Inventario de exploración

clínica
(CABALLO Y SALAZAR, 2005)

I. DATOS GENERALES

Nombre y apellidos completos:Joaquin Esteban Etchezahar Edad: 26 Fecha y lugar de

nacimiento: Lomas de Zamora, 15 de noviembre de 1994
Dirección: Pueyrredón 435
Tel. fijo: no posee Tel. móvil: 1530861511 E-mail:
joaquinetchezahar@gmail.com
Ocupación: Empleado administrativo
¿Con quién está viviendo actualmente? Con mi madre y el novio de mi madre
¿Habita en una casa, hotel, apartamento, etc.? En una casa
Estado civil:soltero ¿Desde cuándo? Convivi en pareja hasta mayo de 2019

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Edad: 26 Sexo: x Hombre Género: x Masculino ❏ Femenino

Estatura: 172cm Peso: 65kg Color de ojos:marrones
¿Utiliza gafas? no
 ¿Usa lentes de contacto? no ¿Se ha operado de los ojos?no Color de piel: trigueña
Color de pelo: negro Apariencia física general: delgado

III. DATOS CLÍNICOS

Describa con sus propias palabras en qué consiste el problema principal:

Tengo ansiedad, tengo fobia a ir a lugares con gente como un restaurante o un bar etc. Tengo
miedos que no me permiten realizar actividades simples, soy adicto a la marihuana y al
tabaco. Y me cuesta mantenerme por largos periodos estable, suelo deprimirme.

¿Cómo le afecta el problema? ¿En qué áreas de su vida?

No me permite realizarme como persona y me produce frustraciones. En la social, familiar, en la universitaria y en la laboral.
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Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzó hasta

el presente): Hasta la adolescencia tuve una vida sin padecimientos psicológicos. A partir
de los 16 años empecé a fumar marihuana y luego con el tiempo fui consumiendo otras
drogas como pepa,25i-nbome, éxtasis, cristal, salvia, cocaína, hongos. Pero principalmente
fumo marihuana siempre todos los días, y durante 3 años consumí pepa todos los meses. A
partir de esto empecé a desarrollar la ansiedad y la fobia social, luego en 2019 tuve un
trastorno delirio paranoide, estuve internado en una clínica psiquiátrica 23 días, después
continúe con tratamiento con psiquiatra y psicólogo.

¿Por qué cree que le ocurre? Por abuso de sustancias y conductas desordenadas
¿Con qué frecuencia? Diariamente
¿Con qué intensidad? Tengo dias buenos y dias malos Duración no más de 3 horas
¿En qué tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema?
Si tengo que ir a cenar a un restaurante, si tengo que juntarme con gente que no conozco o
que no trato seguido, si tengo que ir a la facultad.

El problema es: ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?

En el ámbito laboral ha mejorado, en términos generales en parte gracias a la medicación ha
mejorado también.

¿Hay alguna situación con la que Vd. puede asociar que el problema va mejor o peor?
Si situaciones de compromiso o de resolución por parte mía.

¿A quién ha consultado previamente sobre su problema actual?

A una psicóloga y a dos psiquiatras

¿Qué tratamiento ha llevado o lleva?

Hice psicoanálisis, logoterapia y llevo un tratamiento de medicación
¿Cuál ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento?
En general positivo pero no logro solucionar ciertos problemas troncales
¿Qué hace cuando se le presenta el problema?
Me retraigo, me quedo en mi casa, me bajoneo
¿Qué hace para resolverlo?
fumo marihuana
¿Qué piensa sobre su problema?
Pienso que me agota no poder llevar una vida libre y tranquila
 Inventario de exploración clínica /

¿Cómo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el

problema? Bien, tratan de ayudarme
¿Cómo se siente actualmente con su comportamiento? (¿su problema?) Siento que mejore un
poco, pero actualmente me encuentro estancado. Y que me cansa tener siempre actos
repetitivos donde me termina perjudicando.

Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen a Vd. actualmente: dolores
de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estómago, falta de apetito, comer
en exceso, problemas en la evacuación, fatiga, pereza, vómitos, insomnio, pesadillas, in-
gestión de sedantes, consumo excesivo de alcohol, consumo excesivo de cigarrillos, con-
sumo de drogas, incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la atención,
tensión, pánico, temblores, depresión, ideas de suicidio, intentos de suicidio, consumo de
drogas, llanto fácil, dificultad para relajarse, agitado, problemas sexuales, incapaz de sen-
tir placer, preocupaciones constantes, problemas para concentrarse, temores absurdos, le
disgustan las vacaciones y los fines de semana, ambición en exceso, ataques de ira, incapaz
de mantener un trabajo, clima hogareño negativo, problemas económicos.

*la ingesta de sedantes solo es por el tratamiento psiquiátrico, no tengo un problema de

adicción.
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Otros: Anote otros síntomas o dificultades

Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen a Vd.: a la defensiva,

celoso, desconfiado, irritable, sospecha de los demás, no perdona, no tiene amigos, soli-
tario, poco interés en las relaciones sociales, en las sexuales, poco expresivo, se viste di-
ferente, ansioso, «frío», aislado, tiene alucinaciones, oye voces, pegado a la familia,
agresivo, impulsivo, mentiroso, busca nuevas sensaciones, sin miedo, se aburre fácilmen-
te, no le da miedo nada, intranquilo, seguro de sí mismo, más inteligente que los demás,
es especial, no se impresiona con casi nada, líder, busca ser el centro de atención, sociable,
extravertido, atractivo, tiene muchos amigos, expresivo, estado de ánimo inestable, sensa-
ciones de vacío, pierde el control cuando se enfada, ataques de ira, ideas de suicidio, re-
laciones conflictivas, temor al abandono, tristeza, llanto, poco hablador, introvertido, tími-
do, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crítica, baja autoestima, incapaz de
entablar amistades, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad
de fantasía, muy indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, difícil iniciar proyectos,
temor a estar solo, perfeccionista, rígido, dedicación al trabajo, ordenado, puntual, difícil
de convencer, tenso, sin valía, inútil, un «don nadie», «la vida está vacía», incompetente,
ingenuo, «no sé hacer nada bien», feo, sin atractivo, sin amor, incomprendido, intranquilo,
confuso, inseguro, con valía, simpático, inteligente, atractivo, seguro, considerado.

Otros: Anote otras características que lo identifiquen

¿En qué cree que le podría ayudar seguir un tratamiento psicológico?

¿Qué problemas le gustaría solucionar?

¿Hay algún miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o parecido?
¿Quién?

IV. DATOS FAMILIARES

A) Padre
Nombre: Edad:
Si murió, causa de su muerte:
Ocupación:
 Inventario de exploración clínica /

¿Qué enfermedades padece o ha padecido?

¿Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas?
¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico?
¿Qué clase de persona era (es), especialmente durante su infancia?
¿Tenía interés por Vd.? ¿Estaba Vd. interesado en lo
que él decía? ¿Cómo le castigaba?
¿Tenía confianza en su padre?
¿Se sentía Vd. amado y respetado por su padre?
¿Acudía a su padre en caso de problemas?
¿Tenía algún hijo predilecto? ¿Cómo se sentía por
ello?
¿Cómo es actualmente la relación con su padre?

B) Madre
Nombre: Edad: Si murió, causa de su muerte:
Ocupación:
¿Qué enfermedades padece o ha padecido?
¿Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas?
¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico?
¿Qué clase de persona era (es), especialmente durante su infancia?
¿Tenía interés por Vd.? ¿Estaba Vd. interesado en lo
que ella decía? ¿Cómo le castigaba?
¿Tenía confianza en su madre?
¿Se sentía Vd. amado y respetado por su madre?
¿Acudía a su madre en caso de problemas?
¿Tenía algún hijo predilecto? ¿Cómo se sentía por
ello?
¿Cómo es actualmente la relación con su madre?
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C) Hermanos(as)
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as):

¿Cómo
¿Cómo es
Nombre Edad Estado civil Ocupación era la
la relación
relación
ahora?
en el
pasado?

