Resumen Hemato MK
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Resumen Hemato MK
HEMATOLOGIA
Martina Klingler
INDICE
Hemograma normal 1
Indices hematimetricos 3
Reactantes de fase aguda 6
Anemia vs ferropenia 7
Perfil de hierro 8
Anemia ferropenica 10
Anemia inflamatoria (de los procesos crónicos) 11
Talasemias 16
Globulos blancos 18
Hierro oral 20
Hierro endovenoso 21
Neoplasias mieloides 27
Neoplasis linfoides 22
Gammapatias monoclonales 43
Mieloma multiple 48
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HEMOGLOBINA
La Hb es el componente mayoritario de los eritrocitos maduros, y su función principal es la
oxigenación de los tejidos.
La hemoglobina realiza su función respiratoria transportando el oxígeno desde los pulmones a los
tejidos y participando en el transporte de CO2 en sentido inverso. Asimismo, y gracias a su capacidad
amortiguadora, interviene también en la regulación del pH sanguíneo.
Es el mejor parámetro que define anemia.
Hemoglobina (Hb)
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HEMATOCRITO
Es el volumen que ocupan los hematíes respecto al total de sangre. Puede calcularse multiplicando la
Hb × 3. La interpretación de sus variaciones es similar a la Hb.
Hematocrito (Hto)
PLAQUETAS
Las plaquetas o trombocitos son pequeños fragmentos citoplasmáticos, irregulares, carentes de
núcleo, derivados de la fragmentación de sus células precursoras, los megacariocitos.
Recuento de plaquetas
Alteraciones cuantitativas:
Cuando hay menos de 50.000 plaquetas ya hay riesgo grave de sangrado y cuando hay menos de
10.000 hay riesgo grave de sangrado a nivel del SNC.
ANEMIA
Disminución de la masa total de hematíes (no de la cantidad).
Medidas de concentración:
Hemodilución: Embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal aguda.
Hemoconcentración: Deshidratación, síndrome diarreico, enfermedad inflamatoria intestinal.
Disminución del volumen plasmático y masa eritrocitaria: Hemorragia aguda.
¿Qué pasa en una hemorragia aguda?
Cuando se le realiza un análisis de sangre a un paciente que acaba de tener una pérdida de sangre
abundante y aguda, la Hb y el Hto van a ser normales, porque perdió iguales cantidades de volumen
plasmático y masa eritrocitaria.
Luego de hidratar al paciente para estabilizarlo hemodinámicamente, la sangre va a empezar a diluirse
y se va a empezar a reflejar el verdadero valor del Hto y la Hb.
La anemia se define por estos valores:
Sexo Valor de Hb
Hombre < 13
Mujer < 12
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ÍNDICES HEMATIMETRICOS
Relacionan el hematocrito, el número de hematíes y la concentración de Hb.
Son útiles en la valoración y orientación diagnóstica de las anemias y puede calcularse a partir de los 3
índices eritrocitarios primarios (Eritrocitos, Hb y Hto).
VCM – VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
Ferropénica El paciente está Insuficiencia El paciente está Déficit de folato y/o vit
De los proc yendo hacia una medular yendo hacia una B12
crónicos microcitosis. Hemorrágicas macrocitosis Mielodisplasia
(30%) El CCR tiene una (s/ferropenia) Hepatopatías crónicas
Talasemias disminución Hemolíticas
progresiva del VCM, adquiridas
hay que prestar
atención a esto, así De los proc
se puede lograr un dg crónicos (70%)
temprano
Expresa el valor medio del contenido en peso de Hb que hay en cada hematíe.
Puede estar disminuido (hipocromía) o aumentado (hipercromía) y en general se correlaciona con el
VCM.
VN: 27 – 32 pg
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< 27 27 32 > 32
Es la concentración de Hb en 1 dl de hematíes.
Relaciona el VCM y la HCM entre sí, por lo que sus variaciones suelen ser muy pequeñas, incluso en
presencia de hipocromía. Por ello, a excepción de ciertas enfermedades con aumentos
característicos de la CHCM (Ej: esferocitosis hereditaria y xerocitosis congénita), la utilidad práctica
de la CHCM es escasa.
VN: 300 – 350 g/L
RETICULOCITOS
El reticulocito es un GR joven (no inmaduro) y refleja el funcionamiento de la médula ósea.
Tiempo de vida de los reticulocitos en médula y en sangre:
Cuando una persona no tiene anemia, los reticulocitos viven entre 3 y 3,5 días en la médula, luego
salen y viven en circulación 1 día y se transforman en GR.
A medida que disminuye la masa eritrocitaria, los reticulocitos van saliendo más precozmente porque
la MO los manda a circulación para que transporten oxígeno.
Los reticulocitos normales van de 0,5 a 2%.
Sin embargo, al ser una cifra relativa no es tan fidedigna, porque no es lo mismo tener 0,5% de
reticulocitos con un Hto de 40% que con un Hto de 25.
