Vazquez 2011 Captulo Diagnstico

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Clasiﬁcación y diagnóstico de los trastornos psicológicos: el DSM-IV-

TR/DSM-V y la CIE-10.
Chapter · January 2011
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Carmelo Vazquez Alvaro Sanchez-Lopez

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Clasificación y diagnóstico de los trastornos psicológicos: el DSM-IV-
TR/DSM-V y la CIE-10
Carmelo Vázquez1
Álvaro Sánchez2
Núria Romero2
1
Catedrático de Psicopatología
2
Becario de investigación FPU (UCM)
Correspondencia:
Carmelo Vázquez
Facultad de Psicología
Universidad Complutense
Campus de Somosaguas, 28223-Madrid
Tfno.: (34) 91-3943090
E-mail: cvazquez@psi.ucm.es
Diagnóstico y Clasificación 1
1. LA CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA
Para algunos, la clasificación diagnóstica en Psicología Clínica o en Psiquiatría es algo
innecesario o, en el mejor de los casos, responde a un mero reflejo mimético de lo que
durante milenios se viene haciendo en Medicina. Para otros, por el contrario, la
clasificación es una vía inexcusable para poder construir una ciencia y una práctica sólidas.
Pero, sea eficaz o no, un innegable punto de partida es que la tarea de clasificar es propia
no sólo de cualquier actividad científica sino de la propia necesidad humana de encontrar,
o de imponer, orden a la realidad (Vázquez, 1995). ¿Es posible clasificar el
comportamiento humano? ¿Se puede distinguir lo normal de lo anormal? ¿Se pueden
encontrar categorías razonablemente válidas y fiables? Sin duda responder a estas
preguntas tiene un interés legítimo y, en los últimos 30 años, se ha generado un renovado
interés sobre las clasificaciones psicopatológicas por una serie de razones que intentaremos
exponer más adelante.
A lo largo de este capítulo nos centraremos en los sistemas de clasificación CIE
(Clasificación Internacional de Enfermedades) y DSM (Diagnostic and Statistical Manual),
que se han venido desarrollando por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), respectivamente. Nuestro punto de
partida es que, aun siendo una tarea legítima como empresa científica, los sistemas
diagnósticos existentes son mucho menos consistentes y probablemente menos útiles de lo
que se defiende explícita o implícitamente desde el mundo académico y profesional, y esta
controversia entre defensores (Phillips, First y Pincus, 2005) y críticos (Bentall, 2006;
Vázquez, 2000) sigue plenamente vigente.
1
1.1. ¿Realidades o construcciones?
Un sistema de clasificación permite explicitar o hacer públicos una serie de criterios con
los que poder identificar individuos homogéneos respecto a tales criterios (Vázquez,
1990a). Ateniéndonos a un modelo ideal, el fin de la clasificación psicopatológica sería la
realización de un adecuado diagnóstico, que nos permitiese asignar adecuadamente un
individuo concreto a una determinada categoría diagnóstica a la cual supuestamente
pertenece. Sin embargo, la situación real no es tan transparente.
Un punto de partida importante para comprender mejor la naturaleza de la clasificación y
el diagnóstico en Psicopatología es reconocer que las etiquetas diagnósticas “no son
realidades en sí mismas” (Vázquez, 1990a), sino construcciones teóricas que intentan, en
un momento histórico dado, dotar de un orden a la gran variedad de la realidad. Las
categorías diagnósticas en Psicopatología no son “hechos” sino, fundamentalmente,
nombres que utilizamos para organizar la realidad. A diferencia de diagnósticos como
“cáncer”, “diabetes” o “embarazo”, términos como “ansiedad”, “depresión” o “psicosis”
son usados de un modo más o menos consensuado para dar nombre a individuos que
guardan relaciones de similitud entre ellos pero sobre los que, a diferencia de lo que sucede
en Medicina, no hay una prueba irrefutable diagnóstica que avale o valide el diagnóstico
(p.ej.: una imagen o un cultivo biológico). Esta ausencia de criterios objetivos de
validación es el gran obstáculo y elemento diferenciador de las clasificaciones
psicopatológicas. Las clasificaciones psiquiátricas operan bajo el supuesto de que se trata
de identificar anomalías o enfermedades con una base fisiopatológica específica, pero éste
no es el caso. Algunos de los principales impulsores de los sistemas DSM han venido a
reconocer que se han hecho pocos avances en psiquiatría para sustentar las bases
biológicas de los cuadros diagnósticos que aparecen los actuales sistemas (Spitzer y First,
2005).
2
Otro argumento para criticar una posición de realismo ingenuo frente al diagnóstico es que
los cambios diagnósticos a lo largo de la historia ponen de manifiesto que las categorías
psiquiátricas son provisionales y cambiantes. De una edición a otra del DSM o del CIE se
introducen nuevas etiquetas y desaparecen otras; esos cambios se producen en base a la
investigación empírica pero también en base a presiones culturales, económicas y sociales
(Shorter, 2009). Categorías como el “Trastorno de pánico” o “Trastorno por Déficit de
Atención”, por poner algunos ejemplos, son relativamente difusas, y en su construcción se
han visto implicados numerosos intereses profesionales e industriales.
Sin embargo, los endebles fundamentos de los sistemas diagnósticos no los hacen
irrelevantes. Sean o no entidades reales en sentido estricto, las categorías psiquiátricas se
utilizan cada vez más (incluso por la gente común), y su uso tiene enormes repercusiones
económicas y sociales. Una de las consecuencias negativas más importantes puede ser el
estigma social y el autoestigma sobre el individuo que las recibe (Corrigan, 2005), lo cual
ha supuesto, desde hace muchas décadas, una importante fuente de crítica de los sistemas
diagnósticos como fabricadores de “etiquetas” nocivas (Goffman, 1963).
2. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
¿Para qué sirve clasificar? Una especie de anarquismo clasificatorio negaría cualquier
utilidad de las clasificaciones. Sin embargo, se olvidaría de ese modo la actividad
consustancial clasificatoria de la mente humana y, en vez de un sistema de clasificación
consensuado, tendríamos tantos sistemas como agentes clasificadores. En ese sentido, los
sistemas diagnósticos pueden ser considerados como un mal menor, probablemente
necesario y útil para algunos propósitos, pero que seguramente hay que contemplar con
cierto escepticismo.
3
Desde un punto de vista teórico, la utilización de sistemas de clasificación psicopatológica
cumple las siguientes funciones:
1. Organizar la información. Una etiqueta clasificatoria permite manejar la información
disponible del paciente de un modo conciso. Afirmar que “M. tiene un trastorno
bipolar”, por ejemplo, nos sirve como un esquema que guía la observación y filtra la
información que recibimos. No obstante, como veremos más adelante, esta ventaja
económica está intrínsecamente asociada a una contrapartida: Ignorar información
importante idiosincrásica que pudiera resultar relevante a la hora de caracterizar al
individuo clasificado (Muñoz, 2003). Saber de un individuo su etiqueta diagnóstica (o
el código numérico que está asociado a ella) nos permite saber muy poco sobre sus
metas, necesidades, funcionamiento o historia personal.
2. Facilitar la comunicación. Seguramente ésta es la función más importante y lo que
justifica mejor que cualquier otra la existencia y uso de esquemas clasificatorios. El
uso de términos comunes y relativamente unívocos permite la comunicación entre
diferentes profesionales.
3. Predecir el curso clínico y la respuesta al tratamiento. Disponer de una etiqueta
debería servir para poder predecir el curso probable del trastorno y orientar así hacia
un determinado tratamiento, favoreciendo la creación de programas de intervención
estandarizados. En Medicina probablemente esto es así, aunque no tanto en Psicología
ni en Psiquiatría: Las estrategias de intervención psicológica, por el contrario, han de
valerse de mucha más información adicional sobre el paciente, requiriéndose
formulaciones más complejas y detalladas del problema de cada paciente concreto.
4. Clarificar la etiología de la alteración. La organización de grupos diferentes de
sujetos con elementos covariantes compartidos debería, en teoría, facilitar la
posibilidad de averiguar vías y nexos comunes en el desarrollo de la alteración. Pero
4
la especulación sobre teorías causales en psicopatología es aún, desgraciadamente,
muy elevada.
5. Facilitar el desarrollo teórico. La clasificación ayuda a organizar y dirigir la
investigación. No obstante, también es verdad que los propios sistemas diagnósticos y
las etiquetas usadas pueden comprometer seriamente dicho desarrollo. Por ejemplo,
los avances en nuestro conocimiento sobre la “esquizofrenia” se ven limitados y
