PREVENCIÓN Y CONTROL DE

INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN DE SALUD “IAAS”

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 MEDIDAS ASOCIADAS A
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

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 CONTENIDOS

Introducción.

Objetivos.

1. Medidas de prevención relacionadas a procedimientos invasivos: infección del sitio

quirúrgico (ISQ).
1.1. Factores de riesgo asociado al sitio quirúrgico.
1.1.1. Factores dependientes del paciente.
1.1.2. Factores dependientes del acto quirúrgico.
1.2. Política de vigilancia de IAAS.
1.3. Índice de riesgo quirúrgico.
1.3.1. Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas.
1.3.2. Duración de la cirugía.
1.3.3. Clasificación de la sociedad americana de anestesiología (ASA).
1.4. Cálculo del IR para la adquisición de una ISQ.
1.5. Medidas destinadas a disminuir el riesgo de ISQ.
1.5.1. En periodo pre-operatorio.
1.5.2. En periodo intra-operatorio.
1.5.3. En periodo post-operatorio.
1.6. Manejo de drenaje.
1.7. Prácticas no recomendadas.
1.8. Indicadores sometidos a vigilancia.
1.9. Antibióticos profilaxis quirúrgica.
1.10. Criterios diagnósticos ISQ.

2. Afianzando conocimientos.

3. Medidas de prevención relacionadas a procedimientos invasivos: infección urinaria

asociada a uso de catéter urinario permanente (ITU / CUP).
3.1. Patogenia de la ITU / CUP.
3.2. Medidas generales de prevención.
3.2.1. Indicaciones de uso.
3.2.2. Instalación por personal capacitado.
3.2.3. Instalación con técnicas asépticas.
3.2.4. Mantención de circuitos cerrados.
3.2.5. Evitar reflujo de orina.
3.2.6. Manipulación de la bolsa recolectora.
3.2.7. Vigilancia epidemiológica.

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4. Medidas estudiadas que no han demostrado reducir el riesgo de ITU / CUP en adultos
y que no debieran implementarse.
4.1. Otras medidas estudiadas.

4.1.1. Medidas en que hay evidencia contradictoria, la evidencia esta limitada a

grupos específicos de pacientes o hay pocos estudios.
4.1.2. Indicaciones de catéteres urinarios permanentes en adultos.
4.1.3. Consideraciones para el manejo de la incontinencia urinaria.

5. Definiciones utilizadas en la vigilancia epidemiológica para diagnóstico ITU / CUP

5.1. Criteros.
5.1.1. Criterio I.
5.1.2. Criterio II.
5.1.3. Criterio III.
5.1.4. Criterio IV.
5.1.5. Criterio V.

6. Afianzando conocimientos.

3
 INTRODUCCIÓN

La mayoría de los programas de prevención y control priorizan los tipos de infección que
más afectan a su propia población de pacientes. La vigilancia integral en el hospital
consume mucho tiempo y recursos de personal; asimismo puede llegar a detectar muchas
infecciones que no pueden prevenirse, por lo que habitualmente no se recomienda abarcar
todas las infecciones que podrían detectarse en el hospital. La selección de las infecciones
que se quiere o requiere vigilar puede estar determinada por diferentes factores, como:

a) La necesidad de vigilar infecciones específicas.

b) La mayor frecuencia de un tipo particular de infección.

c) La posibilidad de que se trate de un agente patógeno de alta transmisibilidad.

d) Las infecciones que producen altas tasas de letalidad, aumentan la estancia

hospitalaria media o los costos terapéuticos.

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 OBJETIVOS

 Analizar situaciones específicas de infección del sitio quirúrgico (ISQ),

identificando los factores de riesgo asociados, las medidas destinadas a disminuir
el riesgo, la antibioprofilaxis quirúrgica y los criterios diagnósticos.

 Analizar aspectos básicos de la política de prevención de IAAS y sus acápites

específicos en relación con la ISQ.

 Analizar situaciones específicas de infección urinaria asociada al uso de catéter

urinario permanente (ITU/CUP) identificando los factores de riesgo, prevención,
medidas no eficaces de reducción del riesgo y características del diagnóstico.

 Identificar características de catéteres urinarios permanentes en adultos y explicar

manejo de la incontinencia urinaria.

 Analizar situaciones específicas de infecciones virales pediátricas nosocomiales

y describir tipos de virus, factores de riesgo y medidas de prevención y control.

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1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN RELACIONADAS A PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS: INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ).

A inicios del siglo XIX la infección post cirugía frecuentemente desencadenaba sepsis
y muerte. Recién en 1860 disminuye la morbilidad infecciosa post operatoria luego que
Joseph Lister introdujera los principios de asepsia.
A pesar de los importantes avances realizados en las últimas décadas en el campo de la
cirugía y la anestesiología, aún se mantiene la posibilidad de presentar complicaciones
post operatorias pudiendo llegar hasta un 30% en cirugías de alto riesgo. Las
complicaciones post operatorias más frecuentes son la infección del sitio quirúrgico
(ISQ) o infección de la herida operatoria (IHO) y diseminaciones sépticas
secundarias, además de complicaciones cardiovasculares (infarto agudo al
miocardio), respiratorias y tromboembólicas. La ISQ presenta una tasa generalmente
entre el 1 a 5% de acuerdo al tipo de procedimiento quirúrgico.

Se conoce además que las complicaciones post operatorias se asocian a prolongación de

la estadía hospitalaria (7 a 10 días), mayor uso de antibióticos, re-intervenciones y
aumento de la morbimortalidad (2 a 11 veces mayor riesgo de muerte) lo que se
traduce en considerable aumento de los costos para el paciente y para la institución o
sistema de salud. Por estas razones, numerosos estudios apuntan y promueven una serie
de medidas destinadas a disminuir el riesgo de presentar complicaciones relacionadas
con la ISQ, reconociendo además que la mayoría de las ISQ se originan durante el
procedimiento operatorio.
Entre los reservorios a considerar, tenemos

1.- 2.- 3.-

Paciente (el más Personal (que Ambiente
importante con aporta flora (considerando
su flora exógena instrumental,
endógena) cutánea o soluciones, equipos,
respiratoria) superficies,
circulación de aire
etc.).