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Se caracteriza por un aumento de regeneración efectiva de Obedece a un defecto en la eritropoyesis, y sus causas
la eritropoyesis como respuesta a la disminución de la pueden ser muy diversas y situadas en diferentes etapas de
concentración de Hb y, en general, obedece a una pérdida la línea madurativa eritropoyética.
de eritrocitos en la periferia, por hemorragia o por
hemólisis.
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ANEMIA VS FERROPENIA
Puede haber anemia sin ferropenia
Puede haber ferropenia sin anemia
La ferropenia es una entidad clínica independiente de la
anemia. Y representa la disminución de las reservas de
hierro.
La ferropenia absoluta es la carencia de hierro en los
depósitos. Es la causa más frecuente de anemia en todas las
poblaciones del mundo; en mujeres en edad fértil y niños,
sobre todo.
La ferropenia funcional se da por procesos inflamatorios.
Hay hierro en el organismo, pero no se puede usar porque
está secuestrado.
La Hb es un gran indicador de anemia, pero pobre para
identificar ferropenia: Es el último parámetro que se
modifica frente a una deficiencia de hierro.
Cuando el depósito de hierro descienda a menos de 100 mg,
recién va a comenzar a manifestarse el síndrome anémico
con un VCM menor a 80 y una Hb baja. A esta altura del
diagnóstico el paciente ya va a haber perdido todos sus
depósitos de hierro.
El desafío clínico es diagnosticar la ferropenia, antes de que se instale la anemia.
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PERFIL DE HIERRO
TRANSFERRINA [ VN: 250 – 350 ug/dL]
Refleja el hierro disponible.
Aumenta en la ferropenia.
Disminuye en la inflamación.
% DE SATURACION [ VN: 28 – 35 %]
Porcentaje de transferrina unida a hierro.
Disminuye en la ferropenia.
No toda la transferrina está saturada, sino sólo una tercera parte aproximadamente. Esto es porque
no podemos tener hierro suelto en el cuerpo porque es tóxico, al tener transferrina libre, hierro que
entra, hierro que se une a transferrina.
Una saturación menor al 20% nos indica que no hay hierro disponible para la eritropoyesis.
FERRITINA [ VN: 60 – 300 en el hombre]
[ VN: 60 – 200 en la mujer]
- Refleja los depósitos de hierro en una correlación 1/10
(1 ng/ml = 8 – 10 mg de hierro de deposito)
- Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia.
- Define ferropenia o sobrecarga.
- Confunde en la Anemia de Procesos Crónicos.
Deficiencia absoluta de hierro: < 30 ng/ml1 – 100% especifica
Ferropenia absoluta
< 30 ng/ml
(Ausencia de los depósitos de hierro)
Ferropenia funcional
100 - 300 ng/ml + PCR +
(Cuando hay un proceso inflamatorio)
Ferropenia absoluta
< 100 ng/ml + PCR +
(Cuando hay un proceso inflamatorio)
1
Una ferritina < 30 ng/ml indica ferropenia absoluta sin lugar a dudas. Pero, frente a un proceso inflamatorio, una ferritina < 100 ng/ml junto a una
PCR elevada, sirven para diagnosticar ferropenia absoluta.
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CASO CLINICO 1
09.05.16
Sexo femenino, 44 años
Deriva Ginecología previo a Histerectomía.
Sangrado menstrual abundante:
- 10/30 días, 4 primeros días completa 1 toalla nocturna cada hora
- A la mañana “no llega al baño”
Trae laboratorio de junio de 2015
Hb 9,1 g
Marcadores de eritropoyesis ferropénica
- VCM 69 HCM 21
Palpitaciones, disnea al caminar, subir escaleras, se siente agotada.
Dato: Las toallitas (apósitos) y los tampones llevan 50 ml de sangrado menstrual. Las toallitas
nocturnas hasta 70 ml.
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ANEMIA FERROPENICA
La deficiencia de hierro es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo.
Distribución del hierro en el organismo
La cantidad total de hierro del organismo es de unos 3,5 g,
siempre unido a moléculas diversas:
El grupo hemo de la Hb acapara el 65% del total (2,3 g).
La apoferritina o proteína de depósito el 22% (0,8 g).
La mioglobina el 10% (0,3 g).
El 3% restante (0,1 g) se halla unido a la transferrina (Tf) y
otras proteínas diversas.
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sanguíneo. Por el contrario, a medida que los depósitos se reponen, las concentraciones de hepcidina
aumentan, la ferroportina se degrada y se bloquea el transporte de hierro al torrente sanguíneo.
La hepcidina también bloquea la liberación de hierro desde los macrófagos, una fuente importante de
hierro para la síntesis de hemo en la eritropoyesis. Las alteraciones en las concentraciones de
hepcidina conducen a otras en el metabolismo del hierro, que van desde algunas formas de anemia a
la hemocromatosis (sobrecarga sistémica de hierro).
ETIOPATOGENIA MULTIFUNCIONAL:
▪ Anomalías en la utilización del hierro
▪ Disminución de la vida media de los GR
▪ Inhibición directa de la hematopoyesis
▪ Deficiencia relativa de eritropoyetina (EPO)
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HEPCIDINA
▪ Péptido de 25 aminoácidos producido en el hígado.
