Definición Entre las bacterias se encuentran: estafilococos (que son la

causa más frecuente de endocarditis infecciosa;

A diferencia de FR, la endocarditis infecciosa sí es una Staphylococcus aureus, epidermidis y otros coagulasa-
enfermedad frecuente. Corresponde a una inflamación del negativos), estreptococos (Streptococcus viridans que hasta
endotelio cardiaco que se manifiesta en forma de vegetación, hace poco era la causa más común de endocarditis infecciosa
es una enfermedad grave y potencialmente mortal sobre válvula nativa), enterococos y bacterias gramnegativas,
(generalmente cuando no hay tratamiento o es inadecuado). grupo HACEK.

Muchas veces, su dx es difícil y tardío, por lo cual el tto. ATB Imagen izquierda muestra necropsia de
también es tardío. velo valvular mitral con gran vegetación
que tiene fibrina, plaquetas,
Epidemiología
microorganismos y células inflamatorias.
La incidencia es más o menos estable en las últimas décadas,
aunque hay tendencia a aumentar por cambio en factores de
riesgo, hoy en día hay muchas más endocarditis nosocomiales
(generadas en hospital), lo cual se da por la mayor cantidad de Imagen derecha muestra vegetación en velo
procedimientos invasivos. aórtico, recordar que anatómicamente son
cercanas, un compromiso infeccioso de una
Patogenia de ellas puede comprometer la otra válvula.