No olvidemos la existencia de infecciones originadas desde focos a distancia y

también de cuadros bacteriémicas. Existen factores de riesgo asociados a ISQ
dependiente del paciente así como del acto quirúrgico propiamente tal.

6
1.1. Factores de riesgo asociados al sitio quirúrgico.

1.1.1. Factores dependientes del paciente.

 Edad (relacionado al número de comorbilidades)

 Diabetes Mellitus (glicemia 200 mg/dl)
 Tabaquismo
 Uso de corticoides u otro inmunosupresor
 Desnutrición-Obesidad (IMC 40)
 Infección activa no controlada (piel o respiratoria; urinaria y dental impactan
cirugía con implantes)
 Clasificación ASA
 Estadía preoperatoria prolongada (implica mayor gravedad, riesgo
colonización o infección con agentes MR)

1.1.2. Factores dependientes del acto quirúrgico.

 Preparación de la piel
 Duración de la cirugía
 Técnica quirúrgica (asepsia)
 Tiempo operatorio
 Ventilación y tránsito dentro del pabellón
 Profilaxis antibiótica.

El riesgo de ISQ se puede también valorar en la siguiente ecuación:

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La clasificación del CDC de 1999, propone la siguiente clasificación de ISQ:

- ISQ incisional superficial: Piel y tejido celular subcutáneo.

- ISQ incisional profunda: Tejidos blandos profundos de la incision.
- ISQ de órganos o espacios: Compromiso de órgano o espacio manipulado durante la
intervención.

1.2. Política de vigilancia de IAAS.

Dentro de la política de vigilancia de infecciones asociadas a la atención de salud, se

incluye la vigilancia activa de ciertos procedimientos quirúrgicos trazadores, que
puede incluir los obligatorios determinados por el MINSAL, a fin de pesquisar ISQ
de acuerdo a los criterios diagnósticos correspondientes. Esta vigilancia habitualmente
se restringe al paciente hospitalizado o re-hospitalizado, habitualmente perdiendo la
posibilidad de tener cifras reales por falta de vigilancia post-alta en paciente ambulatorio
extra hospitalario. En situaciones particulares (tasas elevadas), el nivel directivo o el
comité de prevención de IAAS podrá implementar otras medidas, como:

Revisión de historias clínicas de pacientes con ISQ.

Confección de tasas por cirujano.

Vigilancia post-alta.

Prevalencia de cumplimiento de la antibiótico-profilaxis quirúrgica.

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 Respecto de la introducción de nueva tecnología, dispositivos o insumos relacionados con
la práctica quirúrgica, estos idealmente deberán estar evaluados y aprobados por el
servicio de esterilización y en conocimiento del comité IAAS. Idealmente también, los
servicios clínicos deberán confeccionar y entregar material educativo dirigido al paciente
relacionado a medidas prácticas de prevención de ISQ en su domicilio. El Servicio de
pabellones, para todas sus dependencias, deberá tener normado y supervisado los
procesos de limpieza y aseos de espacios físicos, superficies y equipos; higiene de manos;
almacenamiento y preparación de instrumental o material estéril y registros relacionados
a la actividad quirúrgica en la historia clínica del paciente.

Existe numerosa evidencia que avala una serie de medidas destinadas a disminuir el
riesgo de ISQ, las que deben cumplirse y supervisarse en el período pre-operatorio,
intra-operatorio y post-operatorio.

1.3. Índice de riesgo quirúrgico

El índice de riesgo (IR) quirúrgico utilizado para estratificar las cirugías se construye a
través de la sumatoria de puntos obtenidos a partir de parámetros simples, que combina
factores intrínsecos y extrínsecos del paciente. Los componentes del IR son: el grado de
contaminación de las heridas quirúrgicas, la duración de la cirugía (de piel a piel) y la
clasificación de ASA.

1.3.1. Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas:

 Herida limpia: Sin ruptura de mucosa respiratoria, digestiva, biliar,
abdominal o genitourinaria. No traumática y con cierre primario.
 Herida limpia contaminada: Se escinden mucosas en forma controlada con
contaminación menor, sin infección de los órganos involucrados.
 Herida contaminada: Existe contaminación inusual proveniente de
mucosas, escisión de tejidos inflamados, ruptura de técnica aséptica.
 Herida sucia: Cirugías por trauma de más de 4 horas de duración,
existencia de contaminación fecal o escisión de zonas con supuración.

La clasificación de la herida quirúrgica como contaminada o sucia, agrega un punto al IR de

infección.

1.3.2. Duración de la cirugía.

Incluye el valor “T” que corresponde al percentil 75 de cada procedimiento quirúrgico,

redondeando a la hora más cercana. Este valor esta publicado por la NNIS (Am J Infect
Control 2002;30:458-75) o puede emplearse una tabla local. La cirugía de duración
mayor al punto de corte T, agrega un punto al IR de infección.

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1.3.3. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología(ASA)

El riesgo es establecido por el anestesista y es reconocido como un riesgo intrínseco de

infección.

1. Paciente saludable.

2. Paciente con enfermedad sistémica leve.

3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no lo inhabilita.

4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita.

5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 hrs.,

sea o no sometido al acto quirúrgico.

La asignación de puntaje ASA 3, 4 ó 5 agrega un punto al IR de infección.

1.4. Cálculo del IR para la adquisición de una ISQ.

El riesgo está definido por la sumatoria de:

1. El puntaje dado por la contaminación de la herida:

a) Sitio limpio–limpio contaminado = 0
b) Sitio contaminado–sucio = 1

2. El puntaje dado por la duración de la cirugía T (variable entre cada

cirugía):
a) Duración menor o igual que el punto de corte T = 0
b) Duración mayor que el punto de corte T = 1

3. El puntaje ASA:

a) ASA 1, 2 = 0

b) ASA 3, 4, 5 = 1

Así entonces, en virtud del puntaje obtenido, el IR va de cero a tres: cero 1% riesgo ISQ;
uno 3% riesgo ISQ; dos 7% riesgo ISQ; tres 15% riesgo ISQ.

10
1.5. Medidas destinadas a disminuir el riesgo de ISQ.