▪ Mediador de la inmunidad natural.
▪ Regulador de la homeostasis del hierro.
▪ Su síntesis es estimulada por la inflamación y por la cantidad de hierro de depósito.
▪ No resulta claro cuales son los mediadores inflamatorios que regulan la síntesis de hepcidina.
▪ IL-6 necesaria y suficiente por sí sola para inducir la síntesis de hepcidina, más de 100 veces en la
anemia de la inflamación.
▪ Ello explica el secuestro de hierro en el sistema.
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TRANSFUSIÓN
Efectos Adversos
▪ Reacciones febriles
▪ Transmisión de agentes infecciosos
▪ Sobrecarga cardíaca
▪ Reacciones de incompatibilidad por eritrocitos, leucocitos, plaquetas o componentes del plasma,
del donante o del receptor
▪ Reacciones no inmunológicas
- citoquinas
- citrato
- sobrecarga de hierro
1 U GRS = 200 mg de hierro
CASO CLÍNICO 2
07.12.17
Sexo femenino, 28 años
Deriva Servicio de Neurología por anemia (Hb 8,80 g)
APP:
- Esclerosis Múltiple a los 22 años
- Corticoides, Interferon, fingolimod, natalizumab
- anemia a los 15 años, tratamiento con hierro oral no tolerado por diarrea
- ¿disfunción tiroidea? en estudio
- Distensión abdominal con harinas (hermana celíaca)
Menstruaciones: 4/26 días, 2º y 3º día completa 1 toalla cada 4 hs, coágulos 2 cm.
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CASO CLÍNICO 3
11.09.18
Mujer 86 años
▪ Artrosis y Osteoporosis ▪ Gastritis
▪ Hipotiroidismo ▪ Diverticulosis Colónica
▪ Diabetes Tipo II ▪ Enfermedad Celíaca
▪ Hipertensión Arterial ▪ Enf. Renal Crónica (MDR 37 mL)
▪ 2° recidiva de Sarcoma Fusocelular de Alto Grado de MSD, que requiere amputación
Interpretacion serie roja: Anemia leve de procesos crónicos con tendencia a la microcitosis e hipocromía.
Interpretacion serie blanca: Linfopenia (Li menor a 1000)
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TALASEMIAS
Son un grupo heterogéneo de defectos congénitos de la hemoglobina con expresividad clínica variable
(síndromes talasémicos), cuya consecuencia es la disminución o ausencia de la síntesis de cadenas de
globina (alfa o beta) estructuralmente normales.
Anemias microciticas.
Β TALASEMIAS
La B talasemia es el resultado de una disminución en la producción de cadenas (B de la globina, y
según la intensidad de esta disminución puede clasificarse en B0 talasemia (ausencia total de síntesis
de cadenas B globina) y B+ talasemia (síntesis deficiente o parcial de cadenas B globina).
- Talasemia Silente
- Talasemia Menor
- Talasemia Intermedia
- Talasemia Mayor (Anemia de Cooley)
Electroforesis Hb
Es la única manera de diagnosticar con certeza a estos pacientes.
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− ↑ Hb A2 (3,8-7%). Porque como no tiene cadena beta suficiente para fabricar la Hb A1, la Hb A2
(que se fabrica con cadenas alfa y delta) puede ser sintetizada sin problema y reemplaza lo que
falta.
Una persona, normalmente, tiene un 98% de Hb A1 y hasta un 2-3% de Hb A2. En la talasemia menor, el
porcentaje de Hb A1 baja a un 95-97% y esa disminución del porcentaje se reemplaza con un aumento
de la Hb A2.
− Hb F normal ó levemente ↑
Consejo genetico:
Cuando uno de los padres es portador de una talasemia menor y el otro es sano, hay un 50% de probabilidades
de tener hijos con talasemia menor.
Cuando ambos padres son portadores, el riesgo aumenta: Hay un 50% de probabilidades de tener un hijo con
talasemia menor y un 25% de probabilidades de tener un hijo con talasemia mayor. Un niño con talasemia mayor
solo puede llegar a fabricar 4 o 5 gr de Hb y por lo tanto debe ser transfundido, porque con ese valor de Hb es
imposible el desarrollo.
TALASEMIA MAYOR
Es raro ver este tipo de talasemias.
Estado homocigoto o heterocigota compuesto.
Reviste gravedad clínica, por lo que requiere transfusiones.
Características
Anemia grave (Hb 2 a 3 g/dL)
CASO CLÍNICO 4
Mujer de 42 años
MC: Anemia desde siempre!
Menstruaciones c/ 30 días, 6 a 7 días, mucha pérdida, coágulos de 3 a 4 cm.
Múltiples tratamientos anteriores con hierro VO sin resultados.
Hernia Hiatal, Esofagitis erosiva grado B, Gastritis erosiva, duodenitis erosiva, en tratamiento. Hipotiroidismo.
HTA.
• AF: ascendencia italiana.