viciados desde el propio punto de partida ya que los diferentes criterios que pueden
legítimamente emplearse para su diagnóstico no ofrecen resultados coincidentes
(Cuesta, Peralta y Zarzuela, 2007).
Resulta difícil pensar en la investigación o en la docencia sin el uso de etiquetas (este
manual es un buen ejemplo de ello), pero a la vez, las propias etiquetas son imprecisas,
poco fiables, y pueden a veces desorientar, más que iluminar, a los investigadores y
clínicos (Widiger y Sankis, 2000).
3. PRINCIPIOS DE CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones de los problemas mentales obviamente no son nuevas. Desde la Grecia
clásica y la Ilustración (Vázquez, 1990a) hasta nuestros modernos sistemas diagnósticos
hay un hilo de continuidad que comparte un modo de pensar común. ¿Cómo se decide si
un individuo pertenece a una categoría “X”? Fundamentalmente, tras recoger la
información necesaria, a través de elementos de similitud o parecido con miembros de esa
categoría o con un prototipo ideal de la misma. Pero esta práctica, que nos resulta muy
normal, responde en realidad a un sistema muy superficial y limitado desde una
perspectiva científica (Hyman, 2007). Dicho parecido se basa en síntomas y en signos pero
no en otros elementos (procesos cognitivos, factores genéticos o neurobiológicos, etc.) que,
aun siendo menos visibles seguramente serían más centrales y definitorios de los
5
diferentes trastornos psicológicos (Charney et al., 2002), como señalan propuestas más
recientes desde la Psiquiatría y la Psicología.
3.1. Sistemas de clasificación categoriales: ¿Son reales las categorías?
Un modelo categorial, como el del DSM o la CIE, supone una clasificación cualitativa de
carácter dicotómico. Según esto, un individuo pertenece o no pertenece a una determinada
clase o categoría (p. ej.: o se tiene un problema de “Ansiedad social” o no se tiene), de
modo que la adscripción del individuo a dicha categoría se determina en función de su
semejanza respecto a un tipo ideal o prototipo diagnóstico que se refleja en el sistema
clasificatorio.
Sin embargo, proponer la existencia de categorías relativamente cerradas corresponde a un
modelo de comprender la realidad que probablemente no resulta del todo eficaz para
entender la naturaleza de los problemas psicológicos. Este modelo “platónico” de
categorías que supuestamente reflejan un mundo real (Goldberg, 2000), se sustenta en la
hipótesis de que existen categorías independientes que tienen fronteras relativamente
separadas de otras categorías cercanas.
Pero las cosas no son tan sencillas. En los sistemas actuales, aparecen categorías como, por
ejemplo, “Trastorno depresivo mayor”, “Trastorno depresivo menor”, “Distimia”, que
parecen denotar entidades relativamente independientes. No obstante, para desgracia de los
muchos partidarios de esta visión platónica (sobre todo en el ámbito psiquiátrico), existen
tasas de comorbilidad muy elevadas entre estos tipos de trastornos y, aunque idealmente
los miembros asignados a una categoría deberían quedar relativamente separados de los
miembros de otras, los datos revelan que, con este modo de clasificar, existe una
comorbilidad difícil de explicar. Por ejemplo, con el uso de los sistemas actuales, un 59%
de la gente que tiene un problema diagnóstico psicopatológico tiene al menos dos
problemas diagnósticos adicionales (Kessler et al., 1994). ¿A qué se debe este
6
multidiagnóstico? Para algunos, esto puede ser debido a que muchos trastornos comparten
etiologías comunes (Andrews et al., 2002; Krueger, 1999) pero igualmente puede ser
debido, en parte importante, a las propias debilidades e insuficiencias de los sistemas
diagnósticos actuales (p. ej.: criterios poco claros, criterios que permiten solapamientos,
semejanza excesiva en la definición de cuadros diferentes, etc.).
De hecho, en las importantes páginas introductorias al Manual Diagnóstico DSM-IV
(APA, 1994), que con frecuencia son ignoradas por estudiantes y profesionales,
sorprendentemente ya se nos avisa de las enormes limitaciones del diagnóstico categorial:
“En el DSM-IV no se asume que cada categoría de los trastornos mentales sea una entidad
completamente discreta con límites absolutos que la separen de otros trastornos mentales o
de trastornos no mentales” (p.xxii). Es decir se trata de un sistema de “categorías”, pero los
propios defensores del mismo dudan de que éstas sean entidades de límites definibles.
3.2. Alternativas al planteamiento categorial: Modelos dimensionales.
Debemos tener en cuenta que el modo de pensar categorial es más propio de la Medicina
pero menos típico de la Psicología. En Psicología clínica se suele tener implícito un
modelo más dimensional de la conducta humana (Vázquez, 1990b) y el uso de
cuestionarios, medidas de gravedad y de funcionamiento, ha sido una constante que ilustra
bien este modo subyacente de pensar sobre la patología.
Un modelo dimensional, como alternativa, no asigna a los individuos a categorías según
criterios disyuntivos de pertenencia o no pertenencia, sino que los clasifica a lo largo de un
conjunto de dimensiones (representadas, idealmente, de forma métrica). Esta clasificación
es cuantitativa y utiliza un criterio continuo acerca del grado en el que se representa una
determinada característica en nuestro objeto de clasificación (p. ej.: gravedad del estado de
ánimo deprimido que presenta una persona).
7
En el caso de la Medicina, un ejemplo de este modo de pensar es el de la hipertensión
arterial, para cuyo diagnóstico se utiliza un punto de corte arbitrario determinado por la
OMS y otras organizaciones sanitarias. En el caso de la Psicología Clínica, el uso de
técnicas multivariantes está propiciando, desde esta perspectiva dimensional, algunos
hallazgos importantes (Vázquez y Sanz, 2008):
a) Muchas diferencias entre variantes diagnósticas dentro de una misma categoría
en realidad son más cuantitativas que cualitativas. Por ejemplo, en el caso de la
depresión, muchos de los subtipos que se suelen distinguir en la clínica (ej.:
depresión endógena), en realidad son básicamente depresiones de diferente
gravedad situadas en el mismo continuo.
b) Los cuadros clínicos tradicionales se han agrupado tradicionalmente en grandes
familias diagnósticas (p.ej.: “Psicosis”, “Trastornos de ansiedad”, “Trastornos del
estado de ánimo”) probablemente poco consistentes a pesar de haber sido
consensuadas durante décadas. Así, por ejemplo, es altamente probable que algunos
problemas típicamente considerados de “ansiedad” (p.ej.: ansiedad generalizada)
estén más cerca del grupo de las depresiones que del grupo de los problemas de
ansiedad (Krueger, Watson y Barlow, 2005).
Según esto, ¿qué sistema reflejaría mejor la realidad? El uso de un sistema categorial tiene
las ventajas de facilitar la comunicación entre profesionales, tener un sentido de la
Psicopatología más unitario, y favorecer diseños de investigación y tratamientos más
estandarizados. Pero tales modelos ignoran mucha información relevante. Como indica
Andreasen (2007), el uso de sistemas categoriales como los imperantes en la actualidad,
puede hacer que los profesionales y estudiantes nos limitemos a memorizar listas de
síntomas para asignar categorías, olvidando la evaluación de otra serie de aspectos
importantes en la formulación del caso.
8
Como alternativa, los modelos dimensionales ofrecen la ventaja de permitir combinar
diversos atributos clínicos a la vez, con una menor pérdida de información y favoreciendo
una deseable interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un
mismo continuo y no como fenómenos separados y excluyentes. Además, favorece una
mayor individualización del tratamiento. Los inconvenientes de esta aproximación es que
hace más compleja la metodología diagnóstica y la interpretación de resultados. Es
probable que en los nuevos sistemas DSM-V y CIE-11 -que se esperan para 2013- se
incorpore la posibilidad de complementar el diagnóstico categorial, en algunos trastornos
mentales, con el uso de una valoración cuantitativa en algunas dimensiones seleccionadas.
En cualquier caso, el debate generado ilustra cómo el modo de ordenar y clasificar la
Psicopatología humana no está aún cerrado, y cómo los sistemas categoriales actuales son
endebles científicamente aunque difíciles de reemplazar por las muchas inercias existentes
(Wittchen et al., 2009).
4. CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO: FIABILIDAD Y VALIDEZ
Sea cual sea el tipo de clasificación utilizada, el criterio de utilidad básico es que debería
favorecer un adecuado diagnóstico. Como señala Andreasen (2007), no todas las
características necesarias para ese objetivo se han cuidado de la misma forma y las
clasificaciones actuales han tendido a sacrificar la validez diagnóstica, centrándose en
