SEGURO DE GASTOS

MEDICOS MAYORES

5 de SEPTIEMBRE
2022 – 2023
 DEFINICIONES

Enfermedad o Suma Asegurada:

Accidente:
Padecimiento: Es el límite máximo
Evento provocado
Es la alteración por una causa por el cual Seguros
externa, inesperada, Monterrey responde
en la salud del ante un siniestro.
fortuita y violenta.
Asegurado.

Coaseguro: Periodo de Espera:

Deducible:
Es el segundo Es el lapso
Es el primer gasto a cargo del continuo a partir
gasto a cargo del alta del
Asegurado que asegurado al uso
del asegurado. es del 10%. de la cobertura.
 PROGRAMA
Puntos a
Coberturas
considerar

¿Qué tomar Tiempos de

en cuenta? respuesta

¿Cómo atender Dentegra y

un evento? visual
 COBERTURAS

Suma $ 10,000,000.00 M.N.

Asegurada Por padecimiento

Deducible $2,945.00 M.N. (1 UMAM)

Por padecimiento

10% Por Reclamación

Coaseguro
Tope de $30,000

Nivel Máxima (Hospitales Nivel A)

Hospitalario

Importante
 POR ACCIDENTE: No se paga deducible ni coaseguro
 COBERTURAS
HOSPITALES EN CONVENIO QUERÉTARO
 ALIVIA CLINICA ALTA ESPECIALIDAD QUERETARO
 CENTRO LASER DE QUERETARO
 CENTRO MEDICO JURICA
 CENTRO ONCOLOGICO DE QUERETARO
 HOSPITAL ANGELES QUERETARO
 HOSPITAL H+ QUERETARO
 HOSPITAL MEDICA EBOR
 HOSPITAL SAN JOSE MOSCATI
 HOSPITAL SAN JOSE QUERETARO
 HOSPITAL SANTA CRUZ
 HOSPITAL SANTIAGO DE QUERETARO
 HOSPITAL SANTO TOMAS
 STAR MEDICA QUERETARO
 MÉDICA SANTA CARMEN QUERÉTARO
 INSTITUTO QUERETANO DE ALTA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA
 ST JOSEPH MEDICOS ASOCIADOS SANTIAGO DE QUERETARO
SUCURSAL ST. JOSEPH QUERETARO
 COBERTURAS
HOSPITALES EN CONVENIO
SAN JUAN DEL RIO

 CENTRO MEDICO COSCAMI SA DE CV.

 CLINICA MEDICA Y HOSPITAL SAN JOSE.
 MÉDICA SANTA CARMEN SAN JUAN DEL RÍO.
 SAN JOSE EN SAN JUAN DEL RIO.
 COBERTURAS
Suma Tiempo de
Deducible Coaseguro
asegurada espera

Emergencia en el
100,000 DLLS 100 DLLS No aplica No aplica
extranjero

Parto normal $68,000.00 No aplica No aplica 10 meses

Cesárea $68,000.00 No aplica No aplica 10 meses

Complicaciones del
Amparada $2,945.00 10% 10 meses
embarazo

Recién nacido sano ** $6,000 No aplica No aplica 10 meses

Aborto* $58,501.00 No aplica No aplica No aplica

* Siempre y cuando sea un aborto espontaneo y se compruebe mediante estudio histopatológico
.** Pediatra, tamiz neonatal o cunero.
 COBERTURAS
Suma Tiempo de
Deducible Coaseguro
asegurada espera

Sida $2,000,000 $2,945.00 10% 48 meses

Deportes amateurs Amparado $2,945.00 10% No aplica

Tratamiento
$60,000 No aplica 10% No aplica
psiquiátrico *

Trasplante de órganos Amparado $2,945.00 10% No aplica

Acupuntura Amparado $2,945.00 10% No aplica

Motociclismo** Amparado $2,945.00 10% No aplica

* Aplica solamente para personas con enfermedades catastróficas o victimas de secuestro, violación o robo violento.
** Sólo se cubre como medio de transporte siempre y cuando la Motocicleta esté Asegurada.
 COBERTURAS
Suma Tiempo de
Deducible Coaseguro
asegurada espera

Cirugía refractiva * $73,127.00 $2,945.00 10% No aplica

Muerte en quirófano ** $50,000.00 No aplica No aplica No aplica

Nariz y senos
Amparado $2,945.00 10% No aplica
paranasales
Padecimientos
Amparado $2,945.00 10% No aplica
congénitos
Pago de complementos Amparado No aplica 10% No aplica

COVID-19 *** Amparado $2,925.00 10% No aplica

Conversión a
$1,000,000 Individual Individual 120 días
Individual
*Mínimo 5 Dioptrías por Ojo, presentar estudio de Paquimetría, topometría y Autorefracción.
***Contar con esquema de vacunación completo.
*** solo titular
COBERTURAS
 COBERTURAS
Brinda asesoría telefónica a través de
un médico general cuando el Titular
Eventos requiera orientación médica.
ilimitados No se emitirá diagnostico alguno vía
telefónica, solo se orientará ante
situaciones médicas.