Inicialmente se produce una endocarditis trombótica no Clasificación

bacteriana (ETNB) que parte por una injuria en endotelio valvular
(velo valvular), si se acompaña de estado de Endocarditis infecciosas se clasifican según:
hipercoagulabilidad aparecen plaquetas y fibrina.
a) Ubicación de infección
Esta masa de ETNB se transforma en endocarditis infecciosa en
- Válvula nativa
presencia de bacteriemia, donde bacterias se adhieren al
- Válvula protésica
trombo y proliferan, formando una masa que se define como
o Precoz
vegetación.
o Tardía (1 año después del reemplazo valvular).
Se muestra lesión endotelial en - Derecha o izquierda.
velo valvular, se agregan - Relacionada a dispositivos: Cuerpos extraños donde se
plaquetas y fibrina, que frente a puede alojar infección, han aumentado, por ej.
situación bacteriemica genera marcapasos, desfibriladores, etc.
colonización bacteriana de la b) Modo de adquisición
fibrina, va creciendo  Adquirida en comunidad
lentamente (semanas) o no tan  Nosocomial (intrahospitalaria)
lento (días) y lleva a vegetación.
 Clínica Sospecha de Endocarditis Infecciosa
Manifestaciones pueden ser por: Es importante sospechar endocarditis infecciosa en los siguientes
casos:
 Efectos destructivos locales de infección intracardiaca.
 Embolización de fragmentos sépticos a sitios distantes. 1. Nuevo soplo cardíaco regurgitante, especialmente en
 Diseminación hematógena a sitios distantes en bacteriemia hospitalizados, donde no hay soplos en primer día, pero en el
continua. transcurso de hospitalización aparece.
 Daño por depósitos de complejos inmunes circulantes (ej. en 2. Eventos embólicos de origen desconocido
glomérulos, llevando a insuficiencia renal). 3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si se asocia a
organismo causante de EI), es lo que generalmente lleva a
pensar en EI de forma rápida.
Examen físico es importante en EI, pueden mostrar evidencia de
4. Fiebre es el signo más común, puede no presentarse en
embolias sépticas, como por ejemplo:
adultos mayores, px inmunodeficientes, EI por organismos
atípicos o menos virulentos, entre otros. Se sospecha EI si
fiebre se asocia a:
o Material protésico intracardiaco (válvula protésica,
marcapasos, desfibriladores implantables, guías
quirúrgicas).
o Antecedentes de EI.
o Enf. valvular o cardiopatía congénita previa.
o Otras predisposiciones a EI (como inmunodeficiencias).
o Predisposición e intervención reciente con bacteriemia
asociada.
o Evidencia de ICC nueva (no una exacerbación de ICC).
o Nuevo trastorno de conducción auriculoventricular, es
importante porque puede ser la evidencia de una
 Petequias subconjuntivales (a). complicación de EI.
 Émbolos sépticos (b). o Hemocultivo (+) con típico organismo causante de EI o
 Nódulos de Osler (c): Pequeños, subcutáneos, duran varios días. serología (+) para fiebre Q crónica (Coxiella burnetii).