1.5.1. En período pre-operatorio.

 El período de hospitalización pre-operatorio debe ser el mínimo necesario a

fin de evitar colonización con flora hospitalaria.
 Previo a toda cirugía electiva, se deberá identificar y tratar los focos infecciosos
distales al sitio quirúrgico (dentadura, piel, genitourinario etc.), postergando la
intervención si es posible hasta la resolución de éstos. Previo a las cirugías electivas,
deberán manejarse dentro de lo posible, factores de riesgo de infección modificables
asociados al huésped.
 NO se recomienda el tamizaje rutinario de los pacientes en búsqueda de portación
de SAMR a fin de implementar decolonización con agentes ant-estafilocócicos.
 En el caso de cirugías a efectuarse en pacientes diabéticos, se recomienda
mantener glicemias por debajo de 200mg/dl en el peri-operatorio. Se
recomienda suspender el consumo de tabaco en los pacientes, a lo menos 30 días
antes de la cirugía electiva. No existe recomendación formal de suspender la terapia
inmunosupresora previo a un acto quirúrgico.
 No se debe retardar un procedimiento quirúrgico definido como necesario para un
paciente para administrar previamente nutrición parenteral.
 Se debe mantener normotermia en todo paciente sometido a cirugía colorrectal
durante el período peri-operatorio.
 Se deberá usar antibioprofilaxis en cirugías de mayor riesgo de infección,
de acuerdo a la norma o protocolos de antibioprofilaxis vigentes en que se especifica
por tipo de cirugía, tipo de antimicrobiano y tiempo de la profilaxis.
 Se recuerda que la administración debe ser antes de incidir piel (idealmente una
hora) para maximizar su concentración en los tejidos: Particularmente, en caso de
requerir vancomicina o fluoroquinolonas, éstas deben administrarse desde 2 horas
antes de la cirugía.
 El equipo médico deberá cumplir con la adecuada técnica de higiene de manos y de
técnica aséptica.
 La enfermera y/o el cirujano a cargo del procedimiento, deberá supervisar la
calidad estéril del material a emplear en el acto quirúrgico, el que debe estar sin
fisuras, óxido ni restos orgánicos.

Preparación preoperatoria de la piel

1. La tarde antes de la cirugía el paciente debe efectuarse (o ser asistido) en un baño

con solución jabonosa, corte de uñas y lavado de cuero cabelludo supervisado por
personal de salud.

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 2. El día de la cirugía debe realizarse en sala un lavado de piel de zona operatoria con
jabón antiséptico. En caso de requerir eliminación de vello o cabello, éste debe
eliminarse con máquina clipper o tijeras. Está prohibido el rasurado con hoja de
afeitar, dado la clara asociación con mayor riesgo de ISQ al dejar microabrasiones
que facilitan colonización e infección bacteriana.

3. En el pabellón se procederá al corte de cabello con clipper sobre la piel sólo cuando
sea estrictamente necesario por indicación exclusiva del cirujano a cargo e
inmediatamente antes de incidir.

4. En pabellón, se deberá repetir el aseo de la piel con jabón antiséptico y luego el

Cirujano procederá a efectuar pincelación de la piel con solución antiséptica tópica
de la misma familia del jabón antiséptico, a fin de evitar su inactivación. Las
zonas que se consideran contaminadas (genitales, región perineal, boca por
ejemplo) deben ser preparadas al final del procedimiento.

1.5.2. En período intra-operatorio

 Respecto de la planta física, recordar que ésta debe tener pisos fácilmente lavables y
antiestáticos, duros, resistentes con esquinas redondeadas a nivel del zócalo. Los
muros y techos libres de irregularidades para facilitar limpieza.

 Las salas quirúrgicas deben tener el mobiliario indispensable y material sólo

imprescindible. Se recomienda temperatura 20 a 24ºC y humedad cercana al 50%.
Mantener presión positiva respecto del exterior y 15 cambios de aire por hora
empleando 2 filtros, el segundo con eficacia 90% pero que de existir manejo de
inmunodeprimidos (trasplantes) usar filtros Hepa con eficacia 99,9%. Vigilar y cumplir
con cierre permanente de puertas.

 El equipo quirúrgico (incluido el equipo de anestesia) deberá mantener

permanentemente una rigurosa TECNICA ASÉPTICA, que incluye higiene de manos
quirúrgica (libre de accesorios) hasta los codos por 2 a 5 minutos con jabón
antiséptico y sólo uso de escobilla para uñas y en la primera oportunidad del
día.

 Debe seguirse técnica aséptica y normativa de prevención IAAS en

procedimientos como instalación de dispositivos vasculares, intubación traqueal,
anestesia regional. Cualquier integrante del equipo quirúrgico que presente lesiones
inflamatorias agudas o infecciones en las extremidades superiores, no es
recomendable que participe en la intervención e idealmente debe excluirse del acto
quirúrgico.

12
 El personal debe mantener uñas cortas y no emplear uñas artificiales. Se deberá usar
una técnica quirúrgica cuidadosa, con hemostasia prolija, manejo cuidadoso de los
tejidos, remoción de tejidos desvitalizados, evitando dejar espacios muertos.
Minimizar el tiempo operatorio al mínimo posible.

 El campo operatorio (paños) y el vestuario empleado por el equipo deben mantenerse

secos. La vestimenta y campos tienen evidencia IB; mascarilla quirúrgica que cubra
nariz y boca por toda la cirugía (IB), gorro que cubra totalmente el pelo de la cabeza
(IB), uso guantes estériles (IB), uso delantal y campo estéril que actúen como
barreras efectivas (IB). Si el uso de drenajes es necesario, estos deberán ser
aspirativos, sacados preferentemente por contrabertura (de no existir
contraindicación) y conectados a circuito cerrado. Deberán ser retirados tan pronto
sea posible.

 Se deberá mantener un estado de normotermia (mayor de 36°C) en el perioperatorio:

se ha demostrado que la hipotermia en el intraoperatorio se relaciona a eventos
adversos cardiovasculares, alteración de la coagulación aumentando el riesgo de
sangrado perioperatorio y a mayor necesidad de consumo de hemoderivados,
disminuye el metabolismo de fármacos (relajantes musculares), aumenta el
disconfort postoperatorio y disminuye umbral del dolor. Además la hipotermia,
produce vasoconstricción disminuyendo la oxigenación tisular y alteración en la
acción de los neutrófilos a nivel local aumentando el riesgo de ISQ.