obtener una mayor fiabilidad. Es decir, en virtud de favorecer un mayor acuerdo
diagnóstico entre profesionales a través del uso de categorías estandarizadas y una
nomenclatura común, se puede dar fácilmente la paradoja de lograr un alto acuerdo
diagnóstico sobre asuntos (síntomas o signos) irrelevantes o no centrales para caracterizar
un trastorno psicológico.
4.1. Fiabilidad diagnóstica
9
La fiabilidad en clasificación psicopatológica, suele hacer referencia a la fiabilidad
interjueces, es decir, “el grado de acuerdo” que dos o más observadores logran en la
asignación de un individuo a una categoría determinada. Una cuestión básica para
aumentar la fiabilidad de un sistema clasificatorio consiste en determinar de dónde
proceden las fuentes de error en el proceso diagnóstico (esto es, las diferencias entre dos
observadores al diagnosticar a un individuo). Estudios clásicos de los años sesenta
dirigidos por Aaron Beck, pusieron ya de manifiesto que la mayor fuente de la falta de
fiabilidad diagnóstica (hasta un 80 por ciento del mismo) proviene del empleo de
definiciones vagas o imprecisas de los trastornos, es decir, del uso de criterios
clasificatorios excesivamente amplios o meramente descriptivos. De este modo, el uso de
criterios diagnósticos precisos, resulta indispensable a la hora de favorecer la adecuada
fiabilidad de un sistema de clasificación.
4.2. Validez diagnóstica
No obstante, aunque el énfasis en incrementar la fiabilidad es algo deseable, esto es
insuficiente por sí solo, a falta de contar con una adecuada validez diagnóstica. La
fiabilidad resulta una condición previa necesaria para tener una adecuada validez, pero no
es una condición suficiente para la misma.
La validez de un sistema diagnóstico señala su precisión para efectuar una asignación de
individuos homogéneos dentro de una misma categoría, así como, en último término, la
utilidad de esa categoría para explicar asuntos de tanta importancia como el curso del
trastorno, la respuesta al tratamiento o la causa de los problemas de los individuos así
clasificados. Pero disponer de categorías con una adecuada validez diagnóstica es la
asignatura pendiente que aún pende como una sombra en los sistemas diagnósticos
actuales. La mejora sustancial que han supuesto los modernos DSM y CIE respecto a la
fiabilidad diagnóstica, no se ha visto acompañada por un incremento semejante en la
10
validez de las categorías (Kendell y Jablensky, 2003), lo que en realidad es finalmente más
importante.
5. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN PSICOPATOLÓGICA: PRECURSORES DE
LOS SISTEMAS ACTUALES
5.1. El planteamiento “kraepeliniano”
Si bien la Psicopatología ha seguido numerosos tipos de clasificaciones a lo largo de su
historia (Vázquez, 1990a), éstas se basaban más bien en meras impresiones clínicas o en
modelos causales no probados, sin preocuparse por establecer categorías válidas y fiables
que se ajustasen a principios rigurosamente contrastados.
El modo de pensar actual sobre las bases de la clasificación se inspira en el modo de
diagnóstico que conoció la Psiquiatría alemana de finales del siglo XIX, con Emil
Kraepelin (Kraepelin, 1996). Para Kraepelin, a diferencia de la mayor parte de sus colegas
y la tradición previa, la clave de un sistema diagnóstico era basarse en los síntomas y
signos observables en el paciente y en su trayectoria temporal para confirmar o
desconformar el diagnóstico (Kendler, 2009). Acertadamente, Kraepelin defendió que las
teorías explicativas de los trastornos mentales eran prematuras e indemostrables
científicamente y, por lo tanto, era una mejor opción hacer un sistema diagnóstico que no
se basase en supuestas causas de los trastornos. Con un diagnóstico basado en síntomas y
su evolución temporal, efectuó un sistema de clasificación ordenado, a partir del cual
estableció, por ejemplo, la diferencia entre lo que denominó “demencia precoz” y las
alteraciones maníaco-depresivas. Tal “espíritu kraepeliano” es considerado precursor de
los sistemas actuales en Psicopatología, en la medida en que se enfatiza el descriptivismo
ateórico y la observación como elementos básicos de estructuración del sistema
clasificatorio (Vázquez, 1990b), al margen de supuestas consideraciones etiológicas.
11
Sin embargo, a pesar del enorme trabajo efectuado por Kraepelin y otros de sus coetáneos,
éste y otros sistemas clasificatorios fueron cayendo en desuso en la práctica clínica de gran
parte del siglo XX, hasta nuevamente ser retomada su filosofía diagnóstica con la
publicación del manual DSM-III (APA, 1980), verdadero punto de inicio para los sistemas
clasificatorios vigentes en la actualidad. Sin embargo, este ateoricismo actual en la
nosología psiquiátrica ha de entenderse, en realidad, como una prueba de la impotencia
actual para establecer un sistema clasificatorio basado en elementos causales (Spitzer y
First, 2005).
5.2. Las clasificaciones iniciales de la APA y de la OMS
Como dijimos al principio, los sistemas de clasificación de mayor impacto y aceptación
han procedido, desde los años 50 del Siglo XX, de dos entidades diferentes: La Asociación
de Psiquiatría Americana (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). La
primera ha elaborado los sistemas sucesivos de clasificación DSM, específicamente
centrados en los trastornos mentales, mientras que la OMS ha venido introduciendo, desde
su sexta edición en 1948, un capítulo dedicado a los Trastornos Mentales en las sucesivas
ediciones de su sistema general de Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE
(International Classification of Diseases, ICD). La CIE ordena y da un código numérico a
las enfermedades y condiciones incluidas en ella y este mismo código es el que se usa en el
sistema DSM. Mientras que el DSM es el sistema preferido por los investigadores, la CIE
es el más usado para estadísticas oficiales hospitalarias y de salud mental de los países
(Mezzich, 2003).
Las clasificaciones de la APA originalmente comenzaron, en 1952, con el objetivo de
adecuar la terminología OMS a la tradición psiquiátrica norteamericana, publicándose casi
en paralelo con las nuevas versiones de la CIE que iban sucediéndose desde entonces cada,
12
aproximadamente, diez años. Sin embargo, como veremos, tales propósitos fueron
sobrepasados con la publicación del manual DSM-III (APA, 1980).
Respecto al DSM, la primera edición de su manual (APA, 1952), surge en el contexto
postbélico de la II Guerra Mundial. Los sistemas hospitalarios del ejército Veteran
Administration recogían un gran número de soldados con problemas mentales y abuso de
sustancias y alcohol, y se vio la necesidad de contar con un sistema clasificatorio propio
aunque cercano al de la OMS (Vázquez, 1990b). Con sus 106 categorías diagnósticas, el
DSM-I resultó ser un sistema bastante impreciso y equívoco, siendo un claro reflejo del
papel preponderante que el psicoanálisis ejercía sobre la Psicopatología en ese momento
(Andreasen, 2007).
En cuanto al DSM-II (APA, 1968), surgido en paralelo a la publicación de la octava
edición de la CIE, se intentó mejorar cosméticamente algunos aspectos del DSM-I sin
resultados muy satisfactorios. Una de sus novedades respecto a los sistemas previos fue la
inclusión de definiciones prototípicas de los cuadros psicopatológicos, si bien éstas eran
muy vagas (véase un ejemplo en la Tabla 1), sin señalarse los síntomas necesarios para el
establecimiento del diagnóstico de los 182 cuadros incluidos.
-----------------------------------
Tabla 1: DSM-II vs. DSM-IV-TR
------------------------------------
Como se puede observar en la Tabla 1, los criterios del DSM-II (imperantes desde 1968
hasta 1980) simplemente ofrecían una definición de los problemas que, además, era muy
narrativa e imprecisa y utilizaban teorías implícitas (normalmente psicodinámicas) para
explicar el trastorno. Por el contrario, los criterios DSM-III y los de sus sucesores, emplean
13
criterios más objetivables y en buena medida cuantificables1. Dadas estas limitaciones, en
el DSM-II (y en sus análogos CIE de esa época), subsistía el problema de que su fiabilidad
diagnóstica media era realmente baja: El grado de acuerdo interjueces apenas sobrepasaba
el 60-70% en el mejor de los casos (Vázquez, 1990a), probablemente debido a que sólo se
proporcionaban esas descripciones vagas e imprecisas de las categorías diagnósticas, sin
establecer una lista de los síntomas requeridos para efectuar el diagnóstico. La preparación
del DSM-III, de hecho, se realizó con la clara intención de superar estas limitaciones
(Shorter, 2009).
5.3. Los inicios del cambio: DSM-III (1980), DSM-III-R (1987) y sus predecesores.
¿De dónde proviene este cambio radical del DSM-III y todos sus sucesores hasta ahora? El
DSM-III supuso una ruptura radical con los DSM previos y todas las tradiciones
