y luego al cambiarse a filosofía comienza a tener

pensamientos negativos en torno al ámbito laboral de la carrera porque este cuenta con

un campo muy reducido y un salario bajo, lo cual lo desanima.

Ha comenzado el beber alcohol por las noches para conciliar el sueño y ha tenido

recomendaciones de fumar marihuana, pero ha quedado solo en consideración.

4. Examen mental

Tiene una apariencia desaliñada con un arreglo personal descuidado, hay una

despreocupación evidente de su aspecto físico; lleva el pelo, la barba y uñas largas; la

ropa manchada y desgastada. Mantiene una actitud apática, desinteresada y de

indiferencia. Tiene una gestualidad inhibida, con decaimiento y una postura encorvada.

Tiene un lenguaje comunicativo, con un habla traposa y pausada. Tiene un pensamiento

lento con posible bradipsiquia; no presenta alteración de conciencia ni actividad del yo;

presenta problemas para lograr idea meta y poca flexibilidad del pensamiento. Presenta

anhedonia, anergia, ánimo bajo y depresivo. Está vigil y obnubilado. Presenta una

alteración en las funciones cognitivas de atención y concentración. Tiene conciencia

racional de enfermedad. Hay existencia de ideación suicida pasiva.

5. Hipótesis diagnóstica

Nuestra hipótesis diagnóstica es que el paciente presenta un trastorno depresivo,

posiblemente de tipo endógeno, ya que tiene los síntomas más acordes a la vivencia de

este, sumado a su historial familiar.

No podría presentar trastorno bipolar tipo II ya que, aunque este trastorno presenta en

su mayoría síntomas depresivos, también tiene oscilaciones entre estados anímicos más

altos, los cuales el paciente no muestra.

No podría presentar trastornos ansiosos ya que estos, aunque pueden presentar

síntomas depresivos, van más relacionados al miedo o a como indica su nombre “la
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ansiedad” lo cual el paciente no muestra, solo no tiene energías ni ganas de hacer una

vida normal.

En el tema de consumo de sustancias, aunque podría haber sido ocultado por el

paciente habría a lo menos pistas de sus familiares, las cuales no existen, y a pesar de

que consume alcohol por las noches para dormir esto es más una consecuencia de su

depresión que una causa de esta.

6. Análisis comprensivo

El paciente presenta síntomas afectivos (animo depresivo, anhedonia, anergia),

cognitivos (cognición depresiva) y físicos (alteraciones del peso y del sueño) durante ya 4

meses. Usando los criterios del DSM-5, podemos ver que muestra un estado de ánimo

deprimido la mayor parte del día, estando acostado en su cama sin querer hacer nada;

también ha perdido el placer en las actividades diarias tales como el estudio, o salir con

sus amigos y ex pareja; ha disminuido considerablemente de peso (5 kilos); posee

dificultades para conciliar el sueño y mantenerlo; se encuentra sin energías para hacer las

cosas; se sentía una carga para su pareja por lo cual éste decidió terminar su relación con

esta; tiene muy poca capacidad de concentración, lo cual lo hace abandonar sus estudios;

y por último posee ideas suicidas, pero no las lleva a cabo por “cobarde”. Estos síntomas,

además, lo han hecho detener sus estudios, dejar de salir y terminar con su pareja, y no

podemos atribuir su estado a consumo de sustancias ya que el consumo de alcohol vino

posterior al cuadro.

Se podría deducir, por su historial familiar, que esta vendría siendo una depresión

endógena. Los factores que pudieron desencadenarla en esta etapa de su vida son los

estudios de los cuales no tiene un buen pronóstico a futuro, además de que

probablemente le haya afectado más el hecho de que es la segunda carrera escogida y

ya lleva 4 años en ella. Otro factor importante puede ser la situación de la madre porque

es uno de los pilares importantes de sus redes de apoyo y se encuentra depresiva al

punto de no poder trabajar, sumándole también el factor de la mala situación económica.

7. Propuesta de manejo

Para comenzar a tener un mejor tratamiento del paciente primero hay que derivar a

médico para realización de exámenes y así descartar cualquier enfermedad asociada al

cuadro depresivo, ya que este desencadenó una baja de peso por la poca ingesta de

alimentos que ha tenido en estos meses a raíz de la disminución del apetito; el insomnio

constante; la escasa salida del hogar; y el consumo de alcohol. Con el médico de salud

mental necesitamos que comience un tratamiento farmacológico para tratar la depresión y

que pueda mejorar sus ritmos biológicos básicos; no se derivará a psiquiatra por el costo

económico que esto conlleva.

En la próxima sesión hay que indagar si ha tenido otros cuadros en el pasado; cómo

ha sido su historial familiar; la relación con sus padres más detalladamente; y evaluar

cómo sigue la ideación suicida.