Analisis de sangre
- GR 5.180.000/mm3
- Hb 7,00 g
- Hto 26 %
- VCM 50 fl
- HCM 13,5 pg
Interpretación: Anemia microcítica hipocrómica. A favor de la ferropenia hay un sangrado menstrual abundante
y pérdidas digestivas ocultas crónicas. Se le pide perfil de hierro:
- Ferritina 1,0 ng/ ml
Interpretación: Ferropenia absoluta. Se le da tratamiento con hierro EV.
Control post tratamiento (60 días después del último goteo):
- GR 5.500.000/mm3
- Hb 10,89 g
- Hto 38 %
- VCM 69 fl
- HCM 19,8 pg
- Ferritina 90 ng/ml
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GLOBULOS BLANCOS
LEUCOCITOS
Relativa Absoluta
Eosinofilos 0 - 4% 0 - 400/mm3
Basofilos 0 - 1% 0 - 100/mm3
Alteraciones cuantitativas
CASO CLINICO 5
Internado desde el 23.09.15
Sexo masculino, 34 años
Paraplejía nivel D11 por Trauma Medular con fractura desde D/-D10 desde hace 8 años.
- Vejiga Neurogénica
- Diabetes II
- Gastritis
- Sindrome Depresivo
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La transferrina disminuye para transportar menos hierro como mecanismo compensador para
atenuar la infección, ya que las bacterias requieren del hierro.
La ferritina está aumentada por el proceso de inflamación así que deja de ser fidedigna al ser
reactante de fase aguda y tenemos que interpretarla de otra manera. En un proceso de inflamación
(en este caso reflejado por la PCR y VSG aumentada) la ferropenia se definia por una ferritina menor a
100 ng/ml (no sería el caso de esta paciente). PERO en un proceso inflamatorio con una transferrina
menor a 20% (esto nos decía que no había hierro disponible para la eritropoyesis) se considera
ferropenia si la ferritina está entre 100 - 300 ng/ml (sería la situación de este paciente).
La hepcidina también estaría aumentada para frenar la síntesis de transferrina y la salida de hierro
desde los macrofagos.
A este paciente se le dio hierro EV y eritropoyetina para estimular la eritropoyesis
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HIERROS ORALES
Reaccion de Fenton
Potente reacción redox entre el H2O2 y un catalizador de Fe++
H2O2 es dividido
- OH- (ion hidróxido)
- °OH (radical oxidrilo libre)
▪ puede oxidar y separar moléculas orgánicas causando daño tisular
▪ extremadamente reactivos
▪ vida media corta: 109 segundos (Sies 1991)
▪ e- libres se transfieren de una molécula a otra en una cascada de reacciones deletéreas
Esto sucede con la ingesta de sales ferrosas llevando a la producción de peróxido y °OH
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HIERRO ENDOVENOSO
HIERRO SACARATO
➝ Tiempo de administración en una hora
➝ No más de 200 mg/día
➝ Dilución 1 en 1 (200 mg en 200 ml de solución salina)
➝ No más de 600 mg/semana
➝ No requiere dosis de prueba ni premedicación
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HIERRO CARBOXIMALTOSA
Estructura química:
- Complejo macromolecular polinuclear de hierro(III) con una cubierta de carbohidratos
(carboximaltosa)
- Estructura altamente homogénea
- Contiene 1000 átomos de hierro (27%)
- Soluble en agua
- Muy estable, no genera hierro lábil
- Tiempo de vida media: entre 7.4 y 12.3 horas
- PM 150,000 daltons, mínima eliminación renal
- Rápidamente tomado por el RES, de hígado y bazo y una cantidad muy pequeña por la
transferrina
- Permite liberación sistemática controlada de hierro dentro del RES (no libera hierro iónico en
el suero)
- Se comporta como la ferritina
- Libre de dextrano y no reacciona con anticuerpos anti dextrano
- pH neutro, isotónico
- Se puede administrar altas dosis en un periodo de tiempo corto
- 15 mg/kg de peso corporal
- Hasta 1000 mg de una sola vez/por semana
- OJO! máximo 2 mg de hierro/mL de solución salina
- 500 mg en no más de 250 ml!
- No requiere dosis de prueba ni premedicación
- No recomendado en menores de 14 años
Datos preclinicos
➝ No toxicidad embrionaria, materna o pre o postnatal.
➝ No influye en la fertilidad.
➝ A niveles de dosis de 1.2 - 12 veces la dosis en humanos
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VENTAJAS DESVENTAJAS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
- 1° trimestre de embarazo
- Sobrecarga de hierro
- Infecciones activas
Hígado 1000 mg
Transporte 3 mg
Metabolismo 100 mg
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Mioglobina 300 mg
Fórmula de Ganzoni
Déficit Fe mg = kg peso x Hb ideal - Hb actual x 2,4 + 500
Hb ideal u objetivo: 15 g/dl (13 g/dl para peso < 35 kg)
Depósito de hierro = 500 mg (15 mg/kg para peso <35 kg) Se cuestiona! hoy 1000!