 En cirugía colorrectal, se recomienda mantener la oxigenación con suplementación

de oxígeno adicional empleando FiO2 0.8 durante los períodos intra y post operatorio.
No se recomienda el control de glicemia en el intraoperatorio.

 Durante el acto quirúrgico, la enfermera y/o el cirujano a cargo del

procedimiento, deberán supervisar y asegurar el mínimo tráfico en la sala operatoria.
Se sugiere que el cierre de los planos incididos sea efectuado por un médico, y
eventualmente sólo el plano superficial un interno de medicina bajo estricta
supervisión del cirujano.

 Al término de la cirugía, el cirujano deberá cubrir el sitio quirúrgico con gasa/apósito

estéril.

13
1.5.3. En período postoperatorio

 Se debe procurar el mejor control metabólico en los pacientes diabéticos debido a

que este factor juega un papel importante en el perioperatorio. Particularmente en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la glicemia debe ser monitoreada a las 6 AM
los días 1 y 2 post operatorios.

Cuidados post operatorios del sitio quirúrgico (incisión):

 Si no hay complicaciones, las heridas operatorias NO deben ser manipuladas

en el postoperatorio.

 Todo el material utilizado en el procedimiento de “curación” del sitio quirúrgico y que

entre en contacto con la herida operatoria debe ser estéril.

 La enfermera (o) responsable del procedimiento debe lavarse las manos antes y
después de realizar una curación

 La enfermera (o) responsable de efectuar las curaciones debe estar

debidamente capacitada (o).

 El procedimiento debe ser realizado con técnica aséptica.

1.6. Manejo de drenajes

 Si se considera necesario dejar drenajes, éstos deben ser espirativos y

mantenerse conectados a circuito cerrado estéril. Ojo que los drenajes tipo penrose,
no cumplen este requisito.

 El cirujano responsable y/o el enfermero deben evaluar diariamente su

funcionamiento y efectuar su retiro tan pronto cese su indicación. La indicación de
retiro de un drenaje es responsabilidad del cirujano.

 No se recomienda el “lavado” o la introducción de fluidos a través del lumen de un

catéter de drenaje in situ.

 La manipulación rutinaria del sistema de drenajes debe efectuarse con técnica

aséptica.

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1.7. Prácticas NO recomendadas.

Uso de cubre calzado en Pabellones Quirúrgicos.

Cultivos rutinarios del aire o determinadas superficies.

Procedimientos especiales para cirugías contaminadas (pabellón séptico).

Uso de escobillas para el lavado de manos quirúrgico.

Uso de mascarillas para circular en pasillos, las que además no deben ser llevadas a nivel del cuello o mentón

1.8. Indicadores sometidos a vigilancia

 Cumplimiento en proceso de preparación de la piel.

 Cumplimiento de higiene de manos en los distintos servicios.

 Tasas de IAAS quirúrgicas por 100 procedimientos.

 Cumplimiento de antibioprofilaxis que considere: Fármaco, tiempo de administración

y duración.

15
1.9. Antibiotico profilaxis quirúrgica.

La profilaxis antimicrobiana en cirugía, tiene como objetivo la prevención de infecciones

asociadas a procedimientos quirúrgicos (evidencia IA) y apunta a prevenir la infección del
sitio quirúrgico. Sus objetivos son
 Reducir la incidencia de infección de herida operatoria
 Minimizar reacciones adversas
 Los gastos atribuibles al uso de tratamiento de la infección.

El antibiótico debe alcanzar niveles inhibitorios en el momento de realizar la incisión y

estos deben mantenerse durante toda la duración de la cirugía y debe ser activo para
los patógenos más frecuentes asociados con la ISQ y para los patógenos endógenos
relacionados con la zona operatoria. Si los antimicrobianos se administran en el período
preoperatorio o perioperatorio, difunden a los tejidos saturando la herida cuando es
abierta, las bacterias potencialmente invasoras encuentran condiciones bactericidas,
disminuyendo la contaminación bacteriana. Este período se define como el período
vulnerable.

Son pilares fundamentales:

 Elección del antimicrobiano adecuado (cobertura, toxicidad, no un antimicrobiano

utilizado en infecciones severas).

 Dosis completa del antimicrobiano (asegurar disminución de carga bacteriana).

 Momento de la administración: antes de la cirugía (inducción anestésica) a fin de

lograr niveles tisulares adecuados durante la incisión quirúrgica.

Administrar idealmente en la inducción anestésica: -USA 60 a 120 minutos, y -Europa: 30

a 60 minutos (CID 2007; 44:928-9 y CID 2004;38).

En la mayoría de las intervenciones, se utilizará la monodosis, ya que la contaminación

bacteriana cesará al cerrar la herida operatoria. En algunos casos se repetirá la dosis,
como cuando se sobrepasa la vida media del antimicrobiano, se produce gran
contaminación (colorrectal), cirugía de alto riesgo (implante de prótesis), cirugía
prolongada y eventualmente en huésped inmunocomprometido.

La antibioprofilaxis en cirugía baja las tasas en 1 a 1/2 punto, tasas elevadas no se

corrigen con ningún esquema antibioprofiláctico, es segura y barata pero funciona sólo si
se usa correctamente La profilaxis antimicrobiana está ampliamente aceptada en herida
limpia-contaminada, por reducción de las tasas de infección en forma estadísticamente
significativa.
En cirugía limpia, la profilaxis parece razonable en algunas situaciones como inserción de
prótesis, cirugía cardiaca aunque hoy en día se la administra en bastantes más de
estas situaciones.

16
En suma se debe recordar:

 Espectro adecuado para el patógeno contaminante más frecuente.

 Dosis adecuada (nivel plasmático y tisular útil).

 Administración intravenosa.

 Seguro (pocas reacciones adversas).

 Administrar idealmente una sola dosis.

 Habitualmente se emplea cefazolina.

 Evaluar previamente en el paciente alergia a ϐ-lactámicos

 Profilaxis con vancomicina o fluoroquinolonas, iniciar 120 minutos previos a cirugía (por
eventuales reacciones adversas).