diagnósticas precedentes. Para ello se basó en los criterios previamente desarrollados por
un grupo de jóvenes psiquiatras (Feighner et al., 1972). Con el fin de solucionar los serios
problemas de fiabilidad señalados en los sistemas precedentes, este grupo de la
Universidad de Saint Louis desarrolló, siguiendo un planteamiento kraepeliniano, unos
criterios consistentes en reglas operativas muy precisas que señalaban qué síntomas eran
necesarios y cuántos bastaban para efectuar el diagnóstico de una categoría dada.
Estos criterios resultaron ser quizás demasiado estrictos (las tasas de diagnóstico de
esquizofrenia, por ejemplo, siguiendo estos criterios era entre 3 y 4 veces menor que si se
seguían criterios clínicos tradicionales), pero supusieron, en todo caso, un claro intento de
mejora de la situación.
Este mismo grupo amplió estos criterios en 1975, constituyendo los denominados Criterios
Diagnósticos de Investigación (Research Diagnostic Criteria), exactamente con este
1
El DSM-IV-TR añade, además, un último criterio para no confundir un problema de miedo circunscrito a un
problema fóbico con miedos relacionados con otras patologías más importantes.
14
mismo modo de proceder diagnóstico. Al igual que en los criterios Feighner, este nuevo
sistema señalaba los síntomas necesarios para el diagnóstico, la duración mínima requerida
e indicaba criterios de exclusión, todo ello de un modo claro y explícito.
En 1974, la APA comisiona a Robert Spitzer, psiquiatra integrante de este grupo de
“neokraepelianos” de Saint Louis, para dirigir los trabajos que habrían de conducir al
DSM-III. El objetivo era publicar un sistema exhaustivo de diagnóstico y evaluación
psiquiátrica que fuera más fiable, válido y consistente con las aproximaciones
internacionales, y seguidor de la novena clasificación de enfermedades publicada en 1975
por la OMS (CIE-9) (Andreasen, 2007). Pero conocedor de las limitaciones del sistema
diagnóstico tradicional, Robert Spitzer planteó a la APA la necesidad de introducir
cambios generales que siguiesen las nuevas pautas del grupo de Saint Louis.
Los trabajos de la comisión de desarrollo de esta tercera edición se prolongaron 5 años,
participando directamente más de 100 clínicos expertos (psiquiatras y, en menor medida,
psicólogos). Este modo de trabajo grupal, buscando consensos, se ha convertido en una
práctica habitual en las revisiones del DSM desde entonces2. La elaboración del DSM-III
se llevó a cabo de una manera consensuada, pretendiendo que, en la medida de lo posible,
cualquier clínico, independientemente de su orientación teórica, pudiese adoptar una
nomenclatura y unas reglas de clasificación uniformes. De este modo, un objetivo
fundamental era crear un instrumento de comunicación eficaz entre clínicos, lo cual, como
hemos comentado anteriormente, es una de las principales funciones de los sistemas de
clasificación. En muchos casos, las categorías propuestas obedecen más a consensos
políticos que a razones de peso científico (Kleinplatz y Moser, 2005; Shorter, 2009).
El DSM-III no fue concebido como un instrumento restringido a unas pocas categorías
sino que intentó abarcar, probablemente con demasiada ambición, toda la Psicopatología
2
Este espíritu colectivo se refleja en que para el DSM-IV se crearon 13 grupos de trabajo con un número
medio de 10 miembros cada uno y con un número de 20 asesores aproximadamente para cada uno de
ellos.
15
humana. Por ejemplo, mientras que en el sistema ideado por Feighner se cubrían 15
categorías, 25 en el RCD, 108 en el DSM-I, y 182 en el DSM-II, la tercera edición del
DSM cubría 265, y el DSM-IV contenía ya 297 diagnósticos agrupados en 17 grandes
áreas.
La publicación del DSM-III en 1980 produjo un cambio en la dirección de influencias
entre los sistemas de la OMS y la APA. Mientras que los sistemas de la OMS dominaron el
panorama clasificador durante 3 décadas e inspiraron los sistemas DSM-I y DSM-II, desde
el DSM-III las revisiones de la OMS intentan seguir los pasos de la APA (ver Tabla 2).
Además, los clínicos se sintieron más atraídos por el uso del DSM-III que por la CIE-9
(Maser, Kaelber, y Weise, 1991).
------------------------------------
Insertar Tabla 2: Evolución histórica DSM/CIE
------------------------------------
Más allá de este cambio en el foco de influencia entre sistemas, la tercera edición del DSM
y su posterior revisión supusieron importantes cambios con respecto a los sistemas
oficiales previos:
a) Presencia de “definiciones operativas”, aunque aún orientadas a un diagnóstico
categorial.
b) Mayor fiabilidad interjueces. No obstante, a pesar de la notable mejoría en este
apartado, la fiabilidad es aún inaceptable en cuadros como los trastornos de
personalidad, los trastornos somatomorfos y, por ejemplo, algunos cuadros de
ansiedad como la fobia social o la ansiedad generalizada.
c) Criterios más claros que permiten una mayor homogeneidad intracategorías y
una mayor heterogeneidad intercategorías.
d) Uso de ejes diagnósticos que complementaban la información puramente
diagnóstica.
16
e) Estudios de campo previos a su publicación, lo que permitió ajustar mejor, antes
de su publicación, los criterios diagnósticos.
f) Mayor aproximación hacia puntos de vista conductuales, especialmente en los
problemas de la infancia.
Tales cambios se han perpetuado en las ediciones de los sistemas de clasificación actuales.
Además, estos han continuado con algunos cambios que en aquél momento crearon
enormes tensiones entre los psiquiatras norteamericanos (Vázquez, 1990b; Shorter, 2009):
Definir los problemas psicológicos como trastornos y no como enfermedades (algo que
suponía una cierta renuncia a una visión médica), la supresión del vago término “neurosis”
(de gran tradición psicoanalítica), o la desaparición de la “homosexualidad” del sistema de
clasificación diagnóstico (lo que ocurrió de modo definitivo en 1987 en una revisión del
DSM-III).
6. SISTEMAS ACTUALES: DSM-IV, DSM-IV-TR Y CIE-10.
6.1. DSM-IV y DSM-IV-TR
Para la elaboración de este nuevo sistema, el equipo de trabajo del DSM-IV tomó
información de diferentes fuentes de datos (Lemos, 2008): Revisiones sistemáticas de la
literatura científica, análisis de los datos empíricos publicados, e información procedente
de estudios de campo, encuestas de opinión de expertos clínicos, estudios de fiabilidad de
grabaciones de video y estudios de validación con diversas poblaciones clínicas.
El resultado de todo este trabajo dio lugar a la publicación en 1994 de la cuarta edición del
DSM, la cual se organiza en 16 categorías diagnósticas principales más un apartado
adicional para otros problemas que pueden ser foco de atención clínica (p. ej.: Duelo) (ver
Tabla 3), que suponen un total abrumador de 366 categorías diagnósticas. Algunas
novedades, es que se elimina la distinción entre trastornos de base orgánica y trastornos de
17
base psicológica que estaban presentes en las ediciones anteriores, desapareciendo la
categoría de trastornos mentales orgánicos.
El DSM-IV continúa la línea de trabajo iniciada por el DSM-III, además de introducir,
como señalamos, diversos cambios. Algunas de las características de este sistema son las
siguientes:
- Definición de Enfermedad Mental: Continuando con la terminología utilizada a partir
del DSM-III para hacer referencia a las alteraciones mentales, en el DSM-IV se sustituye el
uso previo del término de “enfermedad” (con claras implicaciones médicas) por el más
consensuado de “trastorno”.
- Ateoricismo: El DSM-IV trata de hacer un planteamiento ateórico, basándose en
descripciones precisas de los trastornos según como se presentan a los clínicos, más que
estableciéndose en base a teorías psicológicas, psicoanalíticas o biológicas. Por ejemplo, la
fobia en vez de clasificarse bajo la amplía categoría de “neurosis”, se le asigna su propia
categoría en el nuevo grupo de los “trastornos de ansiedad”.
- Uso de Criterios Diagnósticos Operativos: Como pudimos ver en la Tabla 1, la
diferencia con las tradiciones anteriores es abismal, favoreciendo de este modo que dos
clínicos puedan lograr más fácilmente un acuerdo diagnóstico.
En cuanto al formato de publicación del DSM-IV, se ha convertido en un verdadero
manual haciendo así honor a su nombre original. Además de ofrecer los criterios
diagnósticos (que también se publican íntegramente por separado, en un formato de
volumen más reducido) se ofrece información adicional sobre prevalencia, incidencia y
riesgo, evolución, diagnóstico diferencial, etc.
-Significación clínica: Un problema importante en cualquier diagnóstico, que además está
relacionado con la definición de lo normal y lo patológico, consiste en determinar si los
síntomas que presenta una persona son clínicamente relevantes. El DSM-III introdujo una
18