Hierro Sacarato
1500 mg = 15 amp = 8 aplicaciones cada 48 hs
(200 mg/ aplicación, no más de 600 mg por semana)
Hierro Carboximaltosa
1500 mg = 3 fcos de 500 mg
en dos aplicaciones de 1000 mg y luego 500 mg con una semana de intervalo
(20 mg/kg/día, no más de 1000 mg/aplicación)
HIERRO EV - ADMINISTRACIÓN
En la Institución, pacientes ambulatorios, con equipo de resucitación cardiopulmonar disponible.
Infusión en venas periféricas, evitar flebitis química en el sitio de infusión.
Reacciones de Hipersensibilidad (rash, urticaria).
Reacciones anafilactoides por saturación de transferrina y formación de hierro libre, vasoactivo,
responsable de hipotensión severa.
Conclusiones:
Mayor eficacia indisputable y esperada.
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CASO CLINICO 6
22.01.19
Sexo femenino
33 años
80 kg
MC: anemia con descompensación hemodinámica
AEA:
- Sangrado uterino desde el 02.01.19, el día anterior completó dos apósitos y un tampón cada 20
minutos, sensación de calor, astenia, palpitaciones y disnea
- Miomatosis uterina con dos miomectomías previas en 2016 y 2017
Laboratorio de ingreso: Hb 7,6 g Hto 26%
Ecografía Transvaginal:
- útero en AVF, aumentado de tamaño, miomatoso, heterogéneo, mioma mayor, en pared
anterior, intramural 3 cm
Recibe 1 U de GRS, posterior a toma de muestra para perfil de hierro para compensarla
hemodinámicamente.
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NEOPLASIAS MIELOIDES
Proliferaciones
Una célula cambia su biología y empieza a proliferar y a ocupar espacio en la MO, invadiendo y
reemplazando el tejido normal. Puede tener dos caminos en cuanto a su maduración:
O se bloquea la maduración y queda en un estadio muy primitivo y sigue proliferando pero no madura
más - Proliferación aguda.
O prolifera pero madura incluso hasta estadios madurativos finales, generando un exceso de células:
• Si hay un exceso de proliferación en la eritropoyesis, forma GR y da una policitemia vera.
• Si la proliferación es de megacariocitos y por ende hay un aumento de plaquetas es una
trombocitemia esencial.
• Si hay un exceso de la proliferación mieloide, va a haber una leucemia mieloide crónica.
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Interpretación: Anemia normocítica y normocrómica (porque lo que se forma se forma bien). No hay
reticulocitos. Las plaquetas están bajas. Hay una leucopenia en base a neutropenia. El paciente tiene
básicamente una pancitopenia. No hay blastos en circulación.
Diagnostico: Insuficiencia medular
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CASO CLINICO 2
Sexo femenino
24 años
Hospitalizada por síndrome hemorrágico.
Purupura cutaneomucosa con equimosis, hematuria, metrorragia y epitaxis.
Ausencia de adenopatías o visceromegalias.
1º hemograma
Interpretación: Leucocitosis leve. Agranulocitosis. Linfocitos normales. Blastos en circulación. Hay 10.795
leucocitos que son blastos, es una leucemia sin dudas.
Diagnóstico: (Leucemia aguda con insuficiencia medular y leucocitosis por blastos).
2º hemograma (7 días después)
Interpretación: Hiperleucocitosis sin neutrófilos. Los linfocitos están al límite del valor inferior. La gran mayoría
de los leucocitos son blastos.
Diagnóstico: Leucemia aguda (con insuficiencia medular y leucocitosis por blastos).
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Jak2
Eritropoyetica Globulos rojos Policitemia vera
Phi (-)
Jak2
Megacariopoyesis Plaquetas Trombocitemia esencial
Phi (-)
Alteración Jak2
Fibras Mielofibrosis primaria
megacariocitos y fibras Phi (-)
Leucemia linfatica
Linfoide Linfocitos B Del 17p Mut IgVH
cronica
En el cromosoma 9 quedan juntos los genes BCR/ABL, que normalmente
nunca deberían estar juntos, constituyendo el cromosoma filadelfia.
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CASO CLINICO 3
Sexo masculino
50 años
Sin antecedentes de interés
Se descubre por casualidad una masa en hipocondrio izquierdo que corresponde a esplenomegalia
Se caracteriza por tener una leucocitosis con precursores granulocíticos en circulación, neutrofilia
(predominan), eosinofilia y basofilia.
POLICITEMIA VERA
La PCV es el resultado de la proliferación anormal de una célula madre pluripotente, que da lugar a una
hematopoyesis clonal de hematíes, granulocitos y plaquetas, predominando, por mucho, la hiperplasia
eritroide sobre el resto de las líneas hematopoyéticas.
Se caracteriza por el incremento de la producción medular de eritrocitos, granulocitos y plaquetas
(panmielosis), pero el incremento de eritrocitos (policitemia) es el responsable de la mayoría de los
síntomas.
Clinica
La mayoría de las manifestaciones clínicas son consecuencia directa de la proliferación excesiva de
las diversas líneas celulares hematopoyéticas que participan en el proceso neoplásico. Los pacientes
sintomáticos pueden presentar astenia, cefaleas, adelgazamiento, molestias epigástricas, prurito y
gota.
Al examen físico se evidencia un aspecto pletórico, inyección conjuntival, cianosis rojiza de piel y
mucosas, esplenomegalia e HTA.