D) Padres
¿Se quieren (querían) entre ellos?
¿Le querían a Vd.?
¿Se llevaban bien entre ellos?
¿Se peleaban mucho? ¿Se peleaban delante
de los hijos o en privado?
Describa la atmósfera hogareña

Si tiene Vd. un padrastro/madrastra, indique la edad en que su madre/padre se volvió a

casar

E) Otras personas importantes

¿Ha habido otros adultos que han influido mucho en su vida?
¿Cuáles son las personas más importantes de su vida?

Describa cómo eran y de qué manera jugaron un papel importante en su vida:

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V. ANTECEDENTES PERSONALES

¿Tenía algún miedo durante la infancia o la niñez?

¿Cuántos años tenía aproximadamente?

¿Conserva todavía algún miedo?
Subraye cualquiera de los síntomas siguientes que se aplique a la época de su infancia y
niñez: terrores nocturnos, torpeza motora, tics nerviosos, problemas con la comida, reflu-
jo esofágico, orinarse en la cama, sonambulismo, muy inquieto, lloraba a menudo, chu-
parse el dedo, comerse las uñas, tartamudez, infancia feliz, infancia infeliz, accidentes
frecuentes, miedo a separarse de sus padres, temor a situaciones nuevas, miedo a animales,
miedo a otros niños(as), pocos amigos, intimidado por compañeros de la escuela, aisla-
miento, problemas escolares, se asustaba con facilidad, castigos fuertes, abusos sexuales,
inhibición ante el sexo opuesto.

Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia:

¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? (cítelas, especificando su edad en la época en que

tuvieron lugar):

¿Ha tenido accidentes? (especifique su edad cuando ocurrieron y las consecuencias que
tuvieron):
¿Cuándo fue la última vez que Vd. se sintió bien física y emocionalmente durante un largo
período?
¿Tiene alguna enfermedad actualmente?
¿Cuáles eran sus juegos e intereses durante la infancia (incluyendo las fantasías)?

¿Cuáles eran sus juegos e intereses durante la adolescencia?

VI. ÁREA DE OCIO

¿Cuáles son sus intereses y aficiones actualmente?

¿En qué ocupa la mayor parte del tiempo?

¿Disfruta el tiempo de ocio?

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¿Con quién comparte su tiempo de ocio?

¿Qué suele hacer en sus días libres?

¿Cómo le gusta divertirse?

VII. ÁREA SOCIAL

¿Pasa mucho tiempo con los amigos?

¿Cómo selecciona a sus amistades?
¿Cuántos amigos tiene? ¿Cuántos buenos amigos?
¿Por qué los considera «buenos amigos»?
¿Le es fácil hacer nuevas amistades y conservarlas?
¿Tiene dificultades para conocer a gente nueva?
Actualmente ¿le perturba alguna persona?

¿Hay alguien que le está ayudando o pueda hacerlo?

VIII. DATOS ESCOLARES Y ACADÉMICOS

Edad en que comenzó la escuela: Edad en que acabó la escuela:

Grado que alcanzó: Estancia en la universidad (n.º de años):
Carrera que ha cursado: Grado de facilidad para
sacar adelante sus estudios: ¿Le gustaba la escuela? (explique
por qué): Habilidades y dificultades esco-
lares:
Cómo eran las relaciones con sus compañeros:
1) En la escuela:
2) En la universidad:
¿Hizo amigos? ¿Conserva todavía algunas de esas amistades?

Cómo eran las relaciones con los profesores, los tutores y directores:
1) En la escuela:
2) En la universidad:
¿Les tenía miedo?
¿Había alguna persona en la escuela o en la universidad a la que tuviese miedo?
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¿Era(n) esa(s) persona(s) del mismo o de distinto sexo?

¿Qué ha hecho después de acabar los estudios?

IX. ÁREA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL

Describa en líneas generales su educación religiosa:

Si no fueron sus padres quienes le educaron, especifique quién le educó y entre qué edades:

¿Le ha ayudado o interferido esa educación religiosa en algún aspecto de su vida?