 No existe consenso sobre completar la infusión antes de incisión.

 De usar “torniquete”, el antibiótico debe aplicarse antes de la insuflación.

 En cesárea, independientemente del momento de sección del cordón umbilical.

 No existe evidencia de mantener ATB hasta el retiro de drenajes (en bajar tasas ISQ).

 Cirugía cardíaca prolonga administración a 24 ó 48 horas por consenso de expertos.

17
1.10. Criterios diagnósticos ISQ.

Para diagnosticar y por tanto notificar infección del sitio quirúrgico, se debe cumplir al
menos uno de los siguientes criterios

18
 Respecto de la vigilancia de IAAS, se notifica como ISQ la diagnosticada hasta 30 días
después de la cirugía y hasta 1 año posterior si hubo material implantado. No se incluirán
en esta categoría la infección del sitio de salida de drenajes por contrabertura,
perineotomía, quemaduras o infecciones que comprometan órganos internos o
cavidades, aún cuando estén relacionadas con la cirugía.

2. AFIANZANDO SUS CONOCIMIENTOS.

Las complicaciones post-operatorias pueden implicar:

1. Estadías hospitalarias más prolongadas (7 a 10 días).

2. Mayor uso de antibióticos.
3. Reintervenciones.
4. Aumento de la morbimortalidad (2 a 11 veces mayor riesgo de muerte).

Infección del sitio quirúrgico (ISQ)

Infección de la herida operatoria (IHO)

COMPLICACIONES POST-
OPERATORIAS MÁS FRECUENTES
(hasta 30 % en cirugías de alto riesgo)

Diseminaciones sépticas secundarias

Complicaciones cardiovasculares,
respiratorias y tromboembólicas.

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  Los factores de riesgos asociados a ISQ pueden depender de:

Edad SITIO QUIRÚRGICO

Preparación de la piel
PACIENTE

Tabaquismo
Duración de la cirugía
desnutrición
Ventilación y tánsito dentro
del pabellón
DM (glicemia > 200 mg / dl)

Otros
Otros

 La clasificación de la CDC de 1999 para las ISQ es:

23
 Es importante recordar que las políticas de IAAS, incluyen vigilancia activa de ciertos
procedimientos quirúrgicos trazadores, pero habitualmente se restringe al paciente
hospitalizado o re-hospitalizado, sin considerer al paciente ambulatorio extra
hospitalario.

 El nivel directivo o comité de prevención IAAS, puede implementar medidas como:

 Para la prevención de las IAAS, es necesario que:

 Las medidas destinadas a disminuir el riesgo de ISQ deben cumplirse y supervisarse

en los 3 periodos del operatorio:
o Pre-operatorio.
o Intra-operatorio.
o Post-operatorio.

24
 En el periodo pre-operatorio:

 Se debe tener presente que:

o No se recomienda tamizaje rutinario de pacientes en búsqueda de portación de
SAMR.
o No existe recomendación formal de suspender la terapia inmunosupresora previa
a un acto quirúrgico.
o No se debe retarder un procedimiento quirúrgico definido para administrar
previamente nutrición parenteral.

 En el periodo intra-operatorio los focos de atención son:

25
 Se recomienda mantener oxigenación con suplementación de oxígeno adicional,
empleando FIO2 de 0,8 en cirugía colorectal (period-intra y post-operatorio).
 .
 No se recomienda control de glicemia en periodo intra-opertatorio.
 En el periodo post-operatorio es fundamental:

 La profilaxis antimicrobiana en cirugía debe tener el propósito de prevenir infecciones

asociadas a procedimientos quirúrgicos.

 La profilaxis antimicrobiana en cirugía debe estar orientada a prevenir infecciones del

sitio quirúrgico.

 La profilaxis antimicrobiana tiene como objetivos reducir incidencia de infección de

herida operatia y minimizar reacciones adversas y gastos de tratamiento de la
infección.

 Es importante recordar que en periodo pre-operatorio o peri-operatorio se debe:

o Elegir el antimicrobiano adecuado.
o Administrar dosis completa.
o Administrar antes de cirugía (inducción anestésica).

26
 o Notifíquese de ISQ si el paciente presenta:

3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN RELACIONADAS A PROCEDIMIENTOS

INVASIVOS: INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A USO DE CATÉTER URINARIO
PERMANENTE (ITU/CUP).

La infección del tracto urinario nosocomial es una entidad frecuente y sobre el 80% se
asocian al uso de CUP, definiéndose como ITU/CUP aquella que se diagnostica en el
paciente que tiene CUP por más de 24 hrs.
El riesgo de ITU/CUP depende del tipo y
duración del cateterismo así como de
factores de riesgo del hospedero y la
atención hospitalaria. Normalmente el tracto
urinario inferior posee mecanismos
defensivos que impiden la adherencia y
migración de patógenos a la vejiga, el
epitelio urinario secreta inhibidores de la
adhesión bacteriana (mucopolisacáridos),
participando además el pH y la osmolalidad
de la orina; elementos todos que no actúan
eficientemente en presencia de un dispositivo.

27
 En general, las ITU/CUP están poco asociadas a complicaciones graves pero en
pacientes con ciertos factores de riesgo puede producir complicaciones tales como
prostatitis, epididimitis, cistitis, pielonefritis y bacteriemia. Esta última complicación ocurre
en alrededor de 3% de pacientes con ITU/CUP y está asociada a una letalidad sobre el
12%. Los microorganismos pueden acceder a la vejiga por vía extraluminal durante
la inserción del catéter o intraluminal a consecuencia de la contaminación durante la
manipulación de las conexiones, reflujo desde el sistema de drenajes o migración desde
la bolsa recolectora.