gran novedad a este respecto. En casi todos los cuadros clínicos (con la excepción de
algunos cuadros, como las esquizofrenias o los tics), no basta con cumplir una serie de
síntomas para otorgar un diagnóstico sino que se exige valorar adicionalmente que esos
síntomas causen un “malestar clínicamente significativo o un deterioro en el ámbito social,
laboral, u otras áreas importantes de funcionamiento”. Este es un aspecto que requiere un
juicio clínico por parte del observador, aunque el DSM no proporciona pistas sobre cómo
valorar algo tan esencial. De cualquier modo, este criterio es de enorme importancia y se
ha comprobado que su uso en un sentido más estricto o más laxo puede alterar
profundamente el umbral diagnóstico. Un criterio algo más exigente para determinar si una
serie de síntomas interfieren en la vida cotidiana puede llegar a reducir a la mitad las
estimaciones del número de personas con depresión o ansiedad en la población general
(Narrow et al., 2002).
- Definiciones Politéticas: En general, no hay síntomas necesarios para efectuar un
diagnóstico, sino que se requiere la presencia de una combinación determinada de síntomas
(p.ej.: cumplir cinco síntomas de un conjunto de nueve), pero sin que ninguno (y aquí hay
pocas excepciones) haya de cumplirse necesariamente. Esto es lo que se define como un
sistema politético, cuya ventaja es que se reconoce la variabilidad intrínseca de los
individuos que son clasificados dentro de una categoría si bien se corre un cierto riesgo de
incluir a individuos muy diferentes entre sí bajo la misma etiqueta diagnóstica.
- Multiaxialidad: Conceptualmente la idea de los ejes es muy interesante porque se asume
así que no sólo cuenta el diagnóstico clínico (es decir, la etiqueta) sino otro tipo de
información complementaria, lo que se aleja algo del modelo médico más tradicional. En
el DSM-IV se continúa con un sistema de ejes múltiples pero con algunos cambios
respecto al original del DSM-III. El objetivo de este sistema es dar información del
19
paciente en cinco ámbitos (el término “eje” puede resultar confuso, pues parece aludir a
dimensiones, lo que no es el caso):
-Eje I: Recoge el diagnóstico o diagnósticos clínicos del paciente (p.ej.: “Trastorno
de Esquizofrenia paranoide” con su correspondiente código numérico.
-Eje II: Incluye los trastornos de personalidad y el retraso mental. Este eje se crea
no para identificar trastornos con una naturaleza distinta, sino para asegurar que se
tome en consideración la posible presencia de dichas alteraciones, que pudieran
pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a los trastornos del Eje I.
Cuando el diagnóstico del eje II es el más relevante se recomienda añadir entre
paréntesis la etiqueta de “diagnóstico principal”
-Eje III: Información sobre las enfermedades físicas que puede tener el paciente,
sean causales o no de su trastorno psicológico, pero que se considera importante
consignar para la comprensión del caso y su mejor tratamiento (p.ej., una
discapacidad visual). Se consigna también con el código numérico de enfermedades
de la CIE en sus capítulos de enfermedades físicas.
-Eje IV: Incluye información sobre estresores psicosociales. Es un eje que recoge
de modo descriptivo problemas psicosociales y ambientales que pudieran tener un
impacto en el trastorno, como por ejemplo problemas relativos al grupo primario de
apoyo (familia, pareja), ambiente social (amigos, ocio), enseñanza, problemas
laborales, de vivienda, económicos, legales y de acceso a los sistemas de salud.
-Eje V: Recoge información sobre el funcionamiento global actual del paciente en
el ámbito social, laboral y emocional, a través de una escala de valoración subjetiva
20
por parte del clínico que va de 0 a 100 puntos (cero indica un funcionamiento
pésimo y cien un funcionamiento general óptimo)3.
Debido a que el intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo más largo
que entre las ediciones anteriores, la información del texto (basada en la literatura existente
hasta el año 1992) corre el riesgo de llegar a estar obsoleta. Por ello, en el año 2000 se
realizó una tímida revisión del texto del DSM-IV conocida como DMS-IV-TR (APA,
2000) pero que no hizo ningún cambio fundamental en los criterios diagnósticos, ni se
realizaron propuestas de nuevos trastornos o nuevos subtipos4. El DSM-V se preveía
publicar en 2011 pero los trabajos de los grupos de expertos han ido demorando su
publicación.
6.2. CIE-10
Por su parte, la décima revisión de la CIE (CIE-10, 1992) contiene 21 capítulos que cubren
todo el espectro de las enfermedades humanas. En su capítulo 5 se clasifican los trastornos
mentales y del comportamiento, los cuales son identificados por la letra F seguida de un
código numérico. En la Tabla 3 pueden verse las principales categorías diagnósticas de la
CIE-10 en comparación a las utilizadas en el DSM-IV.
Para la elaboración del capítulo F se llevaron a cabo varios estudios de campo, realizados
en 37 países con la participación de numerosos clínicos. Esta nueva edición de la CIE
supone una ampliación y subdivisión de la estructura anterior en la CIE-9. Como ocurrió
desde el DSM-III, aquí también se abandonan términos como “neurosis”, se sigue una
3
La edición en castellano del DSM-IV introdujo el desafortunado nombre de Escala de Evaluación de la
Actividad Global (EEAG) para designar a esta escala que, en el original se denomina Valoración del
Funcionamiento Global (Global Assessment of Functioning, GAF) en su versión para adultos o para niños. No
se trata de medir “actividad” sino de valorar “funcionamiento”.
4
No hay que olvidar que estas revisiones son una importante motivación económica, pues las ediciones del
DSM suponen la venta literalmente de centenares de miles de ejemplares en todo el mundo.
21
clasificación no etiológica, y se proponen también criterios diagnósticos operativos que, en
general, guardan una gran similitud con los del DSM-III y sucesores.
------------------------------
Insertar Tabla 3: Principales grupos diagnósticos DSM/CIE
------------------------------
En la CIE-10 se desarrollaron los siguientes documentos:
1) Un glosario que contiene códigos numéricos, títulos y una breve descripción de las
categorías.
2) Una guía diagnóstica clínica, en la que se describen las categorías clínicas que sirven
de base para el diagnóstico de cada trastorno.
3) Los criterios diagnósticos para la investigación (DCRIO), en la que se describe de
forma más precisa las categorías clínicas, y que sería el documento análogo a las
publicaciones DSM por parte de la APA.
4) Versiones abreviadas para su utilización en atención primaria y medicina general.
5) Un sistema multiaxial con tres ejes. El Eje I (diagnósticos clínicos) incluye todos los
trastornos, tanto mentales como físicos, del aprendizaje y de la personalidad. El Eje II
(discapacidades) cubre áreas específicas del funcionamiento, como cuidados
personales, trabajo, familia, hogar o contexto social, y se cuantifican en una escala de
0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave). Este segundo eje es de una gran
importancia pues la OMS ha hecho una fuerte apuesta por introducir la idea de que,
para planificar un tratamiento y valorar la gravedad de un trastorno, puede ser mucho
más importante explorar el nivel de discapacidad asociado que la propia etiqueta
diagnóstica. De hecho, la OMS ha publicado un sistema de “Clasificación
Internacional del Funcionamiento (CIF), de la Discapacidad y de la Salud” (2001) que
supone una completa nomenclatura relacionada con la discapacidad o problemas de
22
funcionamiento cotidiano. El CIF se ha diseñado para su uso conjunto y
complementario con el sistema CIE. Finalmente, el Eje III (factores contextuales),
evalúa los factores que podrían influir en la aparición, la manifestación, la evolución
clínica o el tratamiento de los trastornos del Eje I, como sucesos negativos en la
infancia, escolarización, familia, condiciones económicas, etc.
7. SISTEMAS DIAGNÓSTICOS: UNA VALORACIÓN CRÍTICA
Aunque parecen indudables las ventajas que un buen sistema diagnóstico podría tener, los
sistemas DSM-CIE de que disponemos presentan serios problemas conceptuales. No
vamos a repetir aquí los argumentos críticos que ya se han expuesto a lo largo de este
capítulo (problemas de la aproximación politética, excesiva comorbilidad, falta de criterios
clasificatorios consistentes, estigma social, validez cuestionable, etc.), pero sí expondremos
algunos otros problemas de interés.
En primer lugar, aunque es común señalar que estos sistemas son “ateóricos”, en realidad
esta propiedad proviene más bien de la propia impotencia declarada por la Psiquiatría (ver
Spitzer y First, 2005) para poder formular un sistema diagnóstico basado en causas, como
existe en el resto de la Medicina (enfermedades víricas, bacterianas, debidas a