Laboratorio
El dato que más llama la atención es el gran aumento de la cifra de hematíes. Un Hto mayor a 49%
(hombre) o 48% (mujer) representa un criterio mayor de PV.
A pesar de la microcitosis, la concentración de Hb está también muy elevada, superando en ocasiones
cifras de 20 g/L. Una Hb mayor a 16,5 (hombre) o 16 (mujer) es un criterio mayor de PV.
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El Hto es el mejor indicador biológico para valorar una eritrocitosis, ya que indica la situación
hemorreológica del paciente, ya que si existe ferropenia la concentración de Hb es
proporcionalmente más baja comparada con la del hto.
CASO CLINICO 4
Sexo masculino
60 años
Pintor de obra, sin antecedentes de interés.
Consulta por cefaleas, vértigo y zumbidos en el oído, con dolores anginosos de esfuerzo.
A veces aumentan algo más que lo que deberían aumentar, como las plaquetas o los leucocitos.
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NEOPLASIAS LINFOIDES
Grupo heterogéneo de neoplasias de linfocitos B (generalmente), T o NK, en distintos estadios
madurativos, usualmente originados en los ganglios linfáticos, pero que pueden hacerlo en cualquier
órgano del cuerpo.
Se dividen en linfomas de hodgkin (10%) y no hodgkin (90%).
LINFOMAS NO HODGKIN
(90%)
Linfocitos T
- Receptor de membrana (RCT)
- 2 subunidades (αβ ó γδ)
- CD3 (+)
Linfocitos B
- Síntesis de Inmunoglobulinas
- CD20 (+)
Linfopoyesis Primaria
Objetivo: Generar linfocitos maduros vírgenes (aún no entraron en contacto con un antígeno).
Antígeno independiente: Se genera partir de linfoblastos (B ó T), originados de la Célula Madre
Hematopoyética Pluripotente (stem cell)
- Embrión: saco vitelino, hígado, bazo, timo, médula ósea.
- Adulto: médula ósea.
Serie B: reordenamiento de genes que codifican cadenas de Igs.
Serie T: reordenamiento de genes del RCT.
Linfopoyesis Secundaria
Objetivo: Formar blastos linfoides grandes a partir de linfocitos maduros estimulados por ag.
Antígeno dependiente.
Ocurre en los órganos linfoides 2°: ganglios linfáticos, bazo, sistema linfoide asociado a mucosas
(MALT) y piel.
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En el centroblasto, cuando ocurre el reordenamiento de las cadenas de Ig pueden ocurrir fallos y por
esto es muy frecuente que se originen linfomas en esta zona.
Origen de los LNH de células pequeñas
La LLCB puede ser precentro germinal (como se ve en la imagen) o post centro germinal.
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Burkitt:
Endémico: en África ecuatorial (tumor más frecuente de la infancia)
Esporádico: Debutan con masas abdominales.
Asociado a HIV (Mucha casuística en nuestro medio)
Factores de riesgo:
- Obesidad (LDCGB)
- Inmunodeficiencias y autoinmunidad:
- factores de riesgo para neoplasias B maduras.
- AR, LES, Sjögren (autoinmunidad o Rp inmunosupresor?)
- Tabaquismo (Linfoma Folicular)
Factores de riesgo asociados a Linfomas T periféricos:
- Celiaquía - Psoriasis
- Eczema - Tabaquismo
Factores protectores para LNH:
- Exposición solar
- Ingesta de alcohol social
- Haber vivido o trabajado en una granja (T periféricos)
Agentes infecciosos
VEB (Potencial oncogénico)
- 100% Burkitt endémico
- 15-35% Burkitt esporádico y asociado a HIV
- NK/T extranodal (nasal)
HH8 (Herpes virus 8)
- Linfoma primario de las cavidades
- Castleman multicéntrico
HTLV-1
- Leucemia-Linfoma T del adulto
VHC
- Linfoma Linfoplasmocítico
- Linfoma de la Zona Marginal Esplénico
- LDCGB
- actuaría mediante activación de una rpta. inmune B
Bacterias
- H. pylori: MALT gástrico
- B. burgdorferi: MALT cutáneo (Europa)
- C. psittaci, pneumoniae y trachomatis: MALT de anexos oculares
- C. jejuni: MALT intestinal asociado a enf de cadenas pesadas α
- Coxiella burnetii: LDCGB y Folicular
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Clasificación
INDOLENTES AGRESIVOS
LINFOMAS B
LINFOMAS T
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LINFOMA FOLICULAR
Neoplasias de los linfocitos B periféricos
Compuesto por centrocitos y centroblastos. Sobre todo, centrocitos.
Segundo linfoma en frecuencia (20-35%) en nuestro medio.
Es probable que el linfoma folicular surja de linfocitos B del centro germinal, y se asocia
especialmente a translocaciones cromosómicas que afectan al gen BCL2.