 Manchas de Janeway (d): Manifestaciones eritematosas indoloras en o Fenómeno vascular o inmunitario (evento embólico,
palma de mano o planta de pie, se tornan pálidas a la compresión, manchas de Roth, hemorragias en astilla visibles en
diferenciándose de petequias. uñas, nódulos de Osler, lesiones de Janeway).
 Mancha de Roth (e): < 2% de los casos, pero permite diagnosticar por o Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos
su especificidad, corresponde a una hemorragia retinal con centro por embolias a SNC.
pálido. o Evidencia de embolia séptica pulmonar o infiltración
 Aneurismas micóticos (f): 2º a embolización a distancia, se pulmonar en EI derecha.
denominan así por la forma de hongo, pueden aparecer en otras o Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral,
arterias (aorta, viscerales). vertebral) de causa desconocida.
 b) Criterios menores:
1. Predisposición: Factores cardiacos predisponentes (enf CV
a) Criterios mayores
previa) o drogadicción EV.
1. Hemocultivo positivo para EI (gérmenes típicos en 2 2. Fiebre > 38º: Sd. febril subagudo (fiebre de origen
hemocultivos separados): desconocido o sd febrl agudo, sin otro dx, en px sin
 MO típico consistente con EI de 2 hemocultivos (HC) narcoadicción).
extraídos por separado: 3. Fenómenos vasculares: Embolismo arterial mayor, infarto
o S. Viridans pulmonar séptico, aneurismas micóticos, hemorragia
o Grupo HACEK (Haemophilus sp., Actinobacilus intracraneana o lesiones de Janeway.
actinomyceten comitans, Cadiobacterium 4. Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis por complejos
hominis, Eikenella corrodens y Kingella sp). inmunes, factor reumatoideo, VDRL falsamente positivo
(tienen crecimiento lento, hay que esperar su (prueba serológica para sífilis), nódulos de Osler o manchas
crecimiento). de Roth.
o S. bovis 5. Ecocardiograma sugerente sin criterios mayores, imagen
o S. aureus sospechosa, pero no categórica.
o Enterococo adquirido en la comunidad y 6. Evidencia microbiológica: Hemocultivos positivos que no
aislados en 2 o más cultivos de sangre, en cumplen criterios mayores, excluyendo un solo hemocultivo
ausencia de foco primario. con estafilococo coagulasa negativo y microorganismos no
 Microorganismo consistente con EI de HC persistente; asociados a EI o evidencia serológica de infección con
o > 2 HC positivos de muestra de sangre > 12 h microorganismo que produce EI.
o 3 HC positivos en muestras separadas por más Diagnóstico de EI
de 12 horas
o 3 HC positivos o la mayoría de 4 o más HC con Diagnóstico definitivo de EI se realiza con:
más de una hora de separación entre la
primera y la última muestra.  2 criterios mayores.
 HC Único positivo a Coxiella burnetti o anticuerpo  1 criterio mayor y 3 criterios menores.
IgG titulada >1: 800.  5 criterios menores.

