Form Lentes Estatal

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SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN "AYUDA PARA ADQUISICIÓN DE ANTEOJOS O LENTES DE CONTACTO"

Solicitante. Fiscalizó: Para uso exclusivo de la Oficina de Prestaciones y Seguridad Social Estatal
Interesado(a) Del.Reg.S.E.V. Sindicato. Fecha de Recepción. Folio.
PARA SER LLENADO POR EL(LA) TRABAJADOR(A)

Número de Personal Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Numero de Plaza. Categoría.

Adscripción. Localidad y Municipio.

DATOS PERSONALES: Domicilio. Correo Electrónico.

Localidad y Municipio. Teléfono(s). Unidad Médica Familiar.

RECETA MÉDICA: Folio. Fecha. No. de Seguridad Social.


PARA SER LLENADO POR EL(LA) BENEFICIARIO(A)
Esposo(a)______________ Hijo(a)_____________________ Padre_______________________ Madre_______________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) R.F.C. o C.U.R.P.


RECETA MÉDICA: Folio. Fecha.
LLENAR ÚNICAMENTE SI ANEXA LA FACTURA COMPROBATORIA
Nombre de la Óptica.
No. de Folio de la Factura. Importe Total. Localidad y Municipio.

Se exhorta al(a) trabajador(a), para que dentro de los 15 días hábiles posteriores a la fecha de depósito vía nómina de la prestación, entregue la factura que compruebe la
adquisición de los anteojos, en el Departamento de Administración de Personal Estatal.

FIRMA DEL(A) TITULAR FIRMA DEL(A) BENEFICIARIO(A)


Hago constar que en caso de tener asignada plaza federal Hago constar que en caso de ser trabajador de la Secretaría de Educación no he tramitado ésta prestación, y
no he tramitado ésta prestación, y que la información mencionada en los documentos anexos es verídica. que la información mencionada en los documentos anexos es verídica.

XALAPA, VER., A DE DE 2023


OBSERVACIONES - USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE PRESTACIONES Y SEGURIDAD SOCIAL ESTATAL

DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ANEXAR A LA SOLICITUD:


TITULAR ESPOSO(A)
1.- Solicitud debidamente requisitada. 1.- Solicitud debidamente requisitada.
2.- Receta médica en original expedida por el I.M.S.S. 2.- Receta médica en original expedida por el I.M.S.S.
3.- Fotocopia de credencial de la S.E.V., del(a) Titular con refrendo vigente y
3.- Fotocopia de credencial de la S.E.V. con refrendo vigente y firma legible.
firma legible.
4.- Fotocopia de acta de matrimonio certificada no mayor a 1 año de
HIJO(A)
expedicion.
1.- Solicitud debidamente requisitada. 5.- Fotocopia de credencial de elector del(a) beneficiario(a).

2.- Receta médica en original expedida por el I.M.S.S. PADRES


3.- Fotocopia de credencial de la S.E.V., del(a) Titular con refrendo vigente y firma legible. 1.- Solicitud debidamente requisitada.
4.-Fotocopia de acta de nacimiento del beneficiario(a). 2.- Receta médica en original expedida por el I.M.S.S.
5.-Constancia de estudios en original y vigente (de 18 a 25 años). 3.- Fotocopia de credencial de la S.E.V., del(a) Titular con refrendo vigente y
4.- Fotocopia de acta de nacimiento del(a) trabajador(a).
6.- Fotocopia de credencial de elector del(a) beneficiario(a) (de 18 a 25 años).
5.- Fotocopia de credencial de elector del(a) beneficiario(a).
NOTA: ÚNICAMENTE las facturas digitales podrán enviarse al correo electrónico
6.-Constancia de dependencia económica en original, expedida por el Jefe de
prestaciondeanteojosestatal@msev.gob.mx, una vez verificada la factura satisfactoriamente
Manzana y certificada en el ayuntamiento correspondiente.
se reenviará un correo electrónico como acuse de recibo.

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