3.1. Patogenia de la ITU/CUP.

Respecto de la Patogenia, las posibles vías involucradas en la génesis de la

ITU/CUP son:

Infección extraluminal: 66%

 Precoz Inserción (24 hrs) 18%
 Tardía Interfase Uretra-Catéter (3°- 4° día) 48% por capilaridad

Infección intraluminal: 34%

Ascenso desde recolector

Asi tenemos entonces:

 Introducción de MO durante la inserción

- Preparación aséptica inadecuada
 Ascenso desde área periuretral siguiendo la parte externa del catéter
- Los MO se adhieren a las células epiteliales de la uretra y proliferan alrededor
del meato con entrada retrógrada a la vejiga

* Infección ascendente (b)

 Introducción a través de ruptura del drenaje cerrado

- La desconexión del catéter y del tubo de drenaje facilita la entrada de
bacterias a la vejiga
 Intra luminal a partir de la bolsa recolectora mediante reflujo o formación de
biofilm (matrix protéica rica en microorganismos)

28
Vía hematógena desde otro foco (infrecuente).

Sobre 50% de los pacientes con CUP presentan bacteriuria (presencia de bacterias en la
orina) después del 13º día de cateterización, frecuentemente asintomática.

El diagnóstico de ITU/CUP se realiza en la mayoría de los casos por la presencia de

bacteriuria significativa (más de ufc), presencia de glóbulos blancos en la orina y
sintomatología tal como fiebre, dolor lumbar, hipotermia o alteración de la conciencia.

La sola presencia de bacteriuria no significa ITU/CUP, y en general se relaciona a

colonización del catéter o dispositivo urinario.

Un estudio con seguimiento bacteriológico diario demostró que todos los pacientes con
bacteriuria de cualquier magnitud superan 105 ufc en 48 horas (Maki 2001). Una
proporción importante de la literatura basa sus recomendaciones en la prevención de
bacteriuria debido a que es uno de los factores necesarios para la presencia de ITU/CUP.

Las ITU/CUP son producidas por una gran variedad de agentes, la mayoría procedentes
del aparato intestinal del paciente por ejemplo: Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus,
Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y Cándida. También pueden ser
adquiridos por transmisión cruzada a través de las manos del personal o por
exposición a materiales y fluidos no estériles.

3.2. Medidas generales de prevención.

3.2.1. Indicaciones de uso.

o El uso de catéteres urinarios permanentes debe ser el mínimo necesario.

o El uso de catéter urinario es de exclusiva indicación médica
o En las instituciones o en cada Servicio Clínico deben existir criterios escritos de
indicación y retiro de catéteres urinarios permanentes.

Fundamentos: La incidencia de ITU está asociada al uso de CUP. Sobre el 80%

de las ITU intrahospitalarias están asociadas a CUP y al tiempo de duración del
cateterismo mismo. La bacteriuria igual o superior a 102 ufc sube al menos 10% el primer
día de uso del CUP y a sobre 50% el día 8º. La prevalencia acumulada sube de menos de
10% el segundo día de uso del CUP a 40% al cumplir 10 días de uso. Una importante
proporción de uso de CUP es innecesaria. En diferentes estudios se ha demostrado que
este es el dispositivo que permanece más tiempo sin una justificación médica y también
existe evidencia que el retiro precoz puede prevenir 40% de las ITU. Estrategias dirigidas
a limitar el uso CUP a indicaciones adecuadas y retirarlos apenas termine han resultado
efectivas en la reducción de ITU/CUP.

29
3.2.2. Instalación por personal capacitado.

 Los catéteres urinarios a permanencia serán instalados por profesionales médicos,

enfermeras o matronas.
 Los profesionales responsables de la instalación del CUP deben estar debidamente
capacitados en la técnica y sus complicaciones o ser supervisados por otro
profesional con conocimiento de la misma.
 Deben contar con la ayuda de al menos un técnico de enfermería capacitado para
la colaboración en la preparación de la zona y durante el procedimiento.

Fundamentos: La contaminación del circuito urinario durante su manipulación se asocia

con la capacitación del personal que instala o manipula los CUP. Existe consenso acerca
de la importancia de mantener la técnica aséptica en el manejo de los CUP y que
el personal a cargo de su instalación y manejo debe estar capacitado para esta atención.

3.2.3. Instalación con técnica aséptica.

 Los catéteres urinarios serán instalados empleando técnica aséptica, a fin de

prevenir la contaminación.

La técnica aséptica debiera incluir:

a) Aseo genital con agua y jabón.

b) Higiene de manos del operador (con jabón antiséptico).

c) Uso de guantes estériles.

d) Uso de material estéril (catéteres y otros artículos).

e) Uso de campos estériles que impidan el contacto del materialestéril con superficies
no estériles.

Fundamentos: Antiguos reportes demostraron que cuando los catéteres eran

instalados y manipulados con técnicas asépticas la tasa de ITU era 1,8%; mientras que
cuando había quiebres de éstas, las tasas ITU/CUP subían a 17,9%. Existe consenso
sobre la importancia de mantener la técnica aséptica en la instalación de los CUP
dado que se accede a una cavidad (vejiga) normalmente estéril del organismo.

30
3.2.4. Mantención de circuito cerrado.

 Debe mantenerse el sistema de drenaje en circuito cerrado en forma permanente.

 Los catéteres urinarios se mantendrán en un sistema de drenaje en

circuito cerrado permanentemente. Éste sólo podrá ser desconectado con técnica
aséptica (por el mínimo tiempo posible), para los procedimientos de cambio de
bolsa o abierto para medición del débito urinario.

 La toma de muestra para exámenes se realizará por punción del catéter con técnica
aséptica sin desconectar el circuito (Norma de Toma de Muestras Microbiológicas).

 Sólo se podrá pinzar la sonda urinaria al momento de la toma de muestra para

evitar el reflujo de la orina desde el recolector.

Fundamentos: La conservación del sistema cerrado se ha asociado a reducción en las

tasas de ITU/CUP. Los sistemas abiertos tienen tasas de más de 80% la que se redujo a
menos de 10% con la introducción de sistemas cerrados. Existe evidencia que demostró
que la tasa de ITU/CUP fue 2,7 veces menor en pacientes con sistemas herméticos
que en pacientes con conexiones susceptibles a ser desconectadas.

3.2.5. Evitar reflujo de orina.

 Se debe evitar el reflujo de orina desde el circuito cerrado de drenaje urinario

a la vejiga.
 Se evitará el reflujo de orina desde el sistema de circuito cerrado de drenaje
urinario a la vejiga manteniendo el flujo urinario sin obstrucción y la bolsa
colectora bajo el nivel de la vejiga
 La bolsa colectora debe ser vaciada a intervalos regulares impidiendo que
esta exceda 2/3 de su volumen total, para evitar el reflujo de la orina.