2. Evidencia de EI en pruebas de imagen: Diagnóstico posible de EI (se trata como definitiva) se realiza
 Ecocardiografía positiva para EI: vegetaciones; absceso, con:
pseudoaneurisma, fístula intracardíaca; perforación de  1 criterio mayor y 1 criterio menor.
velo o aneurisma; dehiscencia parcial nueva de válvula  3 criterios menores.
prostética
 Actividad anómala alrededor del lugar de implante de la Hemocultivos son importantes porque confirman diagnóstico,
válvula protésica detectada por 18F-FDG PET-TC (solo si el etiología y patrón de susceptibilidad para decidir el tratamiento
período de implantación de la prótesis es >3 meses) o antibiótico.
SPECT-TC con leucocitos marcados
 Lesiones perivalvulares definidas por TC cardíaca. En algunos casos de EI (28-35%) el hemocultivo es negativo, la
mayor causa de esto es un tto. antibiótico previo.
Ecocardiograma tiene rol importante en diagnóstico y Diagrama para uso de ecocardiograma
seguimiento de EI, además permite detectar complicaciones e
indicación quirúrgica. Puede ser transtorácico (ETT) o Frente a sospecha de EI se realiza ETT:
transesofágico (ETE).

Recomendaciones de ecocardiografía son:

- Si es negativo y sospecha es baja, se piensa otro diagnóstico.
 ETT siempre que se piensa EI: - Si es negativo y persiste sospecha alta  ETE
o Si el ETT es normal y sigue la sospecha se debe solicitar - Si ETT es positivo, puede usarse ETE para definir mejor las
ETE y, en caso de persistir sospecha frente a ambos características de la vegetación y compromiso de válvula.
negativos, se deben repetir en 1 semana. - Si ETT es de mala calidad ETE
o No pedir ETE si ETT es negativa de buena calidad y hay - Siempre se realiza ETE en sospecha de infección de válvula
baja sospecha clínica. protésica o dispositivo intracardiaco.

Se pueden repetir ETE y ETT cuando se sospecha complicación Imagen de la izquierda muestra válvula
como soplo nuevo, embolia, fiebre persistente, IC, absceso y aórtica con vegetación.
bloqueo AV.

Se recomienda ETT al finalizar la terapia para conocer la

capacidad contráctil del corazón y condiciones en que quedó
la válvula.

Se debe intentar utilizar la batería de exámenes que confirman Imagen de la derecha muestra válvula
enfermedad razonablemente, no pedir ecocardiogramas de tricúspide con vegetación.
más, pero tampoco de menos.
 Exámenes de laboratorio Tratamiento
 Anemia normocítica y normocrómica.
 Leucocitosis con granulocitosis.
 VHS y PCR elevada.
 FR (factor reumatoideo) elevado.
 Proteinuria
 Hematuria microscópica.
 Electrocardiograma: Siempre al ingreso y repetirlo según
evolución del px
 Presencia de trastorno de conducción como bloqueo AV o
de rama, debe orientar a infección miocárdica (compromiso
infeccioso se extiende a músculo).
 PR prolongado puede hacer indicación de reemplazo
valvular y peor pronóstico.
 Ocasionalmente se ven infartos silentes por embolización de  Sensibilidad a AB es distinto entre lugares (tener presente).
vegetaciones.
 Rx de tórax: Evalúa presencia de IC y émbolos sépticos  Recordar qué hacer cuando hay EI y no tenemos
pulmonares (EI derecha). hemocultivo (+) o aún no está listo:
o ¿Es una válvula nativa o protésica?
Complicaciones  Válvula nativa: usar 2 ATB mínimo 4 semanas
 Válvula protésica: usar 3 ATB mínimo 6 semanas.
En infección intracardíaca hay compromiso valvular variable o ¿Hay alergia a la penicilina?  Usar vancomicina
(puede haber perforación de velos valvulares y ruptura de o Siempre va la gentamicina:
cuerdas tendíneas), fístulas entre vasos mayores y cámaras o  ATB aminoglucósido de uso parenteral.
entre cámaras cardíacas y extensión a tejido paravalvular  Amplio espectro, bactericidapara gram (-), P.
(cercanos a velos, como anillos valvulares). aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis.
Puede producir embolismo, focos metastásicos de infección,  Para gram (+) en menor medida: S aureus,
valvulopatías, insuficiencia cardíaca, alteraciones del ritmo y de Enterococcus.
la conducción, insuficiencia renal.  Se une a s.u S30 del ribosoma, impide transcripción
 Rx adversas: ototoxicidad, neurotoxicidad, etc.
Tratamiento AB de EI a germen desconocido o en espera de
Imagen izquierda: válvula mitral con perforación hemocultivo:
infecciosa, también puede darse en velo aórtico.
 Nativa Penicilina + Gentamicina o Cloxacilina +
Gentamicina. Mínimo 4 semanas
 Protésica Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina.
Imagen derecha: Prótesis mecánica antigua
Mínimo 6 semanas.
con vegetación que obstruye orificio valvular.
 Alergia a penicilina Vancomicina + Gentamicina.
Resumen tratamiento antibiótico en EI válvula nativa, teniendo
el resultado del hemocultivo, depende de la sensibilidad del Resumen del tratamiento antibiótico de EI nativa:
lugar es importante el tiempo de duración y dosis altas.
 Bacilos gramnegativos Aminoglucósido activo,
 Streptococcus viridans Penicilina + Gentamicina o cefalosporina de 3º generación, ciprofloxacino o
Ceftriaxona + Gentamicina ampicilina (si es sensible).
 Alergia a penicilina Vancomicina  P. aureginosaAminoglucósido activo + penicilina activa
o cefalosporina activa de 3º generación.
 Enterococcus sp Penicilina + Gentamicina o Vancomicina  Grupo HACEK Ceftriaxona 2g/día por 4 semanas.
(alergia a penicilina) + Gentamicina.  Candida sp (hongo) Anfotericina B por 6 semanas o más