traumatismos, etc.). No obstante, más que ateóricos, se trata de sistemas que en realidad
adolecen de suficiente precisión, en los que sorprendentemente no hay definiciones claras
para casi ninguno de los conceptos utilizados (básicamente signos y síntomas) para definir
los cuadros clínicos, y esto supone una profunda limitación interna para la validez y
utilidad de estos sistemas. Por ejemplo, se nos dice que la “anhedonia” o la “tristeza” son
elementos necesarios para el diagnóstico de la depresión pero no hay un glosario
conceptual que los defina de modo preciso, a pesar de que la Psicopatología Descriptiva ha
hecho avances importantes en la precisión conceptual de muchos de estos términos
23
(Berrios, 2008). Tampoco se dan indicaciones sobre cómo valorar los niveles de gravedad
necesarios para que signos y síntomas se consideren como “presentes”, lo que, en
definitiva, ayudaría a favorecer el acuerdo interjueces.
Otro aspecto llamativo de estos sistemas es que no son auténticas taxonomías. En una
taxonomía (como las que se ofrecen en las ciencias naturales) hay principios rectores que
inspiran y ordenan el sistema de clasificación. Por el contrario, el DSM es una amalgama
de cuadros y etiquetas diagnósticas, en los que no hay una estructura clara de porqué los
cuadros se ordenan de esa forma (en 17 apartados) ni, lo que es más llamativo, tampoco se
precisan las características comunes de las categorías pertenecientes a cada apartado (por
ejemplo, no se explica qué tienen en común los problemas denominados “Trastornos de
ansiedad”).
A pesar de estas insuficiencias, es poco probable que haya cambios radicales en el DSM-V
y la CIE-11. Son sistemas que pertenecen a instituciones conservadoras y efectuar cambios
va a ser costoso. Por ejemplo, hay voces que plantean reducir los 17 grupos diagnósticos
actuales a cinco o seis derivados de análisis matemáticos de las covariaciones entre
síntomas. Sin embargo, es poco probable que finalmente se tome una determinación en
este sentido por el coste que podría suponer romper las inercias históricas ya existentes
(Wittchen et al., 2009).
Respecto a los ejes diagnósticos, es muy positivo que en el DSM, surgido en el seno de una
asociación psiquiátrica, se haya autoimpuesto la necesidad de valorar algunos aspectos
psicosociales además del diagnóstico clínico. Sin embargo, las medidas propuestas para
valorar los ejes IV y V se pueden calificar de raquíticas e incompletas. Una buena
valoración psicológica demanda un examen cuidadoso de estas áreas para comprender el
contexto en el que se produce la conducta alterada y el nivel de funcionamiento y recursos
del paciente. Esta es una tarea central de cualquier intervención clínica psicológica.
24
El DSM y el CIE son sistemas que definen la normalidad en un tiempo y en un contexto
determinado y, en consecuencia, no están exentos de sesgos potenciales. Muchos autores
han planteado que tales sistemas ofrecen una visión euroamericana de los trastornos
mentales y, por cierto, también masculina5, produciéndose una gran controversia entre
quienes plantean que los problemas mentales son universales y ubicuos, y quienes
consideran que la definición de los trastornos mentales está siempre ligada a contextos y
momentos sociohistóricos particulares (Pérez-Sales, 2004). El DSM en particular parece
decantarse por la primera opción. Sin embargo, uno podría preguntarse por qué no hay
ninguna etiqueta diagnóstica para conductas como la codicia, la agresividad patológica o
las violaciones sexuales y sí las hay para quienes se muestran dependientes de otras
personas. En cuanto al papel específico de la cultura, el DSM-IV reserva un capítulo
testimonial y anecdótico definiendo brevemente algunos trastornos “ligados a la cultura”,
así denominados, y que no encajarían en ninguno de los trastornos descritos en el manual.
Así, conductas como el “susto” o los “ataques” en Latinoamérica son incluidas en este
exótico capítulo. Pero, como afirma Kleinman (1997), con ese término, ligado sólo a
problemas que aparecen en sociedades no occidentales, parece implícitamente aceptarse
que el resto de los trastornos mentales (bulimia trastorno bipolar, personalidad antisocial,
etc.) del DSM son trastornos que nada tienen que ver con la cultura.
No conviene olvidar que el auge del empleo de sistemas diagnósticos, desde los años
ochenta, vino impulsado por la necesidad de la Psiquiatría de contar con procedimientos
mínimamente fiables para poder ensayar y utilizar psicofármacos (Feighner et al., 1972).
Los intereses económicos detrás de todo esto son muy importantes y no hay que olvidarlos.
Más de la mitad de los miembros de los grupos de discusión que participaron en la
construcción del DSM-IV habían declarado en alguna ocasión tener colaboraciones con la
5
Sobre sesgos de género y otros relacionados, se puede consultar, por ejemplo la combativa página web de
The Association for Women in Psychology: http://www.awpsych.org.
25
industria farmacológica (lo que se conoce como “declaración de intereses”) – Cosgrove et
al. (2006)- y, en el caso concreto de los participantes en los grupos que discutieron las
categorías de depresión y de esquizofrenia, todos los participantes colaboraban o habían
colaborado con esta poderosa industria (investigaciones subvencionadas, pagos de viajes,
etc.). La proliferación de categorías psiquiátricas y la invención de nuevas entidades en
cada nueva edición de los DSM/CIE puede entenderse también como una muestra del gran
peso de la industria farmacéutica en el uso y promoción del etiquetamiento psiquiátrico al
igual que desgraciadamente ocurre, por cierto, en el resto de la Medicina (Moynihan y
Cassels, 2006; Angell, 2006).
Hemos presentado una revisión de las características de los sistemas actuales y de los
elementos conceptuales e históricos que ayudan a comprender sus ventajas y limitaciones.
Los sistemas diagnósticos no se pueden entender como descripciones de la realidad
observable sino como construcciones surgidas en un contexto social e histórico
determinado que, en este caso, tienen tanta relevancia al menos como el peso puramente
científico que pudiera tener un sistema clasificatorio. Probablemente es deseable conocer y
utilizar estos sistemas para organizar la realidad y emplear una mirada que ordene lo que
vemos y nos permita comunicarnos con otros profesionales. Pero este uso no debe nunca
ser acrítico e incondicional.
Una evaluación psicológica integral obviamente trasciende al diagnóstico categorial
psiquiátrico. Éste tiene una utilidad ciertamente limitada y merece una postura informada
pero escéptica sobre su utilidad final. Una evaluación adecuada no se restringe a
proporcionar un nombre o una etiqueta, sino que exige obtener información profunda de
los problemas de los pacientes, el contexto en el que se producen, los recursos y
limitaciones materiales y psicológicas con que cuentan, y sondear, mediante un análisis
funcional, las cadenas causales que pueden explicar esos comportamientos.
26
000-x4 Reacción fóbica Criterios para el diagnóstico de F40.2 Fobia específica [300.29]
(DSM-II) (DSM-IV-TR)
La ansiedad de estos pacientes llega a A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desvincularse de una idea, un objeto, o desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o
una situación específica de la vida diaria y situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales,
se desplaza hacia alguna idea o situación administración de inyecciones, visión de sangre).
simbólica en forma de un miedo neurótico B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi
concreto. Las formas comúnmente invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que
observadas de reacción fóbica incluyen el puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o
temor a la sífilis, la suciedad, los lugares más o menos relacionada con una situación determinada.
cerrados, las alturas, los espacios abiertos, Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,
los animales, etc. El paciente intenta berrinches, inhibición o abrazos.
controlar su ansiedad evitando el objeto o C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
la situación específicos. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de
una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o
el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona,
con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
provocan un malestar clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe
haber sido de 6 meses como mínimo.
Tabla 1. Comparación del DSM-II (APA, 1968) y el DSM-IV-TR (APA, 2000) para el
diagnóstico de las fobias.
27
OMS APA
CIE-6 (1948) DSM-I (1952)
CIE-8 (1968) DSM-II (1968)
CIE-9 (1975) DSM-III (1980)
DSM-III-R (1987)
CIE-10 (1992) DSM-IV (1994)