¿Qué importancia tiene en estos momentos la religión o el aspecto espiritual en su vida?

X. DATOS LABORALES

Edad en que comenzó a trabajar:

Ocupaciones que ha desempeñado (en orden

Explique por qué los cambió
cronológico)

¿Qué clase de trabajo realiza actualmente?

¿Le gusta su trabajo actual?

¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo?
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¿Qué es lo que menos le gusta de su trabajo?

¿Le gustaría hacer otro trabajo?

¿Cómo son las relaciones con sus compañeros?
¿Cómo son las relaciones con su(s) jefe(s) o superior(es)?
¿Está satisfecho con lo que gana? ¿Le alcanza para cubrir
sus gastos básicos y darse algunos gustos?
Ambición(es):

XI. SEXUALIDAD

¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo? (p.ej., ¿hubo instrucción sexual o discu-
siones sobre el tema en su hogar?):

¿Cuándo y cómo obtuvo Vd. sus primeros conocimientos sobre el sexo?

¿Cuándo tomó Vd. conciencia de sus propios impulsos sexuales?

¿En qué situación tuvo sus primeros impulsos sexuales? (p.ej., estando con chicos/as, en
un cine, viendo unas fotos, etc.):

En esa época ¿tenía citas con varios chicos/as o sólo uno/a a la vez?
¿Iba a fiestas, bailes, etc.?
¿Cuál era el patrón de sus citas: a diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.?

Cuando tiene una cita, ¿qué es lo que hace habitualmente? Va al cine, va a cenar, a bares
o pubs, etc.:
¿Cuándo se interesó especialmente por alguien?
¿Había alguien que se interesase por Vd.?

¿Cuándo empezó a salir en serio con alguien? (implicando frecuentes citas fijas, compro-
meterse, etc. ¿O no ha salido nunca en serio con nadie?

¿Qué le gustaba de ella/él?

¿Se ha acariciado con alguien?

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¿Se ha masturbado? ¿Experimentó Vd. senti-

mientos de angustia o culpa a causa del sexo o la masturbación? Si la respuesta es «sí»,
por favor explique:

¿Ha tenido relaciones sexuales?

Si no ha tenido relaciones sexuales, ¿ha querido tenerlas?
¿Qué es lo que se lo impidió?
Si está actualmente casado/a, ¿tuvo relaciones sexuales antes del matrimonio?
¿Se siente satisfecho con su vida sexual actual? Tanto si la respuesta es positiva como si
es negativa, explíquelo un poco más:

¿Está Vd. de alguna manera inhibido/a sexualmente?

XII. RELACIÓN DE PAREJA

A) Datos de la pareja
Nombre: Edad:
Ocupación: ¿Cómo puede definir a su pareja (con sus
propias palabras)?

B) Historia de la relación
¿Cuándo conoció a su pareja actual?
¿Cuánto tiempo salió con su pareja antes de comprometerse?
¿Qué le gustaba de ella/él?
¿Estaba ella/él interesada/o en comprometerse con Vd.?

Desde (o durante) su matrimonio, ¿se ha interesado activamente por otras/os mujeres/hom-

bres?
¿Es (era) su relación de pareja satisfactoria?
¿Qué es lo que le satisface de su relación de pareja?

¿Qué es lo que no le satisface?

¿De qué manera le gustaría que cambiara su relación de pareja?
 Inventario de exploración clínica /

¿Cuáles son las áreas de compatibilidad?

¿Cuáles son las áreas de incompatibilidad?

¿Es feliz con su pareja?

¿Tiene quejas de su pareja?
¿Se pelean?
¿Sobre qué se pelean normalmente?

¿Cuánto suele durar?

¿Cómo suelen terminar las peleas?
¿Cómo le expresa el amor a su pareja?
¿Cómo se lo expresa ella a Vd.?
¿Le satisface la forma en que lo hace? (en caso negativo, describa cómo le gustaría que
fuese):
¿Cómo llama cariñosamente Vd. a su pareja?
¿Cómo le llama ella a Vd.?
¿Comparte con su pareja sus sentimientos más profundos (sueños, preocupaciones, ale-
grías, temores, etc.)?
¿Considera que su pareja le tiene en cuenta para sus decisiones y proyectos?
¿Qué proyectos o planes tienen como pareja?