Tiende a presentarse con adenopatías indoloras generalizadas. Generalmente se diagnostica en
estadios avanzados porque como es de bajo grado, tiene un crecimiento lento y el paciente consulta
tarde porque no nota nada extraño. Muchas veces es un hallazgo del médico. (Afecta a la médula ósea
en casi un 42% de los casos)
Es incurable, normalmente sigue una evolución con remisiones y recaídas.
La supervivencia (mediana: 7-9 años) no mejora con tratamiento agresivo, por lo que el tratamiento
habitual es paliativo con quimioterapia de dosis bajas o inmunoterapia cuando se presentan síntomas.
Marcadores:
CD10 + (marca las celulas germinales)
CD20 + (porque es un linfoma de cel B maduras)
BCL-6
BCL-2 +. Permite diferenciar la hiperplasia folicular reactiva, que se da por una reacción inflamatoria
benigna. Si da negativo es probable que sea una hiperplasia del ganglio.
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Score de IPI
- Edad mayor a 60 años
- LDH alta
- ECOG 2-4
- Estadio III/IV
- Más de 2 áreas nodales
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Patogenesis
− Desregulación del mecanismo de control del ciclo celular.
− Respuesta alterada al daño del ADN.
LINFOMAS HODGKIN
(10%)
El LH surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos linfoides
contiguos anatómicamente. Se caracteriza por las células de RS. Estas células liberan factores que
inducen la acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos que suponen más del 90%
de la celularidad tumoral.
Clásico (95%): Neoplasia linfoide, en la mayoría de los casos derivada de cel B centro germinales,
definida por la presencia de la célula de Reed-Sternberg con inmunofenotipo característico y
trasfondo células apropiados.
● Esclerosis nodular - más común ● Depleción linfocitaria
● Celularidad mixta - más agresivo ● Rico en linfocitos
Linfoma Hodgkin con predominio linfocítico nodular - LHPLN (5%): Cel gigantes de L&H (pop corn).
Marcadores B típicos, CD20 sobretodo, no marca para CD30.
Clínica
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Se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopatía indolora. Los pacientes con los tipos de
esclerosis nodular o predominio linfocítico se presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin
manifestaciones sistémicas.
Los pacientes con enfermedad diseminada, estadios III-IV, o con los subtipos de celularidad mixta o
depleción linfocítica se presentan más a menudo con síntomas constitucionales como fiebre, sudores
nocturnos y pérdida de peso.
Fiebre de Pel-Ebstein
Prurito que no tenga explicacion facil, reiterativo, que no ceda. Pedir laboratorio o TC de torax ante esto.
Dolor en adenopatía luego de la ingesta de alcohol
Masa o edema en ganglios superficiales
SVCS (Síndrome de vena cava superior)
SPN (Síndrome paraneoplásico): leucoencefalopatía, deg cerebelosa subaguda, mielopatía necrotizante,
PNP, pérdida de memoria, SGB.
Epidemiologia de LH
− Incidencia estable.
− Representan un 10-11% de todos los linfomas.
− Mas frecuente en hombres con descendencia europea.
− Se da generalmente en adultos jóvenes.
− Picos:
- 0 - 14 años: Celularidad mixta (Aunque No son comunes en niños)
- 15 - 34 años: Esclerosis Nodular
- Mayores de 60 años: Celularidad mixta
Factores de riesgo
- 4.5% de casos son familiares
- > riesgo en hombres, < 40 años, hermanos, LLC y LNH
- Influencia ambiental
- VEB (por su potencial oncogénico; Infección de células RS hasta en 60% de casos en algunos
estudios).
- NF-kB (Favorecen la replicación celular)
- Infiltrado reactivo “microambiente”: crecimiento y supervivencia de las células tumorales.
Estadio temprano
Grado I o II
No masa Bulky
No sintomas B
Estadio avanzado
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GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
Representan un grupo de diversos trastornos caracterizados por la proliferación de una clona de
células plasmáticas que tienen capacidad de producir inmunoglobulina o un fragmento de ella, que
puede detectarse en sangre y/u orina en forma de una banda de carácter homogéneo o componente
monoclonal (M).
Clasificación
− Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI)
− Mieloma Múltiple
o Mieloma sintomático
o Mieloma quiescente
o Mieloma no secretor
o Mieloma IgD
o Mieloma osteosclerótico (POEMS)
o Leucemia de células plasmáticas
− Plasmocitoma
o Plasmocitoma óseo solitario
o Plasmocitoma extramedular
− Macroglobulinemia de Waldenström
− Enfermedades de las cadenas pesadas
o Cadena pesada α
o Cadena pesada µ
o Cadena pesada γ
− Amiloidosis Primaria (AL)
Métodos de laboratorio
1. Proteinograma por electroforesis
2. Inmunofijación
3. Cadenas livianas libres en suero
4. Cuantificación de inmunoglobulinas
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Proteinograma
Si en la zona gama se ve un pico al comienzo, se cree que son IgA o IgM, si migra de manera tardía
(más al final de la banda) IgG.
Los anticuerpos pueden aumentar en forma de meseta en algunas situaciones especiales como
hepatopatías crónicas, enfermedades del tejido conectivo, infecciones.