Procedimientos para mantener el libre flujo de la orina:

a) La bolsa de recolección debe mantenerse siempre más baja que el nivel

de la vejiga.

b) El catéter y las conexiones deben mantenerse libres de acodaduras.

c) El catéter no debe ser pinzado ni obstruido en ningún momento, a menos que

accidentalmente se desconecte y deba pinzarse transitoriamente hasta reconectar
el circuito.

d) La bolsa debe ser vaciada regularmente para evitar que se llene. La frecuencia del
vaciado de las bolsas es difícil de estandarizar puesto que depende del volumen
urinario, su flujo y el motivo por el que se recolecta, por ejemplo: si se mide diuresis
horaria. Por otra parte, el vaciamiento puedea su vez constituir un factor de riesgo

31
 si se considera que cada vez que se manipula existe la posibilidad de quiebres
de la técnica aséptica y que se contamine. Vaciar evitando que la bolsa se llene
más de 2/3 de su capacidad.

Fundamentos: La contaminación de la bolsa recolectora de orina, aún con pequeñas

cantidades de bacterias, puede resultar en infecciones dado que en la bolsa recolectora
se dan condiciones para su proliferación: un medio rico en nutrientes (la orina) estancado
por tiempo prolongado. La contaminación de la orina en la bolsa recolectora se asocia a
ITU. Se describe que hasta el 85% de los pacientes con contaminación de la orina en
la bolsa recolectora presentan bacteriuria significativa. Por lo anterior, es razonable
evitar el reflujo de orina desde el sistema de drenaje hacia la vejiga.

3.2.6. Manipulación de la bolsa recolectora.

 La manipulación de la bolsa recolectora debe ser realizada con técnica aséptica.

 El vaciamiento de la bolsa recolectora se realizará utilizando un receptáculo limpio y

seco para recoger la orina. No debe existir contaminación de la bolsa con las
paredes del vaso o copa receptora.

 Para el vaciamiento de la bolsa colectora de orina debe observarse la técnica aséptica

y las precauciones estándar incluyendo lavado de manos y uso de guantes de
procedimiento que debe ser cambiado entre pacientes.

 El personal que manipula el circuito al realizar esta actividad se lavará las manos antes
de tomar la bolsa recolectora y entre pacientes.
Fundamentos: las manos del personal constituyen un vehículo de transmisión de
microorganismos entre pacientes con CUP durante el vaciamiento de la bolsa recolectora.

3.2.7. Vigilancia epidemiológica.

 Se debe contar con un sistema de vigilancia epidemiológica de las ITU/CUP.

 La vigilancia será realizada por profesionales capacitados que pesquisan

infecciones en todos los pacientes que tienen instalado un catéter urinario
permanente, revisando periódica y frecuentemente sus antecedentes clínicos y
microbiológicos, utilizando definiciones estandarizadas, cálculo periódico de tasas
de infección y presentación de la información al equipo de salud.

 Aspectos prácticos de definición de caso: Se entenderá por ITU/CUP aquélla

diagnosticada en un paciente portador de CUP (catéter con más de 24 hrs. de
duración).

32
4. MEDIDAS ESTUDIADAS QUE NO HAN DEMOSTRADO REDUCIR EL RIESGO
DE ITU/CUP EN ADULTOS Y QUE NO DEBIERAN IMPLEMENTARSE.

a. Cambio de CUP a plazos fijos.

b. Irrigación vesical.

c. Uso de desinfectantes en la bolsa colectora.

d. Cultivos rutinarios de orina en pacientes cateterizados. Válvulas antireflujo.

4.1. Otras medidas estudiadas.

Existen otras medidas que se han estudiado para la prevención de las ITU/CUP. Algunas
de ellas han mostrado impacto en grupos limitados de pacientes, hay pocos estudios o
son estudios muy pequeños. En ocasiones hay estudios con resultados contradictorios o
si bien algunas medidas han sido efectivas, su impacto es marginal o su relación costo
beneficio no es favorable. Se presentan algunas medidas estudiadas que NO
constituyen normativa nacional ni recomendaciones por parte del Ministerio de Salud.
También se presentan otras medidas que han demostrado no reducir el riesgo de
ITU/CUP en adultos y que deben ser eliminadas de las prácticas de atención. Éstas son:

4.1.1. Medidas en que hay evidencia contradictoria, la evidencia está limitada a

grupos específicos de pacientes o hay pocos estudios.

 Uso de antimicrobianos profilácticos (sin aval científico demostrado, dado efectos

adversos, costos y generación de resistencia microbiana).
 Catéteres impregnados.
con antimicrobianos (minociclina, rifampicina).
con aleación de plata Los catéteres impregnados si bien han demostrado
disminución significativa de la bacteriuria, cuando se emplean por menos de 7
días, no han demostrado impacto en la tasa de infección, ni en bacteriuria en
pacientes usuarios de CUP por más de 7 días.

 Cateterización intermitente en pacientes hospitalizados.

33
 4.1.2. Indicaciones de catéteres urinarios permanentes en adultos.

Las indicaciones para el uso de CUP son pocas, a saber: manejo de retención
urinaria, particularmente por obstrucción y el control de diuresis en pacientes
hemodinámicamente inestables. El uso de CUP sólo para medición de volumen con fines
de realizar el balance hídrico no es apropiado y deben buscarse alternativas. La
incontinencia urinaria NO es indicación de CUP, sin embargo constituye un motivo
frecuente de cateterización a fin de facilitar su manejo de enfermería. Para manejo
de la incontinencia se dispone de otras operaciones tales como los sistemas de tubos
colectores conectados a un adaptador peneano tipo condón (“sistema tipo condón”) o
pañales.

4.1.3. Consideraciones para el manejo de la incontinencia urinaria

Sistema tipo estuche peneal.

El uso de sistemas tipo estuche peneal (condón) se ha asociado a menor riesgo de

bacteriuria e ITU que el uso de CUP. Sus limitaciones son que no pueden usarse en
mujeres, hombre con pene pequeño o con lesiones en la zona de fijación. Debe
considerarse un producto del tipo silicona con respecto al látex, por su mejor
adherencia, menor riesgo de salida del dispositivo y mejor eliminación del vapor
producto de la humedad que reduce la maceración de la piel local. Sin embargo, los
pacientes con drenajes tipo condón son susceptibles de colonizarse con agentes
multirresistentes. Este tipo de dispositivo tiene también otros riesgos, tales como
dermatitis, isquemia, edema y maceración en la zona del pene que está en contacto.