ASISTENCIA
TELEFÓNICA El psicólogo brindara orientación
telefónica, en un horario de atención
de 8:00 horas a las 18:00 horas de lunes
a viernes.

No aplica El usuario tendrá acceso a orientación

cita nutricional. El Horario de atención es
de 8:00 a 18:00 horas de lunes a
presencial viernes.
 COBERTURAS
Eventos
ilimitados
Cuando el usuario requiera una consulta
de algún profesional en medicina, debe
solicitar en call center se envíe un
médico general o especialista con base
CONSULTAS en la red de proveedores vigente.
MÉDICAS A El costo será cubierto por el usuario al
DOMICILIO medico directamente en el domicilio.
Costo a cargo del asegurado de 250*
 COBERTURAS
Eventos
ilimitados
El Asegurado podrá solicitar a Seguros Monterrey,
la prestación del servicio de traslado en
ambulancia que se requiera al presentarse alguna
Enfermedad, siempre y cuando sea médicamente
AMBULANCIA necesario.
TERRESTRE El personal de la Ambulancia puede solicitar al
NACIONAL Asegurado, el acceso a su historial clínico, para
conocer su situación, de no acceder se puede
denegar el servicio.
 COBERTURAS
Eventos
ilimitados

ORIENTACIÓN Seguros Monterrey ofrece sin costo la

LEGAL asesoría legal en un horario de Lunes a
TELEFONICA Viernes de 8:00 am a 18:00 hrs.
 COBERTURAS
Incluido
En caso de fallecimiento del Asegurado y éste ocurra por un
1 Evento Accidente o Enfermedad a más de 100 km de su ciudad de
residencia permanente, MNYL prestará a través de Alfa
Medical uno de los siguientes servicios funerarios:

1) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación

en la ciudad de residencia permanente del asegurado.
ASISTENCIA 2) Inhumación de los restos del asegurado en el lugar donde se
FUNERARIA haya producido el deceso.
3) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en
cualquier ciudad que no hubiere sido la de residencia del
asegurado.
Cuando se elija cualquiera de las dos últimas opciones, el
límite de indemnización será el costo promedio de la opción 1
MNYL gestionará todas las formalidades incluyendo cualquier
trámite legal que se requiera para esta cobertura.
 COBERTURAS

NO CUBRE:
• No se cubrirán los gastos de traslado por
ASISTENCIA fallecimiento si este no ocurre a más de 100 Km de
la ciudad de residencia permanente del asegurado.
FUNERARIA • Servicios que no se hayan coordinado a través de
Asistencia Alfa Medical.
 COBERTURAS

1) Marcar al teléfono
¿Cómo lo solicito? 552 881 4762
800 265 7590

Nos pedirán:
 Nombre
 Fecha de nacimiento
 Numero de póliza
 Teléfono de Contacto
 Lugar donde se encuentra
¿QUÉ TOMAR EN CUENTA?
 Que es solo para enfermedades con
“Diagnóstico Definitivo” y accidentes

Cuando existe un “Diagnóstico Definitivo”,

los gastos deben rebasar el deducible que
corresponde a $2,945.00 M.N.

Si es Accidente se paga al 100%.

Importante:
 No procede para diagnósticos por Definir ni Probables.
 No es necesario rebasar el deducible cuando se trata de un accidente.
¿CÓMO ATENDER UN EVENTO?
Existen 3 procedimientos para atender un evento:

Reembolso Cirugía Pago directo

de Gastos Programada
 REEMBOLSO
Es la devolución de tu dinero por una atención
médica.
 REEMBOLSO
¿ QUE GASTOS SON REEMBOLSABLES?

Honorarios Hospitalización
Exámenes de
Radiografías
Laboratorio
Médicos

Material de Accidentes Emergencias

Medicamentos
curación
 REEMBOLSO
¿ QUE DEBO TOMAR EN CUENTA?

1 El importe por enfermedad a reclamar debe REBASAR el deducible

2 Debe haber un Diagnostico DEFINITIVO

3 Todos los gastos deben tener relación con el padecimiento.

4 Solicitar facturas a nombre del Titular

NOTA: Todos los documentos deberán ser enviados en formato PDF y XML
 REEMBOLSO
PROCEDIMIENTO

1 Se revisa la información
2 Nuestra área de Siniestros, 3 Una vez que todo es
envía la información a la correcto un médico realiza
recibida para cuidar que la aseguradora, dónde se realiza el dictamen y emite un
información este completa. una 2da revisión. resultado.