DSM-IV-TR (2000)
Tabla 2. Evolución histórica de los sistemas diagnósticos de la OMS y de la APA.
28
DSM-IV CIE-10
1. Trastornos normalmente diagnosticados por F1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los
primera vez en la infancia, la niñez o la sintomáticos.
adolescencia. F2. Trastornos mentales y del comportamiento,
2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros debidos al consumo de sustancias psicotropas.
trastornos cognitivos. F3. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y
3. Trastornos mentales debidos a una alteración trastornos de ideas paranoides.
médica general, no clasificados en otros apartados. F4. Trastornos del humor (afectivos).
4. Trastornos relacionados con sustancias. F5. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. estresantes y somatomorfos.
6. Trastornos del estado de ánimo. F6. Trastornos del comportamiento, asociados a
7. Trastornos de ansiedad. disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.
8. Trastornos somatomorfos. F7. Trastornos de la personalidad y del
9. Trastornos facticios. comportamiento adulto.
10. Trastornos disociativos. F8. Retraso mental.
11. Trastornos sexuales y de identidad de género. F9. Trastornos del desarrollo psicológico.
12. Trastornos alimentarios. F10. Trastornos del comportamiento y de las
13. Trastornos del sueño. emociones, de comienzo habitual en la infancia
14. Trastornos del control de los impulsos, no y adolescencia.
clasificados en otros apartados.
15. Trastornos adaptativos.
16. Trastornos de personalidad.
17. Otras alteraciones que pueden ser foco de
atención clínica.
Tabla 3. Principales categorías diagnósticas de los sistemas DSM-IV (TR) y CIE-10
29
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commentary on ‘A proposal for a meta-structure for DSM-V and ICD-11’.
Psychological Medicine, 39, 2083-2089.
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Clasiﬁcación y diagnóstico de los trastornos psicológicos: el DSM-IV-