Pañales.

Los dispositivos absorbentes (pañales o similares) son una opción para el manejo
de la incontinencia urinaria en pacientes que no pueden usar tipo condón y que no pueden
avisar sobre el deseo miccional. Hay variedad de productos para menor o mayor flujo de
orina, con distintos grados de absorción y contención de olores. La mayor capacidad de
absorción está directamente relacionada con menor riesgo de daño a la piel. Estos
productos tienen punto de s aturación dependiendo de la frecuencia de eliminación de
orina y su volumen. Los pañales pueden constituir un riesgo de ITU mayor que orina por
micción espontánea en ancianos.

34
5. DEFINICIONES UTILIZADAS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA
DIAGNÓSTICO ITU/CUP

5.1. Criterios
5.1.1. Criterio I

El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
identificada: fiebre 38°, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico (en los
pacientes geriátricos se incluye agitación sicomotora que no tiene otra explicación clínica
como un signo) Y Cultivo de orina con 100.000 colonias por cc con no más de dos especies
de microorganismos.

5.1.2. Criterio II

El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
identificada: fiebre 38°, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y al
menos uno de los siguientes:

a) Piuria.

b) Microorganismos visibles al Gram de orina no centrifugada.

c) Al menos dos urocultivos positivos con el mismo patógeno Gram negativo con
50.000 colonias por cc.

d) Diagnóstico clínico por médico de infección urinaria.

e) Médico ha indicado tratamiento antimicrobiano para infección urinaria.

5.1.3. Criterio III

El/la paciente de 1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra
causa identificada: fiebre 38°, hipotermia de 36°C, apnea, bradicardia, letargia, vómitos

Y El/la paciente tiene un urocultivo positivo con desarrollo de 10.000 colonias por cc con
no más de dos especies de microorganismos en muestra tomada por punción vesical o
cateterismo.

35
5.1.4. Criterio IV

El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
identificada: Fiebre 38°, hipotermia de 36°C, apnea, bradicardia, letargia, vómitos, Piuria
y al menos uno de los siguientes:

a) Microorganismos visibles al Gram de orina no

centrifugada

b) Diagnóstico clínico por médico de infección urinaria

c) Médico ha indicado tratamiento antimicrobiano para infección

urinaria

5.1.5. Criterio V

Existe diagnóstico médico de infección urinaria registrado en la historia clínica y no hay

evidencias que se trate de infección adquirida en la comunidad.

36
6. AFIANZANDO CONOCIMIENTOS

Las infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a uso de cateter urinario permanente (CUP),
constituyen infección y dependen de:

Duración del
cateterismo
ITU / CUP Hospedero

Factores de riesgo
Atención
hospitalaria

 La ITU / CUP se diagnostica en el paciente que tiene CUP por más de 24 horas y
puede producir complicaciones como:
- Prostatitis.
- Epididimitis.
- Cistitis.
- Pielonefritis.
- Bacteriemia.

 Las vías involucradas en genesis de ITU / CUP producen:

Precoz inserción
Infección (24 hrs) 18%
extraluminal
(66%) Tardía interfase
uretra catéter (
ITU / CUP 3 - 4 días) 48%
Infección Ascenso desde
intraluminal recolector (7
(34%) días)

 Las ITU / CUP son producidas por una variedad de agentes procedentes de:
a) Aparato intestinal del paciente (Eschericia coli, enterococcus, Enterobacter, etc).
b) Transmisión cruzada (por mano del personal).
c) Exposición a materiales y fluidos no estériles.

 Se presentan diversos factores de riesgos:

www.oceup,cl//www.oceup.com
  Es importante recordar algunas medidas generales de prevención:

 El uso de CUP es recomendado en ciertos casos:

- Manejo de retención urinaria (en obstrucción).
- Control de diuresis (pacientes hemodinámicamente inestable).
 La incontinencia urinaria no es indicación de CUP, el manejo de incontinencia se
efectua con:
- Sistema tipo condón.
- Pañales.

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 GLOSARIO

Antibioprofilaxis: Profilaxis antibiótica quirúrgica.

Profilaxis: medidas preventivas para evitar algún problema de salud o una enfermedad.

Acápites: Párrafo. Otro significado de acápite en el diccionario es título, capítulo,

epígrafe, es también texto breve, que aclara el contenido del artículo que encabeza.

Hemostasia: Conjunto de fenómenos que permiten detener un sangrado o hemorragia.

Osmolalidad: Concentración de las partículas osmóticamente activas contenidas en una

disolución, expresada en osmoles o en miliosmoles por kilogramo de disolvente.

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 BIBLIOGRAFÍA

 Anderson D., Kaye K., Classen D, Arias K., Podgorni K., Burstin H. et al. Strategies to
Prevent Site Surgical Infections in Acute Care Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol
October 2008 Vol 29, Supp 1; S51-S61.

 Dr. Fernando Otaíza O’ryan Dr. Ricardo Bustamante Risco Tm. Pía Sánchez Orellana.
Informe De Vigilancia De Infecciones Asociadas A La Atención En Salud 2012. Ministerio
De Salud Departamento De Calidad Y Seguridad Del Paciente Programa Control De Iaas

 Iván Alcoholado, Cirujano Pediátrico. Prevención De Infecciones Del Sitio Quirúrgico. Ss

Metropolitano Norte, Región Metropolitana.

 Norma Prevencion De Infecciones Del Sitio Quirurgico. Edicion Nº7. Servicio De Salud
Maule Hospital De Talca Dr. Cesar Garavagno Burotto. Codigo: Npisq Hrt. Iaas E7 Fecha:
Diciembre 2010 Vigencia: 3 Años Página 2 De 19.

 Unidad De Prevención Y Control Iaas. Prevención De Infecciones Del Tracto Urinario.

Hospital Dr Gustavo Fricke. Versión: 7, Fecha 30 De Marzo 2013.

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