 Staphylococcus aureus Cloxacilina + Gentamicina.

 Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)
Vancomicina + Gentamicina.
  Falta de control de infección: Persistencia de la fiebre, si es
por 5-7 díaspensar en complicación infecciosa, intentar
definir que no sea de la válvula.
 Embolias y vegetaciones de gran tamaño
 Embolias cerebrales habiendo descartado hemorragia
intracraneal, px no está en coma, ACV no provocó gran
lesión cerebral y no hay comorbilidad que sea
contraindicación para el tto. qx.
 Lesiones valvulares o perivalvulares severas: Muy
relacionado con IC (lesión valvular la genera).

Prevención
1. Corregir cardiopatías congénitas.
2. Salud dental: gran rol de atención primaria
3. Profilaxis de EI con ATB en procedimientos dentales y mucosa
oral: actualmente en px con enf. cardíacas de alto riesgo.
Tratamiento antibiótico de EI en válvula protésica.  Todo procedimiento dental que involucre manipulación
de tejido gingival, región periapical de dientes o mucosa
 Streptococcus viridans, bovis o pneumoniae oral (intervenciones invasivas odontológicas), excepto
 Penicilina o ceftriaxona + Gentamicina. en inyección de anestesia a través de tejidos no
En alergia a penicilina se usa vancomicina. infectados, rx dentales o tratamiento de ortodoncia.
 Enterococcus Vancomicina + Gentamicina.  Se indica en px con válvulas protésicas, endocarditis
 S. aureus meticilino sensible (SARS)Nafcilina previa o cardiopatías congénitas. Esta última cuando no
(cloxacilina) + Gentamicina + Rifampiicina. están reparadas (incluyendo las de reparación
 SAMR Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina. paliativa), cuando están reparadas con
 Grupo HACEK Ceftriaxona + Gentamicina. prótesis/dispositivos hace menos de 6 meses de la
Ajustar tratamiento antibiótico según sensibilidad y tener intervención o en cardiopatías corregidas con defectos
presente que una parte de estos pacientes no mejoran con este residuales, el resto de las cardiopatías congénitas no
tratamiento, requiriendo reemplazo valvular. requiere profilaxis.
 Profilaxis es con Amoxicilina 2g VO por 30-60 minutos
Indicación quirúrgica antes del procedimiento, si es alérgico a penicilina-
amoxicilina se utiliza Clindamicina 600mg, Claritromicina
Es importante evaluar cuando no está respondiendo al tto. ATB 500mg o Azitromicina 500mg, por vía oral por 1 vez.
y se requiere pensar en reemplazo valvular. La indicación qx es (Escoger 1 de los 3 ATB)
dependiente de las complicaciones, se plantea en:  En intolerancia oral: Ampicilina 2g, Cefazolina 1g o
Azitromicina 1g, por vía EV. (Escoger 1 de los 3 ATB)
 IC: por disfunción valvular gracias a complicaciones en velos.
 Si es alérgico y hay intolerancia oral, se utiliza
Clindamicina 300mg EV 30 min antes y luego 150mg 6h
después.
 5) Una paciente, con antecedente de insuficiencia renal crónica
en hemodiálisis, inicia un cuadro de malestar general, con fiebre
1) Un hombre de 20 años, con antecedente de una válvula hasta 38,5 y sudoración, de 3 semanas de evolución. Al examen
aórtica bicúspide, con estenosis leve debe realizarse un físico está febril, con leve taquicardia y presión arterial normal.
procedimiento dental invasivo. ¿Qué medida está indicada Se observan algunas petequias conjuntivales y en los ortejos, el
previa al procedimiento como profilaxis para endocarditis inf? examen pulmonar es normal y se ausculta un soplo diastólico
II/VI en el foco mitral.
a) Administrar ciprofloxacino + clindamicina oral
b) Administrar cloxacilina oral En sus exámenes de sangre destaca anemia leve, elevación de
c) Administrar ceftriaxona endovenosa los parámetros inflamatorios, caída moderada en la función
d) Administrar gentamicina + cloxacilina + ampicilina renal y elevación discreta de las transaminasas y la bilirrubina.
endovenosa El diagnóstico más probable es:
e) Administrar amoxicilina oral a) Pericarditis aguda
2) ¿Qué tratamiento antibiótico es más adecuado para una b) Miocardiopatía dilatada
endocarditis aguda, cuyo hemocultivo se encuentra pendiente? c) Endocarditis bacteriana subaguda
d) Leucemia
a) Cloxacilina + ampicilina + metronidazol e) Infección por VIH
b) Ceftriaxona + metronidazol
c) Ciprofloxacino + clindamicina + penicilina 6) Debido al aumento del uso de los dispositivos intravasculares,
d) Gentamicina + cloxacilina + ampicilina la etiología de la endocarditis bacteriana ha cambiado. La
e) Ampicilina + clindamicina + ceftriaxona primera y segunda causa actual de endocarditis bacteriana es:

3) ¿Cuál de las siguientes es una indicación de cirugía en una a) Staphilococcus aureus y Streptococcus viridans
endocarditis bacteriana? b) Staphilococcus aureus y Streptococcus pyogenes
c) Streptococcus viridians y Enterococcus faecalis
a) Endocarditis por estafilococo áureo d) Staphilococcus coagulasa negativa y Streptococcus viridans
b) Absceso perivalvular e) Staphilococcus coagulasa negativa y Enterococcus faecalis
c) Presencia de vegetaciones valvulares
d) Antecedente de estenosis mitral Fuente: Dr Guevara
e) Asociación a catéter intravascular

4) ¿Cuál de los siguientes microorganismos es una causa

frecuente de endocarditis bacteriana subaguda?
2° Timoteo 1: 7 (NTV)
a) Streptococcus pyogenes
b) Streptococcus pneumoniae Pues Dios no nos ha dado un espiritu de temor y
c) Staphilococcus epidirmidis
d) Streptococcus viridans timidez sino de poder, amor y autodisciplina.
e) Streptococcus agalactiae