¿Cómo comparten el tiempo en pareja?

¿Cómo manejan las finanzas en la pareja?

¿Cómo se lleva Vd. con la familia de su pareja (suegros, cuñados)?

Si está divorciado/a y se ha vuelto a casar o a vivir en pareja, ¿en qué se diferencia esta
nueva relación de la anterior?

¿Cuánto tiempo pasó después del divorcio antes de que se emparejase de nuevo?
¿Estaba ella/él casada/o anteriormente?

C) Sexualidad en pareja
¿Considera satisfactoria su vida sexual en pareja? Tanto si la respuesta es positiva como
si es negativa, explíquelo un poco más:

¿Cuál es la frecuencia de sus relaciones sexuales?

 PAGE 14 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos

¿Está satisfecho con esa frecuencia? (en caso negativo, diga qué frecuencia sería idónea
para Vd.):
¿Tiene o ha tenido dificultades durante el acto sexual? (p.ej., dolor en la penetración,
eyaculación precoz, falta de deseo o pérdida del mismo, no logra tener orgasmos, etc.):

¿Se acarician mutuamente?

¿Su pareja le ha pedido que realicen algo a lo que Vd. se ha negado? (explique la razón, en
caso afirmativo):
¿Y Vd. se lo ha pedido a su pareja y ella se ha negado?
¿Cómo le proporciona placer a su pareja?
¿Cómo le proporciona placer su pareja a
Vd.?
¿Tiene o ha tenido relaciones sexuales fuera de su matrimonio? (especifique si es actual):

¿Vd. o su pareja tienen comportamientos sexuales que considera que son poco habitua-
les?
Si piensa que sí, descríbalos brevemente:

XIII. NIÑOS

¿Cuántos niños tiene Vd.? Si no tiene niños, ¿cuántos

espera tener, si es que piensa hacerlo? ¿Le gustan todos sus ni-
ños? ¿Tiene algún favorito?
¿Qué edad tiene cada uno?
¿Fueron todos deseados? ¿Fueron todos planeados?
 Inventario de exploración clínica /

Responda lo siguiente sobre los niños(as):

Señale con una «x» si:

Es hijo ¿Cómo lo ¿Cómo
Es hijo de Es hijo de suyo y describiría es la
Nombre Eda
Vd. y su su pareja otra (en sus relació
d
pareja y otra persona propias n con
actual persona que no es palabras)? él/ ella?
su pareja
actual

¿Tuvo algún aborto (natural o inducido)? Describa cuándo fue y las razones para que su-
cediera:

XIV. PROBLEMAS Y OBSESIONES

¿Tiene ideas que no es capaz de quitarse de la cabeza?

¿Se le presentan ideas absurdas o desagradables?

¿Existen cosas que se ve obligado a hacer o de lo contrario se pone nervioso/a?

______________________________________________________________________
¿Es supersticioso/a? ¿Hay pensamientos que
trata de evitar a toda costa?

XV. OTRAS CUESTIONES

¿En qué lugares se encuentra más a gusto?

¿Ha interferido alguna persona en su ocupación, relación de pareja, etc.? (padres, familia-
res, amigos):
 PAGE 14 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos

¿Cuál es su mayor ilusión?

¿Cuáles son sus preocupaciones más importantes?

¿Qué desearía que cambiara en su vida?

¿Cuál es la persona más importante de su vida?

¿Le gusta donde está viviendo?
¿Hay algo con lo que no está satisfecho?

¿Hay algún miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra en-
fermedad que pueda considerarse una «enfermedad mental»?

¿Ha perdido alguna vez el control de sí mismo? (en forma de llanto, agresión, pánico, etc.):

Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o atemorizado y que no
haya mencionado previamente:

¿Cuáles son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad?

XVI. DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO

En sus propias palabras haga una descripción de sí mismo:

Inventario de exploración clínica /