Chapter · January 2011

Carmelo Vazquez Alvaro Sanchez-Lopez

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Para algunos, la clasificación diagnóstica en Psicología Clínica o en Psiquiatría es algo

innecesario o, en el mejor de los casos, responde a un mero reflejo mimético de lo que

durante milenios se viene haciendo en Medicina. Para otros, por el contrario, la

no sólo de cualquier actividad científica sino de la propia necesidad humana de encontrar,

o de imponer, orden a la realidad (Vázquez, 1995). ¿Es posible clasificar el

comportamiento humano? ¿Se puede distinguir lo normal de lo anormal? ¿Se pueden

encontrar categorías razonablemente válidas y fiables? Sin duda responder a estas

preguntas tiene un interés legítimo y, en los últimos 30 años, se ha generado un renovado

exponer más adelante.

A lo largo de este capítulo nos centraremos en los sistemas de clasificación CIE

(Clasificación Internacional de Enfermedades) y DSM (Diagnostic and Statistical Manual),

y de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), respectivamente. Nuestro punto de

diagnósticos existentes son mucho menos consistentes y probablemente menos útiles de lo

que se defiende explícita o implícitamente desde el mundo académico y profesional, y esta

Vázquez, 2000) sigue plenamente vigente.

1.1. ¿Realidades o construcciones?

1990a). Ateniéndonos a un modelo ideal, el fin de la clasificación psicopatológica sería la

realización de un adecuado diagnóstico, que nos permitiese asignar adecuadamente un

individuo concreto a una determinada categoría diagnóstica a la cual supuestamente

pertenece. Sin embargo, la situación real no es tan transparente.

Un punto de partida importante para comprender mejor la naturaleza de la clasificación y

el diagnóstico en Psicopatología es reconocer que las etiquetas diagnósticas “no son

realidades en sí mismas” (Vázquez, 1990a), sino construcciones teóricas que intentan, en

un momento histórico dado, dotar de un orden a la gran variedad de la realidad. Las

categorías diagnósticas en Psicopatología no son “hechos” sino, fundamentalmente,

nombres que utilizamos para organizar la realidad. A diferencia de diagnósticos como

“cáncer”, “diabetes” o “embarazo”, términos como “ansiedad”, “depresión” o “psicosis”

(p.ej.: una imagen o un cultivo biológico). Esta ausencia de criterios objetivos de

validación es el gran obstáculo y elemento diferenciador de las clasificaciones

psicopatológicas. Las clasificaciones psiquiátricas operan bajo el supuesto de que se trata

introducen nuevas etiquetas y desaparecen otras; esos cambios se producen en base a la

investigación empírica pero también en base a presiones culturales, económicas y sociales

(Shorter, 2009). Categorías como el “Trastorno de pánico” o “Trastorno por Déficit de

Atención”, por poner algunos ejemplos, son relativamente difusas, y en su construcción se

han visto implicados numerosos intereses profesionales e industriales.

irrelevantes. Sean o no entidades reales en sentido estricto, las categorías psiquiátricas se

diagnósticos como fabricadores de “etiquetas” nocivas (Goffman, 1963).

2. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

utilidad de las clasificaciones. Sin embargo, se olvidaría de ese modo la actividad

consustancial clasificatoria de la mente humana y, en vez de un sistema de clasificación

sistemas diagnósticos pueden ser considerados como un mal menor, probablemente

Desde un punto de vista teórico, la utilización de sistemas de clasificación psicopatológica

cumple las siguientes funciones:

1. Organizar la información. Una etiqueta clasificatoria permite manejar la información

económica está intrínsecamente asociada a una contrapartida: Ignorar información

importante idiosincrásica que pudiera resultar relevante a la hora de caracterizar al

individuo clasificado (Muñoz, 2003). Saber de un individuo su etiqueta diagnóstica (o

metas, necesidades, funcionamiento o historia personal.

2. Facilitar la comunicación. Seguramente ésta es la función más importante y lo que

justifica mejor que cualquier otra la existencia y uso de esquemas clasificatorios. El

uso de términos comunes y relativamente unívocos permite la comunicación entre