4 La aseguradora envía 5 Revisión del Finiquito 6 Se envía al asegurado

un FINIQUITO por nuestra área de y se pide confirmar el
siniestros. reembolso en su cuenta.
 PROGRAMACIÓN
Es un servicio mediante el cual Seguros Monterrey NYL
confirma de forma anticipada mediante una carta, el pago
al hospital y/o médicos de red, previo a la intervención
quirúrgica que amerite hospitalización o cirugía
ambulatoria.
 PROGRAMACIÓN
PROCEDIMIENTO

1 Se revisa la información 2 Nuestra área de Siniestros 3 Una vez que todo es

recibida para cuidar que la envía dicha información a la correcto un médico da su
aseguradora, dónde se realiza
información este completa. visto bueno y autorización.
una 2da revisión.

4 La aseguradora envía 5 Revisión de la carta 6 Se envía al asegurado

una CARTA PASE. pase por nuestra área de para que pueda ingresar al
siniestros. hospital.
 PROGRAMACIÓN
REQUISITOS

1 Hospital en CONVENIO.

2 Preferentemente Médico de CONVENIO o bien se ajuste a tabulador.

3 Diagnóstico definitivo.
 PAGO DIRECTO
Es un servicio mediante el cual Seguros
Monterrey NYL realiza el pago directo al
hospital y/o médicos de red, en
hospitalizaciones de por lo menos 24 hrs
derivadas de alguna emergencia o accidente.
 PAGO DIRECTO
PROCEDIMIENTO

1 Se reporta al teléfono 800 2 Nuestra área de Pago 3 Una vez que el médico da
906 21 00 y a nuestra área de Directo (Erika), se pone en el alta, ésta se envía a la caja
Pago Directo (Seguros Bmays) contacto asegurado – hospital – del hospital, quien realizará
con datos de su ingreso. aseguradora para seguimiento. el cierre de cuenta.

4 El hospital envía a la
5 La aseguradora autoriza
aseguradora el cierre de cuenta
para que realice el pago. el pago y el asegurado puede
retirarse del hospital.
 PAGO DIRECTO
REQUISITOS

1 Hospital de CONVENIO
2 Médico de CONVENIO o bien que se ajuste a tabulador.
3 Diagnóstico definitivo.
DOCUMENTACIÓN
Número de póliza y certificado (Datos que vienen en las Tarjetas de GMM).

Identificación oficial.

Depósito o Voucher dependiendo la Política del Hospital.

 CIRUGÍA PROGRAMADA
PAGO DIRECTO
TOMAR EN CUENTA:

• Si es hospital de CONVENIO + medico de convenio o que

éste se ajuste al tabulador.
 Deducible: $0.00
 Coaseguro: 0%

• Si es hospital de CONVENIO + medico de no red o no se

ajusta a tabulador.
 Deducible: $2,925.09 M.N.
 Coaseguro: 10%
PUNTOS A CONSIDERAR
 PUNTOS A CONSIDERAR
• LA ASEGURADORA NO CUBRIRÁ:
• Los padecimientos de carácter preventivo (incluyendo prueba COVID por
protocolo médico al ingresar al Hospital),
• Tratamientos estéticos o derivados de éstos,
• Medicamentos y tratamientos no avalados por la COFEPRIS, medicina
experimental y/o no autorizada para venta en el país.
• Estudios de Gabinete o Laboratorios para pruebas COVID, no reconocidos o
avalados por INDRE (Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos).

• El deducible y coaseguro NO son reembolsables.

• Es indispensable presentar estudios que corroboren el diagnóstico.

• NO se evita dejar un depósito o abrir un Voucher en el hospital.

• La aseguradora podrá solicitar cualquier información adicional, si esto es

necesario para respaldar el diagnóstico de un padecimiento.
TIEMPOS DE RESPUESTA
 TIEMPOS DE RESPUESTA

1. Programación de Cirugía 5 – 7 días hábiles

2. Reembolsos 5 – 7 días hábiles

Nota: Se contabiliza como día 1, una vez que se cuenta con la información Completa y se
confirma # de folio.
CONTACTANOS
Daniela Sánchez
Celular 55 25580172
Correo daniela.sanchez@segurosbmays.com
Victoria G Lázaro
Celular 442 370 7355
Correo victoria.garcia@ segurosbmays.com

PAGO DIRECTO (HOSPITALIZACIONES):

Erika Sánchez 55 76 632170

442 215 4280

442 215 4282
442 215 3600
Llámanos
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NZAS Y COSTING