Implicancias prácticas
La electroforesis sérica no es fiable con un componente monoclonal (M) < 0,2 g/dl. Pero, si hay
sospecha de un componente monoclonal y la corrida electroforética es normal, hay que pedir otro
estudio más específico.
A veces el M está en la región β (IgA) o α2 (algunos IgG); entonces vamos a encontrar el pico en otra
región.
Reactantes de fase aguda (simulan M):
- Fibrinógeno (entre β y γ)
- Transferrina (β)
- Hb-haptoglobina (α2)
- Hiperlipoproteinemias (α1)
- Sind. Nefrótico: Aumento de α2 (por la dislipemia) y β + disminución de γ y albúmina por la
proteinuria.
Respuesta inflamatoria temprana
- Descenso de albumina
- Incremento de haptoglobina en la región α2 (puede simular un componente monoclonal)
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Hipogamaglobulinemia
- Descenso de inmunoglobulinas (por ejemplo en inmunodeficiencias).
- Esto puede llegar a ocurrir en un mieloma. Se da lo que se conoce como inmunoparesia; hay
cadenas livianas libres en exceso.
- En una amiloidosis también podemos observar una inmunoparesia.
Cirrosis hepatica
- Descenso de albúmina (síntesis).
- Incremento de inmunoglobulinas (policlonal).
- Puente βγ típico de la cirrosis y de las hepatopatias. Suben las β y se prolongan hasta las γ.
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Sindrome Nefrotico
- Descenso de albúmina
- Incremento de 2 -macroglobulina
- Descenso de inmunoglobulinas
Como se dijo anteriormente, podemos tener componente monoclonal (M) aun con proteínas totales, α,
β y γ- globulinas e Igs cuantitativas normales. En estos casos tenemos que hacer una inmunofijación
para aumentar la sensibilidad. En suero se pueden detectar más de 0,02 g/dl (En el proteinograma por
electroforesis el límite era era 0,2 g/dl) y en orina más de 0,004 g/dl.
Inmunofijacion
Es más sensible que el estudio anterior porque se hace lo mismo, solo que al material además se lo
expone a antisueros (una reacción anticuerpos monoclonales contra las diferentes cadenas).
Pasos:
- Suero en medio de soporte de gel de agarosa para electroforesis.
- Antisuero para cadena pesada o ligera específica (α,μ,γ,κ y λ).
- Lavado y tinción (solo quedan los inmunoprecipitados).
Ejemplo de inmunofijación:
Suero en medio de soporte de gel de agarosa, en varios canales. Corrida electroforética.
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Antisuero para cadena pesada o ligera especifica (α,μ,γ,κ y λ), uno en cada canal.
Lavado y tinción (solo quedan los inmunoprecipitados). Quedó el antisuero que fijó para la cadena
monoclonal γ y κ. Hay una inmunoglobulina que su cadena liviana es toda κ (en vez de κ y λ como
ocurre normalmente), entonces se confirma la monoclonalidad para IgG κ.
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Metodo Utilidad
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La interleucina 6 es un factor crucial para la proliferación de las células del mieloma, tanto in vitro
como in vivo. Además, estimula la actividad osteoclástica. Los anticuerpos anti IL-6 bloquean el
crecimiento de las células plasmáticas in vitro y la proliferación tumoral.
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es un potente factor angiogénico, responsable del
importante incremento de la angiogénesis en el MM. La formación de nuevos vasos, además de ser un
pronóstico adverso, constituye una diana terapéutica para nuevos agentes con propiedades
antiangiogénicas.
Otras citocinas que tienen un rol en el MM son:
- TNF-α
- IL-10
- IGF-1
- GM-CSF
RESISTENCIA A LA APOPTOSIS.
Establecimiento de GMSI
Factores de riesgo: edad, inmunosupresión, ambiente (por ej, exposición a tóxicos).
Anomalías citogenéticas:
- Translocaciones en IgH locus (40%)
- Trisomías (inestabilidad genética) (40%)
- Ambas (10%)
Respuesta aberrante a estimulación antigénica:
- Toll Like receptors
- Respuesta a IL-6
Progresión a Mieloma Múltiple (Segundo golpe)
- Alt. Genéticas adicionales (mutación de Ras y P53, activación del NF Kappa B )
- Proliferación celular por disregulación del ciclo celular
- Evasión de apoptosis
- Cambios en microambiente medular
Metabolismo oseo
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Neuropatía (El componente monoclonal muchas veces va dirigido a las vainas de mielina
indirectamente)
Hiperviscosidad (Por IgA, IgG3, IgM)
Alteraciones de la coagulación
Enfermedad extramedular
En una persona de 70 años que tenga dolor lumbar, anemia y VSG aumentada pensar en MM. Pedir
proteinograma.
Laboratorio
Parámetro %
Hb < 9 35
Plaquetas < 100x109/L 10-15
Células plasmáticas en MO > 40% 60
Creatinina ≥ 2 mg/dl 20-25
Calcio ≥ 11,5 mg/dl 15-20
Criterios diagnósticos
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En el MM casi todas las células plasmáticas van a ser de la misma clona, las otras van a estar deprimidas y
por esto se ve el pico monoclonal.
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